Bg noi benh ly 1 2019 phan 1 693

Bài giảng Nội Bệnh Lý I TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG NỘI BỆNH LÝ I (Y ĐA KHOA) ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y THAM GIA BIÊN SOẠN: BS.CK1 NGUYỄN XUÂN ĐẶNG Năm 2019 Giáo trình Nội Bệnh Lý I MỤC LỤC VIÊM TỤY CẤP XƠ GAN BỆNH LÝ ĐẠI TRÀNG 14 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 19 TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN 27 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 31 ÁP XE GAN 37 VIÊM GAN VIRUS CẤP 45 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 48 HẠ GLUCOSE MÁU 68 BỆNH BASEDOW 73 VIÊM TUYẾN GIÁP 81 CÁC BƢỚU GIÁP BÌNH GIÁP 89 BỆNH TUYẾN CẬN GIÁP 92 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 101 Bài giảng Nội Bệnh Lý I VIÊM TỤY CẤP MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: + Nêu đƣợc chẩn đoán đánh giá đƣợc mức độ viêm tụy cấp + Nắm đƣợc biến chứng thƣờng gặp NỘI DUNG: ĐẠI CƢƠNG: 1.1 Định nghĩa Viêm tụy cấp tổn thƣơng tụy cấp tính, chức phục hồi trở lại bình thƣờng Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn 1.2 Nguyên nhân thƣờng gặp - Tổn thƣơng giới, Viêm nhiễm ống mật: Sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đƣờng tụy, viêm bóng Vater, bệnh xơ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm túi mật, viêm ruột thừa, thƣơng hàn, leptospirose, virus ( quai bị, viêm gan virus ), giun đũa - Do rƣợu, hay gặp nƣớc: Âu, Mỹ - Các chạm thƣơng bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoit, lợi tiểu, ức chế miễn dịch ( 6MP ), thuốc chống thụ thai, thuốc tiêm chủng - Chuyển hoá nội tiết: Cƣờng tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu béo phì, đái đƣờng, xơ vữa động mạch, yếu tố thuận lợi - Viêm tụy cấp tự phát chƣa có nguyên nhân 1.3 Cơ chế bệnh sinh: - Thuyết đƣợc thừa nhận nhiều là: “Tụy tự tiêu huỷ” Tụy tạng chứa nhiều enzym tiêu protein dạng chƣa hoạt động nhƣ: Prophospholipaza-trysinogene, kalicreinogene,…Bình thƣờng dịch tụy vào tới tá tràng Giáo trình Nội Bệnh Lý I trysinogenedduwợc men Enterokinaza ruột hoạt hố thành trysin hoạt hố tiền enzym khác Nếu yếu tố khác nhau, dịch ruột men enterokinaza hồi lƣu ống tụy trực tiếp vào tụy tiền men đƣợc kích hoạt mô tụy xảy ra”tụy tạng tự tiêu hoá” (autodigestion) gây viêm tụy cấp Hậu gây tiêu màng tế bào, tổn thƣơng mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy hoại tử mỡ Các chất bradykinin, histamin đƣợc giải phóng làm tăng tính thấm, phù nề Các tổn thƣơng gây viêm tụy cáp hoại tử Ngoài chế trên, ngƣời ta nêu thêm yếu tố: - Giải phẫu ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater, trào ngƣợc dịch mật gây viêm tụy cấp - Rối loạn thần kinh thể dịch tụy - Rối loạn vận mạch - Rối loạn chuyển hố: Tăng mơ máu gây tăng men tụy (lipaza) gây tổn thƣơng tụy, hoại tử mỡ - Dị ứng, nhiễm khuẩn TRIỆU CHỨNG HỌC: 2.1 Triệu chứng lâm sàng: 2.1.1 Cơ năng: Đau bụng: Đau thƣợng vị, đau dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn ( 20-25% ), đau kéo dài, có đau nhƣ sỏi mật, nơn khơng hết