Bg noi benh ly 1 2022 phan 2 7455

CHƯƠNG 9: BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh lý Đái tháo đường 1.1.2 Mục tiêu học tập Nắm tiêu chuẩn chẩn đoán xác định phân loại bệnh đái tháo đường Trình bày loại biến chứng cấp mạn tính đái tháo đường Nêu mục tiêu kiểm soát đường huyết nguyên tắc điều trị chế độ ăn luyện tập bệnh đái tháo đường Trình bày loại insulin: thời gian tác dụng, tác dụng liều lượng, định điều trị tác dụng phụ Nêu nhóm thuốc viên điều trị đái tháo đường: định, chống định, tác dụng phụ liều lượng 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để chẩn đoán điều trị bệnh Đái tháo đường 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo GS TS Ngô Quý Châu (2018) Bệnh học Nội khoa tập 1, Đại học Y Dược Hà Nội: NXB Y học Hà Nội PGS TS Nguyễn Quốc Anh; GS TS Ngô Quý Châu (2017) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa Bệnh viện Bạch Mai NXB Y học Điều trị học nội khoa tập 1, (2011) NXB Y học Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Định nghĩa Đái tháo đường rối loạn chuyển hóa nhiều nguyên nhân, bệnh đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hố carbohydrat, lipid protein thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng insulin hai 1.2.2 Dịch tể Theo công bố Tổ chức Y tế giới, năm 1985 tồn giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ Dự kiến đến năm 2030 số tăng thành 400 triệu người ĐTĐ coi ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh giới Tại Việt Nam theo điều tra số thành phố lớn thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao gia tăng nhanh chóng Điều tra năm 1991 số vùng lân 57 cận Hà Nội phát tỉ lệ mắc ĐTĐ dân số 15 tuổi 1,1% đến năm 2000 tỉ lệ tăng lên 2,4%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc ĐTĐ 3% Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ thời điểm năm 1993 2,52% dân số 1.2.3 Phân loại chế bệnh sinh 1.2.3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type Tế bào β đảo tụy bị phá huỷ, thường dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn Các tế bào β tuyến bị phá huỷ chất trung gian miễn dịch, phá huỷ nhanh chậm Dạng phá huỷ nhanh thường xảy trẻ em gặp người lớn Dạng phá huỷ chậm hay gặp người lớn, gọi ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng người lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults) Các yếu tố mơi trường béo phì chế độ ăn nhiễm virus Coxsackie Rubella cho yếu tố khởi phát dẫn đến tình trạng viêm tế bào tiết insulin đảo tụy (xâm nhiễm tế bào lympho vào đảo tụy) dấu hiệu sớm, tình trạng chết theo chương trình (apoptosis) tế bào β Các kháng thể kháng lại kháng nguyên tế bào β tìm thấy hầu hết bệnh nhân trước chẩn đoán, số thời điểm sau khởi phát bệnh đái tháo đường lâm sàng Các dấu hiệu điểm cho bệnh kháng thể với acid glutamic decarboxylase (GAD65), với tyrosin phosphatase IA-2 IA-2 beta, với insulin (IAA) Một số trường hợp ĐTĐ type vô căn, không thấy nguyên tự miễn dịch Những BN có thiếu hụt insulin liên tục, có khuynh hướng nhiễm toan ceton lại không thấy rõ chứng nguyên tự miễn dịch Thể bệnh hay gặp người châu Á châu Phi 1.2.3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type Tình trạng kháng insulin thấy hầu hết đối tượng bị đái tháo đường type 2, tăng ĐH xảy khả xuất insulin tế bào β tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Tình trạng kháng insulin cho tương đối ổn định người trưởng thành khơng có tình trạng lên cân Thiếu hụt insulin điển hình xảy sau giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho1 tình trạng kháng insulin Suy tế bào β tiến triển xảy suốt đời hầu hết đối tượng bị đái tháo đường type 2, dẫn tới biểu tiến triển bệnh theo thời gian bệnh nhân cần phải điều trị phối hợp thuốc, chí bao gồm điều trị insulin Thiếu hụt insulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu tiết insulin tình trạng phóng thích insulin pha đầu dạng tiết giao động insulin Tăng đường huyết tham gia vào trình gây suy giảm chức tế bào β biết với tên gọi “ngộ độc glucose” Tăng mạn tính acid béo tự - đặc trưng khác đái tháo đường typ 2, góp phần làm giảm tiết insulin gây tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình Các thay đổi mơ bệnh học đảo Langerhans bệnh nhân bị đái tháo đường type lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid giảm số lượng tế bào β sản xuất insulin Yếu tô di truyền quy kết có vai trị đóng góp gây tình trạng kháng insulin, có lẽ giải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa Béo phì, béo bụng (tăng mỡ tạng), tuổi cao, không hoạt động thể lực tham gia cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin 1.2.3.3 Các loại ĐTĐ khác Thiếu hụt di truyên chức tế bào β - Nhiễm sắc thể 12 HNF - la (thể MODY 3) - Nhiễm sắc thể Glucokinase (thể MODY 2) - Nhiễm sắc thể 20 HNF - 4a (thể MODY 1) 58 - ADN ty lạp thể (mitochondrial) Thiếu hụt di truyên tác động insulin - Kháng insulin type A - Hội chứng Leprechaunism - Hội chứng Rabson-Mendelhall - ĐTĐ teo mô mỡ Bệnh tuyến ngoại tiết - Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy - Chấn thương tụy, cắt tụy toàn - Ung thư tụy - Xơ nang tụy ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết - Bệnh to đầu chi (Acromegaly) - Hội chứng Cushing - Cường giáp - U tuỷ thượng thận (Pheochromocytoma) - U tế bào tiết Glucagon ĐTĐ thuốc hoá chất - Glucocorticoid - Hormon tuyến giáp - Vacor, acid Nicotinic, Diazoxid, Thiazid, Interferon Nhiễm khuẩn - Virus sởi, quai bị - Cytomegalovirus Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ - Hội chứng Down - Hội chứng Klinefelter - Hội chứng Turner - Hội chứng Wolfram Đái tháo đường thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose mức độ nào, khởi phát phát lần lúc mang thai Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh nhân có tình trạng rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa phát hiện) xảy đồng thời với trình mang thai ĐTĐ thời gian mang thai phối hợp với tăng rõ rệt nguy tai biến sản khoa thai dị dạng, thai chết lưu, thai to so với tuổi thai biến cố sản khoa quanh đẻ Sau đẻ, có khả năng: trở thành ĐTĐ thực sự, trở thành giảm dung nạp glucose trở bình thường lại bị ĐTĐ lần có 59 thai ĐTĐ thai kỳ thường khơng có triệu chứng nên phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose 1.2.4 Lâm sàng cận lâm sàng Đái tháo đường bệnh có diễn biến âm thầm, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác tùy theo thể ĐTĐ 1.2.4.1 Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường type - Thường bắt đầu < 30 tuổi - Triệu chứng lâm sàng rầm rộ - Thể trạng trung bình gầy - Tiền sử gia đình: có người bị đái tháo đường và/hoặc bệnh lý tự miễn dịch khác - Có bệnh lý tự miễn dịch phối hợp - Xét nghiệm: + HLADR3 - DR4 (+) + Kháng thể kháng đảo tụy (++) + Định lượng insulin máu thấp + Test Gluccagon (6 phút sau tiêm, peptid-C < 0,3 nmol/1) - Điều trị sulfonylurea hạ đường huyết khơng có kết - Biến chứng cấp tính hay gặp: mê nhiễm toan Ceton 1.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng đái tháo đường type - Người lớn > 30 tuổi - Triệu chứng lâm sàng khơng rầm rộ (phát tình cờ) - Thể trạng béo (hay gặp kiểu nam) - Tiền sử: đái tháo đường thai kỳ nữ - Xét nghiệm: + HLADR3 - DR4 (-) + Kháng thể kháng đảo tụy (-) + Test Glucagon: Peptid-C > mmol/1 - Điểu trị: điều trị lâu dài có hiệu chế độ ăn sulfonylurea hạ đường huyết Có thể điểu trị insulin 1.2.4.3 Đái tháo đường thứ phát (do nguyên nhân khác) - Gặp lứa tuổi - XN: HLADR3 – DR4 (-) - Kháng thể kháng đảo tụy (-) - Có nguyên nhân: + Bệnh lý tụy + Do thuốc + Các nguyên nhân khác 60 1.2.5 Chẩn đoán 1.2.5.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010: chẩn đốn ĐTĐ có tiêu chuẩn đây: - Đường huyết tương > 11,1 mmol/1 kèm theo triệu chứng tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) - Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > -14 giờ) > mmol/1 buổi sáng khác - Đường huyết tương sau uống 75g glucose > 11,1 mmol/1 (Nghiệm pháp tăng đường huyết) - HbAlc (định lượng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5% Nghiệm pháp tăng đường huyết (theo Tổ chức Y tế giới) - Điều kiện tiến hành nghiệm pháp: + Nhịn đói - 14 + Ba ngày trước làm nghiệm pháp: khau phần ăn giàu carbohydrat (150g 200g/ngày) + Không tiến hành nghiệm pháp bị bệnh cấp tính, suy dinh dưỡng, chấn thương tâm lý + Không tiến hành nghiệm pháp dùng thuốc: corticoid, thiazid, phenyltoin + Không vận động sức trước, làm nghiệm pháp - Chỉ định: + Rối loạn đường huyết đói (7 mmol/1 > ĐH đói > 5,6mmol/l) + Đường huyết đói hình thường có kèm yếu tố nguy cơ: • Béo dạng nam • Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ • Tiền sử đẻ to > kg • Rối loạn lipid máu (tăng triglycerid tăng hỗn hợp) • Biểu lâm sàng biến chứng mạn tính • Đường máu đói bình thường có đường niệu - Phương pháp tiến hành: + Uống 75g glucose hoà loãng 250 - 300 ml nước lọc, uống phút + XN đường huyết thời điểm: trước làm nghiện pháp (đói) 120 phút sau làm người nghi ngờ ĐTĐ - Phương pháp đánh giá: + Nếu đường huyết thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp > 11 mmol/1 (200 mg/dl) → chẩn đoán xác định ĐTĐ 61 + Nêu đường huyết thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp < 11 mmol/1 > 7,8 mmol/1 (140 mg/đl) → chẩn đốn tình trạng giảm dung nạp glucose + Nếu đường huyết thời điểm 120 phút sau nghiệm pháp < 7,8 mmol/l → ĐTĐ Nghiệm pháp tăng đường huyết cho phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai làm nghiệm pháp tăng đường huyết với 75 g glucose, xét nghiệm ĐH làm thời điểm đói, giờ, Đánh giá kết làm nghiệm pháp với 75g glucose theo Hiệp hội Quốc tế nhớm nghiên cứu ĐTĐ thai kỳ năm 2010: chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ có > tiêu chuẩn đây: Đường huyết tương đói > 92 mg/dL > 5,1 mmol/l Đường huyết tương sau > 180 mg/dL > 10,0 mmol/l Đường huyết tương sau > 153 mg/dL > 8,5 mmol/l 1.2.6 chẩn đoán biến chứng 1.2.6.1 Biến chứng cấp tính Hơn mê nhiễm toan ceton Hơn mê toan ceton biến chứng cấp tính bệnh ĐTĐ có nguy tử vong cao Ngun nhân tăng hormon gây tăng ĐH thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose gan, giảm chuyển hoá glucose, tăng ly giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan 62 ceton Hậu cuối dân tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây tình trạng nước điện giải, toan chun hố máu - Triệu chứng lâm sàng: + Triệu chứng lâm sàng tăng ĐH: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ + Triệu