Bg noi benh ly 1 2022 phan 1 7261

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ Biên soạn: BS CKI Nguyễn Xuân Đặng BS CKI Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng NỘI BỆNH LÝ Biên soạn: BS CKI Nguyễn Xuân Đặng BS CKI Lê Hoài Thanh Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Nội bệnh lý môn học giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, có thời lượng 15 tiết tương ứng 01 tín Nội bệnh lý chủ yếu tập trung nội tiêu hóa nội tiết, sinh viên cần phát dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý, chẩn đoán bệnh nắm phương pháp điều trị nội khoa Bài giảng gồm 15 chương, giới thiệu dấu hiệu, triệu chứng bệnh lý, chẩn đoán bệnh phương pháp điều trị nội khoa số bệnh lý phổ biến nội tiêu hóa nội tiết Sinh viên phải nắm vững kiến thức để chẩn đoán điều trị bệnh lý học phần i LỜI TỰA  -Bài giảng Nội bệnh lý biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS.CKI Nguyễn Xuân Đặng BS CKI Lê Hoài Thanh ii CHƯƠNG 1: VIÊM TỤY CẤP 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm, triệu chứng, hội chứng viêm tụy cấp, cận lâm sàng sử dụng để chẩn đoán bệnh lý điều trị viêm tụy cấp 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp Trinh bày chẩn đoán xác định viêm tụy cấp Trình bày tiên lượng viêm tụy cấp Trình bày phương pháp điều trị viêm tụy cấp 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để nắm vấn đề triệu chứng, hội chứng bệnh lý viêm tụy cấp, nắm cận lâm sàng để áp dụng thành thạo việc thăm khám đề nghị cận lâm sàng phù hợp đưa chẩn đốn xác 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình giảng dạy Giáo trình Nội bệnh lý (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo GS TS Ngô Quý Châu (2018) Bệnh học Nội khoa tập 1, Đại học Y Dược Hà Nội: NXB Y học Hà Nội PGS TS Nguyễn Quốc Anh; GS TS Ngô Quý Châu (2017) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa Bệnh viện Bạch Mai NXB Y học Điều trị học nội khoa tập 1, (2011) NXB Y học Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 ĐẠI CƯƠNG Viêm tụy cấp tổn thương viêm lan tỏa nhu mơ tuyến tụy cáp tính mức độ từ nhẹ đến nặng gây tử vong, mặt giải phẫu bệnh có hai viêm tụy phù nề viêm hoại tử chảy máu nước phương tây khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp có tiến triển nặng viêm tụy cấp thể hoại tủ số trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 1030% dẫn đến tử vong điều trị tích cực 1.2.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.2.2.1 Triệu chứng Dấu hiệu khởi phát: viêm tụy cấp thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn, ăn nhiều thịt uống nhiều rượu Một vài yếu tố khởi phát khác đau quặn gan gặp bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng số loại thuốc, sau can thiệp Đau bụng: triệu chứng hay gặp chiếm 95% số bệnh nhân, tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể khác Vị trí đau khu trú vùng thượng vị Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng Đau lan vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng sau lưng Kiểu đau: đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường khơng có khoảng nghỉ Tính chất mức độ đau bụng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân: Viêm tụy cấp sỏi, tính chất đau điển hình đột ngột đau bụng vùng thượng vị dao đâm, đau lan sau lưng Viêm tụy cấp ngun nhân chuyển hố, rượu tính chất đau thường không đột ngột không khu trú dội trường hợp sỏi Nôn buồn nôn gặp 85% bệnh nhân viêm tụy cấp, nhiên bệnh nhân nơn triệu chứng đau bụng khơng thun giảm 1.2.2.2 Thăm khám lâm sàng: Tồn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu nhịp tim nhanh, tụt huyết áp hậu giảm thể tích lịng mạch có tượng quản, giãn mạch chảy máu Khoảng 60% bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu sốt nhẹ, bệnh nhân sốt cao dấu hiệu điểm viêm đường mật viêm tụy hoại tử Thiếu máu dấu hiệu thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều hay tùy thuộc vào thể viêm tụy cấp: viêm tụy cấp thể hoại tử gặp thiếu máu nhiều, mức độ thiếu máu cịn phụ thuộc vào tình trạng sốc Khám bụng: bụng chướng thường chướng căng cứng ấn đau gặp dấu hiệu phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc Đôi khó chẩn đốn phân biệt với bệnh lý cấp tính khác bụng viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột hoại tử, chảy máu ổ bụng Ở giai đoạn muộn có thề gặp dấu hiệu bụng chướng kèm cổ trướng Mức độ cổ trướng đơi gặp nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó thở Tình trạng tụ dịch ổ bụng lan tỏa thể tự hay thể khu trú Viêm tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng, viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái Dịch đơi cịn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân đau khó chịu Các trường hợp viêm tụy cấp nặng gây tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, nghe tiếng sơi bụng thường giảm mất, bí trung đại tiện Đây dấu hiệu cần theo dõi sát để có định điều trị kịp thời Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi bên hay bên hay gặp bên trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng hay trung bình Vàng da