đau, lan sau lƣng, kèm theo đau vật vã, lăn lộn,vã mồ hôi,…Cơ chế đau viêm phù nề tụy, tăng áp lực ống tụy, dịch tụy gây tổn thƣơng mạc nối, màng bụng 2.1.2.Nôn mửa: + Xảy sau đau, nơn dai dẳng, khó cầm, nơn dịch mật, nôn máu (nặng) Nôn gây nƣớc, điện giải + Không nôn phân ( phân biệt với tắc ruột ) + Chƣớng bụng, bí trung đại tiện, có ỉa lỏng ( Mayer & Brawn ) 2.2 Thực thể : Nghèo nàn Giáo trình Nội Bệnh Lý I - Bụng chƣớng nhẹ, ấn đau nhƣng mềm, 40 – 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, co cứng thành bụng ( 10-20%), điểm Mayorobson đau, hạ sƣờn trái đau ( dấu hiệu Maller Guy ) - Nhu động ruột thƣờng giảm liệt ruột - Gõ vang vùng bụng, đục vùng thấp có dịch ( gặp ) - Khi viêm tụy hoại tử nặng có thẻ thấy dấu hiệu da đặc biệt:  Vết da màu xanh nhạt quanh rốn ( dấu hiệu Cullen )  Vết da xanh tím nẫu quanh hai mạn sƣờn ( dấu hiệu Turner )  Da mặt màu đỏ nâu kallicrein tăng  Có vàng da hoại tử gan, hay chèn ép ống mật 2.3 Toàn thân: Thƣờng nặng - Hoảng hốt, lo sợ, có ngất đau, có mê sảng( rối loạn não tụy), tiên lƣợng xấu - Sốc: Mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, tốt mồ hơi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt - Sốt 38- 40ºC cao - Một số có biểu thận: Huyết áp cao tạm thời Đái vơ niệu, xét nghiệm nƣớc tiểu có HC, BC, trụ hạt, protein niệu, ure máu cao (tổn thƣơng thận sốc, máu qua thận ít, trysin làm tổn thƣơng cầu thận) 2.4 Xét nghiệm: - lượng amynaza máu nƣớc tiểu tăng từ 2- 200 lần bình thƣờng Amynaza trở lại bình thƣờng sau 4-8 ngày Amynaza niệu tăng chậm nhƣng kéo dài tăng amynaza máu Amynaza tăng dịch màng bụng, dịch phế mạc viêm tụy cấp gây - Các xét nghiệm khác: + Lipaza máu tăng kéo dài vài ngày giống nhƣ amynaza + BC tăng, BC đa nhân trung tính + Đƣờng máu tăng cao ( nặng ) + Lipit máu tăng ( bt 4-7g/l ) Giáo trình Nội Bệnh Lý I + Can xi máu giảm ( bt 3.2-3.65 mol/l ), sau 48 can xi máu giảm (nặng), hoại tử mỡ rộng can xi hạ thấp + Xét nghiệm Methaemalbumin huyết tăng 5mg% dấu hiệu thể hoại tử + Ure máu tăng, bilirubin, phosphataza kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày - Nước tiểu: Có thể có đƣờng niệu, amynaza tăng sau 24h, có HC, trụ hạt, protein niệu - XQ: - Khơng có liềm hơi, khơng có mức nƣớc, mức ổ bụng - Có thể thấy chƣớng đại tràng, dày - Chụp dày cản quang thấy khung tá tràng giãn rộng Dạ dày bị đẩy trƣớc, có hình cƣa - Siêu âm: Tụy to ra, niêm mạc thơ, có dịch quanh tụy, có sỏi tụy, sỏi mật - Tính tỷ số: + C.amynaza X 100 lớn 5% viêm tụy + C.ereatinin - Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy vết nến màng bụng, ruột CHẨN ĐỐN 3.1 Chẩn đốn xác định: - Đau bụng đột ngột sau bữa ăn tƣơi, nôn, chƣớng bụng, sốc - XQ: ruột giãn to, đầy - Aminaza máu tăng, aminaza niệu tăng gấp lần Tỉ số: C.am X 100 > 5% C.ere - Soi ổ bụng thấy vết nến 3.2 Chẩn đoán phân biệt: - Thủng dày: Bệnh nhân có tiền sử dày hay khơng, đau dội, bụng co cứng, XQ có liềm - Tắc ruột: Đau bụng, nơn, bí trung đại tiện, XQ có mức nƣớc, mức - Cơn đau bụng gan: Có tam chứng Charcot Siêu âm