chứng lâm sàng nưóc: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp + Rối loạn ý thức nước: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê + Triệu chứng lâm sàng toan chuyển hố: nơn, buồn nôn, thở nhanh sâu (Kussmaul), thở mùi táo thối - Triệu chứng cận lâm sàng: + Đường huyết > 250mg/dl (13,9 mmol/1) + Khí máu động mạch: pH < 7,3; HC03'< 18 mmol/1 + Tăng khoảng trông anion >12 + Ceton niệu (+), ceton máu (+) - Điều trị: + Bổ sung thê tích dịch ngồi tế bào tái tưới máu thận việc làm quan trọng phải thực + Truyền NaCl 9‰ tốc độ 15 — 20ml/kg/h lít/h bệnh nhân có sốíc giảm thê tích khơng có biểu suy tim + Khi đường huyết < 200mg/dl 11,1 mmol/1 cần truyền bổ sung Glucose 5% hết tình trạng nước toan ceton + Insulin: không truyền insulin nồng độ kali máu < 3,3 mmol/1 • Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,l UI/kg sau truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,l UI/kg/h • Khi nồng độ ĐH < 200mg/dl 11,1 mmol/1, giảm liều insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,5 UI/kg/h Ngay sau tình trạng toan ceton điều trị (ĐH < 11 mmol/1, HC03 > 18 mmol/1, pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 mmol/1), BN ăn được, chuyển sang phác đồ tiêm insulin da để kiểm sốt đường huyết + Bù kali máu: • Nếu nồng độ Kali máu < 3,3 mmol/1: ngừng truyền insulin, bù kali 20 - 30 mEq/h Kali > 3,3 mmol/1 • Nếu nồng độ Kali từ 3,3 - 5,3 mmol/1, truyền kali nồng độ 20 - 30 mEq/1 trì kali 4-5 mmol/1 • Nêu Kali > 5,3 mmol/1: không bù kali, kiểm tra kali máu 2h + Bù bicarbonate: • Bù bicarbonat cịn nhiều tranh cãi Truyền bicarbonat gây nguy như: hạ kali máu, toan chuyển hoá hệ thần kinh trung ương, kéo dài q trình chuyển hố thể ceton • Theo khuyến cáo, truyền bicarbonat trường hợp: pH 6,9 - 7,0: truyền 50 mEq bicarbonat l0 mEq kali 200ml nước 1h 63 pH < 6,9: truyền 100 mEq bicarbonat 20 mEq kali 400ml nước 2h Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Là biến chứng chuyển hóa cấp tính thường xảy bệnh nhân đái tháo đường type tình trạng đường máu tăng cao, nước nặng tăng đường niệu lợi tiểu thẩm thấu gây tình trạng nước Khi áp lực thẩm thấu > 320 - 330 mOsm/kg, nước bị kéo khỏi neuron hệ thần kinh trung ương gây tình trạng lú lẫn, mê - Triệu chứng lâm sàng: + Biểu lâm sàng tăng đường huyết: mệt, tiểu nhiều, khát nước, nhìn mờ + Biểu lâm sàng nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da niêm mạc, chuột rút, mạch nhanh, tụt huyết áp rối loạn ý thức nước lơ mơ, ngủ gà, hôn mê Tình trạng tiến triển từ từ vài ngày đến vài tuần - Triệu chứng cận lảm sàng: + Đường huyết thường > 600 mg/dl ( 33,3 mmol/1) + Tăng áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/L, thuờng > 350 mOsm/L Áp lực thẩm thấu máu hiệu dụng ước tính cơng thức: ALTT máu mOsm/1 = 2(Na) + glucose (mmol/1) + urê máu (mmol/1) + Natri máu tăng, bình thường giảm Để xác định số Natri thật bệnh nhân, cần áp dụng cơng thức tính Natri hiệu chỉnh: Natri hiệu chỉnh = [(glucose - 5,6)15,6 * 1,6]+ Natri máu + Sự thiếu hụt kali bệnh nhân TALTT ước tính khoảng mEq/kg Nồng độ Kali máu cao (do TALTT gây kéo Kali từ tế bào ngồi), bình thường thấp (mất theo đường niệu tình trạng lợi tiểu thẩm thấu) - Điều trị: + Bù dịch: bổ sung thể tích dịch ngồi tê bào tái tưới máu thận việc làm quan trọng phải thực • Truyền NaCl 9‰ tốc độ lít/h BN giảm thể tích khơng có suy tim • Phụ thuộc vào tình trạng nước, rối loạn điện giải lượng nước tiểu để lựa chọn loại dịch thay tiếp sau: truyền NaCl 4,5‰ tốc độ 250 - 500ml/h Natri hiệu chỉnh bình thường tăng Truyền NaCl 9‰ tốc độ 250 - 500ml/h Natri hiệu chỉnh giảm + Insulin: Không truyền insulin nồng độ K+ máu < 3,3 mmol/1 • Tiêm tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1 UI/kg sau truyền tĩnh mạch insulin actrapid liều 0,1 UI/kg/h • Khi nồng độ ĐH < 16,7 mmol/1, giảm liều insulin truyền tĩnh mạch xuống 0,5UI /kg/h truyền Glucose 5% bổ sung, trì nồng độ ĐH từ 250 — 300mg/dl (13,8 - 16,7 mmol/1) hết tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (ALTT máu < 315 mOsm/kg, bệnh nhân tỉnh táo) • Khi tình trạng tăng ALTT điều trị ổn định, bệnh nhân ăn chuyển sang phác đồ tiêm insulin da để kiểm sốt ĐH + Bù kali máu: 64 • Nếu nồng độ kali máu < 3,3 mmol/1: ngừng truyền insulin, bù kali 20-30 mEq/h K+ > 3,3 mmol/1 • Nếu nồng độ kali từ 3,3 - 5,3 mmol/1, truyền kali nồng độ 20 - 30 mEq/1, trì kali - mmol/1 • Nếu kali > 5,3 mmol/1: không bù kali, kiểm tra kali máu 2h 1.2.6.2 Biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính đểu gặp ỏ ĐTĐ type ĐTĐ type 2, nhiên có loại biến chứng hay gặp thể loại ĐTĐ thể loại ĐTĐ Biến chứng vi mạch Tổn thương dày màng đáy vi mạch gây dễ vỡ thành mạch Chính làm chậm dịng chảy mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch - Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Thường xuất sau năm ĐTĐ type tất bệnh nhân ĐTĐ type 2, có hai thể bệnh võng mạc chính: + Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): giai đoạn sớm biểu võng mạc ĐTĐ, đặc điểm bao gồm: vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc tổn thương hồng điểm gây mù Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ: tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ võng mạc gây tắc mạch