dấu hiệu tiên lượng nặng bệnh Vàng da thường gặp Dấu hiệu xuất huyết da có gặp chủ yếu trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử: mảng bầm tím đen sau lưng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn khu vực quanh rốn chảy máu tụy vào khoang phúc mạc 1.2.2.3 Tiền sử Cần khai thác kỹ tiền sử thân gia đình bệnh nhân: viêm tụy cấp tái phát nhiều đợt, viêm tụy mạn, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương 1.2.2.4 Cận lâm sàng Xét nghiệm Amylase lipase máu: tăng lần có giá trị chẩn đoán Amylase thường tăng sớm lipase trở vể bình thường trước lipase Nguyên nhân tăng Amylase máu gặp nhiều: nguyên nhân hàng đầu nguyên nhân viêm tụy cấp, sau đến nguyên nhân bệnh lý tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy Nhóm ngun nhân tăng Amylase máu ngồi tụy hay gặp sau nguyên nhân bụng cấp tính: viêm ruột thừa, viêm mủ vịi trứng, chửa tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật Các nguyên nhân cần xác định sớm hướng điều trị khác cần giải sớm hy vọng cứu sông bệnh nhân Các nguyên nhân tăng Amylase máu khác − Bệnh lý tuyến mang tai − Suy thận − Macroamylase − Tiểu đường, nhiễm toan xeton − Nhiễm HIV − Dùng thuốc tăng co thắt Oddi: Morphin Xét nghiệm máu khác Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng, CRP (C-reactive protein), yếu tố hoại tử u TNF tăng vào ngày thứ sau viêm tụy cấp Sinh hoá máu: ALT, bilirubin tăng viêm tụy cấp sỏi mật Rối loạn đông máu gặp bệnh nhân nặng, khí máu động mạnh, đường máu, LDH, điện giải, calci máu Các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng Chụp bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ cấp cứu ngoại khoa khác thủng tạng rỗng, phát dấu hiệu khác tràn dịch màng phổi, sỏi tụy Siêu âm phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, mức độ viêm tụy, loại trừ nguyên nhân đau bụng khác, phát nguyên nhân viêm tụy cấp sỏi mật Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ thuật, trường hợp viêm tụy cấp xuất dấu hiệu chướng bụng nên khó quan sát tụy Tuy siêu âm quan sát đánh giá tốt dấu hiệu tụ dịch, tụ máu ổ bụng Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao chẩn đốn, khắc phục yếu điểm siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ tổn thương tụy biến chứng viêm tụy cấp đánh giá bờ tuỵ, tốn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy, ống tụy, bệnh lý quan khác tình trạng giãn đường mật, giãn đường tụy ERCP (chụp mật tụy ngược dịng) khơng có vai trị chẩn đốn viêm tụy cấp có vai trị chẩn đốn phân biệt trường hợp viêm tụy cấp tụy phân đôi (pancreas divisum) bệnh lý Oddi, điểu trị cấp cứu viêm tụy cấp sỏi Siêu âm nội soi (EUS) định chủ yếu trường hợp viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân nghi ngờ sỏi Siêu âm nội soi nhạy phát viêm tụy cấp sỏi độ dặc hiệu không cao nên áp dụng trung tâm lớn Kết phụ thuộc nhiều vào chủ quan người làm 1.2.3 Chẩn đoán 1.2.3.1 Chẩn đoán xác định Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng triệu chứng lâm sàng bắt buộc: Đau bụng; Amylase Lipase máu > lần bình thường; Có tổn thương viêm tụy cấp chụp cắt lớp vi tính (trong trường hợp Amylase Lipase máu bình thường chẩn đốn dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp chụp cắt lớp vi tính) 1.2.3.2 Chẩn đốn mức viêm tụy cấp Chẩn đốn mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp: dựa vào tình trạng hoại tử tụy suy tạng Viêm tụy câp nhẹ: tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn chức tạng nhẹ tự hồi phục Viêm tụy cấp nặng: tình trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng tổn thương khu trú tụy (hoại tử, áp xe, nang giả tụy) Bảng 7.1 Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng chụp cắt lớp vi tính Mức độ viêm Điểm Mức dộ hoại tử Điểm A: Tụy bình thường Khơng có hoại tử B: Tụy to khu trú lan toả Hoại tử 1/3 tụy C: Biến đổi cấu trúc tuy, Hoại tử 1/2 tụy kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy D: Có ổ dịch Hoại tử > 1/2 tụy E: Hai nhiều ổ dịch Tổng điểm: viêm hoại tử điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp CTSI: CT severity index Mức CTSI Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong độ 0-3 Nhẹ 8% < 3% 4-6 Nặng 35% 6% Rất 7-10 92% 17% nặngđiểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp: Imrie, Glasgow, Có nhiều bảng Ranson hay áp dụng lâm sàng Bảng 7.2 Điểm Imrie (phù hợp dễ áp dũng nước ta) Lúc nhập viện Tuổi > 55 Imrie Trong 48 đầu Calci máu < mmol/L Bạch cầu > 15 G/L Pa02 < 60 mmHg Đường máu > 10 mmol/L Albumin máu < 32 g/l LDH > 600 U/L Tổng điểm Ure 16 mmol/L < 3máu dấu>hiệu 3-5 dấu hiệu >5 dấu hiệu Bảng 7.3 Bảng điểm Ranson AST > 100 U/L Mức độ Nhẹ Nặng Rất nặng Khi nhập viện Tuổi > 55 Trong 48h đầu Giảm Hematocrit > 10% Bạch cẩu > 16000/mm Ure tăng > mg/dL LDH > 350 IU/L Calci máu < mmol/L Glucose >11,1 mmol/L Pa02 động mạch < 60 mmHg AST > 250 IU/L Thiếu hụt Base > mEq/L Tổng điểm Mức độ Tử % dịch > L Ướcvong lượng 0-2 Nhẹ 3-4 Vừa 15 5-6 Nặng 40 7-8 Rất nặng 100 Cách nhận định bảng điểm: triệu chứng có xuất cho điểm, tính cộng tổng số triệu chứng gặp bệnh nhân để tính số điểm: tổng