Bg ngoai benh ly 1 2017 phan 1 8376

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG NGOẠI BỆNH LÝ (ĐH Y ĐA KHOA) Đơn vị biên soạn: Khoa Y Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC STT Tên học Trang Thủng dày tá tràng Hẹp môn vị Sỏi ống mật chủ 16 Áp xe gan Amíp 28 Xuất huyết tiêu hóa 38 Chấn thương vết thương bụng 48 Viêm ruột thừa cấp 59 Tắc ruột 73 Thoát vị bẹn , thoát vị đùi 86 10 Viêm tụy cấp 99 11 Viêm phúc mạc 105 12 Tr 114 Bài THủNG Dạ DàY - Tá TRàNG Mục tiêu Trình bày đợc nguyên nhân giải phẫu bệnh thủng ổ loét dày - tá tràng Chẩn đoán đợc thủng ổ loét dày - tá tràng Trình bày đợc nguyên tắc điều trị thủng ổ loét dày - tá tràng Đại cơng Thủng ổ loét dày - tá tràng cấp cứu ngoại khoa thờng gặp Chẩn đoán thờng dễ đa số trờng hợp triệu chứng điển hình, rõ rệt Điều trị đơn giản đa lại kết tốt đợc phát sớm xử trí kịp thời Nguyên nhân 2.1 Giới Thờng gặp nam giới nhiều nữ giới với tỷ lệ: nam 90% n÷ 10% 2.2 Ti Th−êng tõ 20 - 40 Nh−ng có thủng dày bệnh nhân 80 - 85 tuổi Loét gặp trẻ em nên thấy thủng nhng 2.3 Điều kiện thuận lợi Thời tiết: thủng dày- tá tràng thờng xảy vào mùa rét vào mùa nóng thời tiết thay đổi tõ nãng chun sang l¹nh hay tõ l¹nh chun sang nóng Biến chứng thờng xảy vào tháng 1, 2, 3, vào tháng 5, 6, 7, 8, Bữa ăn: thủng xảy lúc ngày nhng số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn 20 trang Giải phẫu bệnh 3.1 Lỗ thủng Thờng lỗ, hay nhiều lỗ Có thể thủng ổ loét non hay ë mét ỉ lt chai cøng Cã thĨ ë mét ổ loét đà đợc khâu lần trớc hay ổ lt ë miƯng nèi − VÞ trÝ ỉ lt th−êng mặt trớc tá tràng hay dày Theo thống kê gặp nhiều lỗ thủng tá tràng dày 3.2 Tình trạng ổ bụng Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng tùy theo môn vị cã hĐp hay kh«ng TriƯu chøng 4.1 TriƯu chøng toàn thân Sốc gặp khoảng 30% trờng hợp Sốc đau lúc thủng Sốc thoáng qua kéo dài đến giờ, sau mạch, huyết áp trở lại bình thờng 4.2 Triệu chứng Đau đột ngột, dội dấu hiệu chủ yếu Nôn: dấu hiệu thờng gặp Bí trung đại tiện: đầu 4.3 Triệu chứng thực thể Nhìn: bụng cứng, không di động Bụng cứng nh gỗ, co cứng thành bụng lµ mét triƯu chøng bao giê cịng cã (nh−ng møc độ khác nhau) có giá trị bậc chẩn đoán Gõ: vùng đục trớc gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sờn hố chậu Thăm trực tràng: đau túi Douglas 4.4 Tiền sử dày Hình 2.1 Liềm dới hoành Có ý nghĩa để chẩn đoán thủng (80-90%) Một số không rõ ràng, có bệnh nhân thủng dấu hiệu loét 21 trang 4.5 X quang bụng đứng không chuẩn bị Có thể thấy hình ảnh liềm dới hoành bên hay hai bên Có thể gặp khoảng 80% trờng hợp 4.6 Siêu âm Hình ảnh tự dịch ổ phúc mạc Diễn biến Nếu không đợc điều trị, đa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hình thành ổ áp xe ổ bụng Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán Đau đột ngột, dội vùng thợng vị Bụng co cứng nh gỗ Tiền sử đau loét dày- tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dàytá tràng có tiền sử bệnh loét hay đợc điều trị bệnh loét dày- tá tràng X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm dới hoành 6.2 Chẩn đoán phân biệt Khi triệu chứng thủng dày