Bệnh án phụ khoa

BỆNH ÁN PHỤ KHOA ( U XƠ TỬ CUNG ) I) Hành Chính : - Họ Tên: VIẾT IN HOA - Tuổi: ( ghi tuổi không ghi năm sinh ) - Nghề Nghiệp: - Địa Chỉ : - Ngày vào viện : ghi tiếng việt ( 30 phút , ngày 10 tháng năm 2019) II) Lí Do Vào Viện: Khám ngoại viện phát khối u vùng hạ vị Thai ( tuần ) + triệu chứng ( chóng mặt , hoa mắt ) VD: TRỄ KINH + ĐAU TRẰN BỤNG DƯỚI ĐAU HỐ CHẬU PHẢI ( RUỘT THỪA ) Thai 39 tuần đau bụng nhớt hồng âm đạo Thai 38 tuần nước âm đạo Thai 38 tuần máu âm đạo Bệnh viện chuyển với chuẩn đoán thai 32 tuần tiền đạo Thai 32 tuần + khám thai định kỳ Thai 36 tuần ngày + đau trằn bụng Hoặc khám đau bụng , sờ thấy khối cứng vùng hạ vị Đi khám sức khỏe định kỳ U nang buồng trứng ( T) trường hợp nữ bệnh nhân chẩn đốn trước Đau bụng + rong huyết III) Tiền sử : 3.1) gia đình : nội khoa , ngoại khoa [ GHI NĂM MẮC BỆNH, ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ] trước đo đái tháo đường , tăng huyết áp , bệnh lý tuyến giáp , ung thư cổ tử cung , thiếu máu, hỏi người thân gia đình có bị u xơ tử cung hay u xơ tử cung phẫu thuật 3.2) Bản thân Nội khoa Ngoại khoa - Vd: Chưa ghi nhận tình trạng tăng huyết áp trước mang thai, không mắc bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa Bản thân : tiền sử dị ứng với thuốc thức ăn Phụ khoa : Bắt đầu có kinh năm…tuổi Đều, chu kỳ: … ngày (nếu ko đều, ghi chu kỳ dài nhất, ngắn nhất) Số ngày hành kinh:… Số lượng:…( BAO NHIÊU MIẾNG BĂNG VỆ SINH, NGÀY DÙNG NHIÊU MIẾNG) Tính chất:…( bình thường đỏ sẫm, lượng vừa) Đau bụng hành kinh: có/khơng Khí hư:… Các bệnh phụ khoa mắc:…, phẫu thuật phụ khoa:… +KHHGD: (phương pháp tránh thai)… VD: + Bắt đầu hành kinh năm 15 tuổi + Chu kỳ kinh không đều, #2 tháng có kinh lần, hành kinh từ 4-5 ngày, màu đỏ sậm, lượng vừa, kèm đau bụng hành kinh + Không dùng phương pháp tránh thai + Không có phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu Tiền sử sản khoa : Lấy chồng năm:… Kinh chót:…, dự sanh:… (theo kinh chót / siêu âm tuần thứ …) ( PHỤ KHOA KHÔNG CẦN THIẾT ) PARA Tiền thai:… (nếu sanh mổ ghi nhận thêm: năm mổ, lý mổ, phương pháp, nơi mổ, diễn tiến hậu phẫu, số lần sinh mổ) Đặc điểm lần sanh trước:… Sanh lớn nhất:…Kg IV) Bệnh sử : Kinh cuối kinh áp cuối VD: cách nhập viện 11 ngày bệnh nhân bắt đầu hành kinh, kéo dài liên tục ngày với lượng máu kinh lượng nhiều ( ướt 4-5 miếng băng / ngày ), máu màu đỏ sẩm, khơng có máu cục kèm theo đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ , không lan, cường độ đau nhẹ Bệnh nhân tự ý dùng thuốc không rõ loại ( thấy đỡ đau ) Sau hết hành kinh bệnh nhân đến khám phịng khám tư chẩn đốn qua siêu âm u xơ tử cung, bác sĩ tư vấn nhập viện điều trị vào 15 30 phút ngày 07/10/2019 bệnh nhân đến nhập viện bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, tình trạng lúc nhập viện, sinh hiệu ổn , không huyết âm đạo, không đau bụng Tình trạng lúc nhập viện Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Dấu hiệu sinh tồn: Thể trạng Khám : âm đạo sạch, tử cung không to, phần phụ (T) sờ chạm Chẩn đốn lúc vào viện Xử trí: Diễn tiến bệnh phòng Bệnh tỉnh Đau Hoa mắt chống mặt Huyết áp Bụng mềm, đau Tiểu đại tiện Tình trạng Tỉnh tiếp xúc tốt Có đau khơng Tiểu Đại tiện V) Khám Lâm Sàng ( ngày khám lâm sàng ) V) KHÁM LÂM SÀNG: … giờ, ngày … tháng … năm … 5.1) Tổng trạng: Tri giác: …(bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt) Dáng đi: …(thẳng, thăng tốt) Da, niêm: …(hồng; da xanh, niêm nhạt; …) ( lưỡi sạch, gai lưỡi bên còn,niêm mạc lưỡi hồng nhạt, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt hồng hạt, móng tay móng chân hồng nhạt, bóng cong , móng tay móng chân khơng dễ gãy rụng ) Hội chứng thiếu máu : da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay hợt trung tâm Phù: …(toàn thân; chi dưới) [ tiền sản giật ý phù toàn thân phù mi mắt , tính chất phù tiền sản giật, phù tồn thân, khơng giảm nghỉ ngơi, phù trắng, phù mêm, ấn lõm , không đau, tăng cân nhanh 0.5 Kg/ tuàn ] Dấu hiệu sinh tồn: mạch …, HA …, nhiệt độ …, nhịp thở … Chiều cao: …, cân nặng: …, BMI: … ( BMI trước lúc mang thai Tuyến giáp … (không to), hạch ngoại vi … (sờ khơng chạm) 5.2) Khám tim: Nhìn: mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái; lồng ngực cân đối Nghe: T1, T2 rõ; tần số … Lồng ngực cân đối, khơng có ổ đập bất thường Mỏm tim khoảng gian sườn IV đường trung địn (T), rung miu (-) T1, T2 rõ, khơng âm thổi bệnh lý Mạch quay rõ, tần số 80 lần / phút 5.3) Khám phổi: Nhìn: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nghe: rì rào phế nang êm dịu, hai phế trường Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở Rung bên Gõ Không rale 5.4 ) Khám vú Vú không căng, cân đối, quầng vú đen Không nứt nẻ, không áp xe, không viêm nhiễm 5.5) Khám bụng chuyên khoa: a) khám bụng : phải cho bệnh nhân tiểu trước khám ( khối u > -4 cm khám sờ thấy ) nhìn : bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, rốn lõm ,không ứ dịch, khơng tuần hồn bàng hệ nghe: nhu động ruột lần/ phút nghe phút gõ : gõ đục vùng thấp ( bình thường bụng gõ ) sờ: điểm đau khu trú thành bụng , phản ứng thành bụng , co cứng thành bụng , cảm ứng phúc mạc, phản ứng dội VD: bụng cân đối , di động theo nhịp thở, có sẹo mổ hố chậu phải cm, lành tốt , có sẹo mổ thai ngồi tử cung – đường ngang vệ dài 12 cm, lành tốt Nhu động ruột lần / phút , nghe phút Gõ Bụng mềm , không đau,gan lách không to Sờ vùng vệ thấy b) khám chuyên khoa Khám âm hộ, tầng sinh môn (khám quan sinh dục ngồi): Hệ lơng: (phát triển bình thường) Mơi lớn, môi bé, âm vật: (hồng hào) Vùng TSM: (độ dãn, rắn TSM) Vết cắt may cũ: (có/ko; vị trí; chiều dài; tính chất lành sẹo tốt hay xấu (khơ/ko; dịch rỉ màu gì; tan/ko; mũi khâu (trong da hay vắt); nhiêu đốt chỉ) mũi vắt bao VD: Hệ thống lơng mu rậm, phù hợp với lứa tuổi Môi lớn , môi bé , âm vật hồng hào, không sưng nề Da vùng tầng sinh môn không viêm nhiễm, lở loét Lổ tiểu hồng , không đọng nước tiểu, không rỉ dịch mủ Tuyến bartholin khơng sưng, nóng ,đỏ đau Khám âm đạo: a Khám âm đạo – mỏ vịt: Âm đạo: (bình thường: màu hồng, có dịch trong, ko hơi, nhiều nếp nhăn ngang; bất thường: vách ngăn (có/ko); khối u (có/ko)) Cổ tử cung: Vị trí: (ngã trước, trung gian, sau) Mật độ: (mềm, chắc, phù nề) Kích thước ( to, nhỏ ) Trục ( ngã trước , trục trung gian , ngã sau ) Đau không Di động không VD: thành âm đạo mềm, trơn láng , khơng có u cục Cổ tử cung mềm, trơn láng , khơng có u cục, lắc đau ( lắc tử cung đau thai , viêm phần phụ viêm tử cung , túi có dịch ) Tử cung ngã trước , mật độ mềm Ấn phần phụ phải đau, phần phụ trái không đau ( khám bệnh nhân than đau phần phụ phải khám phần phụ trái trước ,than phần phụ trái đau khám phần phụ phải trước Túi mềm , trống , ấn không đau Cần khám xác định có động biệt lập với tử cung( u nang buồng trứng ) không di động biệt lập với tử cung u xơ tử cung VD: phân sinh dục ngồi: âm hộ, tầng sinh mơn chưa ( mô tả ) Thăm âm đạo: ( tra cứu hồ sơ bệnh án) + âm đạo: mật độ mềm, trơn láng + cổ tử cung : + thân tử cung: không to + phần phụ: sờ chạm khối 50 x 50 mm, không đau bện (T) + túi mềm, khơng đau VI) TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ, tuổi , PARA , vào viện lí Qua trình khai thác tiền sử , bệnh sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận: Tập hợp thành hội chứng triệu chứng Tam chứng thai tử cung: trễ kinh , đau bụng , huyết âm đạo Các triệu chứng dương tính Tiền sử Hội chứng thiếu máu: da niêm hồng nhợt, lòng bàn tay nhợt trung tâm VII) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VD: U xơ tử cung, biến chứng rong kinh, rong huyết, thiếu máu mạn mức độ nhẹ, chèn ép bàng quang , niệu đạo VIII) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Phân biệt u xơ : + khối u vùng chậu ( u nang buồng trứng ) + thai tử cung + mang thai ( dọa sẩy ) + viêm phần phụ + lạc nội mạc tử cung IX) BIỆN LUẬN U nang buồng trứng U xơ tử cung X) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG U nang buồng trứng : Công thức máu : hb , hct , MCV, MCH, số lượng bạch cầu , số lượng tiểu cầu Sinh hóa máu : glucoso máu , ure máu , creatinin, điện giải Na+ , K+, clBeta hCG AFP ( < 5.8 IU/ml) CA125 (< 35 UI/ml) ROMA: ( tiền mãn kinh < 11,4% , hậu mãn kinh