Bài giảng Chủng ngừa giai đoạn đầu đời Vũ khí chống lại các bệnh nhiễm trùng quan trọng

TRƯƠNG HỮU KHANH Bác sĩ Bệnh viện Nhi đồng Chủng ngừa giai đoạn đầu đời: vũ khí chống lại bệnh nhiễm trùng quan trọng BS TRƯƠNG HỮU KHANH Các bệnh lý nhiễm trùng phịng ngừa vắc-xin trẻ em quan trọng đến mức nào? Số ca tử vong (triệu) Ước tính tử vong tồn cầu trẻ em < tuổi Năm WHO, UNICEF, World Bank State of the world’s vaccines and immunization, 3rd ed Geneva, World Health Organization, 2009 Tử vong bệnh l{ phịng ngừa vắc xin trẻ em < 5tuổi, 2004 Số ca tử vong toàn cầu (ngàn) ~2,5 triệu ca tử vong / năm Các bệnh phế cầu* Rota vi rút Sởi Hib* Bạch hầu Uốn ván Bộ phận quản lý chủng ngừa WHO: Các ước lượng gánh nặng bệnh tật toàn cầu cho năm 2004 *Ước lượng cho Hib bệnh lý phế cầu cho năm 2000 WHO, UNICEF, World Bank State of the world’s vaccines and immunization, 3rd ed Geneva, World Health Organization, 2009 Số ca tử vong ho gà (2008): 89000 Số ca bệnh Tỉ lệ tiêm chủng (%) Số ca bệnh Tần suất mắc bệnh ho gà toàn cầu hàng năm tỉ lệ tiêm chủng DTP3, 1980-2015 Tỉ lệ tiêm chủng http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passive/pertussis_coverage.jpg?ua=1 Cúm: bệnh l{ phổ biến dự phòng vắc xin Cúm trẻ < tuổi, tính 1000 trẻ/năm Số lượt mắc cúm ALRI cúm ALRI nặng cúm Các nước phát triển Số nghiên cứu Tần suất (95% CI) 3 19 154 (84,2 - 275) 35 (22,2 – 55) 1,7 (1,1 – 2,5) Các nước phát triển Số nghiên cứu Tần suất (95% CI) 20 54,5 (28,1 – 105,7) 11,6 (7,5 – 18) 1,2 (0,9 – 1,7) ALRI = Acute lower respiratory infection Nair H, et al Lancet 2011; 378(9807): 1917-30 Nhiễm trùng hơ hấp cấp tính Phác đồ tiêm chủng khuyến cáo cho trẻ em từ tuổi trở xuống cụ thể nào? Khuyến cáo chủng ngừa cho trẻ em từ lúc sinh đến tuổi – Hoa Kz, 2017 Mới sinh tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tháng tuổi tuổi Cúm (hàng năm) Khoảng thời gian chủng ngừa 2017 CDC Immunization Schedules, http://vaccines.procon.org/view.resource.php?resourceID=005176 Pediatrics Quyết định số 845/2010/QĐ-BYT STT ngày 17/03/2010 Bộ Y tế Tuổi trẻ Vắc xin sử dụng Sơ sinh - 02 tháng - 03 tháng - Uống vắc xin bại liệt lần Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib mũi mũi 04 tháng - Uống vắc xin bại liệt lần Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib mũi 09 tháng 18 tháng - Uống vắc xin bại liệt lần Tiêm vắc xin sởi mũi Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván mũi Từ đến tuổi - Từ đến tuổi - Từ đến 10 tuổi - Tiêm vắc xin Viêm gan B (VGB) mũi 24 đầu sau sinh Tiêm vắc xin BCG Phòng bệnh lao Tiêm vắc xin bạch hầu - ho gà - uốn ván - viêm gan B - Hib mũi mũi (vắc xin 1) Tiêm vắc xin sởi mũi Vắc xin Viêm não Nhật Bản mũi Vắc xin Viêm não Nhật Bản mũi (hai tuần sau mũi 1) Vắc xin Viêm não Nhật Bản mũi (một năm sau mũi 2) Vắc xin Tả lần uống (lần sau lần tuần) Vắc xin Thương hàn tiêm mũi Vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ http://tiemchungmorong.vn/vi/content/lich-tiem-chung-thuong-xuyen.html-0 Có phải tiêm vắc-xin nhiều sớm? Liệu hệ miễn dịch trẻ có đáp ứng với số lượng vắc-xin theo lịch khuyến cáo nay? Hệ miễn dịch trẻ em ngày phải đương đầu với nhiều thách thức…… “ …khi trẻ bị nhiễm vi-rút đường hô hấp trên, số kháng nguyên trẻ tiếp nhận 4-10, số 25-50 trường hợp bị viêm họng” [1] “Mỗi đứa trẻ, theo lý thuyết, có khả đáp ứng với khoảng 10.000 vắc-xin thời điểm (107 tế bào lym phô B chia cho 103 epitode loại vắc-xin)” [2] Institute of Medicine Immunization Safety Review: Adverse Events Associated with Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Causality shington, DC: National Academy Press, 1994 http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=2138 Paul A Offit et al, Addressing Parents’ Concerns: Do Multiple Vaccines Overwhelm or Weaken the Infant’s Immune System?, PEDIATRICS Vol 109 No January 2002 1900 Vaccine Smallpox 1960 Proteins ∼200 ∼200 Total Vaccine 1980 Proteins Smallpox Diphtheria Tetanus Vaccine 2000 Proteins Proteins/ Polysacc Vaccine ∼200 Diphtheria Diphtheria 1 Tetanus Tetanus 1 WC-Pertussis ∼3000 AC-Pertussis 2–5 WC-Pertussis ∼3000 Polio 15 Polio 15 Polio 15 Measles 10 Measles 10 Total ∼3217 Mumps Mumps Rubella Rubella Total ∼3041 Hib Số lượng kháng nguyên giảm dần theo thời gian Varicella 69 Pneumococcus Hepatitis B Total 123–126 http://www.immunizeforgood.com/fact-or-fiction/too-many-too-soon Thành phần Ho gà Toàn tế bào Vơ bào HO GÀ TỒN TẾ BÀO HO GÀ VÔ BÀO Màng Cytoplasm Nhung mao Nhân Màng LOS=O-Kháng nguyên Vỏ Độc tố PT HLT TC ACT Lơng tơ FHA Pertactin Agglutinogene= K-kháng ngun Chứa tồn ~ 3.000 kháng nguyên B Pertussis, không chọn lọc MMWR March 28, 1997 46(RR-7);1-25 Chứa 1- kháng nguyên đặc hiệu B Pertussis, có chọn lọc (dựa tầm quan trọng chế sinh bệnh học) Hewlett 2005, In: Princ & Pract Infect Dis (Ch 227) An toàn tiêm chủng mối quan tâm hàng đầu phụ huynh CS Mott children’s Hospital Poll on children’s Heath, 2010 So sánh biến cố ngoại ý chỗ tiêm sử dụng vắc-xin phối hợp sử dụng vắc-xin thành phần riêng lẻ Tỉ lệ người tiêm (%) Đỏ Tỉ lệ người tiêm (%) Sưng Tỉ lệ người tiêm (%) Đau Fernando A Guerra et al Pediatrics 2009;123:301-312 ©2009 by American Academy of Pediatrics So sánh biến cố ngoại ý toàn thân sử dụng vắc-xin phối hợp sử dụng vắc-xin thành phần riêng lẻ Tỉ lệ người tiêm (%) Sốt Tỉ lệ người tiêm (%) Khóc Tỉ lệ người tiêm (%) Bứt rứt Fernando A Guerra et al Pediatrics 2009;123:301-312 ©2009 by American Academy of Pediatrics Tỉ lệ tác dụng phụ chỗ toàn thân báo cáo sau tiêm vắc-xin Ho gà Toàn tế bào 60% 51% 50% 40% 38% 47% 53% (*) 41% 32% 30% 21% 20% 6% 10% 3% 0% 0% (*): n=7592 (n= 15.426 trẻ) Cody et al Pediatrics 1981;68;650-660 Thành phần ho gà vô bào: cải thiện tính dung nạp vắc-xin phối hợp có chứa DTP 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Sau liều Sau liều DTPw Sốt ≥37.85 Đỏ (>20mm) Sau liều Sưng (>20mm) Sau liều DTPa Đau (vừa/nặng) David AG Skibinski et al, Combination Vaccines, J Glob