Bg ngoai co so 2 2022 phan 2 287

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BÓ BỘT ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khám theo dõi bệnh nhân bó bột Mục tiêu học tập Trình bày đƣợc u cầu bó bột Trình bày đƣợc định cho loại bột Trình bày đƣợc biến chứng bó bột, cách xử trí Trình bày đƣợc cách khám, theo dõi hƣớng dẫn bệnh nhân sau bó bột Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức vào khám lâm sàng bệnh nhân bó bột Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình GS Hà Văn Quyết (2020) Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Nguyễn Văn Hải (2019) Giáo trình giảng dạy Đại học Ngoại Khoa Cơ Sở, Đại học Y Dƣợc TP HCM, NXB Y học Yêu cầu cần thực trƣớc, sau học tập Sinh viên đọc trƣớc giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo II Nội dung KHÁI QUÁT VỀ BỘT BĨ VÀ BĨ BỘT 1.1 Đại cƣơng Bột bó (plâtre, plaster of Paris, bột thạch cao) loại bột có ngun liệu thạch cao, cơng thức hóa học CaSO4.1/2H2O Khi cho thêm nƣớc vào bột, TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 102 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ngấm thêm 3/2 phân tử nƣớc đông cứng lại sau thời gian ngắn Paris nơi tìm bột bó, bột bó có tên Plaster of Paris Ngày nay, nhiều nƣớc giới sản xuất đƣợc bột bó Ngƣời ta tự tạo cuộn bột cách dùng vải thƣa bột bám dính vào sau cuộn lại, sử dụng cuộn bột đƣợc sản xuất sẵn máy với nhiều tiện lợi Bó bột phƣơng pháp bất động cách dùng bột bao bọc bên ngồi chi, thân nhằm mục đích bất động chi, thân trƣờng hợp: - Sau chấn thƣơng nhƣ gãy xƣơng, trật khớp, bong gân - Các bệnh lý nhƣ viêm xƣơng, u xƣơng, lao xƣơng khớp - Các thủ thuật chỉnh hình nhƣ chân khoèo, chân vòng kiềng - Bất động phần mềm chi phẫu thuật khâu nối thần kinh, mạch máu, gân cơ, ghép da 1.2 Những yêu cầu bó bột - Bó bột vừa khít với chi, khơng rộng, khơng chật, khơng gây chèn ép - Bó tƣ - Không bất động thừa thiếu - Cứng chắc, không gãy, bệnh nhân tập vận động - Gọn nhẹ đẹp 1.3 Các hình thức bột 1.3.1 Nẹp bột Là hình thức bất động chi với nẹp (máng) bột, chi đƣợc cố định vào nẹp thơng qua vịng băng cuộn (hoặc băng thun) Nẹp bột thƣờng đƣợc định sử dụng trƣờng hợp bất động tạm thời, bất động tăng cƣờng, bất động phần mềm, 1.3.2 Bột vịng trịn kín Là hình thức bất động vòng bột đƣợc quấn liên tục quanh chi thân tạo thành ống bột ơm sát bên ngồi Để đạt yêu cầu gọn nhẹ, thƣờng phải đặt tăng cƣờng thêm nẹp bột vị trí thích hợp khớp TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 103 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.3.3 Bột trực tiếp Ngoài việc dùng bột để bất động, ngƣời ta cịn dùng tính hút nƣớc để băng trực tiếp lên vết thƣơng gọi bột trực tiếp hay bột Tây Ban Nha Ngày dùng 1.3.4 Bột khớp bột chức Để hạn chế biến chứng cứng khớp bất động lâu, ngƣời ta giải phóng phần bột vị trí khớp, thay vào khớp kim loại Loại bột thƣờng đƣợc dùng chỗ gãy có can lâm sàng trƣờng hợp bất động tăng cƣờng cho kết hợp xƣơng bên khơng vững Hình Bột chức chậu – đùi – bàn chân (Nguồn: Kỹ thuật bột – BS Nguyễn Văn Quang) Bột Sarmiento cẳng chân loại bột chức khơng bất động hồn tồn khớp gối Bột bó ơm sát vào hai lồi cầu có điểm tì gân bánh chè theo nguyên lý chân giả PTB (Patella Tendon Bearing) Về nguyên tắc, bất động xƣơng gãy phải qua hai khớp dƣới ổ gãy Tuy nhiên, trƣờng hợp gãy gần đầu xa di lệch, ngƣời ta bất động qua khớp đoạn gãy xa mà không bất động qua khớp đoạn gãy gần nhƣ bột cẳng bàn tay điều trị gãy đầu dƣới xƣơng quay, bột Botte điều trị xƣơng vùng cổ chân, TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 104 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Một số trƣờng hợp gãy xƣơng đƣợc điều trị bó bột nhƣng khơng theo nguyên tắc bó bột nhƣ bột số điều trị gãy xƣơng địn (giúp xƣơng địn khơng bị di động đau tập vận động khớp vai), bột treo điều trị gãy xƣơng cánh tay (dựa vào sức nặng bột để nắn chỉnh bất động giống nhƣ kéo liên tục), bột chống xoay điều trị gãy cổ xƣơng đùi (trong trƣờng hợp điều trị hỗ trợ giúp bệnh nhân ngồi dậy sớm mà không đau), 1.4 Cách gọi tên bột - Gọi theo hình dáng bột: áo bột (corset), bột giày ống (botte), - Theo tên riêng: Bột Withmann, bột Sarmiento, bột Minerve, - Theo phần chi đƣợc bó: Bột cánh - bàn tay, bột đùi - bàn chân, bột chậu đùi - bàn chân, bột chậu - đùi, CÁC LOẠI BỘT THÔNG DỤNG 2.1 Bột chi 2.1.1 Bột Desault - Chỉ định: Các trƣờng hợp gãy xƣơng trật khớp vùng vai nhƣ gãy cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay, gãy đầu ngồi xƣơng địn, trật khớp vai, khớp địn - Giới hạn: Giới hạn bao quanh tồn ngực, vai, cánh tay phía tổn thƣơng, phần ngực dƣới bên đối diện Giới hạn dƣới đến khớp cổ tay Hình Bột Desault TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 105 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đặc điểm: bất động ngực - vai - cánh tay thành khối, nâng cánh tay xƣơng bả vai lên Hiện nay, nhiều trƣờng hợp không cần bất động vững thay bột đai vải hay áo kiểu Desault 2.1.2 Bột chữ U (cải tiến) - Chỉ định: gãy thân xƣơng cánh tay - Giới hạn: vòng bột chéo từ vai bên tổn thƣơng đến ngực bên đối diện Giới hạn dƣới đến khớp bàn ngón tay - Đặc điểm: loại bột đƣợc cải tiến từ bột chữ U thêm phần ngực giúp bất động khớp vai tốt nhƣng nhẹ nhiều so với bột ngực - vai - cánh tay Hình Bột chữ U cải tiến 2.1.3 Bột cánh – bàn tay Hình Bột cánh bàn tay TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 106 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Chỉ định: gãy xƣơng cẳng tay, trật khớp khuỷu - Giới hạn: Bờ đến 1/3 cánh tay, bờ dƣới đến khớp bàn ngón tay - Yêu cầu: tƣ bàn tay theo vị trí gãy (ngữa hoàn toàn gãy 1/3 trên, ngữa nhẹ gãy 1/3 giữa, trung tính gãy 1/3 dƣới) 2.1.4 Bột treo Đó bột cánh bàn tay - Nguyên tắc: dựa vào trọng lực bột Do đó, bệnh nhân phải ngủ tƣ ngồi - Các đặc điểm ý: nơi treo phải vùng cổ tay, dây treo vừa đủ cho trục cánh tay thẳng 2.2 Bột chi dƣới 2.2.1 Chậu - đùi - bàn chân Đây loại bột lớn, nặng khoảng 10 kg nên sử dụng cho ngƣời trẻ, tay đủ mạnh để nạng với bột - Chỉ định: gãy liên mấu chuyển không di lệch, gãy thân xƣơng đùi khơng có định phẫu thuật, trật khớp háng sau nắn - Giới hạn: phía ngang hạ sƣờn nhƣng giải phóng phần bụng, phía dƣới: tùy theo định, đến hết bàn chân (1 bên), 1/3 dƣới đùi (chậu đùi bên) Hình Bột chậu đùi bàn chân TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 107 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.2.2 Bột đùi bàn chân - Chỉ định: gãy xƣơng vùng gối (lồi cầu đùi, mâm chày), gãy hai xƣơng cẳng chân - Giới hạn: cách nếp háng - cm, dƣới đến khớp bàn ngón chân bao ln mặt lịng ngón - Tƣ thế: gối gấp nhẹ (khoảng 150), cổ chân trung tính (900) 2.2.3 Bột ống - Chỉ định: gãy xƣơng bánh chè di lệch - Giới hạn: phía trên: sát háng Phía dƣới: cổ chân, ơm sát mắc cá - Tƣ thế: gối duỗi thẳng 2.2.4 Bột Sarmiento gãy thân xƣơng chày - Chỉ định: gãy xƣơng chày (trừ trƣờng hợp gãy nát), gãy xƣơng mác, trật gãy trật khớp cổ chân - Giới hạn: phía bó ơm sát vào hai lồi cầu có điểm tì gân bánh chè Phía dƣới: đến khớp bàn ngón chân ơm ln mặt lịng ngón chân - Qui trình: lúc chấn thƣơng bó bột đùi - bàn chân, sau - tuần phần mềm hết sƣng nề, bớt đau chuyển sang bột Sarmiento cổ chân 90 0, nạng chịu lực tăng dần Hình Bột Sarmiento cẳng chân (Nguồn: Kỹ thuật bột – BS Nguyễn Văn Quang) TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 108 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BÓ BỘT 3.1 Biến chứng tiếp xúc với bột, độn - Bỏng da - Ngứa - Viêm da, … 3.2 Chèn ép bột 3.2.1 Chèn ép cục Gây hoại tử da, lt da, đơi cịn chèn ép lên thần kinh, mạch máu - Ngun nhân: bó bột khơng đều, có nếp gấp, khơng độn lót tốt, giữ bột khơng cách, làm biến dạng bột ƣớt, nắn sau bó, … - Triệu chứng: đau nơi bị chèn ép - Xử trí: rạch bột nới rộng mở cửa sổ bột nơi bị chèn ép Việc mở cửa sổ bột gây nên đè ép phần mềm chui qua cửa sổ, bờ cửa sổ chèn ép gây hoại tử da Để dự phòng cần mở cửa sổ theo qui