Bg noi co so 1 2017 phan 1 9731

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG NỘI CƠ SỞ ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Hậu Giang, 2017 Bài Giảng Nội Cơ Sở MỤC LỤC BÀI MỞ ĐẦU NỘI KHOA TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH LÝ HÔ HẤP 20 THĂM DỊ CẬN LÂM SÀNG HƠ HẤP 35 CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ HÔ HẤP 51 TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH TIM MẠCH 65 CẬN LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH 78 CÁCH KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HOÁ 92 KHÁM CẬN LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HÓA 108 CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG BỘ MÁY TIÊU HÓA 115 KHÁM LÂM SÀNG HỆ THỐNG TIẾT NIỆU 134 KHÁM CẬN LÂM SÀNG HỆ TIẾT NIỆU 141 CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG 146 BỆNH LÝ THẬN – TIẾT NIỆU 146 Bài Giảng Nội Cơ Sở BÀI MỞ ĐẦU NỘI KHOA MỤC TIÊU BÀI HỌC: Hiểu phạm vi rộng phương pháp luận khoa học NỘI KHOA, biết vậndụng nó, từ mà hiểu trách nhiệm nghiệp trị bệnh cứu người, tự hào nghề y, yêu nghề sâu sắc, trau dồi y đức nghệ thuật quan hệ thầy thuốc - bệnhnhân cao đẹp I.CÁC GIAI ĐOẠN ĐÀO TẠO NỘI KHOA TRONG HỆ THỐNG ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA Nội khoa sở (triệu chứng học); Nội khoa bệnh học (nghiên cứu bệnh xếp theo máy hô hấp, tim mạch, tiêu hóa-gan mật, thận niệu, nội tiết, sinh dục, xương khớp, thần kinh, tạo huyết v.v…) Nội khoa lâm sàng (tổng hợp lâm sàng điều trị thực tế) Mô hình sau có mặt đào tạo chuyên khoa y học II PHƯƠNG PHÁP LUẬN CỦA NỘI KHOA Là kinh điển (hình thành từ xưa nhất), mẫu mực (mô hình) tảng cho môn y học khác: Coi trọng từ sức khỏe đến bệnh Sức khoẻ không không mang bệnh, không gồm sức khoẻ thân thể, mà sức khoẻ tinh thần sức khoẻ mặt xã hội (tương giao, lao động) Coi trọng hàng đầu nhiệm vụ phòng bệnh tiên phát (với ý thức ‘phòng bệnh chữa bệnh’) cho bệnh nhân cho cộng đồng Bài Giảng Nội Cơ Sở Đi từ Triệu chứng qua Chẩn đoán đến Xử trí - Điều trị Phòng bệnh A Chẩn đoán Là tổng hợp logic triệu chứng chủ quan, dấu hiệu thăm khám thực thể lâm sàng cận lâm sàng + Lâm sàng xuất phát điểm, phải luôn gốc rễ tảng, không để người bệnh nhân biến lại bệnh nhân trừu tượng, chung chung, lý thuyết Không sa vào ‘Kỹ thuật chủ nghóa’ đơn + Coi thể khối tổng thể thống Lúc mang bệnh đâu câu chuyện quan bị bệnh, tập hợp tổn thương thực thể, chức bị rối loạn, triệu chứng, dấu hiệu … mà trước hết CON NGƯỜI với bao lo lắng, bao hi vọng + Coi trọng từ bệnh căn, bệnh sinh, tiến triển đến biến chứng tiên lượng, từ chẩn đoán dương tính, chẩn đoán vị trí đến chẩn đoán phân biệt + Về bệnh cá thể bệnh nhân, phân định thuộc thể lâm sàng cụ thể nào, thuộc giai đoạn bệnh nào, bối cảnh bệnh khác phối hợp đặc điểm riêng cá thể bệnh nhân B Điều trị Từ tất quy trình điểm điểm xác định điều trị + Không phải điều trị bệnh –cái bệnh nói chung– mà điều trị bệnh nhân cụ thể: điều trị ‘cá thể hoá’; điều trị thuốc thay đổi lối sống; điều trị theo sinh lý bệnh, bệnh căn-bệnh sinh, điều trị trước mắt, lâu dài, viện, viện) + Gắn liền điều trị với phòng bệnh thứ phát (bằng chế độ, môi trường,và cảbằng thuốc) Bài Giảng Nội Cơ Sở Tư y học qua đường phương phá p luận nội khoa III QUAN HỆ THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN Đặc điểm nghề Y (Lâm Sàng) Đối tác hành nghề vật thể, không bệnh, mà CON NGƯỜI lúc khoẻ mang bệnh Suy từ đặc điểm nghề y vừa nêu điều hệ trọng hàng đầu nghề y mối quan hệ người - người: quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân Tầm quan trọng quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân Vì thông qua mà có tác độïng nghề y tới bện h nhân hiệu tác độïng Vì chỗ dựa quan trọng cho bệnh nhân, gặp phải hoàn cảnh đầy dẫy stress, dễ định hướng thực tế nhiều hội chẩn, tới nhiều phòng thăm dò chuyên khoa,hoặc không hội chọn bác só riêng cho Điều cốt lõi quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân Là phía thầy thuốc, bệnh nhân biết tất hữu ích cho bệnh nhân thực Như phụ thuộc vào phẩm chất người bác só Vậy: + Bất kể tâm trạng lúc đầu sao, học y phải dần khẳng định tự nguyện với tâm nhận lãnh sứ mệnh thiêng liêng ‘làm thầy thuốc bảo vệnâng Bài Giảng Nội Cơ Sở cao sức khoẻ cộng đồng người, trị bệnh cứu người kể tật bệnh chưa hình thành’ + Người bác só phải thực vun bồi lý tưởng tất người, sức khoẻ người Do quan tâm người lòng trắc ẩn, cảm thông, lòng thương yêu, nhân đạo, gần gụi, tế nhị, không lạ lẫm mà am hiểu tường tận tất thuộc người, thực tìm niềm vui công phu chăm sóc người bệnh, biết kêu gọi người bệnh cộng tác với thầy thuốc chủ động, kiên trì lạc quan phòng chống bệnh + Quán triệt trách nhiệm “sức khoẻ sinh mạng vô giá giao cho mình” nên việc điều trị chăm sóc bệnh nhân phải kịp thời mà thận trọng đến chi tiết, với kiến thức cập nhật có chất lượng, bác só tự tìm tòi tiếp thu tinh hoa y học người xưa, giới đương đại đồng nghiệp kinh nghiệm để điều trị tối ưu cho bệnh nhân + Thái độ phải trực, thiện chí, ngày hoàn thiện thêm mãi, chân tình giúp đỡ, ân cần hòa nhã tôn trọng, sẵn lòng bỏ thời gian quý báu để lắng nghe đồng cảm với người bệnh, để giảng giải thắc mắc bệnh nhân bệnh lý, hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách tham gia vào thực kế hoạch điều trị phòng bệnh + Không thể hoàn thành nhiệm vụ không nắm vững chất quy luật quan hệ thầy thuốc- bệnh nhân: Nền tảng quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân đạo đức (y đức) Tính chất quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân thân tín (thân thiết, tin tưởng), không phương diện chuyên môn -khoa học giao tiếp cư xử, mà Bài Giảng Nội Cơ Sở phương diện giao lưu (tương giao nhiều chiều) mức dung thông tâm hồn, sâu sắc nói tâm linh Văn hoá quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân dựa tâm lý học y học, tâm lý vô phong phú ‘con người’ bên bệnh nhân Phải hiểu bệnh nhân (một ‘con người bị bệnh’) thường có tâm lý lo sợ (có tới mức hoảng sợ) bệnh, họ hy vọng ứng xử tình cảm, cảm thông, an ủi che chở nữa, họ mong chờ giảng giải, khuyến khích, họ ứơc muốn giảm tật nguyền, đau đớn, họ cần đạt tới an tâm tự tin nội Là người với nhu cầu tương giao, sẻ chia, quan tâm, hiểu nguồn gốc, xưa học trường nào, nghề nghiệp, vợ con, nhà cửa, nguyện vọn g, tâm tư … Cũng từ ta hiểu nhiều điều tưởng nhỏ nhặt cách xưng hô (nên gọi tên kèm từ ngữ xã hôị, không nên gọi ‘bệnh nhân’ trống không, chẳng nên gọi ‘trường hợp’, ‘bệnh’) Vậy khái quát lại, bí gốc, tảng, cốt tử mối quan hệ lâu bền gì? Đó “Động cơ hành động lúc bác só phải hữu ích cho bệnh nhân” Bí nằm cảm nhận tin cậy bệnh nhân điều ấy, an tâm bác só làm tất tốt làm được, đạt cách điều trị tối ưu hoàn cảnh bệnh Mà thực, bác só hành động vậy, chăm sóc người bệnh hữu hiệu, chu đáo, nhân Chính sư quan tâm nhân phẩm chất thiết yếu thầy thuốc Nội dung giao lưu dung thông đôi bên Tâm lý học y học giúp hiểu cách bệnh nhân đánh giá bệnh + Nhiều bệnh nhân đánh giá đau đớn, khó chịu, tật bệnh trình bày với thầy thuốc qua lăng kính thân với mức chín muồi xúc cảm Bài Giảng Nội