điểm giúp xác định mức độ viêm tụy cấp dựa lâm sàng Để dự báo viêm tụy cấp nặng có nhiều bảng điểm áp dụng Bảng điểm APACHE II Có nhiều thơng số ≥ tiên lượng nặng Tuy nhiên áp dụng APACHE II phức tạp nên sử dụng khoa điều trị tích cực Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống viêm tụy cấp (SIRS) cho phép dự báo viêm tụy cấp nặng Bảng 7.4 Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng tổn thương suy tạng Hội chứng đáp ứng viêm hệ hống(SIRS) Mạch > 90 chu kỳ/phút Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút PaC02 < 32 mmHg Nhiệt độ trực tràng < 36°c > 38 °c Bạch cầu < 4000 > 12000/mm3 Đánh giá: - Suy tạng theo hội nghị Atlanta Sốc giảm thể tích < 90 mmHg Pa02 < 60 mmHg Creatinine > mg/L sau bù dịch Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h SIRS: có ≥ yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp nặng - Suy tạng theo Atlanta: có dấu hiệu có suy tạng Từ dấu hiệu trở lên suy đa tạng 1.2.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp Sỏi mật, giun chui vào đường mật, đường tụy, đơi chẩn đốn ngun nhân viêm tụy cấp sỏi không dễ dàng phát trường hợp sỏi nhỏ Nguy tái phát viêm tụy cấp sỏi 25% Nghiện rượu Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10% Tăng triglycerid máu, tăng lipoprotein (type I, IV, V) Tăng calci máu (cường cận giáp, myélome) Viêm tụy cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương Viêm tụy cấp sau can thiệp mật tuỵ ngược dịng Khối u tụy, u bóng Vater Tụy divisium: tồn ông tụy phụ Viêm tụy cấp thuốc: azathioprin, thiazid Viêm tụy cấp nhiễm trùng thường gặp Viêm tụy cấp virus: cytomegalovirus, coxackie, nấm Viêm cấp bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh động mạch, viêm ruột mạn tính Viêm cấp khơng rõ ngun nhân 1.2.3.4 Chẩn đoán biến chứng Biên chúmg chỗ Biến chứng tồn thân Ơ tụ dịch, hoại tử nhiễm khuẩn tụy Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch Nang giả tụy: tuần sau viêm tụy cấp Xuất huyết tiêu hóa Áp xe tụy, dị ống tụy vào ổ bụng ARDS Tổn thương mạch máu, chảy máu Đông máu rải rác lịng mạch 1.2.3.5 Chẩn đốn phân biệt Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tăng amylase máu tụy - Với trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu tim thành sau - Bệnh lý dày, hành tá tràng - Với trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai - Ư tụy: lâm sàng bệnh nhân có đau, chụp cắt lớp vi tính có biểu u tụy - Phản ứng huyết thanh: phản ứng ELISA với a míp phản ứng có giá trị để chấn đốn áp xe gan a míp với độ nhậy tính đặc hiệu cao Phản ứng coi dương tính hiệu giá ngưng kết > 1/200 1.2.4.2 Chẩn đốn hình ảnh: - X-quang phổi: hồnh bị đẩy lên cao, di động kém, gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi 80% trường hợp - Siêu âm: có giá trị để chẩn đốn áp xe gan Hình ảnh siêu âm tổ chức giảm âm, ranh giới rõ Mủ lỗng hình ảnh siêu âm ổ áp xe giảm âm trơng âm - Chụp cắt lớp vi tính gan mật: siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan Tôn thương tô chức giảm âm, khơng ngấm thuốc cản quang Chụp cắt lớp vi tính gan giúp chẩn đốn xác vị trí ổ áp xe, chẩn đoán phân biệt với u gan, đặc biệt hình ảnh di gan - Chọc hút ổ áp xe: mủ màu sôcôla, không mùi, cấy vi khuẩn 1.2.5 Chẩn đốn 1.2.5.1 Chẩn đốn xác định: - Bệnh nhân nam, tuổi trung niên 30 - 50 tuổi - Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to đau + Sốt: xuất trước tiên, sốt cao liên tục, sốt nhẹ + Đau hạ sườn phải: mức độ nặng đau làm người bệnh khó chịu, đau xuyên lên vai phải, đau triền miên Mức độ nhẹ người bệnh có cảm giác nặng nề, căng tức vùng hạ sườn phải + Gan to đau: gan to, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau, ấn kẽ sườn có điểm đau chói Có the gan khơng to Ngồi gặp triệu chứng nhiễm a míp ruột: ngồi phân lỏng, có máu, nhiều lần ngày, soi đại tràng có loét đại tràng Sigma trực tràng Xét nghiệm máu: - Huyết học: bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng - Phản ứng ELISA với a míp dương tính hiệu giá ngưng kết > 1/200 Chẩn đốn hình ảnh: - X-quang phổi: hồnh bị đẩy lên cao, di động kém, gặp tràn dịch màng phổi phải - Siêu âm: có ổ giảm âm, ranh giới rõ - Chọc hút ổ áp xe mủ màu sơcơla, khơng mùi, khơng có vi khuẩn Tuy nhiên thực tế bệnh nhân có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, chụp X-quang phổi thấy hoành bị đẩy lên cao có tràn dịch màng phơi đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn áp xe gan amip điển hình Chẩn đoán phân biệt: - Áp xe gan vi khuẩn: hay gặp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tổn thương thường 42 nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh vàng, cấy có vi khuẩn mọc - Áp xe gan sán gan lớn: tổn thương siêu âm ổ giảm âm trông âm, ranh giới không rõ tập trung thành đám Xét nghiệm ELISA với sán gan lớn dương tính - Áp xe gan nấm - Ưng thư gan: ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, mơi tím Xét nghiệm máu thường aFP tăng cao, siêu âm có khối tăng âm gan, chọc hút khơng mủ xét nghiệm có tế bào ung thư - Áp xe đường mật sỏi giun: bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, hoàng đảm Mủ chọc màu sữa vàng, có mùi thơi, cấy có vi khuẩn mọc, thường vi khuẩn Gram âm - Viêm túi mật: bệnh bắt đầu đột ngột sốt đau hạ sườn phải, thường sốt cao đau dội, có điểm đau chói vùng túi mật Siêu âm có hình ảnh viêm túi mật sỏi giun Điểu trị kháng sinh bệnh đỡ nhanh - Tràn dịch màng phổi bệnh phổi: trường hợp áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi: bệnh nhân đột ngột khó thở, khám có hội chứng ba giảm đáy phổi, siêu âm có áp xe gan, chọc màng phổi hút dịch mủ - Tràn mủ màng tim: trường hợp áp xe gan vỡ vào màng tim 1.2.5.2 Chẩn đốn ngun nhân: - Tìm a míp mủ hút thường thấy Mủ choc cấy khơng có vi khuẩn - Phản ứng ELISA với a míp: dương tính vối hiệu giá kháng thể > 1/200 - Kháng thể IgM vối Entamoeba histolytica dương tính 90- 100% - Lâm sàng: bệnh nhân khơng có vàng da, khơng có tiền sử sỏi mật, giun chui ơng mật - Chọc mủ màu sôcôla, không mùi, cấy vi khuẩn - Điều trị thuốc chống a míp có kết tốt 1.2.6 Biến chứng Áp xe gan a míp có nhiều biến chứng Các biến chứng tập trung thành nhóm lốn: biến chứng vỡ ổ áp xe biến chứng ổ nung mủ sâu kéo dài không khắc phục 1.2.6.1 Biến chứng vỡ ổ áp xe - Vỡ vào màng phổi: bệnh nhân xuất đau ngực tăng lên, ho, sốt Khám hội chứng giảm thường rõ hay gặp ỏ phổi phải Điều trị cần dẫn lưu dịch màng phổi khẩn trương khơng có nguy dày dính màng phổi - Vỡ vào phổi: ổ áp xe vỡ trực tiếp vào phổi thơng với nhánh phế quản làm cho bệnh nhân có triệu chứng ho, sốt, khạc mủ Đây biến chứng không đáng ngại, hình thức dẫn lưu mủ làm ổ áp xe nhỏ lại Nếu không điều trị cách dẫn đến nhiễm trùng phổi - Vỡ vào màng tim: thường xảy với ổ áp xe gan trái Bệnh nhân xuất khó thở, tím tái, đau ngực Khám thấy dấu hiệu tràn dịch màng tim Điện tim, X-quang, siêu âm tim xác định có tràn dịch màng ngồi tim Đây định chọc hút màng tim cãp cứu khơng bệnh nhân chết ép tim cấp - Vỡ vào ô bụng gây viêm phúc mạc toàn thể: biến chứng hay gặp Bệnh nhân đột 43 ngột sốt, đau bụng tăng lên dội, bụng co cứng, khám bụng thấy có tràn dịch màng bụng số lượng Chọc dị cần khẩn trương dẫn lưu dịch mủ khơng gây nên tình trạng viêm phúc mạc, nguy sốc nhiễm khuẩn - Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú: ổ áp xe vỡ vào ổ bụng mạc nôi tạng bao bọc tạo nên ổ mủ khu trú Viêm phúc mạc khu trú vỡ ổ áp xe thường khó chẩn đốn, dễ nhầm với ứ mủ bể thận, nang nước tụy - Vỡ vào ống tiêu hóa: vỡ vào dày, ruột Lâm sàng xuất đau bụng, bệnh nhân có thê có dấu hiệu nơn máu, đại tiện máu - Áp xe hoành: Ổ áp xe vỡ màng dính dây chằng treo gan khu trú lại ố mủ hoành Cơ hoành thường bị đay lên cao di động kém, hay có tràn dịch màng phổi phải kèm theo Bệnh nhân thường có nấc, ho, đau ngực, sốt Điều trị dẫn lưu ổ áp xe sớm - Vỡ vào thành bụng: gặp nhiều nơi, vị trí thường xảy nhiều áp xe gan vỡ vào khổì thành bụng trước, thẳng to Lâm sàng thường chan đoán nhầm với viêm thành bụng Đứng trước viêm thành bụng thượng vị hạ sườn phải cần phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ - Rị ngồi: ố áp xe dính vào thành bụng thành ngực ăn thủng ngồi tạo thành lỗ rị chảy mủ, dễ chẩn đoán nhầm với viêm xương sườn hay viêm 1.2.6.2 Biến chứng nung mủ sâu kéo dài: Ổ áp xe nung mủ sâu điều trị không triệt để dẫn đến thể suy kiệt, phù to tràn dịch màng Dấu hiệu hội chứng thận hư nhiễm amylose thận (bột thận) Amylose thận biến chứng gặp 1.2.7 Điều trị Chủ yếu điều trị nội khoa: dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ hướng dẫn siêu âm CT Điểu trị ngoại khoa trường hợp đặc biệt có biến chứng 1.2.7.1 Điều trị nội khoa: 1.2.7.1.1 Dùng thuốc diệt amip: Nhóm 5- imidazol: chủ yếu dùng metronidazol (Klion, Flagyl): 30- 40mg/kg/ngày (l,52g/ngày) 10 - 14 ngày, dùng đường tiêm uống tùy theo mức độ bệnh Có thể dùng tinidazol 500 mg lần ngày 7-10 ngày, Ornidazole, Secnidazol 1.2.7.1.2 Diệt amip ruột: Dùng Intetrix dạng viên 800 mg - 1000 mg/ngày 7- 10 ngày, không nên dùng 10 ngày Hoặc dùng Direxiod viên 200mg, 2-3 viên/ngày 10- 20 ngày 1.2.7.1.3 Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip: - Chỉ định chọc hút mủ: + Điều trị thuốc không khỏi + Bệnh nhân đến muộn tháng + Chọc hút mủ sớm ổ áp xe to vị trí nguy hiểm (gan trái-nguy vỡ vào 44 màng tim), ổ áp xe nhỏ nên điều trị thuốc vài ngày sau chọc hút mủ Số lần khoảng cách lần chọc tùy thuộc kích thước sơ" lượng áp xe Khi kiểm tra siêu âm ổ áp xe nhỏ lại có nhu mơ gan khơng can choc hút - dị ổ áp xe nên chọc hướng dẫn siêu âm, CT bụng hướng dẫn kim chọc vào vị trí ổ áp xe hạn chê tai biên, trường hợp ổ áp xe nhỏ chọc vào áp xe 1.2.7.2 Điều trị ngoại khoa: định ngoại khoa điều trị áp xe gan a míp cịn số trường hợp: - Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng gây nên biến chứng viêm phúc mạc - Ổ áp xe dọa vỡ: thường với ổ áp xe lớn đau nhiều, có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải triệu chứng ổ áp xe dọa vỡ Chỉ định ban đầu chọc hút mủ áp xe, chọc sớm chọc hướng dẫn siêu âm Nêu chọc dị khơng thành cơng hay có biến chứng vỡ ổ áp xe nên định phẫu thuật Ổ áp xe to, gan to rốn, sờ vào căng bọc nước, chọc hút gây vỡ Trường hợp định dẫn lưu ổ áp xe hướng dẫn siêu âm đồng thòi theo dõi sát bệnh nhân Chỉ định phẫu thuật có tai biến thủ thuật - - Dùng thuốc đầy đủ, cách phối hợp với chọc dò mà khơng có kết Ổ áp xe mạn tính, bệnh nhân đến muộn bệnh kéo dài tháng thường điều trị kết hạn chế cân nhắc định phẫu thuật 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận - Bệnh áp xe gan quan mật thiết với số chuyên khoa khác triệu chứng hội chứng bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ để chẩn đốn sớm đưa hướng điều trị thích hợp 1.