Bg noi co so 1 2022 phan 1 0047

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI CƠ SỞ Biên soạn: BS Nguyễn Hùng Trấn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU –— -Nội bệnh lý mơn học thiết yếu q trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 15 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Nội sở giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng, nhận diện triệu chứng, hội chứng, dấu hiệu bệnh lý, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 12 chương giới thiệu triệu chứng, hội chứng, cận lâm sàng lĩnh vực tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận tiết niệu LỜI TỰA –— -Bài giảng Nội sở biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 CHƯƠNG I BỆNH ÁN NỘI KHOA 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát cách làm bệnh án nội khoa 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày trình tự bệnh án nội khoa Trình bày cách ghi chép bệnh án nội khoa 1.1.3 Chuẩn đầu Hiểu làm bệnh án nội khoa 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình triệu chứng học nội khoa – Y Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo : Triệu chứng học nội khoa – ĐH Y dược TPHCM 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng CHƯƠNG I BỆNH ÁN NỘI KHOA HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN Bệnh án văn ghi chép tất cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện lúc Mở rộng ý nghĩa ra, bệnh án tài liệu có ghi chép chi tiết có liên quan đến bệnh cách theo dõi, điều trị bệnh để lưu trữ bàn giao cho thầy thuôc quan y tê tiêp theo Ngồi tác dụng chun mơn, bệnh án cịn tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài liệu hành pháp lý Yêu cầu bệnh án là: Phải làm kịp thời Làm người bệnh vào viện Sau tiếp tục ghi chép hàng ngày diễn biến bệnh tật cách xử trí Phải xác trung thực Phải đầy đủ chi tiết cần thiết Không bỏ sót triệu chứng mồi triệu chứng cần mơ tả kỹ lường Phải lưu trữ bảo quản cấn thận để đối chiếu lần sau, truy cứu cần thiết (nghiên cứu khoa học, xử lý pháp y) Cơng tác bệnh có làm tốt hay khơng chủ yếu trình độ chun mơn, cịn tinh thần trách nhiệm người thầy thuôc người bệnh có thật quan tâm đến tình trạng bệnh tật người bệnh hay không I BÊNH ÁN TRONG LÀN KHÁM ĐÂU Bệnh án gồm hai phần chính: hỏi bệnh khám bệnh Hỏi bệnh a Mục đích hỏi bệnh để phát triệu chứng chủ quan Triệu chứng chủ quan biểu thân người bệnh nêu cho thầy thuốc Do có bệnh nhân biết cảm nhận nên thầy thuốc khó đánh giá có thực hay khơng, mơ tả có hay khơng, mức độ nặng nhẹ Muốn tiếp cận giá trị triệu chứng khách quan gọi triệu chứng thực thể ghi nhận thêm biêu đặc biệt triệu chứng gây nên Ví dụ đau bụng lăn lộn sỏi thận, sỏi mật, đau vùng trước tim xuất gắng sức lan ngón tay suy mạch vành Càng ngày người ta cố gắng lượng hố triệu chứng Ví dụ, mức độ đau Khi dâu hiệu kèm theo, nhạy cảm với thuốc nào, nhịp độ xuất hiện, cách tiên triên Nhờ chi tiết mô tả, thầy thuốc có kinh nghiệm có thê định hướng triệu chứng thuộc lĩnh vực để thăm khám, làm xét nghiệm cận lâm sàng thích họp nhờ có chấn đốn cần thiết Các phần hỏi bệnh', có bốn phần • Phần hành Ghi rõ họ tên, giới tính (nam, nừ), tuồi, nghề nghiệp, địa Ngày vào viện, thời gian điêu trị (ghi người bệnh viện) Phần hành giúp cho việc tơng kêt sau