Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho hodgkin tại bệnh viện chợ rẫy từ năm 2015 – 2020

U lympho Hodgkin thuộc nhóm bệnh u lympho ác tính 7 hiếm gặp chiếm khoảng 10% tổng số u lympho, chiếm 0,6% của tất cả các bệnh ung thư . Tỉ lệ tử vong khoảng 0,2% của tất cả các trường hợp tử vong do ung thư. Theo thống kê Globocan (2020), trên thế giới có 83.087 ca u lympho Hodgkin mới mắc 45 và Việt Nam có 651 ca 46. Bệnh u lympho Hodgkin (ULH) với triệu chứng lâm sàng đa dạng, được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch. Việc điều trị u lympho Hodgkin đã phát triển qua nhiều thập kỷ. Trước khi hóa trị liệu phát triển, thời gian sống còn toàn bộ (OS) 5 năm của người bệnh ULH với xạ trị đơn thuần dưới 30% 59. Cùng với sự hiểu biết về sinh bệnh học, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, sự tiến bộ trong hóa trị liệu đã giúp cải thiện rõ rệt thời gian sống còn cho người bệnh. Có thể xem bệnh ULH là bệnh ác tính có tỉ lệ chữa khỏi bệnh cao với OS 5 năm ở lứa tuổi 2064 tuổi tại thời điểm chẩn đoán bệnh là 89,4% 57. Tuy nhiên, khoảng 20% bệnh nhân ULH tái phát hoặc tiến triển ngay khi điều trị dẫn đến điều trị bước 2. Điều trị bước hai thường bao gồm hóa trị liều cao và ghép tế bào gốc được ưu tiên dành cho bệnh nhân trẻ dưới 60 tuổi nhưng chỉ có 50% bệnh nhân còn nhạy cảm hóa trị đáp ứng thuốc 11. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, các yêu tố nguy cơ và tình hình thực tế tại từng đơn vị. Tại Việt Nam, ULH bắt đầu được phát hiện, điều trị nhiều năm tại các trung tâm, bệnh viện tổng quát lẫn ung thư. Mỗi trung tâm áp dụng một phác đồ khác nhau tùy theo điều kiện của đơn vị mình .Vì số bệnh ULH ít nên cũng có một vài nghiên cứu miêu tả cắt ngang tại đơn vị. Nguyễn Văn Mão (2018) ghi nhận trong 65 ca u lympho thì ULH chỉ có 5 ca trong đó 40% bệnh nhân thuộc type Hodgkin thể xơ nốt theo phân loại WHO và là type có tiên lượng xấu 6. Kế đến là nghiên cứu của Nguyễn Trường Sơn và cộng sự (cs) tiến hành năm 2011 trên 17 người bệnh ULH cho thấy phác đồ ABVD có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn điều trị cao và kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân 9. Tuy nhiên đây là những nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, do đó cần thêm những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá được đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị U Lympho Hodgkin tại Việt Nam. Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh là một cơ sở y tế đa chuyên khoa tuyến cuối khu vực phía Nam, trong đó Trung Tâm Ung Bướu là cơ sở điều trị đa mô thức bao gồm hóa xạ trị. Số bệnh nhân mới hàng năm chẩn đoán UHL tại Khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy ngày càng tăng. Cuối năm 2009, bệnh viện Chợ Rẫy triển khai kĩ thuật Positron emission tomographycomputed tomography (PETCT) giúp đánh giá giai đoạn và đáp ứng điều trị ULH được tốt hơn. Khoa Huyết Học bệnh viện Chợ Rẫy đã điều trị cho người bệnh ULH hơn 10 năm qua, nhưng chưa có một tổng kết nào đủ lớn về hiệu quả điều trị của ULH tại bệnh viện. Từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho Hodgkin tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 – 2020” nhắm đánh giá hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - LÂM MỸ HẠNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO HODGKIN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2015 – 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - LÂM MỸ HẠNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO HODGKIN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2015 – 2020 Chuyên ngành: Huyết học Mã số: CK 62 72 25 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN THANH TÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 i MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương U Lympho Hodgkin 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Dịch tễ 1.1.4 Bệnh học 1.1.5 Lâm sàng 1.1.6 Phân loại 1.1.7 Phân nhóm nguy 1.2 Điều trị 11 1.2.1 Xạ trị đơn 11 1.2.2 Hóa trị 12 1.3 Đáp ứng điều trị 14 1.