Cơ Sở khác bệnh, stress Tâm lý bệnh nhân người khác y tế, sống nói chung + Có thể bệnh nhân có xu hướng tâm lí kéo thấp bệnh xuống để ngầm tự thuyết phục không bị đến mức bệnh nan y nọ, để cố tình trốn tránh coi thực tế Có thể hiểu sợ bệnh, lo lắng hoảng hốt, cảm nhận tầm nghiêm trọng bệnh nảy + Lại có bệnh nhân có xu hướng nâng cao mức nặng thực thể bệnh tâm lí muốn lôi quan tâm chăm chút tới nhiều hơn, tâm lí bào chữa trốn tránh trách nhiệm đó, mang stress nặng mà tiềm thức muốn giải toả, quên lãng cách dìm ý vào bệnh nặng + Thái độ số bệnh nhân lại mang sắc thái tâm thần bệnh mà người nội khoa phải hiểu: ví dụ hysteria, ám ảnh, lo âu, sợ hãi, chán nản, suy nhược tâm thần Thầy thuốc cần hiểu bệnh nhân muốn gì, cần tập phán đoán điều qua mức nhiệt tình, nét mặt, trang phục, ngôn ngữ, trí nhớ, cách lý lẽ bệnh nhân Tâm lý học y học làm tả ng cho quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân thăm khám điều trị bệnh nhân Các y học đông tây kim cổ nêu rõ: thiết lập mối quan hệ thầy thuốcbệnh nhân đóng phần định trực tiếp chất lượng chẩn đoán điều trị Thăm khám Bài Giảng Nội Cơ Sở Không động tác kỹ thuật đơn thuần, mà gặp gỡ, giao lưu dung thông với nhân cách Nó cần tiệm cận dần tính chất “đối thoại thực sự.” a/ Để thành thầy thuốc nội khoa cần học cách lắng nghe bệnh nhân Không tiếc thời gian, biết chịu khó nhẫn nại, quan tâm thắc mắc tâm tư bệnh nhân, nghe điều tỏ kinh hoàng, tỏ ưa ghét, tránh phê phán Cần nhớ tránh phê phán lên án, kiên trì giáo dục sức khoẻ dựa theo thực tế theo kiến thức khoa học cho bệnh nhân cho cộng đồng b/ Học cách nói Thận trọng lời nói, im lặng, động tác Luôn có ý thức rút kinh nghiệm tác động có sâu sắc đến khó ngờ chúng Trên thành tâm tôn trọng người, học chủ độngï dẫn dắt đối thoại mục tiêu sức khoẻ bệnh nhân Với mục tiêu đó, không sợ gặp phải câu hỏi điều chưa học tới (nhưng từ thực tế phải tham khảo học hỏi mãi) Câu hỏi thông thường bệnh nhân: “Có bị không” Khẳng định “có”ù hay “không” thường cách trả lời không đạt (thường thường bn không tin, hiểu méo mó đi, sử dụng sai đi) Không giải thích, im lặng tăng lo âu Bệnh nhân thân nhân thường chấp nhận tốt câu đáp “để theo dõi thêm thời gian” Điều trị phải toàn diện, không thuốc (của ‘y học dựa chứng’ tức thử nghiệm lâm sàng rộng lớn) mà bao gồm chế độ lối sống lời hướng dẫn khuyên dặn thầy thuố c, chăm nom săn sóc, theo dõi bền bỉ, quan tâm điều trị nhằm tối ưu hoá ‘chất lượng sống’ bệnh nhân Nhờ tăng hiệu ứng bệnh, toàn trạng tinh thần bệnh nhân Bài Giảng Nội Cơ Sở nên hiệu lực điều trị tăng lên nhiều lần Riêng điều trị nhằm cải thiện ‘chất lượng sống’ølà đậm tính nhân văn Điều bệnh nhân coi trọng, đánh giá theo chủ quan bệnh nhân lúc khác nhau, cần tinh ý xác định qua trao đổi tế nhị nhiều lần, chủ yếu mong muốn trì làm việc, thính giác, bàn tay phải, đôi mắt, tình yêu … + Riêng bệnh nhân giải thoát khỏi triệu chứng dấu hiệu, bệnh nhân nan y giai đoạn tiền tử vong: ‘điều trị triệu chứng’ có ý nghóa cao - trì phần chất lượng sống, lời nói lắng nghe thầy thuốc quý báu + Những bệnh nhân không qua khỏi (tiên lượng tử vong) gia đình cần hiểu rõ, vàhiểu cách thuyết phục bác só hết lòng làm thuốc men, biện pháp y học đại mà cần thiết dùng Tâm lý học y học làm tảng cho quan hệ dung thông nhiều chiều thầy thuốc - bệnh nhân + Phải nhằm tạo giao lưu - dung thông ấy, chất, ý nghóa, nguồn vui, mục đích sống nói chung, mà phương thức thiếu để thầy thuốc thực thi nghóa vụ bệnh nhân cụ thể + Qua bệnh nhân thành tâm cộng tác với y tế, bệnh nhân tin tưởng trao