quy luật cua số bệnh .Phần lý vào viện Một người vào viện nhiều lý do, cần ghi đủ phân biệt lý chính, lý phụ Đâỵ phần yêu cầu người bệnh; họ không phai người chuyên môn nên không thê biết bệnh gì, triệu chứng họ than phiền chủ yếu tìm đến thầy thuốc Ví dụ họ khơng biết đau họ sỏi thận, sỏi mật, hay viêm cấp, họ mong muốn chuyên môn làm cho họ khỏi đau Phần bệnh sừ Mn có bệnh sử tương đơi đầy đú, góp cho tiếp cận chân đoán tốt hơn, cần hỏi theo trật tự định, để tránh thiếu sót trùng lặp: Hỏi chi tiết lý vào viện: bao giờ, tính chất tiến triển sau Neu có nhiêu lý vào viện, cần hói rõ liên quan thời gian giừa lý đó, có trước, có sau trước sau Ví dụ đau bụng vàng da Hỏi phận khác rối loạn tồn thê Có thê nhờ nắm rối loạn bệnh gây phủ tạng Ví dụ áp xe gan có ộc mù đường phối Mặt khác nên nhớ người bệnh người già có nhiều bệnh lúc giừa bệnh khơng có mối liên quan Phần tiền sử phần tiền sử thân, cần hỏi xem người bệnh trước bị bệnh gì, thời gian điêu trị Nếu người bệnh phụ nừ nên hỏi thêm tình trạng kinh nguyệt, lần sinh đẻ, thai nghén tiền sừ gia đình: tình trạng sức khoẻ bệnh tật bố mẹ, vợ chồng, cháu, anh chị em, nhừng bệnh có liên quan đến bệnh thân người bệnh Neu có chết, cần hỏi thêm chết từ bao giờ, bệnh gì, lưu ý đến số bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tai biến mạch năo tiền sử thân cận: tình hình bệnh tật bạn bè, hàng xóm láng giềng, nhừng người thường tiêp xúc với người bệnh Chú ý bệnh lao, phong, nấm da Hởi thêm hoàn cảnh sinh hoạt vật chất, điều kiện làm việc tình trạng tinh thần: bụi phối môi trường ô nhiễm, thấp khớp nhà tối tăm ẩm thấp, kiết lỵ nhừng nơi thiếu nước sạch, phóng uế vệ sinh Mục "hỏi bệnh" làm chu đáo, tỷ mỉ sè giúp cho hướng khám chừa bệnh chân đoán Khơng trường họp "hỏi bệnh" đóng vai trị chủ yếu chẩn đốn lâm sàng, ví dụ đau thắt ngực Khám bệnh a Triệu chứng khách quan Là nhừng biểu thầy thuốc phát khám bệnh Nhừng triệu chứng khách quan có triệu chứng thân người bệnh có thê phát sai sót, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, hạch to Nhưng có triệu chứng bệnh nhân hồn tồn khơng biết, mà có thầy thuốc khám bệnh phát tiếng thổi tim, tiếng ran phối Cũng có triệu chứng có xét nghiệm cận lâm sàng biết tế bào lạ máu, rối loạn dẫn truyền điện tâm đồ, khối u hình chụp cắt lóp điện tốn b Nội dung khảm bệnh Bao gồm khám toàn thân, khám phận, kiểm tra chất thải tiết Tất dấu hiệu ghi phải viết vụ thể bệnh án, đánh dấu tình trạng cụ thể người bệnh vào thời điểm mà ta khám Đây sê khách quan đê sau so sánh lúc viện hay sau điều trị triệu chứng có thề thay đồi theo thời gian, thay đổi phải ghi đầy đủ phần bệnh lịch, bên cạnh thuốc phương pháp điều trị tương ứng cách khám phát triệu chứng khách quan trình bày mục riêng (xin xem khám bệnh) Những phần khác Qua hỏi bệnh, kết họp với khám bệnh lâm sàng buổi khám đầu, thầy thuốc tập họp thành hội chứng từ có chẩn đốn sơ lâm sàng Từ chân đốn sơ đó, có thê đê phương pháp thăm dị cận lâm sàng, xét nghiệm đê chẩn đoán; loại trừ số bệnh khác có bệnh cảnh tương tự, thường gọi chẩn đốn phân biệt; thực chẩn đoán nguyên nhân; sau đánh giá tiên lượng Cùng có trường họp chẩn đốn sơ ban đầu xác; thường nhừng người bệnh cũ, có bệnh tái phát, có triệu chứng điên hình, có mang theo người kêt xét nghiệm, cận lâm