không rõ ràng cần phân biệt số trờng hợp đau bụng vùng rốn đa đến nhầm lẫn thủng dày tá tràng: Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, đau loét dày - tá tràng Viêm tụy cấp giun chảy máu: đau bụng lăn lộn, nôn nhiều bệnh nhân vùng vẫy không chịu nằm yên Bụng trớng Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng Các men tuỵ tăng cao máu X quang hình ảnh liềm dới hoành áp xe gan vỡ ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: bệnh nhân có bệnh sử tr−íc ®ã víi sèt, nhiƠm trïng, ®au vïng gan sau lan toàn bụng Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán Viêm phúc mạc thủng ruột thừa: bệnh nhân đau hố chậu phải sau lan toàn bụng Triệu chứng nhiễm trùng thờng rõ ràng Thủng tạng khác: thủng ruột thơng hàn, viêm túi thừa Meckel Thờng mổ chẩn đoán đợc 22 trang Tắc ruột: bệnh nhân đau bụng cơn, nôn nhiều Khám thấy dấu rắn bò, quai ruột tăng âm ruột X quang có hình ảnh mức hơi- dịch Bệnh phổi cấp tính khu trú đáy phổi Điều trị 7.1 Phơng pháp hút liên tục không mổ Năm 1935 Wangensteen Turner công bố kết Năm 1946 Taylor mở rộng định dùng cho trờng hợp đến sớm: hút dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, định: Chắc chắn có thủng Bệnh nhân đến sớm Thủng xa bữa ăn, bụng hơi, dịch Theo dõi chu đáo Đây phơng pháp đơn giản nhng có nhiều nhợc điểm nên định giới hạn 7.2 Các phơng pháp phẫu thuật Khâu lỗ thủng: ngời khâu lỗ thủng cấp cứu Mikulicz (1897), định: ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn Đây phẫu thuật tơng đối phổ biến Tuy nhiên khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét tồn Cắt dày cấp cứu: phơng pháp điều trị triệt để lúc giải ổ loét lỗ thủng Chỉ định: + ổ loét xơ chai, khâu khó khăn + ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hẹp môn vị + Bệnh nhân đến sớm trớc 12 giờ, ổ bụng sạch, cha có viêm phúc mạc + Toàn trạng tốt Khâu lỗ thủng + cắt dây thần kinh X + Dùng cho thủng tá tràng + ổ bụng + Làm phẫu thuật dẫn lu phối hợp nh nối vị tràng mở rộng môn vị Dẫn lu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng theo phơng pháp Newmann: đợc định trờng hợp bệnh nhân đến muộn, tổng trạng bệnh nhân kém, ổ loét xơ chai khâu kín đợc ổ loét 23 trang Hình 2.2 Khâu lỗ thủng dày tá tràng Hình 2.3 Cắt thần kinh X, tạo hình môn vị CÂU HỏI LƯợNG GIá Thủng dày thờng gặp ở: A Nữ giới nhiều nam giới B Nữ giới chiếm 50% C Nh÷ng ng−êi lín ti D Nam giíi chiÕm 90% E Trớc bữa ăn Về giải phẫu bệnh lỗ thủng ổ loét dày tá tràng, thờng có: A Hai hay nhiều lỗ thủng B mặt sau dày C mặt sau tá tràng D mặt trớc dày, tá tràng E Thủng dày nhiều tá tràng 24 trang Ngay sau thủng ổ loét dày tá tràng triệu chứng sốc thờng gặp là: A Mạch tăng, huyết áp hạ B Nhiệt độ tăng, mạch, huyết áp tăng C Mạch, nhiệt độ, huyết áp giảm D Mạch, nhiệt huyết áp trở lại bình thờng E Huyết áp hạ, mạch tăng, nhiệt độ bình thờng Triệu chứng chủ yếu thủng ổ loét dày là: A Nôn dội B Bí trung đại tiện C Đau thờng xuyên dội D Đau đột ngột, dội vùng thợng vị E Đau đột ngột vùng thợng vị nhng thành Triệu chứng thực thể chủ yếu sớm thủng ổ loét dày - tá tràng là: A Bụng cứng nh