thấy có sỏi, u Giáo trình Nội Bệnh Lý I - Viêm phúc mạc: Có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng tồn bụng, thăm túi Douglas đau - Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dội đột ngột, cơn, có ỉa máu, mổ thăm dò biết đƣợc - Nhồi máu tim: + Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu tim + Viêm TC Ca++ giảm, QT dài ,T thấp 3.3 Chẩn đoán thể bệnh: 3.3.1 Viêm tụy cấp phù nề: Là thể nhẹ hay gặp - Đau bụng vừa phải, nằm yên tĩnh đƣợc, tồn trạng thay đổi, khơng bị chống, khơng nơn, khơng có phản ứng thành bụng - Chẩn đốn: Aminaza tăng gấp lần 3.3.2 Viêm tụy cấp thể hoại tử xuất huyết: Tình trạng nặng, đau bụng dội, sốc, bụng chƣớng căng, có phản ứng thành bụng, cắt đau khó khăn, tử vong 2530% Chẩn đốn nhờ mổ giải phẫu thi thể 3.3.3 Viêm tụy cấp nung mủ: Đau bụng, co cứng, liệt ruột, hội chứng nhiễm trùng muộn, sau vài ngày, đầu tụy có ổ mủ đầu kim, có gây áp xe dƣới hoành 3.3.4 Các thể theo tiến triển bệnh: - Thể tối cấp: nặng, đau nhiều, nôn, sốc, trụy tim mạch, tử vong sau 1-2 ngày - Thể cấp tính: triệu chứng mơ tả tiến triển tốt dần, sau 3-5 ngày khỏi hoàn toàn - Thể tái diễn (hồi qui) (pancreatite aigua recurrent): Tái phát nhiều lần điều trị khỏi, tử vong, sau lại tái phát, thƣờng nhẹ - Một số cấp cứu nội khoa: Suy thận cấp, đái ít, vơ niệu, ure máu tăng, đau thắt ngực, rối loạn tiêu hoá, chƣớng bụng - Một số cấp cứu ngoại khoa: Tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG: 4.1 Tiến triển: Mặc dù có tiến hồi sức, song viêm tụy cấp bệnh nặng, tử vong ngày đầu 20- 40% sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng Viêm tụy cấp Giáo trình Nội Bệnh Lý I hoại tử tử vong 80% Viêm tụy cấp phù nề 10%, giai đoạn muộn tử vong bội nhiễm thêm, Sau vài ngày bệnh lui, đề phòng tái phát 4.2 Biến chứng - Viêm tấy ( phleg mon ) - Ap xe tụy - U nang giả tụy: dịch tụy chảy vào ổ hoại tử nhu mơ tụy, khơng có bờ riêng, sau bọc vỏ xơ, kích thƣớc vài cm tới 20 cm, nang nhỏ đi, cần theo dõi siêu âm - Hoại tử tụy ( hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn ) xuất 2-3 tuần sau viêm tụy cấp - Cổ chƣớng tụy biến chứng quan lân cận nhƣ chảy máu ổ bụng, tắc ruột, huyết khối, rò tụy - Biến chứng xa: Suy thận cấp Tràn dịch phế mạc, suy hô hấp Biến chứng tim mạch: Tụt huyết áp, ngừng tim đột ngột, thay đổi ST-T điện tim Rối loạn tâm thần Mù đột ngột tắc động mạch võng mạc Giáo trình Nội Bệnh Lý I XƠ GAN MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày ngun nhân gây xơ gan Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh nhân xơ gan Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn xơ gan Trình bày biến chứng xơ gan NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG: - Xơ gan bệnh thƣờng gặp Việt Nam nhƣ giới, chiếm hàng đầu bệnh gan mật Tỷ lệ xơ gan thay đổi tùy nƣớc - Xơ gan định nghĩa mô học có hai tiêu chuẩn: tạo mơ xơ lan tỏa gan biến đổi thành cấu trúc dạng nốt PHÂN LOẠI: 2.1 Phân loại theo hình thái: - Xơ gan to – xơ gan teo - Xơ gan nốt to - xơ gan nốt nhỏ - xơ gan hỗn hợp 2.2 Phân loại