thông tin số liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh theo dõi hiệu điều trị, kể lâu dài sau, bệnh nhân tự giác chấp hành lời thầy thuốc khuyên dặn + Để đạt trên, quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân phải tạo cách tiếp cận tinh tế thích ứng riêng cá thể bệnh nhân (đều phong phú nên khác Bài Giảng Nội Cơ Sở GIÃN PHẾ QUẢN I-ĐỊNH NGHĨA: Đây bệnh mãn tính, bẩm sinh hay mắc phải, phế quản nhỏ trung bình giãn rộng thường có đợt bội nhiễm II-NGUYÊN NHÂN: 1-Bẩm sinh: rối loạn cấu tạo thành phế quản 2-Mắc phải: sau bệnh lao phổi, viêm phế quản mạn tính, dị vật phế quản III- LÂM SÀNG: 1-Ho:kéo dài, cơn, khacï nhiều đàm, thường vào buổi sáng 2-Khạc đàm: đàm nhiều, 400-500ml ngày Đàm lắng thành ba lớp: Lớp đáy: mủ đặc Lớp giữa: dịch nhày Lớp cùng: bọt lẫn dịch ngày mủ 3-Khám lâm sàng nghe tiêng ran phế quản Các tiếng ran phế quản thay đổi tuỳ tình trạng phế quản ứ đọng nhiều hay đàm IV-CẬN LÂM SÀNG: 1-X-quang: Chụp phế quản với bơm thuốc Lipiodol: giúp chẩn đoán xác định, định vị trí phế quản bị giãn loại giãn -Giãn hình ống -Giãn hình túi -Giãn hình tràng hạt 2-Soi phế quản: 63 Bài Giảng Nội Cơ Sở Tìm vị trí giãn đánh giá tình trạng niêm mạc phế quản HỘI CHỨNG TẮC PHẾ QUẢN I-NGUYÊN NHÂN: 1-Chèn ép phế quản từ bên ngoài: hạch khí- phế quản to, u trung thất 2-Chèn ép từ bên phế quản: dị vật đường thở, u lành hay ác tính phế quản 3-Ứ đọng chất tiết phế quản: máu cục, đàm II-LÂM SÀNG: 1-Ho 2-Khó thở: khó thở hai hô hấp, tiếng thở rít Bệnh nhân tím tái, vã mồ hôi, thở co kéo hô hấp phụ, vã mồ hôi 3-Nghe: Nếu tắc hoàn toàn, nghe rì rào phế nang vùng Nếu tắc không hoàn toàn nghe tiếng thở rít Trường hợp dị vật đường thở nghe tiếng lật phật nhịp nhàng theo nhịp thở dị vật di chuyển hô hấp III-X-QUANG NGỰC: -Tắc hoàn toàn thấy hình ảnh xẹp phổi -Tắc không hoàn toàn thấy hình ảnh giãn phế nang khu trú 64 Bài Giảng Nội Cơ Sở TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH TIM MẠCH MỤC TIÊU HỌC TẬP Biết triệu chứng bệnh lý hệ Tim mạch Biết cách khai thác triệu chứng bệnh lý hệ Tim mạch Biết cách khám dấu hiệu tổng quát bệnh nhân bệnh Tim mạch Biết cách khám tim Biết cách khám hệ động mạch I NHẮC LẠI GIẢI PHẪU, SINH LÝ HỆ TUẦN HOÀN Hệ tuần hoàn hệ thống vận chuyển phân phối máu gồm bơm hệ thống ống dẫn Có thể xem tim bơm gồm hai phần chuyên biệt lại làm việc lúc - Tim phải gồm nhĩ phải thất phải, bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi Tại phổi có trao đổi oxy CO2 máu khí phế nang, sau máu khỏi phổi nhĩ trái Đó vịng tuần hồn phổi - Tim trái gồm nhĩ trái thất trái, bơm máu đến tất mô Máu từ thất trái động mạch chủ, động mạch lớn, nhỏ mao mạch Tại mao mạch có trao đổi chất mao mạch mơ Sau máu từ mao mạch hệ tĩnh mạch tim phải Đó vịng tuần hồn lớn Chức hệ tuần hồn đảm bảo máu lưu thông liên tục, ngừng tuần hồn tính mạng bị đe dọa II HỎI BỆNH 2.1 Mục đích ý nghĩa cơng tác hỏi bệnh - Xác định triệu chứng bệnh tim mạch (TM) - Giúp định hướng cho công tác khám bệnh - Xác định bệnh lý khác bệnh quan TM 65 Bài Giảng Nội Cơ Sở 2.2 Hỏi điều 2.1.1 Hỏi triệu chứng khó thở - Xuất nào: Khó thở thay đổi thời tiết, hay ngửi mùi lạ gặp bệnh hen phế quản (HPQ), khó thở gắng sức suy tim HPQ (chạy, bao xa, leo cầu thang bậc,…), thay đổi tư (khó thở nằm suy tim, khó thở khơng giảm ngồi viêm phổi,…) - Tính chất xuất hiện: Đột ngột (Tắc ĐM phổi, tràn khí màng phổi,…); từ từ: Suy tim,… - Khó thở kỳ nào: + Ở kỳ thở vào liên quan đến tắc nghẽn đường hô hấp trên, + Ở kỳ thở liên quan đến co thắt viêm phế quản: HPQ, hen