sàng vừa làm (ví dụ ký sinh trùng sôt rét máu, kết sinh thiết, phim X-quang chụp hình viêm phơi điên hình ) phần lớn trường họp chẩn đoán ban đầu, cần điều chinh sau Trong không trường họp chân đốn lúc viện khơng giơng lúc vào viện II GHI CHÉP TRONG BẸNH ÁN QUA NHỮNG LÀN KHÁM TIẾP THEO Những phần ghi nhừng tờ đính giừa bệnh án Bệnh nhân năm lâu, việc ghi chép nhiều, số tờ bệnh lịch dày Công việc ghi chép gôm mục sau đây: Ghi chép y lệnh điều trị Y lệnh điều trị bao gồm thuốc, hộ lý, ăn uống phương pháp điều trị khác (vật lý trị liệu, châm cứu, dục liệu pháp, phẫu thuật ) Dùng phương pháp gì, liều lượng phải ghi rõ ràng theo quy tắc điều trị ghi hàng ngày Bên cạnh phần ghi điều trị phải ghi chế độ hộ lý, chế độ sinh hoạt (bất động hay hạn chế vận động hay tăng cường vận động ) Theo dõi diễn biến bệnh trình điều trị Cần ghi hàng ngày "các triệu chứng cũ triệu chứng xuất thêm) Kết thủ thuật thăm dò làm giường bệnh (ví dụ: chọc dị màng phổi thấy gì, đưa làm xét nghiệm gì) Ghi vào bảng diền biến mạch nhiệt độ Mạch, nhiệt độ phải ghi nhắt lần ngày; Cần lấy nhiều lần (trường hợp viêm nội tâm mạc bán cấp ) Trên báng biêu đô có thê thêm mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở đánh dấu nhừng thuốc đặc hiệu dùng, thủ thuật tiêu thủ thuật, nhừng kết xét nghiệm quan trọng (như tế bào ung thư qua sinh thiết) Theo dõi kết xét nghiệm-cận lảm sàng Các xét nghiệm cần làm lại thời gian, xét nghiệm có kết khơng bình thường lần làm trước (Men transaminase nhồi máu tim; BK đờm ), xét nghiệm loại xếp với theo thứ tư thời gian đê tiện việc theo dõi diễn biến bệnh phương diện cận lâm sàng Tốt hết, nên lại kết xét nghiệm tờ giấy có kế nhừng cột dành riêng cho mồi loại xét nghiệm vậy, chủ yếu đổi với xét nghiệm thông thường, với loại đặc hiệu thường đề sẵn cột trống đề điền vào sau (ví dụ gamma glutamyl transferase, leucin amino peptidase ) So5 kết, tổng kết bệnh án Từng thời kỳ cân sơ kết bệnh án Có bệnh nhân cần nằm ngắn hạn (ví dụ cảm cúm), có bệnh nhân phải nằm lâu dài Đối với loại sau nên khoảng 10, 20 ngày tháng sơ kết lần để nhìn lại diễn biến bệnh thời gian vừa qua Trong sơ kêt nên ghi lại nhừng nét triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng; phương pháp điều trị chủ yếu; diền biến chủ yếu bệnh trình theo dõi bệnh viện; kết điều trị Qua mồi lần sơ kết, có nhận định lại tổng qt tình hình phải thay đối họặc điều chỉnh lại chẩn đoán, kế hoạch điêu trị thấy cần Khi bệnh nhân viên phải làm tơng kết tồn bệnh án Nội dung tương tự sơ kết phần phải nhìn qua thời gian dài, từ lúc vào lúc Việc tơng kết thường cho phép xác định chẩn đốn kỳ lường hơn, Vì có sở lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị Nó chồ dựa cho việc theo dõi Qua tổng kết kêt luận bệnh khõi hoàn toàn, bệnh đờ phân khơng đờ chút nào, có phân lại nặng (ví dụ ung thư giai đoạn cuối) Từ đề việc phải làm vê điêu trị chê độ sinh hoạt, chê độ theo dõi Nêu bệnh nhân tử vong nguyên tắc phải mổ tử thi kết mổ từ thi phải ghi vào bệnh ăn phần thể lần đại thê Thường kết mồ tử thi chẩn đốn định cuối Nhưng khơng phải mơ tử thi giải thích ngun nhân tửvong Khi cần thiết phải làm giám định pháp y, Tuy nhiên ta biết rằng, thiếu máu nặng, lượng hemoglobin khử thấp 5g/100ml, bệnh nhân khơng có tím có suy tim Mặt