Infect Dis 2011 Jan – Mar;Pichichero 3(1): 63-72 et al Pediatrics 1979;100;772-88 10 Gần dịch ho gà có xu hướng bùng phát nhiều nước, có phải vắc xin ngừa ho gà hiệu quả? CẬP NHẬT TÌNH HÌNH DIỄN TIẾN BỆNH TẠI VIỆT NAM Bệnh l{ Bạch hầu Viêm não Nhật Bản Sởi Quai bị Ho gà Bại liệt Rubella Rubella (CRS) Uốn ván (sơ sinh) Uốn ván (chung) Sốt vàng http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/incidences?c=VNM 11 Các nguyên nhân gây tình trạng • Chỉ số lây (R0) cao • Tiến hệ thống giám sát bệnh phương pháp chẩn đoán • Lịch chủng ngừa không phù hợp và/ không tn thủ tốt • Hiệu lực vắc-xin khơng mong đợi? • Suy giảm miễn dịch bảo vệ (do vắc-xin nhiễm trùng) Cherry JD Epidemic pertussis in 2012 the resurgence of a vaccine-preventable disease N Engl J Med 2012;367:785-7 Clark TA, Messonnier NE, Hadler SC Pertussis control: time for something new? Trends Microbiol 2012;20:211-3 12 Không tuân thủ lịch tiêm ho gà Kinh nghiệm từ Nhật Bản CDC_Parents guide to childhood immunization; Watanabe M et al Future Drugs Expert Rev vaccine, 2005; 4(2):180-181; Infectious Agents Surveillance Report: Pertusis, Japan, 1982-1996, Vol 18, no 5(207); Sato H, et al Clin Infect Dis 1999, 28(suppl2):S124-S130 Kiểm soát tốt bệnh ho gà: Kinh nghiệm sử dụng vắc-xin ho gà vô bào Thụy Điển từ năm 1996 Số ca theo tháng Số ca bệnh ho gà (có xét nghiệm vi sinh) Adapted from Nilsson L, von Segebaden K., Klink A-M, Grünewald M Pertussis surveillance in Sweden: fourteen year report Smittskyddsinstitutets (SMI) 13 Các nguyên nhân gây tình trạng • Chỉ số lây (R0) cao • Tiến hệ thống giám sát bệnh phương pháp chẩn đốn • Lịch chủng ngừa không phù hợp và/ không tuân thủ tốt • Hiệu lực vắc-xin không mong đợi? • Suy giảm miễn dịch bảo vệ (do vắc-xin nhiễm trùng) Cherry JD Epidemic pertussis in 2012 the resurgence of a vaccine-preventable disease N Engl J Med 2012;367:785-7 Clark TA, Messonnier NE, Hadler SC Pertussis control: time for something new? Trends Microbiol 2012;20:211-3 NC CDC cho thấy vắc-xin DTaP DTwP mang lại hiệu cao Bisgard cộng tiến hành nghiên cứu bệnh –chứng hiệu vắc-xin trẻ em sử dụng DTwP DTaP, phối hợp hai, địa điểm Mỹ, thời gian 1998-2001 Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, et al Pertussis vaccine effectiveness among children to 59 months of age in the United States, 1998-2001 Pediatrics 2005;116:e285-94 14 NC cho thấyEffectiveness hiệu Across vắc-xin xuyên suốt liều Vaccine or Valid DTwP or DTaP Doses, DTwP hoặcCompared DTaP sotovới khơng sử dụng vắc-xin No nhóm Vaccination Subset (not shown) Kết (%) Nhóm sử Nhóm chứng VE, % dụng vắc-xin Sử dụng liều 95% CI N = 47 N = 297 Toàn DTwP (17) 53 (18) 95,5 87,3 – 98,4 DTwP & DTaP xen kẽ (11) 26 (9) 94,5 81,1 – 98,4 34 (72) 210 (71) 95,4 87,7 – 98,2 Không rõ (3) Sử dụng liều N = 63 N = 495 Toàn DTwP 25 (40) 160 (32) 96,7 91,9 – 98,7 DTwP & DTaP xen kẽ 17 (27) 190 (38) 98,0 95,0 – 99,2 Toàn DTaP 20 (32) 126 (25) 96,7 90,8 – 98,8 (1) 19 (4) Tồn DTaP Khơng rõ Adapted from Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, et al Pertussis vaccine effectiveness among children to 59 months of age in the United States, 1998-2001 Pediatrics 2005;116:e285-94 NC CDC cho thấy vắc-xin DTaP DTwP mang lại hiệu cao: Kết luận • Bisgard cộng tiến hành nghiên cứu bệnh –chứng hiệu vắc-xin trẻ em sử dụng DTwP DTaP, phối hợp hai, địa điểm Mỹ, thời gian 1998-2001 • Nhìn chung, hiệu DTaP NC cao khơng có khác biệt với trẻ sử dụng DTwP hay xen kẽ DTwP DTaP Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, et al Pertussis vaccine effectiveness among children to 59 months of age in the United States, 1998-2001 Pediatrics 2005;116:e285-94 15 Các nguyên nhân gây tình trạng • Chỉ số lây(R0) cao • Tiến hệ thống giám sát bệnh phương pháp chẩn đốn • Lịch chủng ngừa không phù hợp và/ không tuân thủ tốt • Hiệu lực vắc-xin khơng mong đợi? • Suy giảm miễn dịch bảo vệ (do vắc-xin nhiễm trùng) Cherry JD Epidemic pertussis in 2012 the resurgence of a vaccine-preventable disease N Engl J Med 2012;367:785-7 Clark TA, Messonnier NE, Hadler SC Pertussis control: time for something new? Trends Microbiol 2012;20:211-3 Tiêm nhắc: rất cần thiết cho trẻ Đáp ứng miễn dịch đối với vắc-xin bất hoạt chủ yếu đáp ứng thể dịch Nồng độ kháng thể chống lại kháng nguyên bất hoạt giảm theo thời gian Vài loại vắc-xin bất hoạt cần đến liều bổ sung định kỳ (nhắc lại) để gia tăng nồng độ kháng thể CDC 11th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Disease 16 Tương quan: Nồng độ kháng thể với đáp ứng miễn dịch ở thời điểm tiêm khác Đáp ứng ban đầu Đáp ứng sau tiêm nhắc lại 7d Plotkin SA Vaccines 5th Ed Saunders Elsevier c2007 Section Chapter 2, Vaccine Immunology;p.23 NC CDCEffectiveness cho thấy hiệu vắc-xin trì sau liều Vaccine Across orcủa Valid DTwPduy or DTaP Doses, DTP so với nhóm khơng Subset sử dụng Compared to No Vaccination (notvắc-xin shown) Kết (%) Nhóm sử Nhóm chứng VE, % dụng vắc-xin Sử dụng liều 95% CI N = 47 N = 297 Toàn DTwP (17) 53 (18) 95,5 87,3 – 98,4 DTwP & DTaP xen kẽ (11) 26 (9) 94,5 81,1 – 98,4 34 (72) 210 (71) 95,4 87,7 – 98,2 Không rõ (3) Sử dụng liều N = 63 N = 495 Toàn DTwP 25 (40) 160 (32) 96,7 91,9 – 98,7 DTwP & DTaP xen kẽ 17 (27) 190 (38) 98,0 95,0 – 99,2 Toàn DTaP 20 (32) 126 (25) 96,7 90,8 – 98,8 (1) 19 (4) Toàn DTaP Không rõ Adapted from Bisgard KM, Rhodes P, Connelly BL, et al Pertussis vaccine effectiveness among children to 59 months of age in the United States, 1998-2001 Pediatrics 2005;116:e285-94 17 Khuyến cáo chủng ngừa cho trẻ em– WHO, 2017 “… liều nhắc lại sau loạt tiêm chủng khuyến cáo nhằm tăng cường bảo vệ miễn dịch cho trẻ năm trước tuổi học” http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/ Chúng ta làm gì? Sử dụng tối ưu vắc-xin có • Đạt trì tỉ lệ tiêm chủng cao (thậm chí cao) • Mở rộng lịch tiêm chủng • Chú trọng vào việc chủng ngừa người tiếp xúc lân cận Mcintyre PB, Nolan TM Pertussis control: where to now? Med