tim,… + Ở kỳ: Tổn thương phổi, màng phổi, suy tim,… - Các triệu chứng kèm với khó thở: + Ho: Ho khúc khắc, kéo dài, có đờm lao; ho kèm tiết nhiều đờm bọt xuất trước khó thở thường gặp HPQ, ho khạc đờm bọt hồng suy tim trái hẹp hai lá,… + Đau ngực: Trong Nhồi máu tim, viêm màng phổi,… + Đờm: Đặc, và/hoặc có màu rỉ sắt viêm phổi; Lỗng bọt trắng HPQ; Có bọt hồng suy tim; Ho máu nhồi máu phổi, lao phổi;… - Mức độ khó thở: + Khó thở gắng sức nhiều + Khó thở gắng sức trung bình + Khó thở nghĩ ngơi Hỏi triệu chứng đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực đau thiếu cung cấp máu cho tim bao gồm đau thắt ngực ổn định đau thắt ngực không ổn định 66 Bài Giảng Nội Cơ Sở 2.1 Cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNƠĐ) (Stable Angina) - ĐTNƠĐ cịn gọi đau thắt ngực điển hình hay Bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Suy vành - Chẩn đốn ĐTNƠĐ: + Vị trí đau: Thường đau sau xương ức (đau vùng điểm), lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Thường hay gặp lan lên vai trái, lan xuống mặt cánh tay trái, có xuống tận ngón tay + Hồn cảnh xuất hiện: Thường xảy gắng sức, xúc cảm mạnh, thay đổi nhiệt độ từ nóng sang lạnh, sau bữa ăn no hút thuốc Một số trường hợp đau xuất đêm, thay đổi tư + Tính chất: Đau thắt lại, bóp nghẹt, rát, cảm giác đè nặng trước ngực, cảm giác buốt giá Một số BN cảm thấy khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nơn, vã mồ hôi, + Đặc điểm: Giảm đau nghĩ ngơi sử dụng Nitrat + Thời gian kéo dài đau: Thường kéo dài vài phút lâu hơn, không 20 phút (nếu kéo dài xuất nghĩ ngơi phải nghĩ đến đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim (NMCT)) Những đau ngắn phút nên tìm ngun nhân khác ngồi tim - Theo Hội tim mạch Hoa kỳ, xác định ĐTNÔĐ bao gồm 03 yếu tố: + Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất thời gian điển hình + Đau xuất gắng sức xúc cảm + Giảm đau nghỉ dùng Nitrat - Nguyên nhân: Do hẹp động mạch vành (ĐMV) xơ vữa ĐMV 2.2 Cơn đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ) (Unstable Angina) 67 Bài Giảng Nội Cơ Sở - ĐTNKÔĐ hay đau thắt ngực khơng điển hình có triệu chứng mơ tả giống ĐTNƠĐ khác tính chất: Đau dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghĩ ngơi, khơng đáp ứng đáp ứng với Nitrate (Chỉ gồm 02 03 yếu tố ĐTNÔĐ) - Nguyên nhân: Do khơng ổn định mảng xơ vữa ĐMV, vỡ mảng vữa hình thành cục máu đơng, hậu làm giảm nghiêm trọng cấp tính dịng máu đến vùng tim, gây nhồi máu tim (NMCT) 2.3 Chẩn đoán phân biệt với đau khác - Đau loét dày – tá tràng: Thường liên quan đến bữa ăn, đau thượng vị, không lan cánh tay - Đau viêm màng tim: Đau liên tục, đau gia tăng ho hít vào mạnh, nghe có tiếng cọ màng ngồi tim - Viêm thành ngực: Đau liên tục, ấn vào đau tăng lên - Viêm màng phổi: Đau gia tăng hít vào, có tiếng cọ màng phổi, khám có hội chứng tràn dịch màng phổi Hỏi triệu chứng đau cách hồi ĐM chi (nhất hai chi dưới) bị xơ vữa gây thiếu máu nuôi dưỡng ĐMV, hẹp tắc động mạch chi gây đau cách hồi hai chi - Hoàn cảnh xuất hiện: Sau lại quãng, dừng giảm đau, bệnh nặng đau nghỉ ngơi, nằm, để chân cao - Tính chất: Đau bị chuột rút, cảm giác mỏi nặng chi buộc BN chậm dừng lại Hỏi triệu chứng ngất Ngất tình trạng tri giác thời gian ngắn 68 Bài Giảng Nội Cơ Sở Hỏi xem người bệnh có biết trước ngất hay không (nhận biết nhờ tiền triệu: Hồi hợp, tức ngực, đánh trống ngực): Thường gặp ngất rối loạn nhịp tim), khác với tiền triệu ngất động kinh (rối loạn cảm giác giác quan) Hỏi trống ngực Thường tim nhanh rối loạn nhịp nhanh – nhịp