máu nhỏ Thiếu oxy võng mạc kích thích phát triển mạch máu Nếu nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc gây mù Điều trị laser vùng toàn võng mạc sớm tốt đặc biệt soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát + Đục thuỷ tinh thể: tăng glucose tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thuỷ tinh thể, xơ hoá thuỷ tinh thể gây đục thuỷ tinh thể Có thể: • Thể vỏ: tiến triển nhanh mắt → hình ảnh bơng tuyết vỏ thuỷ tinh thể • Thể lão hố: thường gặp người lớn, nhân thuỷ tinh thể + Glaucoma: xảy 6% BN ĐTĐ, thường Glaucoma góc mở Glaucoma góc đóng gặp, gặp trường hợp có tân mạch mống mắt - Biến chứng thận + Bệnh cầu thận ĐTĐ: • Tổn thương cầu thận có dạng xơ hoá ổ lan toả phôi hợp hai Cơ chế: dàỵ màng đáy mao mạch cầu thận lắng đọng glycoprotein trung mạc Tổn thương thận nặng lên bệnh phối hợp nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ • Tiến triển qua giai đoạn: @ Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận @ Albumin niệu vi thê 30 - 300 mg/ngày @ Albumin niệu đại > 500 mg/ngày (MLCT giảm ml/1 tháng), có thê kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel - Wilson) @ Suy thận giai đoạn cuối 65 • Điều trị: không đặc hiệu, bao gồm: @ Kiểm soát tốt đường huyết @ Hạn chế protein phần ăn: 0,6-0,8 g/kg/ngày @ Không chế HA < 130/80mmHg thể ĐTĐ xuất Microalbumin niệu HA < 125/75mmHg có protein niệu > l g/24h @ Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin thường lựa chọn khởi đầu điều trị THA @ Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu Tránh thuốc độc với thận + Các biến chứng thận khác: • Viêm hoại tử đài bể thận: gặp Các biểu gồm sốt, đau thắt lưng, đái mủ, chí đái nhú thận • Tổn thương thận bù sau tiêm thuốc cản quang thủ thuật chụp UIV, chụp mạch gây suy thận cấp Biến chứng mạch máu lớn Xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến mạch máu xa - Bệnh lý mạch vành: Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ + Triệu chứng: đau thắt ngực điển hình biểu điện tim + Nhồi máu tim điển hình tình cờ thấy NMCT cũ điện tim + Điều trị: chụp mạch vành đặt Stent mô làm cầu nối + Phịng ngừa: @ Kiểm sốt HA< 130/80 mmHg @ Kiểm soát chặt đường huyết @ Điều trị rối loạn lipid máu: LDL-C < 2,6mmol/l; TG < 1,7 mmol/1; HDL-C > 1,15 mmol/1; @ Ngừng hút thuốc @ Điều trị aspirin: 75-162 mg/ngày - Tăng huyết áp: Thường gặp ĐTĐ type 2: 50% ; ĐTĐ type 1: 30% + Điều trị tốt huyết áp: • HATTh = 130-139 mmHg, HATTr = 80-89 mmHg: điều trị thay đôi chế độ ăn luyện tập tháng, sau tháng không đạt mục tiêu điều trị, thêm thuốc điều trị: ức chế men chuyển • HA > 140/90 mmHg: điểu trị thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin Nếu khơng đạt mục tiêu điều trị phối hợp với lợi tiểu, chẹn kênh Canxi chẹn β giao cảm - Bệnh mạch máu ngoại biên: 66 CHƯƠNG 14: BỆNH TUYẾN CẬN GIÁP 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh lý tuyến cận giáp thường gặp 1.1.2 Mục tiêu học tập Nắm vững triệu chứng lâm sàng xét nghiệm bệnh cận giáp thường gặp Chẩn đoán bệnh cận giáp thường gặp Nắm điều trị bệnh cận giáp thường gặp 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để chẩn đoán điều trị bệnh cận giáp thường gặp 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS TS Nguyễn Quốc Anh; GS TS Ngô Quý Châu (2017) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa Bệnh viện Bạch Mai NXB Y học Điều trị học nội khoa tập (2011) NXB Y học Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Cường tuyến cận giáp tiên phát 1.2.1.1 Đại cương Cường cận giáp tiên phát định nghĩa tình trạng tăng tiết hormon cận giáp trạng (PTH) xuất phát từ nhiều tuyến cận giáp dẫn đến hậu làm tăng calci máu Cường cận giáp tiên phát chiếm 90% nguyên nhân gây tăng calci máu 1.2.1.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định - Triệu chứng lâm sàng • 50% bệnh nhân cường cận giáp khơng có triệu chứng lâm sàng • Có thể gặp triệu chứng lâm sàng tăng calci máu, sỏi thận giảm mật độ xương + Triệu chứng lâm sàng tăng calci máu: yếu, mệt, khát nước, tiểu nhiều, chán ăn, sụt cân, táo bón, buồn nôn, nôn, đau bụng viêm tụy cấp, nhược cơ, rối loạn tâm thần, tăng huyết áp, loạn nhịp tim (QT ngắn) Thường cải thiện sau cắt bỏ tuyến cận giáp + Bệnh thận cường cận giáp: sỏi thận tỉ lệ gặp 15 - 20%, tăng calci niệu, calci hóa 103 cầu thận, suy thận mạn + Bệnh lý xương cường cận giáp: tăng hủy xương làm giảm mật độ xương, gây đau xương, tăng nguy gẫy xương Bệnh viêm xơ nang xương gặp trường hợp cường cận giáp nặng - Cận lâm sàng • Tăng nồng độ calci máu tồn phần > 2,55 mmol/l • Tăng nồng độ hormon PTH > 60 pg/ml (nồng độ PTH bình thường: 10 – 60 pg/ml) • Nồng độ phospho máu thường thấp giới hạn thấp giá trị bình thường < 0,8 mmol/l - Chẩn đoản hình ảnh Siêu âm vùng cổ độ phân giải cao xạ hình tuyến cận giáp Tc99m - sestarnibi hai kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh quan trọng giúp phát vị trí tuyến cận giáp • Siêu âm vùng cổ: có độ nhạy 72 - 89% việc xác định vị trí u lành tính tuyến cận giáp đơn độc độ nhạy bệnh lí tăng sản nhiều tuyến cận giáp • Xạ hình tuyến cận giáp Tc99m - sestarnibi: + Độ nhạy tương tự siêu âm 68 - 95% xác định u tuyến cận giáp đơn độc, độ nhạy xác định vị trí tuyến cận giáp bệnh lí