gỗ B Gâ mÊt vïng ®ơc tr−íc gan C Gâ ®ơc vùng thấp D Gõ đục hai mạn sờn hố chậu E Thăm trực tràng: đau túi Douglas Liềm ổ bụng bị thủng dày chiÕm: A 100% B 80% C 20% D 30% E 50% Thủng ổ loét dày - tá tràng th−êng gỈp ë løa ti nam giíi: A 20 - 40 ti B 60 - 80 ti C D−íi 20 tuổi D A C E B C Thủng ổ loét dày tá - tràng gặp : A Mùa nóng nhiều mùa lạnh B Thờng xảy tháng 5, 6, 7, C Mïa rÐt nhiỊu h¬n mïa nãng 25 trang D xảy tháng 1, 2, 3, E C D Thủng dày - tá tràng là: A Thủng mét æ loÐt non hay mét æ loÐt chai cøng B Thđng chØ gỈp ë lt non C Thđng chØ gỈp ë mét ỉ lt chai cøng D Thđng chØ gặp ổ loét ung th hoá E C D 10 Trong thủng ổ loét dày - tá tràng, co cứng thành bụng dấu hiệu: A Khi có không B Không có giá trị chẩn đoán C gặp D Khó xác định E Bao có nhng mức độ khác 26 trang H×nh 8.3 Sonde Blackemore H×nh 8.4 Sonde Linton Hình 8.5 Thắt giÃn tĩnh mạch thực quản qua nội soi 6.1.4 Trào ngợc dày - thực quản-thoát vị thực quản Đây nguyên nhân thứ t gây XHTH cao Hội chứng Mallory-Weiss: rách niêm mạc dày chỗ nối tâm vị cố sức để nôn bệnh nhân có thoát vị khe hoành trợt lỗ tâm hoành hay bất thờng vị trí vùng tâm vị phình vị lớn Vấn đề chẩn đoán: dựa vào lâm sàng, hỏi bệnh dùng nội soi Điều trị tiêm xơ qua nội soi, khâu chỗ rách, phẫu thuật chống trào ngợc Viêm thực quản: viêm thực quản hoại tử với dạng loét nông, phục hồi tốt với điều trị nội khoa Loét thực quản Barrett: định vị lạc chỗ niêm mạc dày vùng dới thực quản bị loét trào ngợc tác dụng với điều trị nội khoa, phải can thiệp phẫu thuật, thông thờng cắt bỏ đoạn loét nối thực quản với dày 6.2 Xuất huyết tiêu hoá thấp 6.2.1 Xuất huyết nặng Thờng có nguyên nhân sau: 81 trang 44 Loét nhiệt (ulcération thermometrique): bệnh nhân kẹp nhiệt độ hậu môn ngày, điều trị khâu lại chỗ loét soi hậu môn gây tê Viêm đại tràng chảy máu Vỡ búi trĩ: phải loại trừ nguyên nhân khác, ung th đại - trực tràng tiềm tàng Xuất huyết túi thừa đại tràng sigma Vấn đề chẩn đoán nhờ chụp động mạch mạc treo tràng soi đại tràng Điều trị ngoại khoa cấp cứu trì hoÃn Viêm túi thừa Meckel chảy máu 6.2.2 Xuất huyết tiêu hóa vừa nhẹ Nó tự cầm máu nhờ điều trị nội khoa, nguyên nhân do: Bệnh lý trực tràng, đại tràng + U lµnh tÝnh + Ung th− + BƯnh Crohn + Loét trực tràng hậu môn, nứt kẽ hậu môn chảy máu Bệnh lý ruột non: u lành tính hay ác tính ruột non loét ruột non loét CÂU HỏI LƯợNG GIá Xuất huyết tiêu hoá tình trạng: A Máu chảy ổ phúc mạc B Máu ống tiêu hoá C Máu chảy có nguồn gốc từ ống tiêu hoá nh nguồn gốc ganmật-tuỵ D B C E Tất sai Xuất huyết tiêu hoá cao có đặc điểm: A Là tình trạng chảy máu có nguồn gốc từ góc tá-hỗng tràng trở lên đến tâm vị - thực quản thờng đợc biểu nôn máu B Là tình trạng chảy máu có nguồn gốc từ dày - tá tràng xoang miệng thờng đợc biểu nôn máu 82 trang 45 C Bao gồm trờng hợp chảu máu có nguồn gốc từ gan mật - tuỵ D A C E B C Các nguyên nhân thờng gặp xuất huyết tiêu hoá cao là: A Loét dày-tá tràng B Chảy máu đờng mật C Vỡ giÃn tĩnh mạch thực quản D A C E A, B, C Các nguyên nhân thờng gặp xuất huyết tiêu hoá thấp là: A Chảy máu đờng mật-tuỵ B Viêm túi thừa Meckel chảy máu