Bg noi benh ly 1 2019 phan 2 7087

Giáo trình Nội Bệnh Lý I ĐÁI THÁO ĐƢỜNG Mục tiêu: Nêu nguyên nhân sinh lý bệnh Đái tháo đường Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Nắm đươc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định chẩn đoán thể bệnh Mô tả biến chứng Biết hướng điều trị tiên lượng ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) nhóm bệnh lý chuyển hố, đặc trƣng tăng đƣờng huyết khiếm khuyết tiết insulin và/hoặc suy giảm hoạt tính insulin Tăng đƣờng huyết gây biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng lâu dài, gây tổn thƣơng, rối loạn suy giảm chức quan khác nhau, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Do đó, ĐTĐ thuật ngữ phạm vi rộng bệnh khơng đồng nhất, có bệnh ngun chế bệnh sinh phức tạp PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-1999) 2.1 Đái tháo đường tip (Tế bào  bị hủy, thƣờng đƣa đến thiếu insulin tuyệt đối) a Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trƣờng hợp) b Vô 2.2 Đái tháo đường tip (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ƣu với thiếu insulin tƣơng đối đến đề kháng insulin nhẹ giảm tiết insulin chủ yếu) 2.3 Đái tháo đường thai kỳ Là tình trạng rối lọan dung nạp glucose đƣợc phát lần thai kỳ, bao gồm ĐTĐ đƣợc chẩn đoán 2.4 Các típ đặc hiệu khác: a Giảm chức tế bào  khiếm khuyết gen: Gồm thể MODY từ 1- b Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen: Đề kháng insulin loại A; hội chứng Rabson – Mandenhall; ĐTĐ thể teo mỡ, … Giáo trình Nội Bệnh Lý I c Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; Chấn thƣơng/ cắt bỏ tụy; Ung thƣ; Xơ kén tụy; Bệnh nhiễm sắc tố sắt; Bệnh tụy xơ sỏi,… d Bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi; Hội chứng Cushing; cƣờng giáp; U glucagon; U tủy thƣợng thận tiết catecholamin; U tiết somatostatin; U tiết aldosteron,… e Tăng đƣờng huyết thuốc, hoá chất: Corticoid; Thyroxine; Thiazide; Diazoxid; Thuốc đồng vận giao cảm ; phenytoin; Interferon alpha, Vacor,… f Nhiễm trùng: Paramyxovirus gây quai bị, CMV, Rubella bẩm sinh; … g Các thể không thƣờng gặp ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng ngƣời cứng; Kháng thể kháng thụ thể insulin;… h Một số bệnh di truyền kết hợp với ĐTĐ: Hội chứng Down; Hội chứng Klinefelter; Hội chứng Turner; Loạn dƣỡng trƣờng lực cơ; Porphyria,… CƠ CHẾ BỆNH SINH 3.1Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ tip Đa số trƣờng hợp ĐTĐ tip khởi bệnh trƣớc tuổi 20, có q trình phản ứng tự miễn qua trung gian lympho T với kích thích kháng nguyên ban đầu chƣa đƣợc rõ Hậu trình hủy hoại chọn lọc tế bào  tụy gây thiếu insulin tuyệt đối Bệnh thƣờng xảy địa di truyền nhạy cảm với bệnh (hệ HLA – DR DQ,…), phối hợp với yếu tố nhiễm khuẩn (Coxsakie, Rubella, Quai bị, CMV, ), yếu tố môi trƣờng (albumin sữa