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng 14 1.3.2 Các biến chứng điều trị lymphoma Hodgkin 15 1.4 Sống người bệnh 16 1.5 Tổng quan nghiên cứu 16 1.5.1 Các nghiên cứu nước 16 1.5.2 Các nghiên cứu nước 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2 Đối tượng nghiên cứu 19 ii 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.2.2 Tiêu chí chọn vào 19 2.2.3 Tiêu chí loại trừ 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Chẩn đoán 19 2.3.2 Phác đồ điều trị 21 2.3.3 Các bước tiến hành điều trị 22 2.3.4 Theo dõi sau điều trị 23 2.3.5 Đánh giá kết điều trị 23 2.3.6 Đánh giá mức độ tác dụng phụ 24 2.4 Phương pháp thu thập số liệu: 24 2.4.1 Cách thu thập liệu lâm sàng 24 2.4.2 Các thu thập liệu cân lâm sàng 24 2.4.3 Thời gian thu thập 25 2.5 Xử lý phân tích số liệu 25 2.5.1 Mô tả kết 25 2.5.2 Đánh giá khác biệt 25 2.5.3 Đánh giá thời gian tỉ lệ sống thêm bệnh không tiến triển sống thêm toàn 25 2.5.4 Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến điều trị 25 2.6 Y đức nghiên cứu 25 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 26 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 27 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 27 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 30 3.1.3 Đặc điểm huyết học, sinh hóa 32 3.1.4 Đặc điểm bệnh học 33 3.2 Hiệu điều trị 35 iii 3.2.1 Hiệu điều trị bước 36 3.2.2 Hiệu điều trị bước 39 3.3 Sống cịn tồn bộ, sống cịn bệnh không tiến triển yếu tố liên quan 41 3.3.1 Sống cịn tồn bộ, sống cịn bệnh không tiến triển 41 3.3.2 Các yếu tố liên quan đến sống cịn tồn 46 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm bệnh nhân điều trị U lympho Hodgkin 53 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 53 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 53 4.1.3 Đặc điểm huyết học, sinh hóa 53 4.1.4 Đặc điểm bệnh học 54 4.2 Hiệu điều trị 57 4.2.1 Hiệu điều trị bước 57 4.2.2 Hiệu điều trị bước 60 4.3 Sống cịn tồn bộ, sống cịn bệnh khơng tiến triển yếu tố liên quan 62 4.4 Ưu điểm hạn chế đề tài 65 4.4.1 Ưu điểm đề tài 65 4.4.2 Hạn chế đề tài 65 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BUN Blood Urea Nitrogen cs Cộng KTC Khoảng tin cậy LH U lympho Hodgkin SMR Tỉ lệ tử vong tiêu chuẩn (Standardized mortality ratio) TC Trường chiếu ULAT U lymphoma ác tính VS Tốc độc lắng hồng cầu (Vitesse de sédimentation) WHO Tổ chức Y tế giới v DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Hệ thống phân loại REAL Rye Bảng 1.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor Bảng 1.3 Phác đồ điều trị ABVD theo BC Cancer Agency .12 Bảng 1.4 Phác đồ điều trị ASHAP .13 Bảng 1.5 Phác đồ điều trị ICE 13 Bảng 1.6 Phác đồ điều trị Brentiximab kết hợp Bendamustin 13 Bảng 1.7 Bảng tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị Lugano 14 Bảng 1.8 Biến chứng điều trị lymphoma Hodgkin 15 Bảng 2.1 Chẩn đoán thể bệnh dựa vào mô bệnh học 20 Bảng 2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor 20 Bảng 2.3 Chỉ số tiên lượng IPS 21 Bảng 2.4 Phác đồ điều trị lymphoma Hodgkin bệnh viện Chợ Rẫy .21 Bảng 2.5 Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị 23 Bảng 3.1 Nơi cư trú bệnh nhân 28 Bảng 3.2 Bệnh lý kèm 28 Bảng 3.3 Triệu chứng thường gặp 30 Bảng 3.4 Vị trí tổn thương 31 Bảng 3.5 Đặc điểm Bulky 31 Bảng 3.6 Đặc điểm Bulky 31 Bảng 3.7 Đặc điểm huyết học, sinh hóa .32 Bảng 3.8 Phân loại mô học theo WHO 33 Bảng 3.9 Chỉ số tiên lượng IPS 34 Bảng 3.10 Đáp ứng điều trị bước 36 Bảng 3.11 Đặc điểm PET (n=17) .36 Bảng 3.12 Đăp ứng điều trị sau chu kỳ theo giải phẫu bệnh 37 Bảng 3.13 Đăp ứng điều trị sau chu kỳ theo giải phẫu bệnh 37 Bảng 3.14 Đặc điểm bệnh nhân đáp ứng phần sau chu kỳ ABVD xạ trị 38 vi Bảng 3.15 Tác dụng phụ điều trị bước 38 Bảng 3.16 Thông tin bệnh nhân điều trị bước 39 Bảng 3.17 Đáp ứng điều trị bước 40 Bảng 3.18 Tác dụng phụ điều trị bước (n=8) 40 Bảng 3.19 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong 42 Bảng 3.20 Đặc điểm