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu - Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 45 CHƯƠNG 8: VIÊM GAN 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát khái niệm, triệu chứng, hội chứng viêm gan virus, cận lâm sàng sử dụng để chẩn đoán bệnh lý điều trị viêm gan virus 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh viêm gan virus Trình bày triệu chứng lâm sàng xét nghiệm bệnh viêm gan virus thể điển hình Trình bày hướng điều trị cách phòng bệnh viêm gan virus 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức để nắm vấn đề triệu chứng, hội chứng bệnh lý viêm gan virus, nắm cận lâm sàng để áp dụng thành thạo việc thăm khám đề nghị cận lâm sàng phù hợp đưa chẩn đốn xác 1.1.4 Tài liệu giảng dạy Giáo trình Nội bệnh lý (2022) Trường Đại học Võ Trường Toản 1.1.5 Tài liệu tham khảo GS TS Ngô Quý Châu (2018) Bệnh học Nội khoa tập 1, Đại học Y Dược Hà Nội: NXB Y học Hà Nội PGS TS Nguyễn Quốc Anh; GS TS Ngơ Q Châu (2017) Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh nội khoa Bệnh viện Bạch Mai NXB Y học Điều trị học nội khoa tập 1, (2011) NXB Y học Hà Nội 1.1.6 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, CHU KỲ NHÂN LÊN CỦA VIRUS VIÊM GAN 1.2.1.1 Định nghĩa Viêm gan virus (Viral Hepatitis) bệnh truyền nhiễm nhiều loại virus gây với hai biểu viêm nhiễm lan toả hoại tử tế bào gan Các virus viêm gan khác tính chất kháng nguyên, đường lây truyền dịch tễ gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự Viêm gan virus bệnh phổ biến giới với nhiều nguyên nhân khác nhau; loại có đặc điểm lâm sàng, hóa sinh hình thái Thuật ngữ viêm virus cấp thường liên quan đến nhiễm trùng gan loại virus viêm gan 46 1.2.1.2 Nguyên nhân Viêm gan virus loại virus sau gây bệnh: virus viêm gan A, virus viêm gan B, virus viêm gan C, virus viêm gan D, virus viêm gan E Tóm tắt đặc điểm loại virus Bảng 8.5 Bảng 8.5 Đặc điểm loại virus viêm gan Virus viêm gan Đặc điểm Họ virus B C Picornavir Hepadnavirida Flaviviri idae Loài Hepatovir eic acid Thờ i gian ủ bệnh Đườ e us Nucl ng lây A dae Orthohepadna virus RNA 15-48 ngày 30- 180 ngày Phân miệng Máu (hiếm) Tình dục (+/-) Deltavi rus RNA ngày Máu Máu Tình dục (hiếm) Tình dục 47 dục Hepeviri Hepevir us RNA 15-160 ngày E không xác định dae Hepaciv irus RNA D RNA 30 -180 14-60 ngày Phân Lây Máu miệng Tình đường máu Trong vùng dịch Viêm mạn tính gan Xơ gan ung thư tế bào gan - Có Có - Có Có IgM Kháng anti-HAV nguyên, kháng thể IgG huyết anti-HAV Chỉ người suy giảm miễn Phối dịch Xơ gan hợp với viêmsau viêm gan E mạn người gan B suy giảm miễn dịch Có AntiAntiHbsAg HCVAg HDV HEV HBcAg HBeAg AntiAnti HBs Anti HDVHEVHBc Anti HBe HCV Ag Ag 1.2.1.2.1 Virus viêm gan A (HAV) HAV gây viêm gan A RNA virus thuộc loài Hepatovirus, lây truyền qua đường tiêu hóa qua phân- miệng, virus nhiễm vào thức ăn nước uống, thường xảy khu vực có điều kiện sống nghèo nàn, lạc hậu Tỉ lệ chết khoảng 5% người 50 tuổi Phần lớn trường hợp nhiễm HAV khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh thường diễn biến lành tính, khỏi hồn tồn khơng chuyển sang trạng thái mạn tính 1.2.1.2.2 Virus viêm gan B (HBV) HBV virus có vỏ bọc, có gen chuỗi kép DNA thuộc loài Orthohepadnavirus, họ Hepadnaviridae, có 10 gen xác định gây Viêm gan virus B Sự truyền bệnh qua đường máu (dùng dụng cụ tiêm tiệt trùng khơng tốt), qua đường tình dục (qua nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo), qua đường mẹ truyền cho Viêm gan virus B gặp lứa tuổi rải rác quanh năm Khoảng - 10% người nhiễm virus viêm gan B trở thành dạng viêm gan mạn tính khơng triệu chứng, bệnh trở thành dạng mạn tính hoạt động, xơ gan, chí ung thư gan nguyên phát Trên giới có khoảng 250 triệu người mắc viêm gan virus B mạn tính Hàng năm có khoảng triệu người tử vong biến chứng viêm gan virus B mạn tính xơ gan ung thư gan nguyên phát Các kháng nguyên HBV bao gồm: HBsAg, HBeAg HBcAg HBsAg kháng nguyên bề mặt cấu trúc vỏ HBV, tồn huyết dạng sợi hình cầu HBsAg xuất sớm huyết bệnh nhân giảm sau 2-3 tháng, HBsAg(+) kéo dài sau viêm gan B cấp dấu hiệu chuyển sang viêm gan B mạn tính Anti-HBs kháng thể kháng HBsAg có vai trị chống lại tái nhiễm HBV, xuất sau 1-3 tháng kể từ HBV xâm nhập HBcAg (kháng nguyên lõi) thành phần kháng nguyên protein cấu trúc lõi nucleocapsid HBV, tồn nhân tế bào gan không huyết HBcAg kích thích thể sinh kháng thể Anti-HBc chống lại HBcAg Anti-HBc xuất sớm tồn lâu huyết HBeAg thành phần protein hịa tan có lõi HBV HBeAg xuất sớm huyết từ thời kỳ ủ bệnh Nếu HBeAg (+) kéo dài dấu hiệu bệnh viêm gan B chuyển giai đoạn mạn tính Anti-HBe kháng thể huyết chống