C Polyp đại-trực tràng D Ung th đại - trực tràng E A sai, C, D Phân biệt đại tiện phân đen xuất huyết tiêu hoá với: A Uống thuốc có carbon B Uống thuốc có nhiều sắt C Phân đen táo bón D A B E Tất Các xét nghiệm cận lâm sàng u tiên làm trớc hết cấp cứu xuất huyết tiêu hoá là: A Công thức máu nhóm máu B Nội soi tiêu hoá C Siêu âm bụng D Chụp X quang bụng đứng không chuẩn bị E A B Trong xuất huyết tiêu hoá cao, nội soi tiêu hoá có ý nghĩa: A Giúp chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hoá B Giúp xác định vị trí nguồn gốc chảy máu 83 trang 46 C Can thiệp cầm máu qua đờng nội soi cần D B C E Tất Đứng trớc bệnh nhân vào viện xuất huyết tiêu hoá, công việc cần làm là: A Làm xét nghiệm đánh giá mức độ nặng xuất huyết tiêu hoá nh nhóm máu B Lấy đờng truyền tĩnh mạch, đợc nên có đờng truyền trung uơng C Nội soi tiêu hoá nhanh có gợi ý vị trí nguồn gốc chảy máu D A B E Tất Các yếu tố góp phần tiên lợng nặng xuất huyết tiêu hoá là: A Lớn tuổi (trên 60tuổi) B Chảy máu tái diễn vòng 4-8 ngày kể từ lần xuất huyết cuối C Bệnh lý nội khoa nặng kèm theo khác nh dÃn phế quản, suy tim D A B E Tất 10 Trong xuất huyết tiêu hoá nặng vỡ giÃn tĩnh mạch thực quản, điều trị cấp cứu bao gồm: A Truyền dịch máu để trì huyết động + sonde Blackmore B Đặt sonde dày theo dõi tình trạng chảy máu tiếp tục C Phẫu thuật cấp cứu tạo cầu nối cửa-chủ D Nội soi thực quản - dày để chẩn đoán can thiệp E A C 84 trang 47 Bài CHấN THƯƠNG BụNG KíN - VếT THƯƠNG THấU BụNG Mục tiêu Trình bày đợc định nghĩa chấn thơng bụng kín vết thơng thấu bụng Trình bày đợc chế gây chấn thơng bụng kín nguyên nhân vết thơng thấu bụng Chẩn đoán đợc chấn thơng bụng kín vết thơng thấu bụng Trình bày đợc thái độ xử trí bệnh nhân bị chấn thơng bụng kín vết thơng thấu bụng A CHấN THƯƠNG BụNG KíN Đại cơng Chấn thơng bụng kín hay gọi chạm thơng bụng bao gồm tổn thơng bụng, tổn thơng thành bụng nhng tổn thơng tạng đặc ổ bụng (nh gan, lách, tụy ) tạng rỗng (dạ dày, ruột, bàng quang thơng tổn phối hợp khác) Giải phẫu bệnh 2.1 Tổn thơng thành bụng Là thơng tổn bên mà không gây tổn thơng tạng ổ bụng Thơng tổn bầm máu, phù nề dới da, có khối máu tụ đứt động mạch thợng vị; đứt giập nát cân thành bụng, lóc da 2.2 Tổn thơng tạng bên Thơng tổn tạng nhiều tạng phối hợp kể tạng đặc tạng rổng, chẩn đoán trớc mổ khó xác, vấn đề mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dò tỷ mỷ có phơng pháp để không bỏ sót tạng bị thơng tổn Lâm sàng 3.1 Hỏi bệnh Nếu nạn nhân tỉnh táo trả lời xác câu hỏi gợi ý thầy thuốc có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể 85 trang 48 Nếu nạn nhân bị hôn mê hỏi ngời nhà ngời đa bệnh nhân vào viện: Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn + Cơ chế gây chấn thơng: chế trực tiếp hay gián tiếp Các triệu chứng xảy sau bị tai nạn: + Đau bụng: triệu chứng thờng xuyên gặp, vị trí ®au nhiỊu nhÊt + N«n: tÝnh chÊt cđa chÊt n«n (có máu hay không) + Tiểu tiện: đái máu hay nớc tiểu 3.2 Khám thực thể Khám toàn thân: + Tình trạng sốc máu: bị tổn thơng tạng đặc mạch máu lớn ổ phúc mạc gây hội chứng chảy máu cấp tính, lợng máu thờng