khác, bệnh tăng hồng cầu, bệnh Vaquez, tăng hồng cầu sinh lý cư dân núi cao, da niêm mạc tím đỏ Nhiễm độc muối natri nitrit gây tăng methemoglobin máu làm tím da niêm mạc Các triệu chứng khác Mệt: mệt đặc hiệu bệnh tim mạch, có ý nghĩa xảy bệnh nhân tim mạch Mệt giảm cung lượng tim, làm lực giảm sút Mệt thuốc Thuốc giảm huyết áp mạnh, lợi tiểu gây nước điện giải Đái ít: phơ biên người suy tim Kém ăn, buồn nôn: hay gặp suy tim, ứ trệ tuần hoàn, tim to, chèn ép thực quản Cũng có thê nhiễm độc glucosid trợ tim Thay đồi giọng nói: nói khàn bệnh tim thường gặp trường hợp động mạch phổi to lên, chèn vào dây thần kinh quặt ngược giừa quai động mạch chủ động mạch phôi bệnh nhân hẹp van hai có biên chứng tăng áp lực động mạch phơi; phình quai động mạch chủ gây khàn giọng CHƯƠNG VI CẬN LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát cận lâm sàng bệnh lý tim mạch 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày nội dung cận lâm sàng bệnh lý tim mạch Vận dụng kiến thức để định cận lâm sàng phù hợp bệnh nhân bệnh lý tim mạch 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để định cận lâm sàng chuẩn bệnh nhân bệnh lý tim mạch 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình: (2012) Nội khoa sở tập Đại học Y Dược Hà Nội: NXB Y học Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Châu Ngọc Hoa (2012) Triệu chứng học nội khoa NXB Y học chi nhánh Hồ Chí Minh Nguyễn Trọng Hiếu (2011) Giáo trình nội khoa sở NXB Đại học Quốc gia Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa 1.2.1.1.Xét nghiệm máu • Xét nghiệm thường qui Cơng thức máu: + Đánh giá số lượng, kích thước hồng cầu: Giúp chẩn đoán suy tim thiếu máu, suy tim bệnh đa hồng cầu… + Đánh giá công thức bạch cầu bệnh lý nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạch bán cấp nhiễm khuẩn, thấp tim cấp, viêm mủ màng tim,… + Đánh giá số lượng chất lượng tiểu cầu bệnh nhân dung thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu… Đường máu, HbA1C: Nhằm chẩn đoán bệnh Đái tháo đường (là bệnh thường đồng hành với bệnh lý tim mạch) Bilan Lipide máu: Để xác định rối loạn chuyển hóa Lipid (là nguyên nhân bệnh xơ vữa động mạch) Định lượng Creatinine máu: Để xác định tổn thương thận mức độ tổn thương thận – bệnh lý nguyên nhân biến chứng bệnh tim mạch (trong tăng huyết áp) Điện giải đồ: K+ máu tăng không định thuốc Ức chế men chuyển chẹn thụ thể AT1 Angiotensine II: K+ giảm dùng thuốc lợi tiểu thải K+ (sẽ dễ gây ngộ độc thuốc trợ tim Digitalis); K+ giảm bệnh nhân THA không dùng thuốc lợi tiểu thải K+ gợi ý chẩn đoán THA hội chứng cường Aldosterone (do u vỏ thượng thận)… Định lượng Acid Uric: Để tìm bệnh Gout (là bệnh thường kèm làm nặng bệnh tim mạch) XN chức đơng máu tồn bộ: Tăng Fibrinogen bệnh lý tim mạch yếu tố nguy cơ; Theo dõi thời gian Howell số INR bệnh nhân bệnh tim mạch điều trị kháng đông với Heparin kháng Vitamin K Định lượng hsCRP: Hiện xem yếu tố nguy tim mạch • Xét nghiệm chuyên sâu có định hướng bệnh Định lượng BNP (B-type Natriuretic Peptide hay brain natriuretic peptide) NT-pro BNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide): Là peptid lợi niệu nhĩ, chúng gia tăng nồng độ máu có suy tim Định lượng men tim: + CK (creatine kinase ) enzyme có nhiều tế bào vân tim , CK-MB đặc hiệu