cách: mở bên đóng lại sau giải xong bên 3.2.2 Chèn ép toàn thể Gây nên thiếu máu ni phần chi bên dƣới, đƣa đến hoại tử chi Đây nguyên nhân chèn ép khoang, hội chứng Volkmann - Nguyên nhân: bó bột chặt kết hợp với chi sƣng nề sau chấn thƣơng - Triệu chứng: giống triệu chứng chèn ép khoang (5P): đau nhức dội, tăng dần (Pain), đầu chi sƣng tím, sờ lạnh (Pallor), có mạch (Pulselessnes), có cảm giác tê bì (Paresthesia) liệt vận động ngón (Paralysis), … - Xử trí: rạch dọc bột tháo bỏ bột, thay nẹp bột kéo liên tục, kê cao chi, … 3.3 Biến chứng bất động lâu - Nguyên nhân: bất động lâu ngày thiếu tập luyện - Triệu chứng: teo cơ, loãng xƣơng, cứng khớp TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 109 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Dự phòng: tập vận động chủ động thƣờng xuyên mang bột sau bỏ bột 3.4 Các biến chứng khác - Trầy da, viêm da vật lạ rơi vào bột bệnh nhân dùng que gổ vào để gãi - Biến chứng tắc ruột cao bó bột: gặp + Ngun nhân: chèn ép đoạn D3 tá tràng + Xử trí: tháo bỏ bột xử trí cấp cứu tắc ruột + Dự phòng: mở cửa sổ to bụng KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU BÓ BỘT 4.1 Khám dấu hiệu toàn thân - Sự hợp tác chấp nhận bệnh nhân phƣơng pháp điều trị - Đối với bệnh nhân lo sợ mặc cảm với chi bị bó bột, cần giải thích trấn an để họ chịu tập luyên theo hƣớng dẫn tránh biến chứng lâu dài 4.2 Kiểm tra chất lƣợng kỹ thuật bột - Sau nắn bó, phải kiểm tra bột có đạt yêu cầu kỹ thuật chƣa (Đúng, Đủ, Đạt, Đẹp), bột có q lỏng q chật khơng ? - Bột chi trên: cần ý giới hạn bột Bột cánh - bàn tay phải bó đến 1/3 cánh tay, bột cẳng - bàn tay phải bó đến sát khuỷu Ở lịng bàn tay bó đến nếp gấp khớp bàn ngón, mu tay bó đến chỏm xƣơng bàn Để kiểm tra, cho bệnh nhân nắm ngó tay lại, khớp bàn ngón phải gấp đƣợc 90 0, bệnh nhân sau bó bột phải cầm nắm đƣợc (trừ trƣờng hợp có định bất động đặc biệt) Chú ý tƣ bàn tay trong trƣờng hợp bó bột cánh - bàn tay để điều trị gãy hai xƣơng cẳng tay (ngữa hồn tồn, ngữa nhe trung tính) - Bột chi dƣới: ý tƣ khớp gối, cổ chân, … Do phải chịu lực nên bột dễ bị gãy vị trí nhƣ khớp gối, cổ chân, lịng bàn chân Cần phải có nẹp bột tăng cƣờng vị trí TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 110 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.3 Theo dõi chèn ép bột Ngay sau chấn thƣơng, chi thƣờng bị sƣng nề nhiều làm tăng áp lực mô khoang kín Bột bó chật làm cho áp lực tăng thêm bột khơng có khả giản nở Để dự phòng, trƣớc cho bệnh nhân nên rạch dọc bột 4.4 Theo dõi lỏng hƣ bột Khi chi hết sƣng, bột trở nên lỏng, khơng cịn ơm sát chi, cần phải thay bột để tránh di lệch thứ phát Khi thay bột phải cẩn thận không làm xƣơng di lệch thứ phát, bột thay không cần rạch dọc 4.5 Theo dõi xƣơng gãy Sau bó bột cần phải chụp X-quang qua bột để kiểm tra xƣơng gãy đƣợc nắn di lệch chấp nhận đƣợc chƣa Trong trình mang bột, xƣơng gãy di lệch thứ phát, cần phải chụp X-quang định kỳ tuần có can lâm sàng (thƣờng khoảng tuần) Hƣớng dẫn bệnh nhân tập luyện tái khám 5.1 Hƣớng dẫn bệnh nhân - Không làm ƣớt bột - Quay lại tái khám khi: thấy đau, sƣng, tê, bột gãy, bột lỏng chật quá, đè ép chổ - Tập vận động: cử động thƣờng xuyên ngón, gồng cơ, di chuyển Đối với bột chi dƣới cần ý thời điểm cho chịu lực chân đau (thƣờng trƣờng hợp gãy vững cho chịu lực sớm hết đau, gãy không vững cần có can lâm sàng cho chịu lực) Nếu chi bị sƣng lại nhiều, cần nghỉ ngơi kê cao chi - Tái khám hẹn 5.2 Lịch tái khám - Tái khám tuần tuần đầu Mục đích nhằm kiểm tra chất lƣợng bột di lệch thứ phát xƣơng gãy Nếu bột bị lỏng gãy, cần thay bột TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 111 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Đám rối TK thắt lƣng cho dây TK đùi, TK ngồi, TK mác chung TK chày chi phối hoạt động chi dƣới Bài trình bày triệu chứng dây TK: giữa, trụ, quay chi đùi, mác chung, chày ngồi chi dƣới Bệnh lý TK ngoại biên chiếm tỷ lệ nhỏ so với bệnh sọ não tủy sống Nguyên nhân hàng đầu