nhiều ảnh hởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, và mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng bệnh nhân kêu khát nớc Khám thực thể: phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân khám chỗ): + Nhìn: tìm vị trí thơng tổn chấn thơng gây nên nh xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da nhịp thở bụng + Sờ nắn: tìm điểm đau khu trú vùng chấn thơng hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng co cứng tự nhiên thành bụng + Gõ: gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất th−êng (mÊt vïng ®ơc tr−íc gan) Gâ hai hè chËu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự vùng thấp bụng (gõ nghe tiếng đục) + Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu túi Douglas, túi căng phồng đau + Khám phối hợp tạng khác: động tác vô quan trọng không đợc bỏ sót quan ã Khám lồng ngực-hô hấp: tìm tổn thơng thành ngực có gÃy xơng sờn hay không Tìm dấu hiệu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: có tổn thơng phối hợp mà phát chậm bệnh nhân nhanh chóng bị tử vong ã Khám quan khác: khám quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ nÃo tứ chi để tìm thơng tổn phối hợp 86 trang 49 Thủ thuật thăm dò: chọc ổ bụng để hút máu bầm có triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút máu không đông, thủ thuật nên làm sớm ®óng kü tht sÏ cho ta chÈn ®o¸n sím nhÊt Trong trờng hợp chọc hút ổ bụng không dịch, không máu; bệnh nhân không bị sốc, huyết động dao động nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán 3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: + Số lợng hồng cầu, huyết sắc tố hematocrit + Số lợng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính + Nhóm máu (A, B, O) Siêu âm bụng: xét nghiệm tơng đối tin tởng nhng nên áp dụng cho bệnh nhân nghi ngờ mà toàn thân không bị choáng Trong trờng hợp bệnh nhân choáng siêu âm chỗ để phát thơng tổn tạng đặc (gan, lách, lợng dịch ổ phúc mạc, tự ) X quang bụng đứng không chuẩn bị: tìm tự do, dịch tự ổ bụng (tìm liềm dới hoành; tìm hình ảnh mờ vùng thấp phim X quang), xác định bóng gan-bóng lách mục đích chẩn đoán thơng tổn dới bao gan, bao lách Chụp cắt lớp vi tính: phơng tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn đoán tạng thơng tổn, đặc biệt thơng tổn tạng đặc A B Hình 9.1 Hình ảnh chụp cắt lớp vỡ gan thùy (A) vỡ cắt ngang gan trái (B) Điều trị 4.1 Theo dõi Chỉ định theo dõi nạn nhân không bị choáng, hội chứng máu cấp; dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức nạn nhân cha có định mổ tức thì) 87 trang 50 Theo dõi toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh (quan trọng mạch) Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng Thăm trực tràng Theo dõi cận lâm sàng: + Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu + Chụp X quang bụng đứng nhiều lần chơp X quang bơng t− thÕ n»m nghiªng (Mondor) + Siêu âm nhiều lần so sánh lần sau với lần trớc 4.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật trờng hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lợng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn kết Phơng pháp vô cảm: gây mê toàn thân Chọn đờng mổ: đờng trắng dới rốn Thăm dò tổn thơng: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thơng Xử trí tổn thơng: + Trờng hợp ổ bụng có máu đỏ tơi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò gan-lách để cầm máu tạm thời giảm lợng máu chảy giúp cho hồi sức có hiệu nhanh Sau lấy máu ổ bụng phép truyền trả lại cho nạn nhân sau thăm dò kỹ lỡng không bị tổn thơng tạng rỗng đờng mật lớn Tổn thơng gan: + Khâu cầm máu + Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung gan riêng + Cắt phần gan không điển hình Hình 9.2 Nghiệm pháp Pringle cắt gan không điển hình vỡ gan nặng 88 trang 51 Tổn thơng lách: + Cắt lách toàn phần bán phần + Khâu cầm máu lách bảo tồn Tổn thơng tụy: + Nhét mèche cầm máu + Cắt phần tụy (vùng thận, vùng đuôi tụy) + Nối phục hồi ống tụy Hình 9.3 Đờng mở bụng vỡ lách Hình 9.4 Cắt lách bán phần chấn thơng Hình 9.5 Bọc lách màng collagen Hình 9.6 Khâu cầm máu lách có chèn mạc nối Tổn thơng thận: + Cắt thận toàn phần + Cắt thận bán phần Mạch máu mạc treo ruột : + Khâu nối phục hồi lu thông + Cắt đoạn ruột hoại tử tơng ứng mạch máu bị tổn thơng Bàng quang: khâu phục hồi dẫn lu Tạng rỗng: + Dạ dày: khâu kín tổn thơng 89 trang 52 + Ruột non: khâu lỗ thủng, cắt xén khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non nối ruột phục hồi lu thông tiêu hóa + Ruột già: đa tổn thơng làm hậu môn nhân tạo Khâu kín tổn thơng làm hậu môn nhân tạo đoạn đại tràng phía tổn thơng + Trực tràng: tổn thơng phúc mạc gặp Đặc biệt tá tràng tổn thơng có nhiều phơng pháp xử trí thùc thơ (nªn mêi phÉu tht viªn chuyªn khoa tiªu hóa tạm thời khâu kín chuyển tuyến xử trí lại) B VếT THƯƠNG THấU BụNG Đại cơng Vết thơng thấu bụng thơng tổn trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ da đến thủng lớp phúc mạc, gián tiếp từ vùng khác nh vết thơng ngực - bụng (thủng hoành); vết thơng chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, chí vết thơng từ phía lng xuyên trớc gây thủng phúc mạc Các tạng bên bị thơng tổn không bị thơng tổn Vết thơng thấu bụng cần đợc chẩn đoán xử trí sớm tổn thơng tạng tiêu hóa bên gây nên nguy hiểm đến tính mạng ngời bệnh đặc biệt tổn thơng tạng đặc-mạch máu lớn gây máu cấp tính dễ đa đến tử vong nhanh Cơ chế gây vết thơng bụng: bạch khí (dao, sừng trâu bò ) mảnh đạn, mảnh bom mìn Vết thơng chột (do bom bi) Tổn thơng giải phẫu 2.1 Vết thơng không gây thủng phúc mạc Thực tế có vết thơng trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hội chứng máu cấp tính hội chứng viêm phúc mạc, cần mở rộng thăm dò tổn thơng thành bụng Nếu không gây thủng rách lớp phúc mạc thành vết thơng thành bụng, mà không lo lắng có tổn thơng nội tạng bên Vấn đề thơng tổn từ nơi khác nh vết thơng ngực-bụng, vết thơng tầng sinh môn, vết thơng sau bên Việc thăm dò vết thơng phức tạp 2.2 Vết thơng gây thủng phúc mạc Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thơng (ruột non, mạc nối lớn) chí lộ rõ để hở nội tạng Việc chẩn đoán đà rõ ràng, vấn đề quan trọng thái độ xử trí 90 trang 53 2.2.1 Vết thơng thấu bụng đơn Nếu