bò, số thuốc, chấn thƣơng,…) yếu tố miễn dịch Sự hoạt hóa đáp ứng tự miễn lúc đầu xảy với kháng nguyên nằm bề mặt tế bào  nhƣ GAD (glutamic acid decarboxylase) Sau bị viêm phá hủy, tế bào  lại bộc lộ kháng nguyên nội bào khác khiến cho đáp ứng tự miễn lan rộng làm trầm trọng thêm tình trạng viêm huỷ hoại tế bào  Q trình viêm kéo dài nhiều tháng, nhiều năm Thời kỳ đầu, chức tế bào  cịn trì đƣợc chuyển hố glucose bình thƣờng Thời kỳ lâm sàng thƣờng xuât có gia tăng đột ngột nhu cầu insulin nhƣ có nhiễm trùng dậy Tuy nhiên, sau khởi bệnh, có giai đoạn “trăng mật” Khi nhu cầu Giáo trình Nội Bệnh Lý I insulin điều trị khơng cần Cuối cùng, tồn tế bào  bị phá hủy, bệnh nhân cần insulin để sống Một số nghiên cứu cho thấy làm ngừng đảo ngƣợc q trình phá hủy tế bào  giai đoạn sớm với thuốc ức chế miễn dịch, nhƣ azathioprin, cyclosporin,… Các tự kháng thể tìm thấy ĐTĐ tip anti-GAD; ICA (Islet cell antibodies, IA-2B); tự kháng thể kháng insulin (IAA) Có đến 88% trƣờng hợp thể bình thƣờng có diện loại kháng thể tiến triển sau thành ĐTĐ tip lâm sàng Một chứng khác chế tự miễn diện với tần số cao bệnh tự miễn khác nhƣ viêm giáp tự miễn Hashimoto, bệnh Basedow, bệnh Addison, thiếu máu ác tính, bạch biến, rụng tóc viêm gan mạn hoạt động Các trƣờng hợp ĐTĐ tip khơng có chứng tự miễn, không kết hợp yếu tố di truyền HLA, khơng cần điều trị với insulin, đƣợc gọi ĐTĐ tip không qua trung gian miễn dịch (vô căn) 3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ tip ĐTĐ tip có bệnh nguyên đa yếu tố chế bệnh sinh phức tạp Trong đó, hai yếu tố có liên hệ mật thiết đề kháng insulin rối loạn tiết insulin + Sự đề kháng insulin: đƣợc xác định 90% bệnh nhân ĐTĐ tip thƣờng xuất nhiều năm trƣớc chẩn đoán đƣợc bệnh Đề kháng insulin có liên hệ nhân mật thiết với tình trạng tăng insulin máu hàng loạt biểu hội chứng chuyển hố: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp rối loạn dung nạp glucose Các yếu tố di truyền môi truờng có ảnh hƣởng thúc đẩy tình trạng đề kháng insulin nhƣ: béo phì, tuổi già, thiếu vận động, thai kỳ, bệnh nặng phẫu thuật, hội chứng Cushing số thuốc (steroid, lợi tiểu thiazides,…) Trên lâm sàng, nhận biết tình trạng đề kháng insulin qua biểu gián tiếp hội chứng chuyển hoá, chứng gai đen, gan nhiễm mỡ, tăng nồng độ insulin nồng độ peptid C máu Giáo trình Nội Bệnh Lý I + Rối loạn tiết insulin: Ở thời kỳ tiền ĐTĐ, ngƣời có tình trạng đề kháng insulin thƣờng có gia tăng tƣơng đối nồng độ insulin máu peptid C Tuy nhiên, gia tăng khơng cịn đáp ứng thích hợp cho nhu cầu chuyển hố Khiếm khuyết phóng thích insulin pha sau ăn đáp ứng dao động theo nồng độ đƣờng huyết gây hậu tăng đƣờng huyết sau ăn Ngoài ra, giảm tiết insulin khiến khơng cịn đủ để ức chế tân sinh đƣờng từ gan gây hậu tăng đƣờng huyết lúc đói Khi đƣờng huyết