chậm, ngoại tâm thu Hỏi phù BN có phát thấy bị phù khơng: Phù mặt, chân, ngực, bụng tồn thân Phù có thay đổi thay đổi tư hay không Hỏi triệu chứng tím da Hỏi người nhà có thấy da BN tím hay khơng; Tím xuất hiên từ nào, có liên quan đến gắng sức hay không; Các triệu chứng kèm với tím da: Khó thở, ngất, Hỏi triệu chứng khác - Mệt: Do suy tim, tác dụng phụ thuốc lợi tiểu, hạ HA - Tiểu ít: Do suy tim - Buồn nơn: Ngộ độc thuốc trợ tim Glucosid III KHÁM THỰC THỂ 3.1 Khám toàn thân - Tổng trạng nhỏ bé so với tuổi (lùn hai lá), gầy đét suy mòn suy tim - Da, niêm mạc: Đánh giá tình trạng phù, tím tái suy tim; Da sạm, phù cứng thuyên tắc TM; - Khám tĩnh mạch cổ suy tim (Nên khám TM cảnh bên phải): TM cảnh thường nằm trước động mạch cảnh, nằm sát bờ bó ngồi ức đòn chũm, đường thẳng BN nằm quay mặt sang trái, tư Fowler 30450, quan sát xem TM cảnh có hay khơng, có đập hay khơng, TM cổ ứ trệ tuần hoàn (suy tim phải, tràn dịch màng ngồi tim), khơng thấy TM cổ làm thêm nghiệm pháp phản hồi gan TM cổ 69 Bài Giảng Nội Cơ Sở Nghiệm pháp phản hồi gan TM cổ: Đặt bàn tay lên vùng hạ sườn phải ấn nhẹ lên mặt trước gan vịng giây BN thở bình thường, có suy tim phải TM cổ to lên thời gian làm nghiệm pháp (Gọi phản hồi gan TM cổ dương tính) - Khám tuyến giáp: Rất quan trọng bệnh tim mạch, tuyến giáp lớn có mạch đập, có tiếng thổi bệnh Basedow (gây tim nhanh, suy tim), - Khám ngón tay, ngón chân: Dấu hiệu ngón tay, ngón chân dùi trống suy tim mạn, viêm tắc mạch, chín mé viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; - Lồng ngực bụng: Lồng ngực biến dạng dô trước người có bệnh tim từ bé Tĩnh mạch bàng hệ cổ, ngực gặp chèn ép TM cổ trên; TM bàng hệ vùng bụng tăng áp lực TM cửa; Gan to, phản hồi gan TM cổ dương tính suy tim phải; Lách to viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 3.2 Khám tim 3.2.1 Nhìn Đứng cạnh bên trái BN nhìn từ lên: - Mõm tim: Bình thường mõm tim đập vị trí gian sườn đường trung đòn trái, tim trái to mõm tim đập vị trí thấp (gian sườn 6) chếch sang đường nách trước trái Mõm tim đập phía mũi ức thất phải to 3.2.2 Sờ Sờ vùng trước tim để xác định mõm tim: Thầy thuốc đứng bên phải BN, BN nằm tư Fowler 300 nghiêng sang trái, thầy thuốc áp bàn tay lên vùng trước tim BN để xác định vị trí diện đập mõm tim, sờ thấy rung miu (Rung miu tâm thu vùng mõm tim hở van lá; vùng ổ van ĐM chủ hẹp van ĐM chủ, vùng liên sườn trái thông liên thất, Rung miu tâm trương mõm tim gặp hẹp van lá; Rung miu liên tục, mạnh lên vào cuối tâm thu kiên sườn trái gặp ống ĐM) Sờ thấy mõm tim đập mạnh vùng cạnh ức trái vùng mũi ức có dãn to thất phải (dấu Harzer) 70 Bài Giảng Nội Cơ Sở 3.2.3 Gõ Động tác gõ nhằm xác định vị trí tim, diện đục tim lồng ngực, gõ từ xuốn (từ khoảng liên sườn trái phải xuống), từ vào (Từ đường nách trái trước vào phía xương ức) Bình thường diện đục tim bên phải lồng ngực không vượt bờ phải xương ức, vùng đục xa bên trái khơng vượt q đường xương địn trái 3.2.4 Nghe Nghe phải biết phân tích tiếng tim thu nhận hiểu chế gây tiếng tim 3.2.4.1 Chuẩn bị BN thoải mái tư nằm ngữa, nằm nghiêng trái, ngồi; Cởi áo bộc lộ vùng tim Thầy thuốc đứng bên phải người bệnh 3.2.4.2 Các vị trí nghe tim (Các ổ nghe tim) Các ổ nghe khơng phải hình chiếu lên thành ngực lổ van tim, mà nơi sóng âm từ van tim dội lại mạnh thành ngực - Ổ van lá: Ở mõm tim - Ổ van sụn sườn trái sát cận bờ trái xương ức - Ổ van ĐM phổi liên sườn trái sát cận bờ trái xương ức - Ổ van ĐM chủ liên sườn phải sát cận bờ phải xương ức (Đối diện ổ van ĐM phổi) Ổ van ĐM chủ nghe liên