chấn thƣơng làm đứt dây TK, dây TK bị kéo dãn, dập chèn ép Nguyên nhân không chấn thƣơng gồm: bệnh đái tháo đƣờng, viêm nút quanh động mạch, bệnh phong, zona Ngồi ra, cịn có số ngun nhân gặp: bệnh Sarcoidosis, chảy máu dây TK bệnh nhân bị Hemophilie, dị ứng, … Nguyên nhân khác nhƣng biến đổi mô học dây TK sau bị tổn thƣơng trình thối hóa Waller myelin đoạn Khi dây TK ngoại biên bị gián đoạn dẫn truyền (đứt, chèn ép,…) có liệt vận động, giảm cảm giác rối loạn dinh dƣỡng khu vực mà chi phối với mức độ khác nhau, tùy thuộc vào thƣơng tổn dây TK cụ thể NHẮC LẠI GIẢI PHẪU Dây TK ngoại biên gồm thành phần chính: sợi TK mơ bao bọc, nâng đỡ 2.1 Các sợi TK Chính sợi trục từ thân tế bào TK kéo dài Một số sợi trục đƣợc bao bọc lớp bào tƣơng mỏng, có nhiều nhân: đáy sợi Remark, cịn gọi sợi khơng có bao myelin Những sợi có bao myelin chiếm đa số với sợi Remark họp thành dây TK ngoại biên Các sợi TK ngoại biên đƣợc bao quanh tế bào Schwann mà nhiệm vụ tạo bao myelin 2.2 Mô bao bọc nâng đỡ Chiếm từ 20 - 80% khối lƣợng dây TK ngoại biên đƣợc cấu tạo mô nâng đỡ bao bọc - nội mơ TK (endonevre) - bao ngồi bó TK (perinevre) Endonevre lớp mơ liên kết mỏng bao bọc chung quanh sợi TK Nói cách khác TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 182 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y tạo thành ống có axon, bao myelin tế bào Schwann Bó sợi đƣợc bao bọc perinevre màng mỏng cấu tạo mơ xơ Tất bó sợi TK đƣợc bao bọc epinevre vỏ dây TK, phân biệt với mơ khác chung quanh Vì dày thƣờng đƣợc gọi nevrilemme 2.3 Tuần hoàn dây TK ngoại biên Có hệ tuần hồn cho dây TK: hệ bên gồm động mạch chạy dọc theo epinevre tách thành nhánh phía gốc chi nhánh chi Hệ lại bên gồm nhiều đám rối mạch máu vào bó sợi TK bên endonevre, gồm nhiều mao mạch ăn thông với Do cấu tạo giải phẩu mô tả cần lƣu ý axon đóng vai trị đơn vị chức năng, nhƣng đơn vị giải phẫu lại bó sợi TK đƣợc bao lớp perinevre Vì mổ nên quan niệm dây TK ngoại biên tập hợp cấu tạo nhiều bó sợi TK (fascicule) SINH LÝ BỆNH Hiện ngƣời ta phân chia thành loại mức độ thƣơng tổn rối loạn chúng gây nên - Neurotmesis: bó sợi TK bị đứt rời hẳn Khơng thể có hồi phục tự nhiên, đầu phía gốc chi, hình thành u xơ axon tiếp tục phát triển mà không đƣợc hƣớng dẫn ống bao bọc lại pha lẫn với khối mô xơ cấu tạo nên sau có cục máu đơng nơi dây TK bị đứt - Axonotmesis: axon bị đứt với bao myelin chúng, nhƣng lớp perinevre Từ chỗ tổn thƣơng chi, axon bị thối hóa nhƣng nhờ ống perinevre bao bọc cịn nên khơng có trở ngại lớn dây TK tự hồi phục - Neuropraxie: axon bị ức chế, chức chúng đình tạm thời Trong thực tế dây TK bị đứt hồn tồn đầu phía gốc chi hình thành u xơ Khi dây TK bị đứt bán phần, xuất u xơ dính vào cấu trúc lân cận Về mặt mô học đoạn ngoại biên, chỗ dây TK bị đứt xuất thối hóa waller, mà tƣợng chủ yếu axon phù nề nhanh TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 183 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y chóng đứt rời khúc tiêu tan biến Khi trình thối hóa hồn tất, đoạn ngoại biên dây TK đứt cịn ống rỗng có bao Schwann dầy lên Hiện tƣợng thối hóa cuối đến tận nhóm mà dây TK chi phối Hậu teo hồi phục Ở đoạn phía gốc chi có tƣợng thối hóa ngƣợc dịng nhƣng khơng vƣợt q cm, nhanh chóng trình hồi phục Mỗi axon bị đứt cho đời nhiều sợi trục tân sinh mảnh mai Đấy nguồn gốc cấu tạo nên u xơ TK Nếu ống perinevre cịn tồn sợi trục mọc dài dần theo tốc độ 1-3 mm ngày chỗ tận nhánh phân chia thuộc dây TK nhƣ q trình hồi phục diễn NGUYÊN NHÂN 4.1 Các tổn thƣơng trực tiếp 4.1.1 Vết thƣơng hở - Vết thương đứt hoàn toàn hay phần: + Vết thƣơng sắc, gọn: thƣờng mảnh chai (80%), vật sắc nhọn (dao, ) Trƣờng hợp mơ sợi TK khâu vết thƣơng kỳ đầu + Vết thƣơng rách hay dập nát: mô sợi TK nhiều cần ghép bó sợi TK - Vết thương hỏa khí: tổn thƣơng kèm theo cắt đứt dây TK hồn toàn hay phần với tổn thƣơng lƣợng cao (tổn thƣơng nhiệt, kéo căng, hay chèn ép quanh bó sợi TK máu tụ) 4.1.2 Chấn thƣơng kín Có thể gây chấn động