tăng cao liên tục, gây tƣợng nhiễm độc glucose mạn tính Tình trạng với gia tăng mạn tính acid béo tự làm suy giảm thêm tiết insulin gây chết tế bào  tụy Hậu cuối cạn kiệt tế bào  Điều giải thích tƣợng trƣờng hợp bệnh nhân ĐTĐ tip lâu năm khơng cịn đáp ứng với thuốc uống kích thích  tụy tiết insulin + Ảnh hưởng di truyền ĐTĐ tip mạnh dựa quan sát: - Tỉ lệ hai anh/ chị em sinh đôi trứng bị ĐTĐ từ 90 -100% - Bệnh nhân thƣờng có liên hệ trực hệ bị ĐTĐ tip - Các chủng tộc, sắc dân giới có tỷ lệ mắc bệnh khác nhiều 3.3 Cơ chế bệnh sinh thể khác: - Khiếm khuyết kiểu đơn gen tế bào : bệnh ĐTĐ tip ngƣời trẻ (MODY; Maturity Onset Diabete in the young ) từ 1 tƣơng ứng với khiếm khuyết đơn gen nhiễm sắc thể 20,7, 12, 13, 17, Các đột biến gen gây hậu rối loạn giảm tiết insulin, bệnh nhân thƣờng không mập, tuổi nhỏ 25, không dễ bị nhiễm cetone, không cần điều trị với insulin - Bệnh lý tụy ngoại tiết: Mọi trình bệnh lý mắc phải ảnh hƣởng đến tụy nhƣ xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt, viêm tụy, chấn thƣơng tụy, cắt bỏ tụy, carcinoma tụy gây ĐTĐ chủ yếu gây tổn thƣơng giảm số lƣợng tế bào  phần toàn - Các bệnh nội tiết: Các bệnh nội tiết nhƣ Cushing, cƣờng giáp, u tụy tiết glucagon, u tụy tiết somatostatin, u tủy thƣợng thận tăng tiết catecholamin, u tiết aldosteron với hormon tƣơng ứng gây hội chứng tăng đƣờng huyết giống ĐTĐ tip Giáo trình Nội Bệnh Lý I - ĐTĐ thuốc hoá chất: Các thuốc thƣờng gây ĐTĐ đối tƣợng có tình trạng đề kháng insulin: glucocorticoides, thuốc ngừa thai có estrogen, lợi tiểu thiazides, phenytoin,… gây giảm tiết insulin Interferon –  có kháng thể kháng đảo tụy Thuốc diệt chuột Vacor pentamidin phá hủy vĩnh viễn  LÂM SÀNG 4.1Triệu chứng tăng đƣờng huyết Có thể thay đổi theo thể bệnh, chủ yếu triệu chứng bệnh sử Hầu hết trƣờng hợp ĐTĐ tip trƣờng hợp ĐTĐ tip có biến chứng cấp thƣờng có triệu chứng điển hình: - Tiểu nhiều, tiểu đêm tiểu dầm trẻ em - Uống nhiều khát nhiều - Sụt cân nhiều tip thƣờg tip - Ăn nhiều chán ăn; thèm ăn nhiều thức ăn trƣớc Ngịai ra, thực hành nên lƣu ý biểu khơng điển hình khác để chẩn đốn sớm, ĐTĐ tip diễn tiến bệnh thƣờng âm thầm: - Mệt mỏi tình trạng sức khơng giải thích đƣợc - Sụt cân vừa, khơng giải thích đƣợc - Nhìn mờ (do tăng áp lực thẩm thấu dịch kính biến chứng mắt) - Rối loạn chức tình dục nam; rối loạn cƣơng - Tê, dị cảm đầu chi Chóng mặt Da khơ - Các tình trạng nhiễm trùng thơng thƣờng kéo dài tái phát nhƣ nhiễm trùng da (nhọt, vết thƣơng lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục (nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng – thực quản - Bệnh nhân phát nƣớc tiểu kiến bu, nếm nƣớc tiểu có vị 4.2 Hình ảnh lâm sàng chẩn đoán * ĐTĐ tip khởi bệnh thƣờng bệnh sử ngắn với triệu chứng kinh điển “bốn nhiều” rầm rộ Nếu bệnh nhân đến