BỆNH ÁN NHI KHOA A HÀNH CHÁNH Họ và tên L H N T Giới tính Nam Tuổi 60 tháng Địa chỉ Xã Hưng Phú, Huyện Mỹ Tú, Tỉnh Sóc Trăng Họ tên Cha L T L Tuổi 32 Nghề nghiệp Viên chức Họ tên Mẹ Đ T P Tuổi 30 Nghề.
BỆNH ÁN NHI KHOA A HÀNH CHÁNH Họ tên: L.H.N.T Giới tính: Nam Tuổi: 60 tháng Địa chỉ: Xã Hưng Phú, Huyện Mỹ Tú, Tỉnh Sóc Trăng Họ tên Cha: L.T.L Tuổi: 32 Nghề nghiệp: Viên chức Họ tên Mẹ: Đ.T.P Tuổi: 30 Nghề nghiệp: nội trợ B CHUYÊN MÔN Ngày vào viện: 13 ngày 01/02/2023 Lý vào viện: Ói máu I BỆNH SỬ Cách nhập viện ngày, bệnh nhi sau ăn sáng, đột ngột ói liên tục hết thức ăn, ói khoảng 10 lần, khơng lẫn máu Sau đó, người nhà có cho uống thuốc ( khơng rõ loại ) bệnh nhi không giảm Cách nhập viện giờ, bệnh nhi sau ói thức ăn nước ói máu đỏ tươi, lần, khoảng 20ml, không lẫn thức ăn Đồng thời kèm theo đau bụng vùng thượng vị, âm ỉ, cơn, phút, khơng lan, tăng nơn ói, giảm nghỉ ngơi Bé khơng sốt, tiêu tiểu bình thường Sau đó, người nhà lo lắng, khơng xử trí thêm nên đưa đến khám nhập viện bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ *Tình trạng lúc nhập viện: - Bé tỉnh táo - Than đau bụng vùng thượng vị - Ói máu đỏ tươi, sau ói thức ăn - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 100 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C + Nhịp thở: 20 lần/phút II DIỄN TIẾN BỆNH PHỊNG -Ngày 1: Cịn ói máu lần/ ngày, 10ml, màu đỏ sậm, đau bụng giảm, tiểu bình thường, phân vàng, đóng khn, lần, uống sữa, nhịn ăn, than đau họng -Ngày 2-6: hết ói máu, hết đau bụng, tiêu tiểu bình thường, ăn cháo lỏng, đau họng giảm III.TIỀN SỬ A Bản Thân: 1.Sản Khoa: PARA: 1001, q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh Bé sinh thường, đủ tháng, khóc sau sinh Cân nặng lúc sinh: 3,1kg 2.Chủng Ngừa: Tiêm chủng theo chương trình TCMR quốc gia 3.Dinh Dưỡng: Bú sữa mẹ từ lúc sinh, ngưng bú mẹ lúc 12 tháng, bú sữa bình từ lúc tháng, Ăn dặm từ tháng thứ 6, ăn cháo, nui, súp Bé ăn đồ cay nóng 4.Bệnh tật: - Cách nhập viện ngày, bệnh nhi chẩn đoán điều trị Viêm Amydal cấp Trung Tâm Y tế Huyện Mỹ Tú uống thuốc theo toa ( không rõ loại ) Sau uống thuốc bé đau họng - Khơng mắc bệnh lý tiêu hóa trước đó: Viêm dạy, Trào ngược dày thực quản,… - Khơng có tiền sử nhập viện trước - Khơng có tiền sử sử dụng thuốc: NSAIDs, corticoids trước 5.Phát triển: Vận động: Bé chạy nhảy, vui chơi bình thường Tinh thần, thể chất: phù hợp với lứa tuổi B Gia Đình: Gia đình chưa ghi nhận bệnh tiêu hóa: Viêm loét dày tá tràng,… C Dịch Tễ: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan IV TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (NGÀY CỦA BỆNH) - Bé tỉnh, mơi hồng - Hết ói máu - Hết đau bụng - Tiêu tiểu bình thường, uống sữa, ăn cháo lỏng - Giảm đau họng nhiều V Khám lâm sàng: lúc 15h ngày 06/02/2023 (ngày bệnh) Khám tổng trạng: - Bé tỉnh táo - DHST: + Nhịp thở 20 lần/phút + Mạch 105 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C - Da niêm hồng, không xuất huyết da - Chi ấm - Không dấu nước: bé tỉnh, mắt không trũng, không khát, nếp véo da nhanh - CRT < 2s - Cân nặng tại: 25Kg, Chiều cao: 105 cm BMI = 22,7 kg/m2 Khám tiêu hóa: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột: lần/2 phút, chưa phát âm thổi bệnh lý - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm - Ấn đau vùng thượng vị Khám tim mạch: - Không biên dạng lồng ngực, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ (-) - Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, rung miu (-), Harzer (-) - T1, T2 rõ, tần số 105 lần/phút, trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Phổi trong, không rale - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường Khám thần kinh: - Bé tỉnh táo, không co giật, không dấu TK khu trú - Cổ mềm Khám tai mũi họng: Họng đỏ, amydan sưng nóng đỏ to hai bên 7.Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam, 60 tháng tuổi, vào viện lí ói máu Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng tiêu hóa: + Ói thức ăn 10 lần, Ói máu lần, khoảng 30ml, màu đỏ tươi, đỏ sẫm, máu sau ói hết thức ăn + Đau bụng vùng thượng vị, âm ỉ, cơn, phút, khơng lan, tăng nơn ói, giảm nghỉ ngơi + Ấn đau vùng thượng vị - Tiền sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhi chẩn đoán điều trị Viêm Amydal cấp Trung Tâm Y tế Huyện Mỹ Tú VII Chẩn Đoán Và Biện Luận 1.Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa nghĩ rách niêm mạc thực quản chưa ghi nhận biến chứng + Viêm amydal cấp Chẩn đốn phân biệt: Xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa nghĩ viêm dày chưa ghi nhận biến chứng + Viêm amydal cấp 2.Biện luận: - Bệnh nhi xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa: + Ĩi thức ăn 10 lần, Ói máu lần, khoảng 30ml, màu đỏ tươi, đỏ sẫm, máu sau ói hết thức ăn + Đau bụng vùng thượng vị, âm ỉ, cơn, phút, khơng lan, tăng nơn ói, giảm nghỉ ngơi + Ấn đau vùng thượng vị - Nghĩ bệnh nhi XHTH mức độ vừa nơn máu lượng ( 30 ml ), lần, nôn màu đỏ sẫm chưa rối loạn huyết huyết động - Nghĩ nhiều đến nguyên nhân rách niêm mạc thực quản bệnh nhân có ói nhiều liên tục 10 lần nên dễ làm tổn thương niêm mạc thực quản, đồng thời trước ngày bệnh nhi có viêm amydal cấp nên dễ gây tình trạng hẹp thực quản Từ điều làm tăng áp lực cọ xước dẫn đến rách niêm mạc thực quản tăng lên - Ít nghĩ ngun nhân viêm dày bé có chế độ ăn uống cay, bé khơng có tiền sử viêm dày hay sử dụng loại thuốc có hại cho hệ tiêu hóa trước NSAIDs, Corticoids Gia đình khơng có tiền sử bệnh lý dày trước Cần làm thêm xét nghiệm nội soi dày tá tràng để hỗ trợ chẩn đốn -Bệnh nhi bị Viêm amydal cấp tiền sử Cách nhập viện ngày, bệnh nhi chẩn đoán điều trị Viêm Amydal cấp Trung Tâm Y tế Huyện Mỹ Tú Hiện tại, Bé đau họng Khám: Họng đỏ, amydan sưng nóng đỏ to hai bên VIII CẬN LÂM SÀNG 1.Đề Nghị Cận Lâm Sàng: a Cận lâm sàng thường quy: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Hóa sinh máu: ure, creatinin, điện giải đồ, CRP b Cận lâm sàng để chẩn đoán phân biệt: Siêu âm bụng tổng quát Nội soi dày tá tràng Kết Cận Lâm Sàng có: a Cơng thức máu: Ngày bệnh ( 01/02/2023 ) RBC: 4,28x10^12 /l WBC: 16,19x10^3 /l (tăng) NEU: 78,2% Hb: 120 G/l MCV: 85 fl MCH: 25,3 pg MCHC: 297 G/l PLT: 420x109 /l Bạch cầu tăng, Neutrophil chiếm ưu nên nghĩ nhiều tình trạng nhiễm trùng cấp tính b Hóa sinh máu ( Ngày bệnh ) K+ : mmol/L Na+ :135 mmol/L Cl-: 100,2 mmol/L CRP: 30,8 mg/L CRP tăng cao ( 30,8 mg/L ) điểm tình trạng nhiễm trùng c.Siêu âm ổ bụng: Các quai ruột dãn IX CHẨN ĐỐN HIỆN TẠI Xuất huyết tiêu hóa mức độ vừa nghĩ rách niêm mạc thực quản chưa ghi nhận biến chứng + Viêm amydal cấp X ĐIỀU TRỊ a Nguyên tắc điều trị: -Kháng sinh giảm đau -Điều trị nguyên nhân -Dinh dưỡng -Theo dõi b Điều trị cụ thể: Biocemet 1v x (u) 8h-16h Paracetamol 325 mg 1v x (u) 8h-16h Dinh dưỡng: cháo sữa lỗng , khơng ăn thức ăn có màu đỏ, đen… Theo dõi: DHST,tái xuất huyết có ( ói máu ) XI Tiên Lượng - Gần: Khá, bệnh nhân đáp ứng điều trị, khơng cịn nơn máu lâm sàng ổn xuất viện - Xa: Khá, bệnh nhân tái xuất huyết tiêu hố có nơn ói nhiều, tái nhiễm amydan XII Dự phòng -Ăn thức ăn mềm lỏng dễ tiêu hoá,uống nhiều nước,bổ sung vitamin c tăng sức đề kháng… -Hạn chế thức ăn khơ cứng cay,nóng,chua,mặn làm kích thích tiêu hoá… -Giữ ấm thể cho trẻ vào trời lạnh -Vệ sinh miệng cách,khuyến khích xúc miệng nước muối ấm pha lỗng -Tránh xa mơi trường nhiều khói bụi,đeo trang rửa tay xà phòng để tránh xâm nhập vi khuẩn