bệnh nhân tái phát bệnh 44 Bảng 3.21 Các điểm sinh hóa, huyết học có liên quan đến thời gian sống cịn 52 Bảng 4.1 Sống cịn tồn bệnh nhân lymphoma Hodgkin .62 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính bệnh nhân 28 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo năm 29 Biểu đồ 3.4 Thời gian khởi phát bệnh mẫu nghiên cứu 30 Biểu đồ 3.5 Phân giai đoạn theo Ann Arbor 33 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ Kaplan – Meier biểu diễn thời gian sống cịn tồn 41 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan – Meier biểu diễn thời gian sống cịn khơng bệnh .43 Biểu đồ 3.8 Mối liên hệ giới tính thời gian sống cịn tồn .46 Biểu đồ 3.9 Mối liên hệ nhóm tuổi thời gian sống cịn tồn 46 Biểu đồ 3.10 Mối liên hệ giải phẫu bệnh thời gian sống cịn tồn 47 Biểu đồ 3.11 Mối liên hệ vị trí sinh thiết thời gian sống cịn tồn 47 Biểu đồ 3.12 Mối liên hệ giai đoạn bệnh thời gian sống toàn 48 Biểu đồ 3.13 Mối liên hệ triệu chứng B thời gian sống cịn tồn 48 Biểu đồ 3.14 Mối liên hệ Bulky thời gian sống cịn tồn 49 Biểu đồ 3.15 Mối liên hệ tổn thương ngồi hạch thời gian sống cịn tồn 49 Biểu đồ 3.16 Mối liên hệ tăng LDH thời gian sống cịn tồn 50 Biểu đồ 3.17 Mối liên hệ beta microglobin thời gian sống cịn tồn 50 Biểu đồ 3.18 Mối liên hệ phân điểm IPS thời gian sống cịn tồn 51 ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho Hodgkin u lympho ác tính [8] gặp, chiếm khoảng 10% tổng số u lympho , chiếm 0,6% tất bệnh ung thư 0,2% tất trường hợp tử vong ung thư Theo thống kê Globocan (2020), giới có 83.087 ca u lympho Hodgkin mắc [25] Việt Nam có 651 ca [26] Hiện nay, có nhiều phác đồ khác việc điều trị U lympho Hodgkin ABVD, BEACOPP, Stanford V [3].Cùng với hiểu biết sinh bệnh học ,giải phẫu bệnh bệnh lí u lympho Hodgkin ,ngày nhiều trung tâm sử dụng kháng thể đơn dịng hóa trị liệu kèm xạ trị ,giúp cải thiện tỉ lệ sống cịn tồn (OS) cho người bệnh Tại Việt Nam,có vài nghiên cứu bệnh u lympho Hodgkin Nguyễn Văn Mão (2018) ghi nhận 65 ca u lympho u lympho Hodgkin có ca 40% bệnh nhân thuộc type Hodgkin thể xơ nốt theo phân loại WHO type có tiên lượng xấu [7].Bên cạnh đó,nghiên cứu Nguyễn Trường Sơn cộng (2011) 17 người bệnh U lympho Hodgkin cho thấy phác đồ ABVD có tỉ lệ đáp ứng hồn toàn điều trị cao kéo dài thời gian sống bệnh nhân [10] Tuy nhiên nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, cần thêm nghiên cứu có cỡ mẫu lớn để đánh giá đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị lymphoma Hodgkin Việt Nam Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh sở y tế đầu ngành với đa chuyên khoa hóa xạ trị Số bệnh nhân hàng năm chẩn đoán U lympho Hodgkin Khoa Huyết học - bệnh viện Chợ Rẫy ngày tăng Cuối năm 2009 ,bệnh viện Chợ Rẫy triển khai kĩ thuật PET-CT giúp đánh giá giai đoạn đáp ứng điều trị u lympho Hodgkin tốt Khoa Huyết Học bệnh viện Chợ Rẫy điều trị cho người bệnh U lympho Hodgkin 10 năm qua, chưa có tổng kết đủ lớn hiệu điều trị U lympho Hodgkin bệnh viện 63 Thời gian theo dõi trung bình 34,5 tháng, có trường hợp dấu theo dõi, q trình theo dõi có bệnh nhân tái phát/tiến triển, bệnh nhân tử vong Tỉ lệ sống cịn tồn (Biểu đồ 1) thời điểm 12 tháng đạt 94,4%, tỉ lệ sống cịn tồn năm đạt 87,5% Tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển (Biểu đồ 2) 12 tháng đạt 94,4%, tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển năm đạt 84,7% theo phương pháp Kaplan-Meier Đối với nhóm bệnh u lympho Hodgkin hóa trị với phác đồ ABVD tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển sau năm dao động 70-75% tùy theo nhóm bệnh [27] Tỉ lệ sống cịn tồn (OS) thời điểm năm nhóm bệnh nhân u Lympho Hodgkin nghiên cứu đạt 87,5% cao nghiên cứu Shammon cộng (2018) OS đạt 79% [52] Có thể nhóm bệnh nhân chúng tơi trẻ (tuổi trung bình 32 tuổi) bệnh kèm ,và số tiên lượng IPS nguy thấp (IPS 1-2 điểm) thời điểm chần đoán chiếm phần lớn 87,5% Loại khối lượng lớn trung thất (MB) có đặc điểm thuận lợi loại khơng bóng nước / không MB (NB / NMB) tuổi, mô học tham gia tủy xương (P