theo lâm sàng: - Xơ gan cịn bù: khơng triệu chứng triệu chứng khơng đặc hiệu Phát qua tầm soát tiền phẫu, nội soi ổ bụng mở ổ bụng Có thể chuyển qua bù viêm gan cấp đè lên, nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật - Xơ gan bù NGUYÊN NHÂN: 3.1 Do nhiễm: Giáo trình Nội Bệnh Lý I - Viêm gan siêu vi mạn: có bảy loại virus gây viêm gan nhƣng viêm gan B viêm gan C có tỷ lệ nhiễm đƣa đến xơ gan cao - Do nhiễm ký sinh trùng: sán nhỏ (C.sinensis), sán máng (Schistosoma) 3.2 Do độc chất 3.3 Do rượu: nguyên nhân hay gặp Châu Âu nhƣng Việt Nam ngày nhiều 3.4 Do thuốc: Methyldopa, Aminodarone, MTX, Halothane… 3.5 Do tắc nghẽn: - Tắc mật: bẩm sinh hay mắc phải - Tắc nghẽn đƣờng tĩnh mạch gan: suy tim, viêm tắc tĩnh mạch gan (hội chứng Buddchiari) 3.6 Do tự miễn dịch: - Viêm gan tự miễn - Xơ gan ứ mật nguyên phát 3.7 Do rối loạn chuyển hóa: ứ đồng (bệnh Wilson), ứ sắt, ứ Feritine 3.8 Gan nhiễm mỡ không rượu: số trƣờng hợp chuyển sang viêm gan mãn thối hóa mỡ vấn đề thời 3.9 Nguyên nhân ẩn: nhiều nguyên nhân khác nhƣng đƣờng tạo thành xơ gan tiến trình bệnh lý làm biến đổi cấu trúc gan bình thƣờng thành gan xơ giống LÂM SÀNG: Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, phụ thuộc bệnh xơ gan giai đoạn xơ gan 4.1 Giai đoạn sớm (xơ gan bù) Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, bệnh nhân có triệu chứng sau: - Đau nhẹ hạ sƣờn phải - Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, khó tiêu, tiêu chảy, táo bón - Dãn tĩnh mạch dƣới da Giáo trình Nội Bệnh Lý I - Tính chu kỳ: liên quan đến bữa ăn: loét tá tràng đau xa bữa ăn, đau đói, đau vào ban đêm, đau giảm ăn, uống sữa, hay dùng thuốc Antacid Loét dày đau gần bữa ăn, đau no, thƣờng đau sau bữa ăn khoảng 15p - 60p, bệnh nhân sụt ký giảm ăn đau - Ợ hơi, ợ chua, buồn nơn, nơn có biến chứng 3.2 Triệu chứng thực thể: Triệu chứng thực thể loét dày nghèo nàn, nhiên khám tồn diện cần thiết để tìm tổn thƣơng bệnh khác gây đau thƣợng vị 3.3 Cận lâm sàng: - Chụp Xquang dày tá tràng có baryt tìm thấy ổ đọng thuốc - Nội soi dày tá tràng phƣơng tiện tốt dể chẩn đoán theo dõi Qua nội soi sinh thiết hay nhuộm màu niêm mạc Sinh thiết phƣơng tiện để chẩn đoán lt thối hóa (ung thƣ) tình trạng nhiễm Helicobacter pylori nhuộm Giemsa , test urease - Hút dịch vị lúc đói để đánh giá tình trạng tiết dịch vị, định lƣợng HCl tự toàn phần, hoạt lực Pepsine BIẾN CHỨNG: 4.1 Xuất huyết tiêu hóa: nơn máu hay tiêu máu, biến chứng thƣờng gặp Cần đánh giá đƣợc mức độ xuất huyết để có thái độ xử trí thích hợp 4.2 Thủng ổ loét: thủng tự vào ổ bụng hay thủng bít Với trƣờng hợp thủng tự vào ổ bụng triệu chứng rầm rộ nhiều: đau bụng dội, đau nhƣ dao đâm, bụng cứng nhƣ gỗ, vùng đục trƣớc gan, phản ứng thành bụng, chụp bụng đứng không chuẩn bị có liềm dƣới hồnh 4.3 Hẹp mơn vị: ngƣời suy kiệt, có tình trạng nƣớc, bụng lõm lịng thuyền, đau bụng liên tục, nơn thức ăn ngày hơm trƣớc, có dấu hiệu óc ách đói Giáo trình Nội Bệnh Lý I 4.4 Loét ung thư hóa: hay gặp loét bờ cong nhỏ loét môn vị bệnh nhân thƣờng gầy sút