J Aust 2014; 200(6): 306-7 Plotkin SA The pertussis problem Clin Infect Dis 2014;58(6):830-3 18 Cúm chẳng qua bệnh lý hô hấp thường gặp không cần phải chủng ngừa năm Điều có khơng? Cúm: bệnh l{ phổ biến không đơn giản! http://www.info.gov.hk/gia/general/201704/07/P2017040700891.htm 19 Diễn tiến tự nhiên bệnh cúm ở trẻ em Viêm tai cấp tính Hồi phục HC GB/co giật/Viêm cơ/ Viêm tim Nhiễm cúm Nhiễm trùng thứ phát Tử vong ALRI nặng ALRI (Acute Low Respiratory Infection): Nhiễm trùng hơ hấp cấp tính AURI (Acute Upper Respiratory Infection): Nhiễm trùng hơ hấp cấp tính Influenza like illness: bệnh giống cúm Harish Nair, Global burden of pediatric influenza, HC GB: Hội chứng Guillain Barre http://www.who.int/influenza_vaccines_plan/resources/Session_3_Global_Burden_Pediat ric_Influenza_Harish_Nair.pdf Các biến chứng cúm nhóm tuổi khác Viêm tai Viêm phổi Viêm xoang Sử dụng kháng sinh Heikkinen et al, J Infect Dis 2004 20 Vắc-xin cúm mang lại nhiều lợi ích Ngăn ngừa bệnh cúm trẻ em Ngăn ngừa: influenza A: lên đến 91% trẻ em từ đến 16 tuổi (1985- 1990) influenza B: lên đến 45% trẻ em từ đến tuổi (1996-1997) 1.Neuzil KM et al Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection., 1985 to 1990 : the pediatric experience Pediatr Infect Dis J 2001 ; 20:733-40 2.Hurwitz ES et al Studies of the 1996-1997 inactivated influenza vaccine among children attending day care: immunologic response, protection against infection, and clinical effectiveness J Infect Dis 2000 ; 182 : 1218-21 Vắc-xin cúm mang lại nhiều lợi ích Giảm tần suất mắc Viêm tai cấp tính (Phần Lan; 1988-1989) N = 374 Có tiêm vắc xin Chứng % số ca bệnh Tần suất mắc bệnh cúm viêm tai cấp tính trẻ đến tuổi Hiệu lực bảo vệ ngừa cúm A: 83% 30 25 20 Giảm 36% viêm tai 15 10 Influenza A Viêm tai cấp Heikkinen T et aL AJDC 1991;45:445-48 21 Lợi ích kinh tế việc chủng ngừa cúm ở trẻ em Tổng chi phí tiết kiệm (Euro) Chi phí tiết kiệm chủng ngừa (Euro) Chi phí (y tế) tiết kiệm chủng ngừa Chi phí (xã hội) tiết kiệm chủng ngừa Tổng chi phí (y tế) tiết kiệm Tổng chi phí (xã hội) tiết kiệm Nhóm tuổi (năm) Heini Salo et al, Cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy children, Vaccine 24 (2006) 4934–4941 Vắc-xin thiết yếu Tuy nhiên, tiêm chủng giúp ngăn ngừa bệnh tật! 22 ... ích kinh tế việc chủng ngừa cúm ở trẻ em Tổng chi phí tiết kiệm (Euro) Chi phí tiết kiệm chủng ngừa (Euro) Chi phí (y tế) tiết kiệm chủng ngừa Chi phí (xã hội) tiết kiệm chủng ngừa Tổng chi phí... vong bệnh l{ phịng ngừa vắc xin trẻ em < 5tuổi, 2004 Số ca tử vong toàn cầu (ngàn) ~2,5 triệu ca tử vong / năm Các bệnh phế cầu* Rota vi rút Sởi Hib* Bạch hầu Uốn ván Bộ phận quản lý chủng ngừa. .. tử vong ho gà (2008): 89000 Số ca bệnh Tỉ lệ tiêm chủng (%) Số ca bệnh Tần suất mắc bệnh ho gà toàn cầu hàng năm tỉ lệ tiêm chủng DTP3, 1980-2015 Tỉ lệ tiêm chủng http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/burden/vpd/surveillance_type/passive/pertussis_coverage.jpg?ua=1