tăng sản nhiều tuyến cận giáp + Ưu điểm xác định tuyến cận giáp lạc chỗ ngồi vùng cổ + Có thể gặp dương tính giả kĩ thuật xạ hình nhu mơ giáp + Thường phối hợp hai kĩ thuật để chẩn đốn xác định vị trí thùy tuyến cận giáp • CT-Scan MRI: sử dụng để xác định vị trí u tuyến cận giáp Thường định trường hợp phẫu thuật thất bại bệnh tái phát Chẩn đoán phân biệt - Tăng calci máu ung thư: nồng độ calci máu tăng, PTH thấp - Cường cận giáp thứ phát: suy thận mạn - Tăng calci máu bệnh đa u tủy xương Chẩn đốn ngun nhân - U lành tính tuyến cận giáp: thường gặp u tuyến cận giáp, chiếm 80 - 85% Tuyến cận giáp tăng sản: có tính chầt di truyền, thường tăng sản tuyến cận giáp, gặp hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN) typ typ 2, chiếm khoảng 15% Bệnh cảnh MEN typ thường có cường cận giáp trạng, u tuyến yên, u tụy MEN typ 2: cường cận giáp, u tủy thượng thận, ung thư giáp thể tủy - - Ung thư tuyến cận giáp: gặp < 0,5% 1.2.1.3 Điều trị Điều trị tăng calci máu cấp tính: Thường gặp nồng độ calci máu > 3mmol/l - Truyền muối đẳng trương NaCI 9‰, tốc độ 200 – 300 ml/giờ 104 Calcitonin liều UI/kg đường truyền tĩnh mạch tiêm da tiêm bắp Calcitonin có tác dụng từ 12 - 48 đầu Truyền biphosphanat: pamidronat liều 60 - 90mg zoledronic acid liều 4mg 15 phút Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp Là phương pháp bệnh nhân cường cận giáp có triệu chứng lâm sàng Phẫu thuật Được định bệnh nhân cường cận giáp không triệu chứng lâm sàng trường hợp sau đây: - Tuổi < 50 - Nồng độ calci máu: 2,85 mmol/l - Độ thải creatinin giảm 30% - Giảm mật độ xương vị trí: T score < -2,5 Điều trị nội khoa Chỉ định: bệnh nhân khơng có định phẫu thuật như: bệnh nhân khơng có đủ tiêu chuẩn theo khuyến cáo khơng có khả phẫu thuật già yếu, suy tim - Uống - lít nước/ngày Tránh yếu tố làm nặng bệnh: thuốc lợi tiểu hypothiazid, nước, nằm bất động giường thời gian dài không vận động, chế độ ăn giàu calci > 1g/ngày - - Chế độ ăn: giảm calci khoảng 400mg/ngày - Uống biphosphonat: có tác dụng ức chế hủy xương, làm giảm calci máu - Alendronat (Fosamax) liều mg/ngày 70 mg, tuần viên - Risedronat (Actonel) liều mg/ngày 35 mg, tuần viên 1.2.1.4 Theo dõi sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp Định lượng PTH sau phẫu thuật giúp xác định khối u cận giáp cắt bỏ thành công Nồng độ PTH sau phẫu thuật thường giảm 30% so với trước phẫu thuật “Hội chứng xương đói” gây hạ calci máu biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp Định lượng calci máu sau phẫu thuật giúp chẩn đốn Bổ sung calci có hạ calci máu liều 1,5 – g/ngày - Theo dõi dáu hiệu liệt hồi quy 1.2.2 Suy tuyến cận giáp 1.2.2.1 Đại cương Suy cận giáp (SCG) thiếu hụt hormon tuyến cận giáp (PTH) tổn thương tuyến cận giáp (thường phẫu thuật) dị tật bẩm sinh tuyến cận giáp - Chức chủ yếu tuyến cận giáp cân nồng độ calci máu Vì vậy, SCG gây hạ calci máu biểu triệu chứng thần kinh từ liệt nhẹ đến tetani Triệu chứng lâm sàng SCG cải thiện điều trị thay Tuy nhiên vài biến chứng đục thủy tinh thể vơi hóa hạch khơng thể thay đổi - 105 1.2.2.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Dựa vào - Triệu chứng lâm sàng SCG thường biểu hạ calci máu tăng phospho máu làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương hệ thống khác thể Thể nhẹ thoáng qua biểu dị cảm ngón tay quanh miệng • Cơn tetani: định nghĩa bời tình trạng tăng kích thích thần kinh Nó khởi đầu cảm giác kiến bò đầu chi xung quanh miệng, sau co rút co cứng toàn thân khu trú + Biểu bàn tay người đỡ đẻ co rút gian đốt bàn tay + Hình ảnh mồm cá chép + Hình ành bàn chân duỗi mạnh + Thời gian kéo dài thường biến đổi vài phút + Cơn tetani thể nhẹ với biểu dị cảm mặt Nặng biểu co thắt quản hay gặp trẻ em co thắt dày (triệu chứng giả loét dày) • Những biểu mạn tính + Tăng kích thích thần kinh cơ: @ Dấu hiệu Chvostek: gõ vào gị má 2cm có dấu hiệu giật mơi @ Dấu hiệu Trousseau: đo huyết áp đến số tối đa, sau bóp số tối đa giữ khoảng phút → xuất dấu hiệu bàn tay người đỡ đẻ + Rối loạn thần kinh: dấu hiệu ngoại tháp, đơi có biểu hội chứng Parkinson, múa vờn, động kinh toàn thể khu trú + Rối loạn tâm thần: tình trạng trầm cảm, sầu muộn, lo lắng, bồn chồn + Các biểu khác: bong da, rụng tóc, móng có đốm trắng, có khía, giảm sản men, mắt đục thủy tinh thể Nếu hạ calci nặng suy tim - Triệu chứng cận lâm sàng • Xét nghiệm máu: + Calci máu thấp: 1,87 – mmol/l Ca++ xác = [4 - albumin (g/dl)] X 0,2 + Ca++ (mmol/l) + Calci ion hoá giảm < 1,1 mmol/l + Phospho máu tăng > 1,44 mmol/l + PTH giảm < 10 pg/ml • Xét nghiệm nước tiểu: Calci niệu thấp < 2,5 mmol/24 • Điện tâm đồ: QT ST kéo dài • Điện não đồ: 50% trường hợp thấy xuất sóng têta, sóng delta hình 106 ảnh nghịch đảo • Xquang sọ: thấy điểm calci hóa sọ Chẩn đốn phân biệt Có thể gặp giảm calci nguyên nhân khác • Suy thận mãn • Hội chứng giảm hấp thu: giảm hấp thu calci, magnesi, vitamin D ruột • Dùng thuốc chống co giật (bacbituric, phenyltoin), rifampicin làm giảm tổng hợp enzym giúp chuyển hóa vitamin D thành calciferol gan • Nguyên nhân gặp khác: viêm tụy cấp nặng, ung thư tuyến giáp Chẩn đoán nguyên nhân Cần phải phân biệt SCG thực hay giả SCG • SCG thực sự: thể hội chứng sinh hoá đầy đủ + Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cận