vết thơng có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thơng nội tạng, định phơng pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân tình trạng bụng bệnh nhân 2.2.2 Vết thơng thấu bụng có tổn thơng tạng Tổn thơng tạng đặc, mạch m¸u lín ỉ bơng: héi chøng mÊt m¸u cÊp tính Có thể thấy máu tơi đỏ chảy qua lỗ vết thơng liên tục, khối lợng nhiều Lâm sàng Bệnh nhân xanh tái, và mồ hôi, vật vÃ, bất an, đầu chi sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút Huyết áp động mạch tụt Quan sát định hớng vết thơng nhằm đoán trớc tổn thơng thuộc vùng liên quan đến tạng nh: + Vết thơng hạ sờn phải (nghĩ đến tổn thơng gan) + Vết thơng hạ sờn trái (nghĩ đến tổn thơng lách) + Vết thơng hông phải (nghĩ đến thơng tổn đại tràng lên) + Vết thơng hông trái (nghĩ đến thơng tổn đại tràng xuống) + Vết thơng hạ vị (thơng tổn bàng quang, tử cung) Tuy nhiên ví dụ vết thơng thẳng trục thể, vết thơng xuyên chéo thơng tổn bên ổ bụng thờng nhiều tạng Xác định kích thớc vết thơng, số lợng vết thơng Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên Các triệu chứng khác: nôn máu, ỉa máu, đái máu giúp nghĩ đến tạng tơng ứng bị tổn thơng Trờng hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần ý hội chứng: 3.1 Hội chứng máu cấp tính Toàn thân: bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học Xét nghiệm: số lợng hồng cầu giảm 3.2 Hội chứng viêm phúc mạc Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trớng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi đau Xét nghiệm: số lợng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ 91 trang 54 Điều trị 4.1 Các nguyên tắc chung Vấn đề đánh giá thăm dò vết thơng bớc đầu giúp cho thầy thuốc có phơng pháp xử lý đắn Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, sớm tốt, bệnh nhân bị sốc máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật Mục đích cầm máu, thơng tổn chảy máu đợc loại trừ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh hiệu Tuyệt đối không dự, chờ hồi sức lên đem mổ bị thất bại, bệnh nhân không phục hồi mà sốc ngày nặng thêm + Đối với bệnh nhân đợc chẩn đoán thơng tổn tạng rỗng mổ chậm lại, phải mổ trớc kể từ bị tai nạn, để chậm tình trạng viêm phúc mạc nặng lên gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ gặp khó khăn + Chọn đờng mổ: phải chọn đờng mổ thích hợp, rộng rÃi để thăm dò hết tổn thơng bên Ví dụ: Lỗ vào ngực thấp: chọn đờng rạch ngực-bụng Lỗ vµo ngùc cao hay ë phÝa sau lång ngùc: chän đờng mổ riêng biệt (đờng mổ ngực, đờng mổ bụng) 4.2 Điều trị thơng tổn cụ thể Lách: tùy theo thơng tổn cụ thể để chọn cách xử trí: + Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách + Rách cạn, gọn: khâu cầm máu bảo tồn lách Gan: tùy theo thơng tổn cụ thể để chọn cách xử trí + Các đờng rách gọn độ I, II, III khâu cầm máu mép thơng tổn + Các đờng rách phức tạp hay giập nhu mô phần cắt gan không điển hình Tụy: + Nhét gạc cầm máu + Cắt phần tụy + Nếu đứt ống tụy (Wirsung) phải khâu phục hồi + Khâu phục hồi lu thông máu động mạch mạc treo + Cắt bỏ phần ruột tơng ứng bị thiếu máu 92 trang 55 Dạ dày: khâu vÕt