khám muộn, kèm theo Giáo trình Nội Bệnh Lý I triệu chứng tình trạng nhiễm cetone acid nhƣ chóng mặt, nƣớc, tụt huyết áp, buồn nôn nôn, đau bụng mơ hồ, mê sảng * Hầu hết thể bệnh không phụ thuộc insulin, ĐTĐ tip chiếm đa số, có diễn tiến bệnh thƣờng chậm với biểu không rõ ràng Khoảng 1/3 trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn tình cờ thăm khám sức khoẻ định kỳ xét nghiệm tiền phẫu, chí bệnh nhân đến khám biến chứng mạn ĐTĐ Nhiều trƣờng hợp có nhiều biến chứng mạn thời điểm chẩn đoán Một số trƣờng hợp khác nhập viện lần đầu với biến chứng cấp nặng nhƣ tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm cetone, nhiễm trùng, … 4.3 Các đối tƣợng có nguy bị đái tháo đƣờng tip - Tuổi 45 - Thuộc chủng tộc thiểu số có nguy cao (ngƣời Mỹ gốc châu Á, Phi) - Có bố mẹ anh chị em ruột bị ĐTĐ tip - Béo phì, BMI > 27kg/m2, đặc biệt béo phì kiểu trung tâm - Có tiền rối loạn đƣờng huyết đói rối loạn dung nạp glucose - Có tiền ĐTĐ thai kỳ và/ sinh nặng Kg - Có tăng huyết áp (>140/90mmHg) - Có rối loạn lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, Triglycerid ≥ 250mg/dL - Tiền suy dinh dƣỡng bào thai năm đầu sau sinh - Ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống nhiều rƣợu bia, ăn nhiều béo Các đối tƣợng nên đƣợc tầm soát để chẩn đoán sớm bệnh biến chứng mạn tính mắt, thận biến chứng xuất từ 5-6 năm trƣớc chẩn đoán đƣợc bệnh CẬN LÂM SÀNG 5.1 Các xét nghiệm để chẩn đoán xác định 5.1.1 Đường huyết (glycemia): xét nghiệm đo nồng độ glucose máu toàn phần (lấy máu mao mạch) huyết tƣơng ( lấy máu tĩnh mạch quay ly tâm tách bỏ thành phần tế bào) Trị số bình thƣờng glucose lúc đói máu tồn phần 60-100mg/dL, huyết tƣơng 70-110mg/dL Giáo trình Nội Bệnh Lý I Trong chẩn đoán, nên sử dụng glucose huyết tƣơng máu tĩnh mạch sau nhịn ăn (FPG) Trong theo dõi điều trị bệnh nặng, biến chứng cấp theo dõi đƣờng huyết nhà, thƣờng dùng máu toàn phần mao mạch thời điểm ngày, sau ăn giờ, trƣớc ngủ đêm 5.1.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT): Nếu đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đƣờng huyết đói khơng cần làm thêm nghiệm pháp Trong trƣờng hợp nghi ngờ chuơng trình tầm sốt, làm nghiệm pháp theo khuyến cáo WHO Để có kết tốt, cần tôn trọng điều kiện sau đây: - Bệnh nhân phải ăn phần giàu carbonhydrat (khoảng 150-200g ngày) ngày trƣớc làm nghiệm pháp Sau nhịn đói từ 12 đêm buổi sáng trƣớc tiến hành Không vận động sức trƣớc thực nghiệm pháp - Không thực có bệnh cấp tính - Kết dƣơng tính giả bệnh nhân sử dụng thuốc glucocorticoid, thiazide, đồng vận beta, phenytoin… bệnh nhân bị suy dƣỡng, nhiễm trùng, chấn thƣơng tâm lý, nằm liệt giƣờng - Phải sử dụng đƣờng huyết tĩnh mạch phƣơng pháp phòng xét nghiệm ( không dùng đƣờng huyết mao mạch) Tiến hành đo đƣờng huyết đói (FPG) Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha 250-300ml nƣớc trà, cố gắng uống hết phút; (trẻ em uống 1,75g glucose/kg cân nặng lý tƣởng) Sau giờ, đo mẫu thử đƣờng huyết thứ Biện luận kết nghiệm pháp: - Bình thƣờng đƣờng huyết tƣơng tĩnh mạch lúc đói 25 cần phải sàng lọc tiền ĐTĐ type 2, nhiên < 45 tuổi nhƣng BMI > 25 có nhiều yếu tố nguy cần sàng lọc tiền ĐTĐ type 5.3 Các biến chứng béo phì: Rối loạn chức hô hấp, rối loạn hệ thống xƣơng khớp, ung thƣ, bệnh tiêu hóa, hệ thống da, hệ thống tuyến nội tiết, tâm thần kinh… biến chứng gặp ngƣời béo phì gia tăng tỉ lệ tử vong trƣớc hết yếu tố nguy tim mạch Điều trị HCCH 6.1 Mục tiêu điều trị: Thay đổi lối sống với biện pháp không dùng thuốc dùng thuốc mục đích làm giảm nguy yếu tố HCCH nhƣ biến chứng tim mạch Cụ thể nhƣ sau : Tiêu chí HCCH Nguy cao Nguy cao Huyết áp (mmHg) < 135/85 < 120/80 Glucose máu đói (mmol/l) < 6,1 < 5,6 Giáo trình Nội Bệnh Lý I Glucose sau ăn < 10 0,9 > 1,0 Nữ > 1,0 > 1,1 HDL-C (mmol/l) 6.2 Mục tiêu điều trị béo phì: Theo tác giả George A Bay, mục tiêu điều trị thành công béo phì nhƣ sau: - Lý tƣởng trở trọng lƣợng lý tƣởng ban đầu giảm YTNC - Sụt cân 2kg/tháng tháng đầu điều trị - Giảm 5% trọng lƣợng từ – tháng điều trị - Giảm cân từ 10 – 15% trọng lƣợng kết tốt, 15% tuyệt vời - Sử dụng tối đa loại Sibutramin năm, loại Orlistat năm 6.3 Phương pháp không dùng thuốc: Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), can thiệp HCCH thay đổi lối sống với số biện pháp không dùng thuốc bao gồm : - Giảm cân nặng - Hạn chế rƣợu bia - Gia tăng hoạt động thể lực cách luyện tập thể dục - Giảm sử dụng muối ăn - Duy trì chế độ ăn kiêng nhƣng đầy đủ Ca2+, K+ Mg2+ - Ngƣng thuốc giảm lƣợng mỡ bảo hòa cholesterol 6.4 Điều trị HCCH thuốc 6.4.1 Hƣớng dẫn thực hành: (1) - Dùng thuốc cho ngƣời béo phì BMI > 30kg/m2 dùng chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống có mục tiêu giảm cân (2) - Sử dụng thuốc cho ngƣời thất bại chế độ ăn kiêng vận động (3) - Các thuốc bao gồm Sibutramine, Orlistat, phentermine, diethipropion Giáo trình Nội Bệnh Lý I (4) - Phẫu thuật cần xét đến trƣờng hợp BMI > 40 kg/m2, thất bại biện pháp cần thực trung tâm chuyên khoa với phẫu thuật viên kinh nghiệm 6.4.2 Điều trị yếu tố HCCH - Điều trị ĐTĐ type - Điều trị THA - Điều trị rối loạn lipid máu Tài liệu tham khảo PGS TS Trần Hữu Dàng – PGS TS Nguyễn Hải Thủy, (2008), “Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa”, Trƣờng Đại Học Y – Dƣợc Huế, Nhà xuất Đại Học Huế GS Mai Thế Trạch – GS Nguyễn Thy Khuê, (2008), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất Y học Larsen, Kronenberg at al, (2009), “William text book of Endocrinology”, Elevent edition, Nhà xuất Saunders Giáo trình Nội Bệnh Lý I Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản Khoa Y