nhiều, suy kiệt, đau nhiều liên tục CHẨN ĐỐN 5.1 Chẩn đốn xác định: dựa vào: - Triệu chứng lâm sàng: tính chu kỳ định kỳ đau - Triệu chứng cận lâm sàng: Xquang, nội soi dày tá tràng ống soi sợi mềm, sinh thiết, thăm dò chức dày 5.2 Chẩn đoán phân biệt: 5.2.1 Viêm dày mạn tính: có triệu chứng giống lt nhƣng khơng có hình ảnh ổ lt Xquang nội soi 5.2.2 Viêm túi mật: có hội chứng nhiễm trùng rầm rộ hội chứng tổn thƣơng vùng gan mật 5.2.3 Ung thư dày: đau khơng cịn chu kỳ định kỳ nữa, thể suy kiệt, sờ có mảng cứng vùng thƣợng vị ĐIỀU TRỊ: 6.1 Nguyên tắc: 6.1.1 Phải điều trị nội khoa cách đầy đủ: vấn đề đặt cần bảo vệ, bao phủ ổ loét, giảm tiết acid diệt Helicibacter pylori 6.1.2 Điều trị công: ổ loét tiến triển 6.1.3 Điều trị trì: sau điều trị cơng, ổ lt ổn định tiếp tục điều trị trì thời gian 6.1.4 Phải đƣợc đánh giá kết nội soi 6.2 Các thuốc điều trị loét dày tá tràng: 6.2.1 Thuốc ức chế tiết HCl: - Thuốc kháng H2 nhƣ: + Cimetidine 1g/ngày x 30 ngày Hoặc + Famotidine 40mg/ngày x 30 ngày Hoặc + Ranitidine 150mg x viên sáng – chiều -Thuốc ức chế bơm Proton: + Omeprazol 20mg/ngày x 4-8 tuần Hoặc Giáo trình Nội Bệnh Lý I + Lanzoprazol 30mg x viên uống tối 6.2.2 Thuốc kháng acid: trung hòa ion H+ HCl nhƣ: Maalox, Antacid, Gelox cần phải uống nhiều lần ngày 6.2.3 Thuốc băng niêm mạc dày: vừa bảo vệ niêm mạc, vừa làm liền sẹo + Bismuth 120mg x viên chia sáng – tối Hoặc + Sucrafare 1g x lần/ngày cơng – tuần, trì dùng liều 6.2.4 Thuốc diệt Helicobacter pylori: - Ampicilline/Tetracycline – 1,5g/ngày x 10 – 15 ngày Hoặc - Imidazol (Metronidazole, Tinidazole) 1g/ ngày x 10 ngày Hoặc - Nhóm Mcrolid nhƣ Clarathromicine Hoặc - Muối Bismuth: diệt Hp cách đơng vón proteine vi khuẩn lại 6.3 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Không nên ăn chất kích thích gia vị, khơng nên uống rƣợu bia, không hút thuốc Hạn chế lao động nặng, tránh căng thẳng thần kinh để giảm stress - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi thể xác lẫn tinh thần, đợt đau cấp - Quan niệm ăn tồn sữa trƣớc khơng cịn phù hợp khả trung hịa mạnh nó, sau gây tiết mạnh trà café - Tâm lý liệu pháp: cần giải thích cho bệnh nhân an tâm hợp tác điều trị CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu Cơ chế gây bệnh loét dày tá tràng xảy khi: A Vai trò chất nhầy mucin để bảo vệ niêm mạc dày bị suy giảm Giáo trình Nội Bệnh Lý I B Khi cân yếu tố bảo vệ yếu tố công C Nguy loét dày tá tràng cao tiết acid nhiều D Tất Câu Phƣơng tiện cận lâm sàng tốt để chẩn đoán loét dày tá tràng là: A Xquang bụng đứng không sửa soạn B Nội soi dày ống soi sợi mềm C CT Scanner D Tất sai Câu - Trả lời câu hỏi sai: (3) Xuất huyết tiêu hóa biến chứng thƣờng gặp loét dày tá tràng (4) Loét tá tràng dễ gây biến chứng ung thƣ hóa dày Câu – - Hãy điền vào chỗ trống từ thiếu sau đây: Phải điều trị nội khoa cách đầy đủ (5) Điều trị công: ………………… (6) Điều trị trì: ………………….,ổ loét ổn định (7) Phải đƣợc đánh giá bằng………………………… Giáo trình Nội Bệnh Lý I ÁP XE GAN MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày nguyên nhân gây áp xe gan Trình bày chế gây bệnh áp xe gan Trình bày triệu chứng lâm sàng áp xe gan Trình bày biến chứng áp xe gan NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG: Áp xe gan tụ mủ gan tạo thành ổ đơn độc nhiều ổ mủ rải rác Trên lâm sàng, ngƣời ta phân biệt hai loại dựa theo nguyên nhân áp xe gan a míp áp xe gan vi trùng NGUYÊN NHÂN: 2.1 Áp xe gan a míp: Chủ yếu thể hoạt động Entamoeba histolytica Lúc đầu a míp sống gây bệnh đại tràng, có tổn thƣơng mạch máu hạch bạch huyết chúng lên đến gan gây áp xe gan a míp Phần lớn a míp thƣờng gây tổn thƣơng gan phải (70% trƣờng hợp) 2.2 Áp xe gan vi trùng: Sỏi giun chui ống mật hai nguyên nhân gây yếu tố hay gặp Bình thƣờng vịng Oddi hoạt động tốt, đƣờng mật khơng có vi trùng hay khơng đủ để gây bệnh Khi có tắc nghẽn, ứ trệ tăng áp lực dịch mật Giáo trình Nội Bệnh Lý I tạo điều kiện cho vi trùng ngƣợc dòng gây nhiễm trùng đƣờng mật cuối áp xe gan CƠ CHẾ BỆNH SINH: Các tác nhân gây bệnh thường qua hay năm chế sau đây: 3.1 Qua đƣờng tĩnh mạch cửa đƣờng bạch mạch 3.2 Qua đƣờng nhiễm trùng huyết: từ ổ nhiễm trùng xa vi trùng đến gan theo động mạch gan 3.3 Nhiễm trùng ngƣợc dòng: tắc nghẽn đƣờng mật, sỏi mật, giun, ung thƣ đƣờng mật 3.4 Đƣờng kế cận: từ áp xe dƣới hoành, K dày, K đại tràng gây viêm áp xe hóa lan vào gan 3.5 Do chấn thƣơng trực tiếp vết thƣơng hở hay máu tụ bội nhiễm thứ phát TRIỆU CHỨNG: 4.1 Áp xe gan a míp: 4.1.1 Triệu chứng lâm sàng: - Khởi phát từ từ, gây sốt, sau đau hạ sƣờn phải – ngày sau triệu chứng rõ Một số bệnh nhân đột ngột sốt cao, đau hạ sƣờn phải, gan to có mủ Đối với thể điển hình thể hay gặp nhất, ba triệu chứng: sốt, đau hạ sƣờn phải, gan to hợp thành tam chứng Fontan - Thời kỳ toàn phát: biểu lâm sàng rõ với hai hội chứng: + Hội chứng nhiễm trùng: o Sốt cao: gặp 90% trƣờng hợp, sốt xuất , trƣớc đau hạ sƣờn phải vài đến vài ngày o Mệt mỏi, chán ăn, môi khô, lƣỡi bẩn, vẻ mặt nhiễm trùng + Hội chứng tổn thƣơng vùng gan mật: o Đau vùng gan gặp 100% trƣờng hợp Đau tự phát, đau tăng cử động, ho hay hít sâu Lƣu ý đau không thành cơn, đau quặn nhƣ sỏi mật, đau có tính chất triền miên kéo dài suốt ngày đêm Giáo trình Nội Bệnh Lý I o Gan to: gặp 90% trƣờng hợp, to dƣới hạ sƣờn phải hay to lên dƣới hoành phải Vùng gan đau, vùng hạ sƣờn phải đề kháng, rung gan đau, cần ấn kẽ sƣờn cách kỹ lƣỡng để tìm điểm đau khu trú 4.1.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu: BC tăng, chủ yếu BC đa nhân trung tính - Tốc độ máu lắng: ↑↑↑ - Xét nghiệm phân: tìm a míp tỷ lệ (+) thấp - Siêu âm: phƣơng tiện tốt để chẩn đoán xác định, theo dõi diễn tiến hƣớng dẫn điều trị Rất có giá trị ổ áp xe > 2cm 4.1.3 Biến chứng: - Vỡ ổ áp xe: biến chứng thƣờng gặp nguy hiểm Có thể vỡ vào phổi, màng tim, vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú - Cơ thể suy kiệt nung mủ sâu, kéo dài - Bội nhiễm ổ áp xe 4.1.4 Chẩn đoán: - Chẩn đoán xác định: dựa vào o Tiền sử lỵ a míp o Chẩn đốn có gợi ý có tam chứng Fontan: sốt, gan to, đau HS (P) o Siêu âm hay CT Scan: cho hình ảnh hay vài ổ áp xe gan (P) - Chẩn đoán phân biệt: o Áp xe gan vi trùng o Ung thƣ gan o Viêm túi mật cấp 4.2 Áp xe gan vi trùng: Cần khai thác kỹ tiền sử có sỏi mật, tiền sử giun chui ống mật 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Giáo trình Nội Bệnh Lý I - Thời kỳ khởi phát: thƣờng đột ngột hay có yếu tố nhƣ giun chui ống mật, ăn thức ăn có nhiều mỡ với tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng hội chứng tắc mật Gan to, đau toàn gan gan trái, có kèm theo dấu tổn thƣơng túi mật với túi mật lớn - Thời kỳ toàn phát: - Hội chứng tổn thƣơng vùng gan mật rõ với gan, to, đau, có điểm đau khu trú, ấn đau, rung gan (+) - Hội chứng nhiễm trùng rầm rộ áp xe gan a míp - Hội chứng tắc mật ngày nhiều: vàng da, vàng mắt, nƣớc tiểu sậm màu, tắc mật nhiều xuất triệu chứng ngứa không giảm dùng loại kháng histamine 4.2.2 Cận lâm sàng: - Công thức máu: BC tăng, chủ yếu BC đa nhân trung tính - Tốc độ máu lắng: ↑↑↑ - Bilirubine máu: ↑↑↑ chủ yếu bilirubine TT - Phosphatase kiềm: ↑ - Cấy máu phát đƣợc vi trùng gây bệnh - Siêu âm: có giá trị để phát nguyên nhân sỏi hay giun, tổn thƣơng đƣờng mật, túi mật - CT Scanner: kết tƣơng tự siêu âm 4.2.3 Biến chứng: - Nhiễm trùng huyết với choáng nhiễm trùng Gr(-) - Tràn dịch màng phổi, màng tim - Viêm tụy cấp - Xơ gan mật - Viêm phúc mạc do: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng, hay thấm mật vào bụng - Chảy máu đƣờng mật 4.2.4 Chẩn đoán: cần đặt : Giáo trình Nội Bệnh Lý I - Bệnh nhân có tiền sử sỏi, giun chui ống mật - Lâm sàng với hội chứng tổn thƣơng vùng gan mật - Hội chứng nhiễm trùng - Hội chứng tắc mật - Cận lâm sàng: dựa vào siêu âm, CT Scanner ĐIỀU TRỊ: Nội khoa: - Nghỉ ngơi, ăn uống cung cấp đầy đủ lƣợng, giảm đau hạ sốt cần - Thuốc: 5.1.1 Áp xe gan a míp:  Metronidazole o Là thuốc đƣợc chọn lựa trƣớc tiên o Liều: 750mg x lần/ngày x 10 ngày o Cho đáp ứng tốt 90% trƣờng hợp o Tác dụng phụ: đau bụng, nơn ói, tiêu chảy o Các thuốc khác, thuộc nhóm nitroimidazole nhƣ metronidazole (tinidazole, secnidazole, ornidazol) thay metronidazole  Chloroquin phosphate đƣợc định thay hay kết hợp thêm với nitroimidazole BN không dung nạp hay đáp ứng với nitroimidazole  Emetine dehydroemetine có độc tính cao (có thể gây loạn nhịp tim, đau vùng trƣớc tim, yếu cơ, tiêu chảy, ói mữa) đƣợc sử dụng Liều dehydroemetine: 1-1,5 mg/kg/ngày TDD/TB x 8-10 ngày 5.1.2 Áp xe gan vi trùng:  Nên dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao, thƣờng dùng đƣờng tiêm kéo dài >2 tuần  Có thể dùng nhóm Cephalosporine, nhóm Aminoglycoside hay Quinolone, Metronidazole… Giáo trình Nội Bệnh Lý I  Chống choáng nhiễm trùng có  Giảm đau, chống co thắt đƣờng mật trƣờng hợp có sỏi: Spasmaverine Buscopan 5.2 Ngoại khoa: - Áp xe gan a míp: chọc hút dƣới hƣớng dẫn siêu âm Phƣơng pháp kết tốt, rút ngắn thời gian điều trị - Áp xe gan vi trùng: khó thực bệnh nhân giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc nặng, chống, có nhiều ổ áp xe kích thƣớc nhỏ, nằm sâu khó loại bỏ đƣợc - Ngồi phẫu thuật cịn nhằm loại bỏ tắc nghẽn học