lại HBeAg 1.2.1.2.3 Virus viêm gan C (HCV) HCV virus có chuỗi đơn ARN thuộc lồi Hepacvirus gây viêm gan virus C có genotyp Đường truyền bệnh chủ yếu đường máu, 90% trường hợp nhiễm HCV truyền 48 máu không an tồn dùng kim tiêm, dụng cụ khơng đảm bảo tiệt trùng, quan hệ tình dục đồng giới (10%), tiêm chích ma t (40%) HCV có khơng đồng kiểu gen (6 genotyp), chủng HCV khác khác biệt tới 35% vị trí nucleotid Do đó, đáp ứng với thuốc điều trị khác gây trở ngại cho phát triển vaccin phòng HCV 1.2.1.2.4 Virus viêm gan delta (HDV) HDV thuộc loài Deỉtavirus loại virus khơng hồn chỉnh, có phần nhân ARN cịn vỏ bọc HBsAg HBV Do đó, virus nhân lên tồn với HBV, gây nhiễm người với HBV (đồng nhiễm), sau người bị nhiễm HBV (bội nhiễm) Sự đồng nhiễm HBV HDV nguyên nhân bệnh viêm gan cấp Đường truyền bệnh chủ yếu đường máu mức độ đường quan hệ tình dục Người bị bệnh viêm gan B mạn tính bị bội nhiễm thêm HDV có đợt kịch phát bệnh gan tăng nguy tiến triển thành xơ gan 1.2.1.2.5 Virus viêm gan E (HEV) HEV virus có gen RNA thuộc họ Hepevirus HEV gây viêm gan virus E lây truyền bệnh theo đường phân - miệng, vùng dịch nước bị nhiễm HEV HEV gây bệnh viêm gan cấp, lành tính khơng có triệu chứng HEV gây viêm gan E, gây thành vụ dịch bùng nổ địa phương (Châu Phi, Châu Á, Trung Mỹ, Trung Đông) chiếm khoảng 1% trường hợp viêm gan cấp khác Nhiễm HEV đặc biệt nguy hiểm phụ nữ có thai giai đoạn thai kỳ, tỷ lệ chết người mẹ cao (20 - 25%) nguy thai nhi cao Bệnh HEV gây thường diễn biến lành tính khỏi hồn tồn Hình 8.9 Chu kỳ nhân lên virus viên gan B tế bào gan (Nguồn: Goodman and Gilman's The Pharmacological Basic of Therapeutics, 2018) 49 Những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt người ghép tạng HEV gây nhiễm trùng kéo dài, viêm gan mạn tính xơ gan.Chu kỳ nhân lên virus viêm gan Các virus viêm gan có chu kỳ nhân lên tế bào gan thể Sự hiểu biết chu kỳ nhân lên vius sở để phát triển loại thuốc điều trị Mỗi loại virus viêm gan có điểm khác chu kỳ nhân lên HBV liên kết với thụ thể (receptor) màng tế bào gan, xâm nhập vào tế bào gan thoát vỏ DNA HBV xâm nhập vào nhân tế bào gan, phần DNA sợi đôi sửa chữa thành cccDNA (covalently-close circular DNA) Cho đến thuốc điều trị kháng virus loại bỏ cccDNA Các cccDNA kết hợp với protein tế bào chủ tạo thành tiểu nhiễm sắc thể (minichromosome) để trở thành khuôn mẫu chép RNA virus Sau RNA giải phóng vào bào tương tế bào gan Một phần RNA tham gia tạo nên protein khác virus (protein lõi, polymerase, protein X, protein bề mặt) bào tương tế bào gan Protein lõi bao bọc RNA tiền genome (RNA pregenome) polymerase tạo thành capsid Các RNA chép ngược thành chuỗi DNA virus Các capsid chứa DNA tổng hợp phóng thích DNA vào nhân tế bào gan để tạo thành cccDNA ghép thêm phần vỏ bọc mạng lưới nội bào (endoplasmic reticulum) thể Golgi, phóng thích khỏi tể bào gan dạng virion HBV hoàn chỉnh 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2.1 Thời kỳ ủ bệnh Virus nhân lên nhanh chóng thể mà khơng có triệu chứng, thời gian ủ bệnh tùy thuộc loại virus (Bảng 8.5.) 1.2.2.2 Thời kỳ khởi phát (tiền vàng da) Thời kỳ kéo dài - 10 ngày Triệu chứng không rõ ràng, bệnh nhân không để ý dễ bỏ qua, phần nhiều bệnh nhân đến bệnh viện giai đoạn vàng da 25% bệnh nhân khơng có triệu chứng thời kỳ tiền vàng da Các triệu chứng lâm sàng thường gặp, bao gồm: - Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt nhẹ 37,5 - 38°C không sốt - Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi thể xác lẫn tinh thần Có mâu thuẫn tình trạng mệt mỏi với sốt nhẹ - Đặc trưng tình trạng giả cúm: nhức đầu, đau nhức toàn thân, xương khớp - Rối loạn tiêu hoá mức độ vừa phải: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, nôn, đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn phải, tiêu chảy táo bón - Nước tiểu ít, sậm màu 1.2.2.3 Thời kỳ toàn phát (vàng da) - Thời kỳ kéo dài trung bình tuần, thể nhẹ - ngày Đa số bệnh nhân đến khám bệnh giai đoạn - Vàng da xuất từ từ, tăng dần, niêm mạc mắt đến toàn thân, màu vàng từ khó nhận biết đến vàng da rõ rệt, da vàng cực đại sau - ngày - Nước tiểu ít, sẫm màu Phân bình thường nhạt màu 50 - Khi có dấu hiệu vàng da triệu chứng giai đoạn khởi phát dần biến Bệnh nhân hết sốt, đở rối loạn tiêu hoá, đở đau nhức toàn thân - Bệnh nhân cảm thấy đau tức vùng hạ sườn phải, nặng nề, khó chịu - Khám thấy gan to, mật độ mềm, ấn đau tức 1.2.2.4 Thời kỳ hồi phục - Thời kỳ kéo dài vài tháng - Bệnh nhân tiểu nhiều (2 - lít/ ngày), nước tiểu dần trở lại - Vàng da nhạt dần, ăn ngon, lại sức - Khám thực thể thấy gan bình thường - Các xét nghiệm sinh hố dần trở lại bình thường Một số xét nghiệm cịn dương tính kéo dài - tháng - Xét nghiệm + Xét nghiệm đánh giá chức gan + Các aminotransaminase (AST ALT) tăng cao + Giai đoạn tiền vàng da: AST ALT tăng cao gấp - 10 lần so bình thường (xét nghiệm lúc có giá trị chẩn đốn bệnh) + Giai đoạn vàng da: AST ALT tăng cao gấp 10 - 100 lần so với bình thường (xét nghiệm lúc có giá trị theo dõi tiến triển, đánh giá tiên lượng bệnh) + Bilrubin máu tăng, đặc biệt bilirubin trực tiếp có vàng da + Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật + Xét nghiệm chẩn đốn ngun nhân Bảng 8.6 Tóm tắt kết chẩn đoán huyết viêm gan virus cấp Kết test huyết chẩn đốn (+ dưong tính, - âm tính) Kết chẩn đốn HBsAg Viêm gan A cấp - Viêm gan B cấp + Viêm gan B cấp n Viêm gan B mạn HBc igM IgM Anti- Anti- - HAV AntiHCV igM Anti-HEV + - - + - - - - + - - - + - - - - Viêm gan A cấp bội nhiễm Viêm gan B mạn + - + - - Viêm gan A+ B cấp + + + - - 51 Viêm gan A+ B cấp - + + - - Viêm gan c cấp - - - + - Viêm gan E cấp - - - - + (1 (*) HBsAg ngưỡng phát Xét nghiệm huyết chẩn đoán viêm gan virus cấp Xét nghiêm chẩn đoán tải lượng virus kỹ thuật PCR Kỹ thuật khẳng định kháng nguyên virus máu đánh giá tải lượng virus máu, góp phần đánh giá đáp ứng điều trị HBV -DNA: HBV-DNA (+) thể có kháng nguyên HBV máu đồng nghĩa với diện HBeAg nhạy đặc hiệu hơn, cho biết tải lượng virus máu: HCV-RNA, HEV-RNA, HDV-RNA - Viêm gan virus mạn tính: tình trạng viêm hoại tử tế bào gan kéo dài tháng HBV, HCV, HBV kết họp HDV HEV gây Riêng HEV gây viêm gan mạn tính người suy giảm miễn dịch Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng viêm gan virus mạn tính khơng có triệu chứng, biêu mức độ nhẹ, vừa nặng - Mệt mỏi, chán ăn triệu chứng hay gặp nhất, mệt mỏi tăng dần Các triệu chứng khác kèm theo: đau tức vùng hạ sườn phải, buồn nôn, đau nhức co thể - Khi tình trạng bệnh nặng hơn, xuất triệu chứng: vàng da, cổ chướng, sụt cân, yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, hay có xuất huyết bầm tím da hay chảy máu - Diễn biến nặng dẫn đến xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư tế bào gan dẫn tới tử vong - Triệu chứng lâm sàng tương tự với nguyên nhân gây viêm gan mạn tính khác xác định xét nghiệm huyết virus học Xét nghiệm chẩn đốn tình trạng viêm gan virus Bảng 8.7 Xét nghiệm tình trạng nhiễm virus viêm gan B mạn tính Kết chẩn đoán g Viêm gan B cấp Nhiễ m HBV hồi phục Viêm gan B mạn HBeAgViêm (+) gan B mạn HBeAg (-) HBsA Ant i- igM igG Ant Ant A + HB - HB ic + + - + - + s i- HBe Ant ALT i- -HB g + + - + - + + - Tăng - + - + Tăng - c e HB - Tăng Bình thườn g 52 Ngườ + + i nhiễm HBV khơng hoạt Tiêm + động vaccin HBV (có miễn dịch) Các giai đoạn viêm gan virus B mạn tính - Bình +/- g thườn Bình thườn g Giai đoạn dung nạp miễn dịch - Nhiễm HBV mạn tính HBeAg (+): HBeAg (+) HBV DNA (+) dấu hiệu cho thấy có nhân lên HBV hoạt động nồng độ aminotransferase huyết bình thường (viêm hoại tử tế bào gan ít), hay gặp trẻ nhỏ hệ miễn dịch chưa trưởng thành Giai đoạn hoạt động miễn dịch - Viêm gan B mạn tính HBeAg (+): thời điểm đời người nhiễm HBV qua giai đoạn dung nạp miễn dịch xuất tình trạng với tăng aminotransferase biểu tình trạng viêm hoại tư tế bào gan với nguy dẫn tới xơ gan nguy ung thư tế bào gan nguyên phát (2% năm bệnh nhân xơ gan) IgM Anti-HBV thấp Tình trạng nhiễm HBV khơng hoạt động - Nhiễm HBV mạn tính HBeAg (-): số sinh hóa bình thường, khơng thấy HBeAg huyết nồng độ HBV-DNA huyết giảm (< 105 copy/mL < 20000 IƯ/mL), anti-HBe (+) genome HBV tích hợp vào genome tế bào gan bị nhiễm Những bệnh nhân tình trạng nguy trở thành xơ gan ung thư tế bào gan, tình trạng số aminotransferase bình thường diễn thời gian dài bệnh lý gan Giai đoạn viêm gan B mạn tính tải hoạt động - Viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính: có the đột biến tiền lõi HBV đột biến tự phát vùng khởi động tiền lõi gen HBV dẫn tới xét nghiệm HBeAg (-) Thể viêm gan mạn tính gặp nhiều vùng châu Á Địa trung hải Biểu tăng nồng độ HBV-DNA có khả tiến triển thành xơ gan (10%/năm) Các yếu tố nguy tái hoạt động bao gồm nam giới, HBV typ c tình trạng ức chế miễn dịch, điều trị HCV thuốc kháng virus có tác dụng trực tiếp yếu tố nguy HBV tái hoạt động Bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg dương tính âm tính nguy xơ gan ung thư tế bào gan tương quan với nồng độ HBV-DNA huyết Các yếu tố nguy khác bao gồm tuổi cao, nam giới, hút thuốc lá, uổng rượu, HBV genotyp C, đồng nhiễm HCV HDV, đồng nhiễm HIV số lượng T-CD4 thấp Viêm gan virus D cấp bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính dẫn tới viêm gan mạn tính nặng, tiến triển nhanh đến xơ gan dẫn đến tử vong Viêm gan B Viêm gan D mạn tính kéo dài thường bị xơ gan không hoạt động nguy xơ gan bù ung thư tế bào gan Chẩn đoán xác định cách phát có anti-HDV HDV- Ag HDV-RNA huyết - Viêm gan C mạn tính HCV gây viêm gan cấp tính với thời gian ủ bệnh từ - 12 tuần Chỉ khoảng 25% bệnh nhân có vàng da Có tới 85% trường hợp trở thành viêm gan virus C mạn tính sau viêm gan c cấp tính 53 Chẩn đốn viêm gan C mạn tính dựa vào xác định anti-HCV kỹ thuật EIA, nêu anti-HCV âm tính xác định HCV-DNA Nguy xơ gan xảy 20% bệnh nhân sau 20 năm với yếu tố nguy nam giới, uống rượu > 50g hàng ngày nhiễm HCV sau 40 tuổi Tỷ lệ xơ gan tăng tuổi > 50 Nguy tiến triển nhanh tới xơ gan người bị suy giảm miễn dịch (giảm gamma globulin máu, HIV có TCD4 thấp, dùng thuốc ức chế miễn dịch) Viêm gan C mạn tính có nồng độ aminotransferase bình thường kéo dài thường viêm gan mạn tính mức độ nhẹ tiến triển chậm đến xơ gan không bị xơ gan 1.2.3 ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH 1.2.3.1 Điều trị viêm gan virus cấp Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, tất điều trị nhằm giải triệu chứng, nâng cao thể trạng, tránh biến chứng - Chế độ nghỉ ngơi nằm nghi giường thời kỳ khởi phát, sau hoạt động nhẹ nhàng - Chế độ ăn: nhiều đạm, nhiều đường, mỡ, tăng cường vitamin hoa - Sử dụng thuốc điều trị triệu chứng: lợi mật, lợi tiểu, truyền dịch, vitamin K, vitamin nhóm B - Tránh thuốc, hố chất có hại cho gan - Khơng dùng đồ uống có alcohol (rượu, bia) - Theo dõi dấu hiệu suy gan - Tiêm vaccin phòng viêm gan A, B cho trẻ em, cho đối tượng có nguy cao 1.2.3.2 Điều trị viêm gan virus mạn tính Viêm gan virus mạn tính chủ yếu HBV HCV HBV phối hợp HDV Viêm gan virus A không điều trị thuốc kháng virus, hầu hết bênh nhân tự khỏi, điều trị triệu chứng hỗ trợ giai đoạn viêm gan cấp, không trở thành viêm gan mạn tính a Thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính Do đặc điểm HBV tồn tế bào gan bị nhiễm cccDNA làm cho kích hoạt viêm gan mạn tính tái hoạt động, khơng thể chữa khỏi HBV hoàn toàn mà 10% bệnh nhân đạt chừa khỏi bệnh mặt chức năng: Không phát HBVDNA huyết thanh, HBsAg (-) Anti-HBs (+) Điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính (Bảng 8.8) thường định cho người có tải lượng HBV-DNA cao máu tăng ALT, bệnh nhân có xơ gan người phải điều trị thuốc ức chế miễn dịch Bảng 8.8 Thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính Nhóm thuốc tác dụng Interferon Hoạt chất INF-a dùng Tăng cường tác dụng độc tế bào Lympho Tc, hoạt động NK, đại thực bào -a PeglNF da Điều chỉnh biểu MHC lớp dấu ấn bề mặt Các thuốc kháng virus Nucleosid/Nucleotid Polymerase khác Inhibitor ir ức chế tổng hợp protein virus vir udin Adefov Enteca Lamiv 54 Đường Tiêm Uống Uống Uống ức chế nhân lên HBV-DNA ức chế trình chép ngược (ức chế HBV polymerase) din Telbivu Tenofo vir AF Tenofo vir DF Khơng có tác dụng ức chế cccDNA Uống Uống Uống b Thuốc điều trị viêm gan virus C mạn tính Viêm gan virus c mạn tính có phác đồ điều trị cho genotyp khác Thời gian điều trị vòng 12 tuần Thuốc điều trị nhiễm virus viêm gan c tác dụng kháng virus trực tiếp (Bảng 8.9) Thuốc Genotyp Thuốc phối hợp NS3/4 Protease Inhibitor Glecaprevir 1-6 + Pibrentasvir +/- Ribaravin Gaproprevir Paritaprevir Simeprevir + Ombitasvir + Sofosbuvir +(ritonavir boosted) (genotyp 4) Voxilaprevir -6 + Sofosbuvir + Velpatasvir Daclarasvir 1-6 + Sofosbuvir (genotyp 1-6) +/- Ribavirin tùy thuộc Xơ gan - Elbasvir /+ Ledipasvir Ombitasvir 1, 4-6 + Sofosbuvir + Paritaprevir (ritonavir boosted) +/- Dasabuvir +/Ribavirin Pibrentasvir 1-6 + Glecaprevir +/- Ribavirin Velpatasvir 1-6 + Sofosbuvir +/- Voxilaprevir + Elbasvir + Ombitasvir Dasabuvir (ritonavir boosted) (genotyp 1b có xơ gan)+ Ribavirin (genotyp 1b) NS5A Inhibitor + Gaproprevir NS5B Nucleoside/Nucleotide Polymerase Inhibitor Sofosbuvir 1-6 + Ribavirin (genotyp 3), + Simeprevir (genotyp 4), + Dasabuvir (tất genotyp), + Ledipasvir (genotyp 1,3 4), + Velpatasvir Voxilaprevir (tất genotyp) NS5B Non-Nucleoside/Nucleotide Polymerase Inhibitor Dasabuvir + Paritaprevir (ritonavir boosted) Ombitasvir +/- Ribavirin Bảng 8.9 Thuốc điều trị viêm gan virus C mạn tính c Thuốc điều trị viêm gan virus D mạn tính 55 Do HDV gây bệnh thường phối hợp với HBV điều trị thuốc kháng virus cho phác đồ kháng HBV Các thuốc điều trị HDV trình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng INF-CC thuốc sứ dụng khuyến cáo, hiệu đạt hạn chế, hiệu sử dụng liều cao PegINF-a thuốc có tác dụng giảm lượng virus FIDV thay đổi cá thể d Thuốc điều trị viêm gan virus E mạn tính Điều trị triệu chứng chủ yếu hầu hết bệnh nhân tự khỏi Viêm gan E mạn tính HEV điều trị thuốc kháng virus cho trường hợp viêm gan E cấp tính trầm trọng bệnh nhân viêm gan E mạn tính có suy giảm miễn dịch Thuốc điều trị chủ yếu Ribavirin phối hợp với lNF-a khoảng vài tuần Dự phòng viêm gan virus Tuỳ thuộc loại virus gây bệnh có đường lây truyền khác (đường tiêu hố hay đường máu, quan hệ tình dục, mẹ truyền cho con), biện pháp phịng bệnh phải thích hợp loại virus gây bệnh Tiêm vaccin biện pháp phịng bệnh an tồn, có khả tạo miễn dịch chủ động, tác dụng nhanh, thời gian kéo dài Liều nhắc lại sau 12 tháng Vaccin phịng HAV có có hiệu q bảo vệ cao Vaccin kết hợp phòng HAV HBV sản xuất Vaccin phịng HBV sản xuất từ cơng nghệ tái tố hợp DNA, tổng hợp từ chuỗi polypeptid chế tạo từ huyết tương người nhiễm virus Vaccin dùng cho trẻ em đối tượng có nguy cao như: bác sĩ, y tá, kỹ thuật viên, vợ chồng bệnh nhân viêm gan B Dự phịng điều trị HBV có tác dụng chống lại HDV Vaccin dự phòng HEV thử nghiệm Chưa có vaccin HCV 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 1.3.1 Nội dung thảo luận - Bệnh viêm gan virus quan mật thiết với số chuyên khoa khác triệu chứng hội chứng bệnh khác cần phải quan tâm khai thác bệnh sử khám lâm sàng kỹ để chẩn đốn sớm đưa hướng điều trị thích hợp 1.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành - Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu - Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 56