giáp + SCG tự phát thường khơng có ngun nhân + SCG bẩm sinh (hội chứng Di George): không phát triển túi thứ ba quản với thiểu sản tuyến ức khơng có tuyến cận giáp + SCG kháng thể kháng tuyến cận giáp phối hợp với bệnh Addison biểu nấm da gọi hội chứng Whitaker + Trong tất nguyên nhân PTH thường thấp nghiệm pháp tiêm PTH ngoại sinh thay đổi bất thường phospho - calci • Giả SCG + Hiếm gặp, liên quan đến bất thường gen, tình trạng khơng hấp thu ngoại vi hormon cận giáp biểu sinh hóa SCG + Trên lâm sàng có bất thường hình thái: kích thước nhỏ bé, mặt trịn, bàn tay ngắn, đần độn, có nốt calci hố da 1.2.2.3 Điều trị Trường hợp cấp cứu - Chỉ định điều trị cấp cứu (cơn tetani, co thắt quản động kinh): • Đảm bảo thơng thống đường hơ hấp • Tiêm tĩnh mạch gluconat calci calci clorid, 10 – 20 ml gluconat calci 10% ( - ống) tiêm tĩnh mạch chậm vòng 10 phút Hoặc calci clorid dùng tương tự Chỉ định điều trị cấp: truyền calci tĩnh mạch với liều mg/kg/giờ Mỗi ống gluconat calci 10 ml chứa 90 mg cho 2,25 mmol nguyên tố calci Như vậy, pha ống gluconat calci vào 500ml glucose % truyền với tốc độ 0,92 ml/kg/giờ cung cấp nguyên tố calci mg/kg/giờ Vitamin D liều cao: ergocalciferol (Sterogyl) 50.000 - 200.000 UI/ngày tiêm bắp, tối đa - ngày Hoặc cholecalciferol (vitamin D3) liều tương tự - - Magnnesi spasmyl - viên/ngày, có giảm magnnesi phối hợp 107 Theo dõi: xét nghiệm calci máu - truyền tĩnh mạch, điều chỉnh trì calci máu khoảng – mg/dl Điều trị lâu dài Mục tiêu trì calci máu mức bình thường thấp (2,0 - 2,1 mmol/l) Calci uống dạng calci clorid gluconat calci calci carbonat liều trung bình 1g (2 viên 500 mg) - Bổ sung vitamin D: ergocalciferol (vitamin D2) dạng dầu uống tiêm bắp có thời gian bán hủy kéo dài Liều lượng uống thay đỗi tùy tình trạng SCG BN từ 50.000 - 100.000 UI/ngày (1,25 - 2,5 mg/ngày) Định lượng 25(OH) vitamin D nồng độ calci huyết để đánh giá điều trị Calcitriol có thời gian bán hủy ngắn (8h) dùng đồng thời với liều 0,25 – µg/ngày - Bổ sung magnesi: nghi ngờ có giảm magnesi huyết kèm theo, đục thủy tinh thể, rối loạn tiêu hóa - Theo dõi lâm sàng sinh hoá Định lượng calci máu, phospho máu calci niệu/24 giờ, ure, creatinin máu đề phòng liều gây sỏi thận vơi hố thận - Theo dõi triệu chứng ngộ độc vitamin D: chán ăn, nôn, mệt, uống nhiều đái nhiều, tăng calci máu 108 CHƯƠNG 15: HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát hội chứng chuyển hóa 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày dịch tể học, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, biến chứng hội chứng chuyển hóa Nhớ ý nghĩa thành tố hội chứng chuyển hóa Nắm vững tiêu chuẩn chẩn đốn, mục tiêu điều trị hội chứng chuyển hóa Điều trị bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để chẩn đoán điều trị hội chứng chuyển hóa 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Giáo trình Nội bệnh lý (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo GS Mai Thế Trạch – GS Nguyễn Thy Khuê (2008) Nội tiết học đại cương Nhà xuất Y học PGS TS Trần Hữu Dàng – PGS TS Nguyễn Hải Thủy (2008) Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa Trường Đại Học Y – Dược Huế Nhà xuất Đại Học Huế 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 Đại cương Hội chứng chuyển hóa (HCCH) vấn đề sức khỏe cộng đồng quan tâm Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), HCCH tập hợp yếu tố nguy bệnh tim mạch nội tiết (như đái tháo đường type 2), ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân tốn ngân sách y tế toàn dân nhiều nước giới Nhiều thuật ngữ đồng nghĩa HCCH (Metabolic syndrome) bao gồm, hội chứng X chuyển hóa (Metabolic X syndrome), Hội chứng đa chuyển hóa (Plurimetabolic syndrome), Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolic syndrome), HC kháng insulin (Insulin Resistant syndrome), HC Raven (Raven syndrome)… HCCH bao gồm yếu tố nguy (YTNC) tăng huyết áp (THA), bất thường dung nạp glucose, tăng Triglycerides (TG), giảm HDL-cholesterol, đề kháng insulin Sau bất thường chuyển hóa khác qui cho HCCHnhư béo phì, albumin niệu vi 109 thể (Microalbuminuria), bất thường tiêu sợi huyết rối loạn đơng máu Ngồi cịn nhiều yếu tố khác tăng acid uric máu, tăng yếu tố ức chế hoạt hóa Plasminogen 1(Plasminogen activator inhibitor – 1: PAI – 1)… 1.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCCH Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCCH ghi nhận: - - Béo phì - Đái tháo đường giảm dung nạp glucose - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu - Albumin niệu vi thể (Microalbuminuria : MAU) - Tồn gia tăng chất điểm viêm mạn tính - Bất thường tiêu sợi huyết đông máu - Tăng acid uric máu bệnh Gout - Gia tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm Hiện diện bệnh lý gan nhiễm mỡ hội chứng buồn trứng đa nang 1.2.3 Chẩn đốn hội chứng chuyển hóa Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn Hội chứng chuyển hóa khác Hiện tiêu chuẩn IDF WHO quốc tế chấp nhận tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định người có hội chứng chuyển hóa 1.2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn Liên đồn đái tháo đường quốc tế - IDF (International Diabetes Federation) 2005 Sự gia tăng vịng bụng cộng với