nhƣ giun hay sỏi CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu Chọn câu nhất: nguyên nhân gây áp xe gan: A Thể hoạt động Entamoeba histolytica B Sỏi giun chui ống mật C A, B D A, B sai Câu Tác nhân gây áp xe gan thƣờng qua chế: A B C D Câu Tam chứng Fontan là: A Đau hạ sƣờn phải, sốt, vàng da B Sốt, đau hạ sƣờn phải, gan to C Sốt cao đột ngột, gan to, đau hạ sƣờn phải D Tất sai Giáo trình Nội Bệnh Lý I Câu Thời kỳ tồn phát áp xe gan a míp biểu rõ với hai hội chứng: ( chọn câu SAI) A Hội chứng nhiễm trùng B Hội chứng tổn thƣơng vùng gan mật C Hội chứng tắc mật ngày nhiều D Câu c sai Câu Triệu chứng lâm sàng áp xe gan vi trùng: A Hội chứng tổn thƣơng vùng gan mật B Hội chứng nhiễm trùng rầm rộ C Hội chứng tắc mật ngày nhiều D Tất Câu Biến chứng thƣờng gặp nguy hiểm áp xe gan a míp: A Vỡ ổ áp xe B Suy kiệt C Bội nhiễm ổ áp xe D Nhiễm trùng huyết Câu Nêu ba biến chứng áp xe gan vi trùng mà em biết: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… Câu Phƣơng tiện cận lâm sàng có giá trị giúp chẩn đốn áp xe gan: A Huyết chẩn đoán B Xét nghiệm phân C Siêu âm bụng tổng quát D CT Scanner Giáo trình Nội Bệnh Lý I Giáo trình Nội Bệnh Lý I VIÊM GAN VIRUS CẤP MỤC TIÊU: Sau học xong học viên có khả năng: Trình bày đƣợc dịch tễ học virus gây viêm gan chủ yếu Chẩn đốn bệnh viêm gan virus Trình bày đƣợc cách điều trị bệnh viêm gan virus Trình bày đƣợc biện pháp phịng bệnh viêm gan virus NỘI DUNG: ĐẠI CƢƠNG: Bệnh viêm gan siêu vi cấp bệnh nhiễm trùng thƣờng gặp gan, siêu vi gây tổn thƣơng dạng viêm hoại tử tế bào NGUYÊN NHÂN: Có loại viêm gan virus đƣợc xác định: - HAV: Hepatitis A virus - HBV: Hepatitis B virus - HCV: Hepatitis C virus - HDV: Hepatitis D virus - HEV: Hepatitis E virus - HGV: Hepatitis G virus (đang đƣợc nghiên cứu) DỊCH TỂ HỌC: Đối với viêm gan virus B: khu vực lƣu hành cao: HBsAg Anti-HBs (+) 8-20% 70-95% chủ yếu trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: Trung Quốc, Đông Nam Á Ở Việt Nam: TPHCM HBsAg(+) 5,3% 3.1 Nguồn bệnh: Ngƣời bệnh, ngƣời vừa khỏi bệnh, ngƣời lành mang trùng 3.2 Đƣờng lây: - HAV: tiêu hóa - HBV: xuyên qua da, truyền máu, tiêm chích, tình dục, mẹ sang Giáo trình Nội Bệnh Lý I - HCV: truyền máu - HDV: tiêm chích, truyền máu, đồng tình luyến - HEV: tiêu hóa 3.3 Cơ thể cảm thụ: - HAV: tuổi niên, thƣờng vào mùa thu, mùa đông - HBV: lứa tuổi - HCV: có tiền sử truyền máu khơng, tính chất lẻ tẻ, 20-25%  xơ gan - HDV: ngƣời chích ma túy, truyền máu - HEV: tỷ lệ diễn biến tối cấp 12%, tử vong tháng đầu 20% 3.4 Khả gây dịch: - HAV: chu kỳ 6-10 năm, khu đông dân cƣ, vệ sinh LÂM SÀNG: VIÊM GAN VIRUS CẤP ĐIỂN HÌNH 4.1 Thời kỳ ủ bệnh: - HAV: 21 ngày (thay đổi từ 15-45 ngày) - HBV: 70 ngày (thay đổi từ 30-180 ngày) - HCV: 50 ngày (thay đổi từ 15-150 ngày) - HDV: chƣa xác định - HEV: 40 ngày (thay đổi từ 15-60 ngày) 4.2 Thời kỳ khởi phát: - Uể oải, mệt mỏi chiếm 95% trƣờng hợp - Chán ăn, nơn ói, đau nhẹ lâm râm hạ sƣờn phải - Tiểu ít, nƣớc tiểu sậm màu 4.3 Thời kỳ toàn phát: - Vàng da, vàng mắt (nồng độ Bilirubin máu