cho tim, BN nhồi máu tim tăng CK CK-MB nồng độ CK-MB > 5% nồng độ CK + Troponin enzyme điều hòa hoạt động co cơ, Troponin T Troponin I đặc hiệu với tim, Troponin tăng cao BN nhồi máu tim XN chức tuyến giáp: Khi nghi ngờ bệnh tim cường giáp hay suy giáp 1.2.1.2.Xét nghiệm nước tiểu Glucose niệu BN đái tháo đường Cặn lắng nước tiểu để chẩn đoán bệnh thận nguyên nhân (như: THA suy thận ) XN đạm niệu vi thể, đạm niệu đại thể để đánh giá biến chứng tổn thương thận bệnh nhân THA 1.2.2 Các thăm dò chức 1.2.2.1.Điện tâm đồ (ECG: Electrocardiography) Tế bào tim tế bào tích điện, lúc nghỉ ion dương ngồi màng tế bào cịn ion âm bị giữ màng, gọi phân cực Khi tim bị kích thích, xuất khử cực Tiếp theo tượng khử cực, lại đến tái cực Hai tượng khử cực tái cực xuất tâm thu Trong tâm trương, tim trạng thái phân cực • Điện tâm đồ bình thường Nếu dùng điện kế để thu tượng trên, ta có đường biểu diễn gọi điện tâm đồ Đường gồm: + Một đường đẳng điện ứng với tượng phân cực + Sóng P: khử cực nhĩ, trung bình biên độ từ - 3mm Thời gian 0,08 giây + Khoảng PQ (hay PR khơng có sóng Q): thời gian truyền xung động từ nhĩ xuống thất, từ bắt đầu sóng P đến đầu sóng Q (hay đầu sóng R khơng có Q) Trung bình từ 0,12 đến 0,18 giây (ở người lớn) + Phức QRS hay sóng nhanh QRR: hoạt động khử cực hai thất: thời gian trung bình 0,08 giây (> 0,12 giây bệnh lý) + Đoạn ST: Thời kỳ khử cực hồn tồn thất + Sóng T: thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây + Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học thất, trung bình 0,35 đến 0,40 giây, đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T + Trục điện tim: Là tổng hợp vectơ điện học tim, có ba trục điện sóng P, QRS T, khử cực thất trình điện học chủ yếu tim nên trục QRS cịn gọi trục điện tim • Điện tâm đồ bệnh lý ECG công cụ CLS quan trọng chẩn đoán nhiều bệnh lý tim: bệnh rối loạn nhịp tim, bệnh lý dộng mạch vành, hội chứng phì đại buồng tim… ECG chẩn đoán rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền: ECG tiêu chuẩn để chẩn đốn loạn nhịp tim, ví dụ: Chẩn đốn ngoại tâm thu, loại nhịp tim nhanh, chậm, loạn nhịp tim hoàn toàn… + Nghẽn tắc dẫn truyền nhĩ thất: PQ dài > 0,2 giây R không theo liền sau P + Nghẽn tắc dẫn truyền bó His: QRS dài ≥ 0,12 giây ECG chẩn đốn phì đại buồng tim: + Nhĩ trái to sóng P D1 rộng > 0,12 giây có hình đỉnh + Nhĩ phải to P cao > 3mm D2 D3 (P phế) + Thất trái to có hình ảnh R cao D1, S sâu D3 sóng T ngược với sóng R > 25mm V5, Chỉ số Sokolow lyon: Rv5 + Sv2 ≥ 35mm + Thất phải to: hình ảnh S sâu D1, R cao D2, sóng T ngược với sóng chính; R ≥ 7mm; Chỉ số Rv1 + Sv5 ≥ 11mm ECG chẩn đoán bệnh động mạch vành: + Thiểu động mạch vành: ST chênh xuống đường đẳng điện, sóng T âm đối xứng + Nhồi máu tim (NMCT) cấp: ST chênh cao đường đẳng điện, T âm (Sóng vành Pardee); Sẹo NMCT: Q rộng, sâu, có móc, sóng T âm đối xứng,… 1.2.2.2.Trắc nghiệm điện tâm đồ gắng sức Người ta sử dụng dụng cụ cho BN gắng sức (đạp xe, thảm lăn,…) để tăng nhu cầu sử dụng Oxy tim đồng thời ghi điện tim trình gắng sức nhằm làm xuất hiện tượng thiếu máu tim, rối loạn nhịp tim… mục đích chẩn đốn bệnh trường hợp ECG qui ước không phát bệnh 1.2.2.3.Holter huyết áp Holter điện tim Là phương pháp đeo máy đo HA đo ECG lưu động 24h nhằm phát THA tụt HA ngồi