tiêu chuẩn sau: • TG ≥ 150mg/dL hay điều trị tăng TG • HDL-c < 40mg/dL nam < 50mg/dL nữ hay điều trị • THA ≥130/85mmHg hay điều trị thuốc hạ huyết áp • Đường máu ≥ 100mg/dL ĐTĐ chẩn đoán trước 110 Dân tộc Giới Vịng bụng Châu Âu Nam ≥ 94cm Nữ ≥ 80cm Nam ≥ 90cm Nữ ≥ 80cm Nam ≥ 94cm Nữ ≥ 80cm Nam ≥ 85cm Nữ ≥ 90cm Nam Á (Việt Nam) Trung Quốc Nhật Bảng 1: Trị số đánh giá vòng bụng theo chủng tộc 1.2.3.2 Tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG hay WHO) năm1999 Một người chẩn đốn xác định có Hội chứng chuyển hóa khi: - Đường huyết: • Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/dl) • Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/dl) • Hoặc ĐTĐ: ĐH đói ≥ 126mg %, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l(200mg/dl) • Hoặc đề kháng insulin Và kèm với thành phần sau - Béo phì: Vịng bụng/vịng mơng 0,85 (Nữ), 0,90 (Nam) và/hoặc BMI kg/m - RL lipid máu: TG - Tăng huyết áp: 150mg/dl và/hoặc HDL-c 40 mg/dl 140/90 mmHg dùng thuốc điều trị THA - Albumin niệu vi thể: độ lọc albumin AER albumin/Creatinin 30 mg/g 20 g/phút, 1.2.3.3 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa NCEP - ATP III (NationalCholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) (2001) Được chẩn đốn xác định có Hội chứng chuyển hóa có thành phần sau: - Béo phì dạng nam: Vịng bụng - Tăng Triglyceride máu: 102 cm (Nam), 89 cm (Nữ) 150 mg/dL (1,69 mmol/L) - Giảm HDL-c: 40 mg/dL (1,04 mmol/L) (Nam), - Tăng huyết áp: 130/85 mmHg dùng thuốc điều trị THA 50 mg/dL (1.29 mmol/L) (Nữ) - Tăng glucose máu: Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói 111 6,1 mmol/L 1.2.3 Ý nghĩa thành tố HCCH Béo phì dạng nam Béo phì kiểu bụng (BPKB) đặc trưng tình trạng mơ mỡ dư thừa thể tập trung chủ yếu quanh eo lưng, vùng bụng, làm gia tăng nguy phát triển HCCH gia tăng nồng độ acid béo tự tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng tiết VLDL-cholesterol giảm thoái biến insuline gan Cách đánh giá BPKB đo vòng bụng (VB) đánh giá tỷ lệ vịng bụng vịng mơng (VB/VM) Tiêu chí đánh giá béo phì dạng nam: Chỉ số vịng bụng đánh giá theo tiêu chuẩn WHO dành cho dân tộc Châu Á VB nam ≥ 90cm, nữ ≥ 80cm Mốc thể học đo vòng bụng vị trí ngang qua trung điểm xương sườn cuối mào chậu, cuối kỳ thở bình thường Béo phì, đặc biệt béo phì kiểu bụng liên quan rõ với bệnh mạn tínhkhác ĐTĐ Type 2, bệnh tim động mạch vành, rối loạn lipid máu Béo phì dạng nam tiêu chí định HCCH theo IDF có tươngquan béo phì dạng nam với phân bố mỡ phủ tạng tổ chức mỡ xem quan có chức nội tiết Các cytokin tổ chức mỡ: - TNF-α, Interleukin-6 có vai trị bệnh sinh béo phì đề kháng insulin - PAI – (plasminogen activator inhibitor – 1): chất ức chế hoạt hóa plasminogen tiết từ nhiều loại tế bào mô mỡ mỡ nội tạng Trong béo phì có gia tăng sản xuất hoạt hóa PAI – tác động nhiều tiến trình sinh học khác tân sinh mạch máu gây xơ vữa - Protein hệ thống Renin angiotensin (RAS): angiotensin tiết rachủ yếu mỡ tạng tương quan chặt chẽ với mức độ béo phì RAS có tác dụng co mạch có khả gây tăng huyết áp Tóm lại HCCH nói chung béo phì dạng nam xem thực tế lâm sàng để nhận nguy cao bệnh tim mạch Rối loạn lipid máu HCCH Rối loạn lipid máu yếu tố tách rời Hội chứng chuyển hóa Trong có hai thành phần quan trọng Triglyceride HDL- c ý HCCH Cholesterol LDL.Tiêu chí Triglyceride 150mg%, HDL-c 40mg % nam < 50mg % nữ Rối loạn lipid máu xem nguyên nhân quan trọng bệnh lý mạch máu xơ vữa như: bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi,xơ vữa mạch máu tạng Đặc biệt gia tăng triglycerid giảm HDL-c có liên quan chặt chẽ với đề kháng insulin, cường insulin rối loạn dung nạp glucose Tăng huyết áp HCCH THA HCCH liên quan béo phì đề kháng insulin Tăng nồng độ insulin huyết tương làm THA thơng qua chế sau: - Tăng insulin máu làm gia tăng hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm làm gia tăng cảm ứng giao cảm huyết áp hệ thống 112 - Tăng insulin gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích hấp thu muối thận dẫn đến gia tăng thể tích Ngồi đề kháng insulin gây cân đối sử dụng glucose sản xuất nitric oxide (NO) chất quan trọng gây dãn mạch insulin tăng điều hịa angiotensin II type kéo dài thời gian tác dụng gia tăng thời gian bán hủy angiotensin II Bên cạnh gia tăng nồng độ cytokin tổ chức mỡ bệnh nhân béo phì tác động hệ thống huyết áp Rối loạn glucose HCCH Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ tế bào gan khơng sử dụng insulin cách thích hợp Do tăng đường máu, nhu cầu insulin tăng, tụy sản xuất insulin nhiều hơn, cuối tụy không sản xuất đủ nhu cầu inslin thể glucose tăng máu Người bị đề kháng insulin có nồng độ glucose máu cao insulin cao lưu thông máu lúc Những người có nồng độ glucose máu cao bình thường mứcĐTĐ gọi tiền ĐTĐ, tình trạng gọi rối loạn đường máu đói hay rối loạn dung nạp glucose Phần lớn người bị tiền ĐTĐ phát triển thành ĐTĐ vòng 10 năm người tiền ĐTĐ có nguy bệnh tim mạch cao 1.2.4 HCCH số yếu tố nguy khác Sơ đồ 1: Sơ đồ mối liên hệ albumin niệu vi thể HCCH Albumin niệu vi thể (MAU) 113 Được gọi albumin niệu vi thể lượng albumin tương đương 30 – 300 mg/ ngày (tương đương độ thải albumin niệu từ 20 – 200 µg/phút), tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu từ 