th−¬ng − Rt non: tïy tỉn th−¬ng thĨ để xử trí + Khâu lỗ thủng + Cắt xén khâu lỗ thủng + Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lu thông tiêu hóa Nguyên tắc đa đoạn đại tràng có vết thơng làm hậu môn nhân tạo; thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật viên nhng phải bảo đảm nguyên tắc CÂU HỏI LƯợNG GIá Tổn thơng tạng đặc thờng gặp chấn thơng bụng kín theo thứ tự lần lợt là: A Thận, gan, lách, tuỵ B Lách, gan, thận, tuỵ C Lách, thận, gan, tuỵ D Gan, tuỵ, thận, lách E Gan, tuỵ, lách, thận Tổn thơng tạng rỗng thờng gặp chấn thơng bụng kín là: A Ruột già dày B Ruột non dày C Ruột non bàng quang D Ruột đờng mật E Tất sai Phần ruột non hay bị tổn thơng chấn thơng bụng kín là: A Hỗng tràng đoạn cuối hồi tràng đoạn đầu B Hỗng tràng đoạn đầu hồi tràng đoạn cuối C Hồi tràng đoạn cuối hỗng tràng đoạn cuối D Đoạn đầu hỗng tràng hồi tràng E Tất sai 93 trang 56 Trong chÊn th−¬ng bơng kÝn chế giảm tốc đột ngột, bệnh nhân thờng vào viện với: A Tổn thơng thờng tạng B Tổn thơng thờng phức tạp đa tạng C Bệnh cảnh nặng nề đe doạ tử vong nh không kịp thời hối sức can thiệp phẫu thuật kịp thời D Bệnh cảnh lâm sàng bụng trớng, huyết động ổn định E B C Triệu chứng lâm sàng hội chứng chảy máu vỡ tạng đặc chấn thơng bơng kÝn bao gåm: A DÊu chøng mÊt m¸u cÊp tÝnh B DÊu chøng ë bơng víi dÞch tù ổ phúc mạc, đề kháng thành bụng C Chọc dò ổ phúc mạc máu không đông D Bụng trớng gõ đục vùng thấp E Tất Chäc dß ỉ bơng hay chäc rưa ỉ bơng chấn thơng bụng kín đợc gọi dơng tính hút dịch mặt đại thể ghi nhận có: A Máu không đông B Dịch tiêu hoá C Dịch dỡng trấp trắng đục nh sữa D Nớc tiểu ổ phúc mạc E Tất Vị trí chọc dò ổ bụng đợc sử dụng tốt để hút máu không đông ổ phúc mạc là: A Điểm Mac Burney B Đối xứng với điểm MB qua bên trái C Vị trí nghi ngờ có máu đọng D A B đúng, C sai E Tất sai Trong hội chứng chảy máu trong, chọc rửa ổ bụng đợc gọi dơng tính tìm thấy dịch hút có: A Hång cÇu (HC) > 100.000/mm3 B HC > triƯu/mm3 C Bạch cầu (BC) > 500/mm3 94 trang 57 D A C E B C Trong hội chứng chảy máu trong, định mở bụng là: A Khi chẩn đoán chắn có chảy máu ổ phúc mạc B Ngay chọc dò ổ phúc mạc có máu không đông C Khi chọc dò có máu không đông ổ phúc mạc siêu âm ghi nhận có tổn thơng gan hay lách D Khi chọc dò có máu không đông ổ phúc mạc bệnh nhân có triệu chứng choáng máu mà giải thích đợc từ phần khác thể E Tất 10 Chỉ định điều trị phẫu thuật chấn thơng bụng kín bao gồm: A Bệnh nhân có triệu chứng tràn máu ổ phúc mạc kèm choáng máu B Bệnh nhân có biểu viêm phúc mạc sau chấn thơng bụng kín C Bệnh nhân có hội chứng chảy máu không đáp ứng điều trị bảo tồn tích cực dù cha có ghi nhận tạng thơng tổn siêu âm bụng D A B đúng, C sai E A, B, C 11 Các phơng pháp phẫu thuật trờng hợp vỡ lách chấn thơng bụng kín: A Cắt lách B Khâu lách cầm máu C Cắt bán phần lách cầm máu D A C E Tất 12 Sự khác vết thơng thấu bụng (VTTB) hoả khí bạch khí là: A VTTB hoả khí thờng phức tạp B VTTB bạch khí thờng đơn giản nên xử trí chủ yếu cắt lọc vết thơng thành bụng chỗ đủ C VTTB hoả khí luôn gây nên thơng tổn tạng số chẵn (2,4,6 ) D A C E B C 95 trang 58