phịng khám, phát rối loạn nhịp thống qua,… 1.2.2.4.Thơng tim Người ta đưa ống thông vào động mạch ngược dòng đến buồng tim trái, theo đường tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong chọc thủng vách liên nhĩ để đưa đầu thông sang tim trái Chỉ định thơng tim trái trường hợp: • Xác định bệnh van tim: + Hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu trở lại thất trái) + Hẹp van động mạch chủ (đo áp lực chụp thất trái) + Hở van hai (chụp cản quang thấy dòng máu ngược lên nhĩ trái) • Bệnh tim bẩm sinh: • Bệnh tim bẩm sinh: + Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình đo áp lực thất trái) + Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất T chạy sang thất P) + Còn ống động mạch lỗ rò chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dịng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi + Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình) + Đo áp lực buồng tim: Kết bình thường áp lực buồng tim trái (mmHg): Nơi đo Tối đa Động mạch chủ 100 – 130 mmHg 70 – 80 mmHg Thất trái 100 – 130 mmHg – 12 mmHg Nhĩ trái 10 – 15 mmHg 1.2.3 Thăm dị hình ảnh Tối thiểu – 10 mmHg 1.2.3.1.Chiếu chụp tim mạch • Chiếu X quang: Hiện khơng sử dụng • Chụp Film X quang tim mạch Manubrium : xương ức Superior / interior vena cava : TM chủ trên/dưới Right/left main bronchus: phế quản gốc phải/trái Right/left atrium : nhĩ phải/trái Aortic arch : cung ĐM chủ Diaphragm : hoành Pulmonary trunk: phế quản Right/left ventrical: tâm thất phải/ trái Left costophrenic angle: góc sườn hồnh trái Gastric bubble: bóng dày Bốn tư kinh điển giải phẫu X quang + Tư thẳng: buồng tim chồng lên tạo nên bờ (phải, trái) Trên bờ có cung Bờ phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC người già Cung dưới: tâm nhĩ phải Bờ trái: Cung trên: quai động mạch chủ Cung giữa: động mạch phổi Cung dưới: tâm thất trái + Tư nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau: Bờ trước: Cung trên: quai động mạch chủ Cung dưới: tâm thất phải Bờ sau: Tâm nhĩ trái 1/3 Tâm thất trái 2/3 Cửa sổ chủ phổi + Tư chếch trước phải: tư buồng tim + Tư chếch trước trái: tư để xem quai động mạch chủ, cửa sổ chủ phổi Hình: Các bờ cung tim tư thẳng Hình: Các bờ cung tim tư nghiêng trái Hình: Các bờ cung tim tư chếch trước phải Hình: Các bờ cung tim tư chếch trước trái Sự thay đổi hình thể, vị trí tim số trường hợp + Vị trí: Tim bị đẩy lên kéo xuống: Ở người béo bụng to có mang, tràn dịch màng bụng đẩy hoành cao lên làm cho tim nằm ngang mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim chuyển sang trái tim không bị to Ở người gầy, cao hoành thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, nằm vào ngực sau xương ức, trường hợp tim bé người ta gọi tim hình giọt nước Tim lệch chỗ: Một số trường hợp có dị dạng bẩm sinh, tim khơng nằm bên trái mà nằm bên phải, phủ tạng khác đảo lộn bên trái sang bên phải riêng tim bị thay đổi vị trí thơi Một số trường hợp tràn dịch tràn khí màng phổi bên đẩy tim sang bên Các tổn thương xơ màng phổi, phổi co kéo tim phía xơ + Kích thước: Thất trái to: Trên X quang tư thẳng thấy cung trái to Ở tư chếch trái trước: vùng sáng sau tim Thất phải to: Nhìn thẳng: Hình tim mũi hia, mỏm tim hếch lên Nhìn nghiêng: Bờ trước tim sát với xương ức đoạn dài Nhĩ trái to: Nhìn nghiêng: Cho BN uống baryt thấy hình thực quản bị nhĩ trái lớn đè vào Nhìn thẳng: Khi nhĩ trái to nhiều vượt sang bên phải thành đường cong chồng lên cung nhĩ phải Nhĩ phải to: Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung phải) phồng to Nhìn chếch phải: cung phía sau to Động mạch chủ to: Cung trái to sang trái Nếu có túi ghép vào thành mạch phần lên động mạch chủ túi phồng động mạch Động mạch phổi to: Nhìn thẳng: cung trái to + Vài hình ảnh Xquang bệnh tim mạch Hở van hai lá: Cung trái to thất trái phì đại Hẹp van hai lá: Nhĩ trái to, thất phải to, nên: Nhìn thẳng: Bên phải: Hình ảnh hai đường cong lồng phần dưới; Bên trái: Bờ tim hình cung (từ xuống: Cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái Hở động mạch chủ: Do thất trái to lên Cung trái to Động mạch chủ đập mạnh Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng Tràn dịch màng tim: Tim to tồn bộ, bầu nước Tim khơng đập đập yếu Góc tim hồnh hai bên thành góc tù Cuống tim bị che lấp vào hình tim Tứ chứng Fallo: Do teo động mạch phổi phì đại thất trái nên: Nhìn thẳng: Cung trái bị mất, cung phải phồng, mỏm tim hếch lên, nhìn chung hình tim hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào bị nhát rìu đập Nhìn chếch trái: Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo), khoảng sáng trước tim thu nhỏ lại • Chụp buồng tim, mạch máu Nguyên tắc Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch chụp nhanh loạt phim vùng tim (6- 24 phim) Chất cản quang thường dùng dẫn xuất có Iod hố trị Kết Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim mạch lớn phân biệt buồng tim biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi đường máu theo hướng bình thường qua lỗ thơng bệnh lý Bình thường hai ba giây đầu sau bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải động mạch phổi Đến giây thứ 6-7, máu qua mô phổi đến tĩnh mạch phổi xuống tim trái lên động mạch chủ Tóm lại có hai giai đoạn, giai đoạn sớm tim phải giai đoạn muộn tim trái Trường hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot máu vừa vào thất phải vào quai động mạch chủ, phim chụp 2-3 giây sau bơm chất cản quang ta thấy hình động mạch • Chụp động mạch chọn lọc bơm thuốc Là thủ thuật đưa ống thông vào đường ĐM (thường từ ĐM đùi) đến vị trí gốc ĐM chọn lọc (Ví dụ: ĐM vành, ĐM thận, ), bơm thuốc cản quang chụp Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh lý hẹp tắc ĐM • Chụp cắt lớp vi tính Với máy cắt lớp vi tính đa lớp cắt, làm giảm thời gian tạo ảnh < giây, cho phép tạo hình ảnh buồng tim mạch máu khơng gian chiều, chiều, chều, đánh giá tỉ lệ đóng vơi mạch vành, giúp ích cho việc nong mạch hay đặt stent • Chụp cộng hưởng từ Cùng với cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ (MRI) có tiến tạo ảnh: nhanh hơn, rõ hơn, đặc biệt phần mềm cho phép tái tạo ảnh hàng loạt buồng tim mạch máu, MRI thay phương pháp chụp buồng tim mạch máu cổ điển 1.2.3.2.Siêu âm tim Là kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh chủ lực hệ tuần hoàn nay, với tất kiểu (Mode) 2D, TM, đặc biệt siêu âm Doppler xung, Doppler liên tục, Doppler màu Siêu âm đánh giá hình thái chức tim đầy đủ Đặc biệt siêu âm tim có giá trị chẩn đoán bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng tim, bệnh tim cấu trúc