30 – 300 mg/g Trong HCCH tập hợp yếu tố nguy mà thân yếu tố liên hệchặc chẽ với MAU ngoại trừ béo phì, điều giải thích MAU xem yếu tố nguy độc lập yếu tố nguy tử vong tim mạch lớn MAU coi yếu tố dự đoán biến chứng bệnh thận tim mạch bệnh nhân ĐTĐ MAU chứng xuất bệnh thận với tần suất gấp 20 lần bệnh nhânĐTĐ type hay khơng có ĐTĐ Đề kháng insulin Đề kháng insulin tình trạng tổ chức nhạy cảm insulin mỡ, gan đáp ứng với tác dụng sinh học insulin, ảnh hưởng đến ổn định nội môi glucose theo chiều hướng gia tăng làm nồng độ insulin máu cao bình thường để trì glucose máu bình thường Hậu gia tăng insulin máu gây nhiều rối loạn chuyển hóa biến chứng nhiều quan Đánh giá đề kháng insulin người ta thường đo insulin lúc đói, đo gián tiếp số HOMA – IR Đề kháng insulin liên quan đến gia tăng nhiều YTNC tim mạch Đề kháng insulin HCCH có chế phức tạp, tác động qua lại béo phì trung tâm đề kháng insulin Những đặc điểm quan trọng chế sinh bệnh là: - Đề kháng insulin liên kết với bệnh mạch vành - Rối loạn lipid máu gây xơ vữa động mạch, biểu yếu tam chứng làm giảm HDL-C phối hợp với tăng TG phân tử LDL nhỏ, đậm đặc - THA thường xảy người đề kháng insulin - Tình trạng tiền viêm với chất điểm CRP tiền huyết khối với tăngnồng độ plasminogen activator inhibitor (PAI-1) fibrinogen huyết tương Phản ứng viêm rối loạn đông máu Sự gia tăng số chất điểm tiền viêm dự báo cho hình thành HCCH phản ứng viêm cầu nối HCCH xơ vữa mạch Cả tình trạng tiền viêm tiền huyết khối béo phì làm gia tăng nguy bệnh mạch vành - Protein C phản ứng (CRP) chất phản ứng pha cấp xem số viêm phối hợp với hội chứng vành cấp thông qua khả làm ổn định gây vỡ mãng xơ vữa - PAI-1 phóng thích với số lượng gia tăng từ mơ mỡ bụng có khuynh hướng làm gia tăng huyết khối vỡ mãng xơ vữa - Các yếu tố khác phân tử kết dính tế bào thành mạch (VCAM-1) liên kết bạch cầu gây xơ vữa tế bào đơn nhân, lympho T gia tăng hoạt độnglipid biến đổi lipoprotein Các cytokin tiền viêm IL-1b, TNF-α làm trình bày VCAM-1 tế bào nội mạc mạch máu - Angiotensin II phân tử tiền viêm quan trọng tiến trình xơ vữa tế bào nội mạc mạch và tế bào trơn, gây tình trạng oxy hóa, di trú tăng sinh tế bào trơn tái tạo mạch 114 CRP kích thích tăng sinh di trú tế bào trơn gây angiotensin II 1.2.5 Biến chứng HCCH 1.2.5.1 Bệnh tim mạch HCCH làm gia tăng nguy tử vong bệnh mạch vành kể có ĐTĐ khơng ĐTĐ có nhiều yếu tố HCCH nguy tử vong tim mạch cao 1.2.5.2 Tiền ĐTĐ ĐTĐ Ở Hoa kỳ hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type xảy người có số BMI > 22kg/m2 Nhiều nghiên cứu ghi nhận nhóm người 45 tuổi có BMI > 25 cần phải sàng lọc tiền ĐTĐ type 2, nhiên < 45 tuổi BMI > 25 có nhiều yếu tố nguy cần sàng lọc tiền ĐTĐ type 1.2.5.3 Các biến chứng béo phì: Rối loạn chức hô hấp, rối loạn hệ thống xương khớp, ung thư, bệnh tiêu hóa, hệ thống da, hệ thống tuyến nội tiết, tâm thần kinh… biến chứng gặp người béo phì gia tăng tỉ lệ tử vong trước hết yếutố nguy tim mạch 1.2.6 Điều trị HCCH 1.2.6.1 Mục tiêu điều trị: Thay đổi lối sống với biện pháp khơng dùng thuốc dùng thuốc mục đích làm giảm nguy yếu tố HCCH biến chứng tim mạch Cụ thể sau : 1.2.6.2 Mục tiêu điều trị béo phì Theo tác giả George A Bay, mục tiêu điều trị thành công béo phì sau: - Lý tưởng trở trọng lượng lý tưởng ban đầu giảm YTNC - Sụt cân kg/tháng tháng đầu điều trị - Giảm % trọng lượng từ – tháng điều trị - Giảm cân từ 10 – 15 % trọng lượng kết tốt, 15 % tuyệt vời 115 - Sử dụng tối đa loại Sibutramin năm, loại Orlistat năm 1.2.6.3 Phương pháp không dùng thuốc: Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), can thiệp HCCH thay đổi lối sống với số biện pháp không dùng thuốc bao gồm : - Giảm cân nặng - Hạn chế rượu bia - Gia tăng hoạt động thể lực cách luyện tập thể dục - Giảm sử dụng muối ăn - Duy trì chế độ ăn kiêng đầy đủ Ca2+, K+ Mg2+ - Ngưng thuốc giảm lượng mỡ bảo hòa cholesterol 1.2.6.4 Điều trị HCCH thuốc Hướng dẫn thực hành - Dùng thuốc cho người béo phì BMI > 30kg/m2 dùng chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống có mục tiêu giảm cân - Sử dụng thuốc cho người thất bại chế độ ăn kiêng vận động - Các thuốc bao gồm Sibutramine, Orlistat, phentermine, diethipropion - Phẫu thuật cần xét đến trường hợp BMI > 40 kg/m2, thất bại biện pháp cần thực trung tâm chuyên khoa với phẫu thuật viên kinh nghiệm Điều trị yếu tố HCCH - Điều trị ĐTĐ type - Điều trị THA - Điều trị rối loạn lipid máu 116 MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU i LỜI TỰA ii CHƯƠNG 1: VIÊM TỤY CẤP CHƯƠNG 2: XƠ GAN 10 CHƯƠNG 3: BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG CHỨC NĂNG 17 CHƯƠNG 4: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 23 CHƯƠNG 5: TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) 28 CHƯƠNG 6: LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 31 CHƯƠNG 7: ÁP XE GAN 39 CHƯƠNG 8: VIÊM GAN 46 CHƯƠNG 9: BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 57 CHƯƠNG 10: HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 75 CHƯƠNG 11: BỆNH BASEDOW 80 CHƯƠNG 12: VIÊM TUYẾN GIÁP 91 CHƯƠNG 13: BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN 96 CHƯƠNG 14: BỆNH TUYẾN CẬN GIÁP 103 CHƯƠNG 15: HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 109 117