sườn trái cận bờ ức trái (gọi ổ Erb – Botkin) 3.2.4.3 Phương pháp nghe tim Nghe tim kết hợp với bắt mạch Đầu tiên nghe mõm tim, sau chuyển dịch loa nghe vào vùng mõm đến ổ van lá, chuyển dần lên theo bờ trái xương ức tới ổ van ĐM phổi, sau chuyển sang ổ van ĐM chủ Nghe tiếng tim cần phải ý tần số, cường độ, âm sắc, thay đổi tiếng tim theo hô hấp, tiếng tim tách 71 Bài Giảng Nội Cơ Sở đôi Chú ý tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ, liên quan với chu chuyển tim (tâm thu, tâm trương) 3.2.4.4 Phân tích tiếng tim - Nhịp tim: Đều hay khơng - Tiếng tim: T1, T2, tiếng tim tách đôi, tiếng rung, tiếng thổi, - Cường độ tiếng thổi: + Độ 1: Tiếng thổi nhỏ, ý nghe + Độ 2: Nghe tiếng thổi đặt ống nghe, cường độ nhẹ + Độ 3: Nghe rõ, không sờ thấy rung miu + Độ 4: Tiếng thổi mạnh, có rung miu + Độ 5: Tiếng thổi mạnh, có rung miu + Độ 6: Giống độ đặt loa ống nghe tách khỏi lồng ngực vài mm nghe thấy tiếng thổi - Âm sắc: Âm thơ ráp tiếng cọ màng ngồi tim, âm nước hở van - Hướng lan: Các tiếng thổi lan theo hướng dịng máu xốy tạo 3.2.4.5 Các nghiệm pháp nghe tim - Thay đổi tư BN: + Nghiêng trái, đặt ống nghe mõm tim, dịch phía ngồi để nghe tiếng T1, tiếng thổi tâm thu rung tâm trương van + Ngồi dậy, cúi phía trước, thở nín thở để nghe tiếng thổi tâm trương ổ van ĐM chủ + Đứng dậy làm giảm cung lượng tim làm tiếng T3 sinh lý + Nâng cao hai chân 450 làm tăng lượng máu trở tim phải nghe rõ tiếng thổi xuất phát từ tim phải - Thay đổi theo hơ hấp: Bình thường thời gian tống máu thất phải dài thất trái van ĐM phổi đóng muộn van ĐM chủ Hít vào làm tăng lượng máu tim phải 72 Bài Giảng Nội Cơ Sở đồng thời làm tăng áp lực âm tính khoang màng phổi, làm van ĐM phổi đóng muộn nên dễ nghe T2 tách đôi, ngược lại (Thở nghiệm pháp Valsava: Hít sâu nín thở) khơng thấy rõ T2 tách đôi - Các nghiệm pháp dùng thuốc: Các tiếng thổi trào ngược (thổi thâm trương hở van ĐM chủ, Thổi tâm thu hở lá) tăng lên dùng thuốc co mạch, yếu dùng thuốc giãn mạch Trong tiếng thổi tống máu (Hẹp chủ) ngược lại 3.2.4.6 Các tiếng tim - Tiếng T1: Tiếng đóng van van lá, hai thành phần khơng trùng khít nhan nghe tiếng T1 tách đơi - Tiếng T2: Tiếng đóng van ĐM chủ van ĐM phổi, hai thành phần khơng trùng khít nghe T2 tách đơi - Có thể có tiếng T3: Đầu tâm trương, thất trái giãn nhanh, máu từ tâm nhĩ trái thất T gây rung cấu trúc thất trái (van tim, dây chằng, cột cơ) ♦ Các tiếng tim bất thường:  T1: Đanh hẹp van lá; giảm cường độ suy tim, lồng ngực dày, giãn phế nang, tràn dịch màng ngồi tịa; Tăng cường độ cường giao cảm  T2: Tăng cường độ THA, cường giao cảm, tăng áp ĐM phổi  Các tiếng thổi tim:  Tiếng thổi tâm thu (TTT) + TTT tống máu (hẹp van ĐM chủ, hẹp van ĐM phổi; TTT máu trào ngược (Hở van lá, hở van lá, thông liên thất, thông liên nhĩ) + TTT hở van hai lá: Máu ngược từ thất trái lên nhĩ trái, bắt đầu T1, kéo dài có vượt T2, âm sắc thô, nước phụt, rõ mõm tim, lan theo nách sau lưng  Tiếng thổi tâm trương 73 Bài Giảng Nội Cơ Sở + Do hở van ĐM chủ: Xuất sau T2 đầu tâm trương toàn tâm trương hở nặng, thường nghe rõ ổ Erb-Botkin) lan dọc bờ trái xương ức xuống tới mỗm tim, nghe êm dịu xa xăm, nghe rõ tư ngồi cúi phía trước, nín thở sau thở + Hở van ĐM phổi  Tiếng rung tâm trương: Trong bệnh hẹp van lá: Nghe tiếng vê dùi trống, khơng đều, thơ, mạnh có rung miu tâm trương, xảy sau T2, kéo dài, kết thúc tiếng T1 chu chuyển tim sau  Tiếng thổi liên tục: Là máu qua lổ thơng từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp theo chiều liên tục suốt chu chuyển tim: Thường gặp