dây TK (neurapraxie) hồi phục tự nhiên Các tổn thƣơng gây đứt hồn tồn dây TK chấn thƣơng kín 4.2 Các tổn thƣơng gián tiếp, kéo dãn Đó tổn thƣờng lan rộng đến 20 cm chiều dài, làm cho khó phục hồi; theo nghiên cứu Haftek (1970), màng epinevre chịu đựng vỡ trƣớc sợi đề kháng sau bao perinevre Bonnel Rabischong (1976), chứng tỏ sợi TK dài bao epinevre theo đƣờng uốn lƣợn; điều giải thích khả dung nạp tƣơng đối chịu lực kéo dãn; có giai đoạn: (1) TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 184 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y giai đoạn đàn hồi (2) giai đoạn định hình (phase plastique) xảy tổn thƣơng mô; giới hạn đàn hồi dây TK 1,5 mm/cm dây TK trụ 1,8 mm/cm 4.3 Các tổn thƣơng nhồi máu 4.3.1 Tổn thƣơng nhồi máu riêng lẻ cho dây TK Những tổn thƣơng nhồi máu dây TK riêng lẻ gặp ngoại trừ tổn thƣơng xơ hóa bó sợi TK có sẵn 4.3.2 Tổn thƣơng nhồi máu dây TK bệnh cảnh nhồi máu toàn chi Hoàn cảnh tƣơng ứng với nhồi máu cấp tính tắc động mạch hội chứng Volkmann TRIỆU CHỨNG HỌC CÁC DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN 5.1 Thần kinh trụ 5.1.1 Vận động - Cơ mơ út: gồm gan tay ngắn, dạng ngón út, đối ngón út gấp ngón út ngắn - Các gian cốt - Cơ giun - Cơ khép ngón - Bó sâu gấp ngón 5.1.2 Vùng cảm giác Mặt gan nửa (nửa trụ) bàn tay, ngón út, nửa ngón nhẫn, nửa mu bàn tay 5.1.3 Triệu chứng tổn thƣơng 5.1.3.1 Vận động - Gập áp bàn tay vào cẳng tay gần nhƣ không đƣợc liệt trụ trƣớc; nhiên nhờ gan tay lớn bé trụ sau (do dây TK quay điều khiển) nên bàn tay gấp áp đƣợc nhiều TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 185 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Khả gấp ngón nhẫn, út bị giảm liệt hai bó gấp chung sâu Động tác gấp đốt ba (trên đốt hai) bị ảnh hƣởng, gấp đốt hai (trên đốt một) cịn thực đƣợc nhờ gấp chung nơng (do dây TK điều khiển) Gấp đốt (trên xƣơng bàn) nhƣ duỗi đốt 2, không thực đƣợc liệt gian cốt Chức cịn giữ đƣợc phần ngón trỏ nhờ giun (dây TK điều khiển) - Khơng cịn khả dạng áp ngón liệt gian cốt mu gan tay Khi khám để bàn tay mặt phẳng (bàn) nhằm tránh nhóm khác “giúp đỡ” Động tác kẹp tờ giấy ngón ngón trỏ khơng thực đƣợc cử động áp ngón Để giữ đƣợc tờ giấy, phải dùng hai đầu ngón tay, động tác đối gấp ngón dài thực nhƣ từ động tác kẹp phải dùng sức mạnh (bấm) để giữ tờ giấy Đây dấu Froment Động tác đối ngón ngón nhẫn khó khăn, có khơng thực đƣợc - Liệt mơ út làm cho ngón nhẫn khơng gấp, áp đƣợc - Bàn tay tƣ vuốt trụ thăng gian cốt bị liệt duỗi gấp ngón Các gian cốt gấp đốt 1, lại duỗi với đốt Các duỗi ngón tay làm duỗi đốt 1, gấp (gấp đốt 2, 3) gấp đốt “Vuốt trụ” khơng xảy ngón nhờ giun có chức tƣơng tự nhƣ gian cốt: gấp duỗi đốt ngón tay, dây TK điều khiển 5.1.3.2 Cảm giác - Giảm cảm giác: + Mặt gan bàn tay: ngón út, nửa (trụ) ngón nhẫn, gan bàn tay từ đƣờng trục ngón nhẫn vào + Mặt mu bàn tay: ngón út, đốt nửa đốt - ngón nhẫn, nửa đốt ngón mu bàn tay từ đƣờng trục ngón vào - Cảm giác chủ quan: tê đau TK khu vực dây trụ chi phối TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 186 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.1.3.3 Rối loạn dinh dưỡng - Teo cơ, tạo rãnh xƣơng bàn tay (mặt mu), teo mô út khoang ngón tay làm dẹp mơ Teo cân bàn tay tạo nên “vuốt trụ” (đã nói trên): gấp khơng hồn tồn ngón út nhẫn (chủ yếu đốt 2) kèm với xanh tím hai ngón - Đỏ ửng mặt bàn tay, da mỏng phù, teo cơ, co kéo gân, dính gân vào bao hoạt dịch làm cố định tƣ gấp ngón nhẫn, út (đơi ngón trỏ giữa) tạo nên “vuốt trụ” không hồi phục kèm với co kéo cân bàn tay 5.1.4 Nguyên nhân tổn thƣơng TK trụ 5.1.4.1 Đứt dây TK Thƣờng khuỷu hay cổ tay, dao, mảnh kính đạn bắn (hiếm) 5.1.4.2 Chèn ép, kéo dãn dập TK: nơi TK hay bị chèn ép - Rãnh (rãnh TK trụ cánh tay) chấn thƣơng kèm gãy đầu dƣới xƣơng cánh tay, gãy mỏm rịng rọc xƣơng trụ Có thể chèn ép sau chấn thƣơng tổ chức xơ, sẹo, can xấu bao quanh dây TK dây TK bị kéo dãn cẳng tay bị lệch tƣ vẹo (valgus) - Trong ống trụ cân nối hai bó trụ trƣớc ép vào - Trong khoang Guyon sau gãy xƣơng chấn thƣơng tối thiểu lắp lắp lại (gặp thợ mộc, thợ giày, vận động viên xe đạp) 5.1.4.3 Nhiễm độc nhiễm trùng TK gặp (bệnh phong) 5.2 Thần kinh 5.2.1 Vận động - Ở cẳng tay: gồm sấp tròn, gan tay lớn bé, gấp ngón nơng, gấp ngón sâu, gấp ngón dài, sấp vuông - Ở bàn tay: gồm dạng ngón ngắn, đối ngón cái, gấp ngón ngắn, giun 5.2.2 Vùng cảm giác - Nửa gan bàn tay TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 187 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Mặt gan ngón cái, trỏ, nửa ngồi ngón nhẫn - Mặt mu đốt hai; ba ngón trỏ, nửa ngồi ngón nhẫn 5.2.3 Triệu chứng 5.2.3.1 Vận động - Động tác sấp (úp) cẳng tay không thực đƣợc liệt sấp trịn sấp vng - Gấp bàn tay khó khăn liệt gan tay lớn bé nhƣng cịn thực đƣợc nhiều nhờ vận động trụ trƣớc - Không gấp ngón trỏ đƣợc (ngón nhẫn út cịn làm đƣợc nhờ bó gấp sâu dây TK trụ điều khiển) Các ngón khác gấp khơng đƣợc đốt 3, cịn lại gấp đốt liên cốt (điều khiển dây TK trụ) đảm nhiệm - Gấp đối ngón khơng đƣợc liệt gấp riêng, gấp ngắn, dạng ngắn đối ngón cái, dẫn tới khả “kẹp tinh tế” ngón ngón trỏ Khơng thể làm chữ O ngón ngón trỏ đƣợc - Ngón khơng làm động tác “đếm ngón tay”: đối chiếu với đầu bốn ngón cịn lại khơng đƣợc - Do động tác gấp ngón ngón trỏ, bàn tay có dáng “bàn tay nhà tiên tri” 5.2.3.2 Cảm giác - Giảm cảm giác: + Phần gan bàn tay, từ đƣờng trục ngón nhẫn trở ra, trừ bờ ngồi gị + Mặt gan nửa ngồi ngón nhẫn ngón cái, trỏ, + Mặt mu đốt 2, ngón trỏ, nửa ngồi nhẫn - Cảm giác chủ quan: có đau dây TK đau chói 5.2.3.2 Rối loạn dinh dưỡng TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 188 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Teo phần dƣới cẳng tay, mơ cái, kèm theo tím khơ da ngón tay, đặc biệt đốt - ngón trỏ - Thể điển hình thấy: da mỏng phù, móng ba ngón khơ sần sùi dễ gãy kèm với dấu hiệu “vuốt giữa”: ngón cái, trỏ, bất động tƣ gấp khơng hồn tồn, khơng thể duỗi đƣợc co kéo gân gấp bao hoạt dịch 5.2.4 Nguyên nhân tổn thƣơng TK 5.2.4.1 Đứt dây TK Do vật sắc nhƣ dao mảnh kính thƣờng 1/3 dƣới cẳng tay, gân gấp, động mạch quay dễ bị kèm theo 5.2.4.2 Chèn ép TK Do gãy xƣơng trật khớp, sẹo can xƣơng … vùng khuỷu Hội chứng ống cổ tay: nữ bị nhiều nam, biểu đau tê (nhất ban đêm) ngón cái, trỏ Có thể thấy có liệt teo mô kèm theo giảm cảm giác mặt gan ba ngón Khi gõ vào vùng cổ tay làm rõ lên dấu hiệu tê đau ngón (dấu Tinel) gập cổ tay thời gian (1 - phút) làm tăng thêm rối loạn cảm giác (dấu Phalens) 5.3 Thần kinh quay 5.3.1 Vận động - Thân dây TK cho nhánh điều khiển + Ở hõm nách: tam đầu cánh tay + Trong rãnh nhị đầu ngoài: ngửa, quay thứ - Nhánh sau điều khiển cơ: ngửa ngắn, trụ sau, duỗi ngón, duỗi ngón út, dạng ngón dài, duỗi ngón ngắn, duỗi ngón út ngắn, duỗi ngón trỏ 5.3.2 Vùng cảm giác - Mặt sau cánh tay - Phần mặt sau cẳng tay TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 189 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Bờ (bờ quay) mặt mu bàn tay, mặt mu ngón đốt 1, ngón trỏ, nửa ngồi đốt ngón 5.3.3 Triệu chứng 5.3.3.1 Vận động - Liệt động tác duỗi cẳng tay, bàn tay ngón tay Cẳng tay tƣ nửa gấp, bàn tay rủ, ngón tay gấp khơng hồn tồn, ngón khép, dấu hiệu điển hình liệt dây TK quay Do cẳng tay không duỗi đƣợc (liệt tam đầu), nên bàn tay không duỗi đƣợc (liệt quay, trụ sau), duỗi ngón khó khăn (liệt duỗi chung ngón, duỗi ngón cái, ngón trỏ ngón út) Mất khả duỗi ngón đốt 1, đốt 2, làm đƣợc nhờ gian cốt (TK trụ huy) - Dạng duỗi bàn tay lúc khơng làm đƣợc; áp bàn tay khó khăn liệt trụ sau Tuy nhiên động tác dạng áp bàn tay thực đƣợc mức độ định nhờ gan tay lớn (TK giữa) trụ trƣớc (TK trụ) hoạt động nhƣng tay tƣ gấp làm cử động Động tác ngửa bị liệt ngửa ngắn Nếu thực đƣợc mức độ định nhờ nhị đầu cẳng tay phải tƣ gấp - Gấp cẳng tay bị yếu liệt ngửa Do không co đồng thời với nhị đầu nên có dấu hiệu đặc trƣng cho liệt dây quay: ngƣời bệnh co cẳng tay cố giữ tƣ này, ngƣời khám kéo ra, quan sát không thấy ngửa dài “gồ” lên cẳng tay, nghĩa bị liệt hay có liệt dây quay Trong đó, hội chứng rễ C7 có triệu chứng lâm sàng nhƣ mô tả trên, trừ dấu hiệu liệt ngửa - Dạng ngón yếu liệt duỗi ngắn dạng ngón dài bị liệt nhƣng động tác mở mép thứ bàn tay thực đƣợc phần nhờ dạng ngón ngắn (điều khiển dây TK giữa) - Gấp ngón tay đƣợc nhƣng lực cổ tay gấp co kéo đối kháng duỗi, nên việc cầm vật khó khăn TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 190 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.3.3.2 Cảm giác Mất giảm cảm giác kín đáo bàn tay: mặt mu ngón cái, đốt ngón trỏ, nửa ngồi (quay) đốt ngón phía ngồi (phía quay) mu bàn tay từ đƣờng trục ngón trở 5.3.3.3 Rối loạn dinh dưỡng Hiếm, kín đáo, thể phù mu bàn tay, xƣơng bàn tay gồ lên teo bị liệt Có thể thấy da mỏng, phù, nếp nhăn, ngón tay teo nhỏ, viêm bao hoạt dịch gân duỗi co kéo dính gân Lúc ngón tay khơng tƣ gấp mà trái lại, duỗi thƣờng trực (do dính gân) 5.3.4 Nguyên nhân tổn thƣơng TK quay - Đứt dây TK dao (vật sắc) gãy thân xƣơng cánh tay, khuỷu, lồi cầu,… - Chèn ép, co kéo, dập TK chấn thƣơng trực tiếp, vị trí bất thƣờng thai tử cung, forcep kéo mạnh (ở trẻ sơ sinh), nạng, garot siết, đè vào cánh tay lúc ngủ (liệt ngƣời yêu nhau, lúc say rƣợu), can xƣơng, sẹo xơ, … 5.4 Thần kinh đùi 5.4.1 Vận động cơ: Thắt lƣng - chậu, lƣợc, may, tứ đầu đùi, khép lớn 5.4.2 Vùng cảm giác: Mặt trƣớc đùi, mặt 1/3 dƣới đùi, mặt gối, mặt cẳng chân phần bờ bàn chân 5.4.3 Triệu chứng 5.4.3.1 Vận động - Liệt tứ đầu đùi: động tác duỗi cẳng chân Khi bƣớc phải giữ gối tƣ duỗi (do co căng đùi) gấp gối nhẹ bị ngã Nếu liệt toàn bộ, di chuyển phải dựa vào chân lành, chân bệnh đƣa phía trƣớc Có thể đƣờng phẳng nhƣng không chạy đƣợc - Mất khả dạng xoay đùi liệt may Liệt lƣợc làm yếu động tác gấp - khép đùi - Mất phản xạ gối TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 191 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.4.3.2 Cảm giác - Giảm cảm giác mặt trƣớc đùi, mặt cẳng chân kéo dài tới mắt cá phần bờ bàn chân - Đau kiểu cháy bỏng, xoắn vặn … (cảm giác chủ quan) xảy 5.4.3.3 Rối loạn dinh dưỡng - Teo khoang trƣớc bên đùi - Khớp gối xƣơng bánh chè có cử động bất thƣờng tràn dịch khớp, hậu chấn thƣơng khớp bƣớc bất thƣờng 5.4.4 Nguyên nhân - Chấn thƣơng khung chậu (gãy khung chậu đầu xƣơng đùi, hay vết thƣơng đạn vật sắc) chèn ép trình phẫu thuật (cắt tử cung, ghép thận) - Tụ máu sau phúc mạc, áp xe bao thân (do lao) - Ung thƣ vùng tiểu khung, u dây TK, túi phình động mạch đùi số nguyên nhân gặp - Biến chứng bệnh đái tháo đƣờng gây đau (nhƣ cháy bỏng, đêm), teo tứ đầu đùi giảm phản xạ gối 5.5 Thần kinh ngồi 5.5.1 Đại cƣơng Dây TK ngồi hay gọi TK tọa đám rối sinh khung chậu từ hợp thân thắt lƣng - (tạo nên từ nhánh trƣớc rễ L5 nhánh nối đến từ L4), nhánh trƣớc rễ S1 phần rễ S2, S3 Ở đùi cho nhánh vận động nhóm ụ ngồi - cẳng chân khép lớn Ở khoảng 1/3 dƣới đùi chia hai nhánh: TK mác chung TK chày TK mác chung: Điều khiển vận động khu trƣớc cẳng chân mu chân Phụ trách cảm giác vùng trƣớc cẳng chân, mặt mu bàn chân (ở phía đƣờng nối khoang gian cốt bàn thứ mắt cá ngồi - trừ phía sau bờ bàn chân) mặt mu ngón 1, trừ đốt xa TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 192 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TK chày: Điều khiển vận động phía sau cẳng chân gan chân Phụ trách vùng cảm giác phần sau dƣới cẳng chân, vùng gót, gan bờ ngồi bàn chân, phía ngồi mu bàn chân từ khoang liên cốt thứ ba tới mắt cá ngoài, mặt gan ngón chân mặt mu ngón 4, đốt xa ngón khác 5.5.2 Liệt TK mác chung 5.5.2.1 Lâm sàng - Mất khả duỗi ngón chân duỗi bàn chân, tƣ ngồi chân bng thõng, bàn chân “rủ”, vịm bàn chân xoay trong, ngón chân gấp lại Khi đứng, vịm bàn chân phẳng, khơng “ngóc” đầu ngón chân lên đƣợc - Lúc đi, bƣớc kiểu “chân ngựa”: gối đƣợc kéo mạnh lên sau “văng” cẳng chân phía trƣớc để tránh đầu ngón chân vƣớng vào mặt đất - Teo khoang trƣớc cẳng chân - Yếu liệt trƣớc ngồi cẳng chân Bàn chân khơng thể “ngóc” lên, khơng dạng đƣợc ngón liệt chày trƣớc, duỗi ngón chân dài duỗi ngón dài; bàn chân khơng thể xoay vào đƣợc liệt chày trƣớc động tác khép nhẹ bàn thực đƣợc nhờ cẳng chân sau: bàn chân xoay liệt mác - Giảm cảm giác vùng dây TK chi phối 5.5.2.2 Nguyên nhân - Chấn thƣơng: đứt dây TK (do vật sắc), gãy xƣơng mác, bó bột chặt - Chèn ép ngồi gặp lúc ngủ bình thƣờng hay bệnh lý (say rƣợu, ma túy), hôn mê, tƣ “bất thƣờng” lúc gây mê, cẳng chân tƣ bắt chéo hay gấp Chèn ép TK mác sâu liên quan tới sƣng căng chày trƣớc chấn thƣơng, luyện tập sức tắc động mạch chày trƣớc - Bệnh lý TK thiếu máu nuôi (viêm nút quanh động mạch, đái tháo đƣờng) hay nhiễm khuẩn (bệnh phong) nguyên nhân gây liệt TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 193 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.5.3 Liệt thần kinh chày 5.5.3.1 Lâm sàng a Vận động - Mất khả gấp bàn chân, ngón chân - Khi ngồi buông thõng cẳng chân, bàn chân nghiêng ngồi (valgus) Khi đứng, bàn chân có xu hƣớng nghiêng ngồi, khơng đứng mũi chân đƣợc Khi bƣớc đi, sức nặng đè vào bờ bàn chân, khơng nhấc gót khỏi mặt đất đƣợc - Teo khoang sau cẳng chân - Mất khả gấp bàn chân liệt tam đầu cẳng chân, vận động gấp ngón liệt gấp ngón chung, gấp ngón gấp bàn chân; khả cử động dạng khép ngón liệt gian cốt mu gan chân, dạng khép ngón - Mất phản xạ gân gót (Achille) b Cảm giác - Giảm (ít mất) cảm giác khu vực dây TK chi phối: vùng gót, gan bàn chân, bờ ngồi bàn chân, mặt gan ngón chân, mặt mu đốt xa Đau (cảm giác chủ quan) thƣờng gặp - Phù, xanh tím loét bàn chân 5.5.3.2 Nguyên nhân - Có thể chấn thƣơng trực tiếp, chèn ép xƣơng gãy, u hoạt dịch khối u vùng khoeo - Hội chứng ống cổ chân chèn ép TK chày phía sau dƣới mắt cá trong, biểu đau cháy bỏng hay giảm cảm giác gan bàn chân ngón Cơn đau thƣờng xuất đêm, gõ vào mắt cá làm xuất đau tăng lên Các triệu chứng gặp sau chấn thƣơng mắt cá chân, viêm gân, đau loạn dƣỡng, cân bàn chân TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 194 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.5.4 Liệt thần kinh ngồi 5.5.4.1 Lâm sàng - Là tổng hợp triệu chứng liệt TK mác chung TK chày - Khi đứng thấy teo rõ ràng cẳng chân, nếp mơng xệ Bàn chân lỏng lẻo, cịn đƣợc có bƣớc kiểu “chân ngựa” Liệt hồn tồn cẳng chân (điều khiển dây TK mác chung chày) Giảm (hiếm khi) động tác gấp cẳng chân liệt khoang sau đùi (chi phối nhánh bên) - Mất phản xạ gân gót đùi mác - Mất cảm giác da khu vực hai dây TK mác chung chày phụ trách Đau (cảm giác chủ quan) lan theo hƣớng dây TK, thƣờng kèm theo rối loạn dinh dƣỡng - Teo cẳng chân rõ kèm với phù khô da 5.5.4.2 Nguyên nhân - Chấn thƣơng: gãy thấu khớp háng chậu, tiêm không kỹ thuật phẫu thuật khớp háng - Tụ máu, u mỡ phì đại tháp - Chèn ép giấc ngủ bệnh lý (say rƣợu, ma túy), hôn mê, gây mê, … - Khối u vùng chậu (u sợi TK, sarcom) CHẨN ĐOÁN THƢƠNG TỔN DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN Khám lâm sàng: cho phép nhận định có thƣơng tổn TK ngoại biên, xác định vị trí: rễ TK, đám rối hay đoạn dây TK Cận lâm sàng - Kích thích điện TK - Đo điện - Đo vận tốc dẫn truyền TK Kết quả: khẳng định có thƣơng tổn TK (ngoại biên), xác định vị trí thƣơng tổn Đánh giá tiên lƣợng thƣơng tổn cấp tính (do chấn thƣơng nguyên nhân khác) TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 195 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y KẾT LUẬN Phải nắm vững nhóm vùng da cảm giác dây TK ngoại biên chịu trách nhiệm Khám tĩ mĩ tìm nhóm theo chức (nhóm duỗi, nhóm gấp, …) bị yếu liệt; vùng da (mặt trƣớc, mặt sau, mặt mu, mặt gan, ) bị giảm, hay cảm giác đau, dị cảm bất thƣờng, rối loạn dinh dƣỡng, … yếu tố quan trọng để chẩn đoán thƣơng tổn dây TK ngoại biên Chẩn đốn điện TK có tác dụng hỗ trợ xác định chẩn đoán lâm sàng, phần dùng để đánh giá tiên lƣợng trƣờng hợp dây TK bị tổn thƣơng cấp tính, khơng hồn toàn./ TLTK: Bài Giảng Triệu chứng học Ngoại khoa - Đại học Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết 196