ống ĐM 3.3 Khám động mạch 3.3.1 Bắt mạch - Khám tất ĐM nông ngoại biên (quay, cảnh, cánh tay, khoeo chân, chày sau, mu chân) - Cần phải mô tả đầy đủ so sánh bên: Độ cứng, tần số mạch đập, biên độ mạch đập, mạch hay không - Kết quả: + Mạch yếu hay không bắt được: Hẹp, tắc ĐM + Mạch nẩy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan) đồng thời tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương (Khoảng trống HA): Hở van ĐM chủ + Loạn nhịp hồn tồn (mạch khơng tần số lẫn biên độ, số lượng tần số tim) rung nhĩ + Mạch cách: Một nhát mạnh xen kẽ nhát yếu: Trong viêm tim + Mạch nghịch thường (Kussmaul): Mạch yếu hít vào, mạnh lúc thở ra, gặp tràn dịch màng tim 3.3.2 Đo huyết áp (Xem lại phần điều dưỡng) 74 Bài Giảng Nội Cơ Sở 3.3.3 Nghe Đặt ống nghe lên vị trí đường ĐM nghe tiếng thổi 3.3.4 Khám động mạch chủ (ĐMC) 3.3.4.1 Nhắc lại giải phẫu ĐMC chia thành đoạn: ĐMC lên, cung ĐMC ĐMC xuống - ĐMC lên: Xuất phát từ tâm thất trái, lên hướng sang phải đến đốt sống ngực T4, ĐMC lên nằm trung thất màng tim bao bọc với thân ĐM phổi - Cung ĐMC: Chạy cong sang trái hướng sau lưng, nằm trung thất trên, ngang đốt sống ngực T4 - ĐMC xuống: Tiếp giáp cung ĐMC đến chỗ chia đôi, phần tiếp giáp gọi eo ĐMC ĐMC xuống chia thành ĐMC ngực ĐMC bụng + ĐMC ngực: Từ cung ĐMC ngang mức đốt sống ngực T4 chạy xuống trung thất sau đến lổ ĐMC hoành, lúc đầu nằm sát bên trái thân đốt sống ngực chạy trước cột sống, sau qua khỏi lổ hồnh đổi tên thành ĐMC bụng + ĐMC bụng: Từ lổ ĐMC hoành (ngang đốt sống ngực T12) chạy xuống dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc, đến đốt sống thắt lưng L4 chia thành ĐM chậu chung phải trái 3.3.4.2 Khám động mạch chủ Khám ĐMC để phát triệu chứng phình phình bóc tách ĐMC - Triệu chứng năng: Đau dội, kéo dài dọc đường ĐMC (chú ý nghe phía lưng), có bóc tách ĐMC có dấu hiệu choáng - Sờ: Chỉ sờ ĐMC bụng (ở BN khơng q béo khơng có trướng bụng): Sờ vùng bụng dọc từ mũi ức đến rốn, bình thường sờ thấy mạch đập ĐMC bụng theo nhịp tim, đè ấn lên mạch đập không gây đau Khi sờ thấy khối đập mạnh 75 Bài Giảng Nội Cơ Sở theo nhịp tim ấn vào gây đau cảnh giác có phình ĐMC bụng nguy hiểm phình bóc tách ĐMC bụng - Nghe: Nghe dọc theo đường ĐMC, nghe tiếng thổi 3.3.5 Khám động mạch chi - Hỏi dấu hiệu đau cách hồi - Bắt mạch - Quan sát da: Nếu tắc mạch nuôi dưỡng, da tái lạnh, khô, rụng lông, loét mục ngón tay chân - Nghe: Có thể có tiếng thổi vị trí ĐM 3.4 Khám tĩnh mạch (TM) Để phát bệnh lý tắc TM viêm tắc TM - Nguyên nhân: Biến chứng hậu phẫu hậu sản, bệnh van tim, bệnh tim dãn, suy tim, ung thư,… - Triệu chứng: + Đau chi cách tự nhiên, gia tăng vận động, cảm giác nặng chi + Có sưng, phù, nóng, đỏ đoạn trước vị trí tắc + TM nơng giãn, lên ngoằn nghèo, vỡ, xuất huyết da CÂU HỎI ƠN TẬP Kể triệu chứng thường gặp bệnh nhân bệnh lý tim mạch Trình bày phương pháp khai thác dấu hiệu khó thở Mơ tả đau thắt ngực ổn định Mô tả đau thắt ngực không ổn định Nêu chẩn đốn phân biệt đau thắt ngực Mơ tả triệu chứng đau cách hồi chi Trình bày cách khám tĩnh mạch cổ bệnh nhân suy tim Trình bày cách khám lâm sàng xác định mõm tim Nêu vị trí nghe tim 76 Bài Giảng Nội Cơ Sở 10 Trình bày nghiệm pháp thường sử dụng khám nghe tim 11 Giải thích chế số tiếng tim (đã học) 12 Trình bày cách khám hệ động mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Trường đại học Y Hà nội (2012), Nội khoa sở tập I, NXB Y học Ellis H (1988), Giải phẩu lâm sàng (tài liệu dịch Nguyễn Văn Huy), NXB Y học Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học 77