2.3.1. Chẩn đoán
2.3.1.1. Chẩn đoán xác định bệnh
Chẩn đoán U lympho Hodgkin dựa vào sinh thiết hạch, khảo sát giải phẫu bệnh lý.
2.3.1.2. Chẩn đoán thể bệnh
Chẩn đoán thể bệnh theo phân loại WHO (2008)
Bảng 2.1. Chẩn đốn thể bệnh dựa vào mơ bệnh học
Thể bệnh Đặc điểm
Type I: Xơ nốt Xơ phát triển chia cắt nhu mơ hạch thành nhiều nốt, có nhiều tế bào Reed-Sternberg và biến thể dạng tế bào khuyết
Type II: Giàu tế bào lympho
Dạng nốt hoặc lan tỏa. Trên nền nhiều tế bào lympho rải rác tế bào Reed-Sternberg
Type III: Hỗn hợp tế bào
Nhiều tế bào Reed-Sternberg điển hình, tế bào dạng Hodgkin trên nền lymphocyte nhỏ, bạch cầu ƣa acid và mô bào
Type IV: Nghèo tế bào lympho
Dạng xơ hóa lan tỏa chứa ít tế Reed-Sternberg. Hoặc nhiều tế ReedSternberg và biến thể xen vùng hoại tử, khơng có vách xơ
2.3.1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn theo Ann Arbor [18]
Bảng 2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor
Giai đoạn Đặc điểm
I Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngồi hạch (IE)
II Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hồnh. Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngồi hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hồnh.
III Tổn thương nằm hai phía cơ hồnh. Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngồi hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)
IV Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mơ ngồi hạch (như: tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc khơng kèm tổn thương hạch. Ngồi ra, tùy theo tình trạng mà phân thành mức độ A hoặc B:
- B là khi có biểu hiện hội chứng “B”: sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng.
2.3.1.4. Đánh giá chỉ số tiên lượng
Đánh giá chỉ số tiên lượng bệnh theo chỉ số IPS (International Prognostic Score) [30].
Bảng 2.3. Chỉ số tiên lượng IPS
STT ChỈ số Điểm
1 Albumin <4 g/dL 1 điểm
2 Hemoglobin <10.5 g/dL 1 điểm
3 Nam giới 1 điểm
4 Giai đoạn IV theo phân loại Ann Arbor 1 điểm
5 Tuổi từ 45 trở lên 1 điểm
6 Bạch cầu ≥15,000/mm3 1 điểm
7 Số lượng tế bào lymphoma < 600/mm3 hay < 8% tổng số bạch cầu
1 điểm
2.3.2. Phác đồ điều trị
Chúng tôi điều trị theo phác đồ của Khoa huyết học – Bệnh viện Chợ Rẫy dựa theo Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị một số Bệnh lý huyết học ban hành theo Quyết định số 1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 Bộ Y tế.
Bảng 2.4. Phác đồ điều trị lymphoma Hodgkin tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phác đồ Thuốc Liều dùng Cách dùng
ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1
ABVD
Doxorubicin 25mg/m2 ngày 1 và ngày 15
Pha 100ml NaCl 9% truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút. Vinblastine 6mg/m2 ngày 1 và
ngày 15
Pha 100ml NaCl 9% truyền tĩnh mạch trong 10-15 phút. Hydrocortison 100mg ngày 1 và ngày
15
Pha 50- 100ml NaCL 9%0 Truyền tĩnh mạch trên 10-15 Bleomycin 10U/m2 ngày 1 và ngày Pha 50ml NaCl 9%0 tiêm tĩnh
Phác đồ Thuốc Liều dùng Cách dùng
15 mạch trên 10-15 phút
Dacarbazine 375mg/m2 ngày 1 và ngày 15
Pha 250 - 500ml NaCL 9% hoặc Glucose 5% TTM trên 1 giờ
ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2
ASHAP
Doxorubicin 10mg/m2/ngày,ngày 1- 4
Pha 100 ml NaCl 9% truyền 24h
Cisplatin 25 mg/m2 /ngày ,ngày 1-4
Pha 500 ml NaCl 9% truyền 24h
Cytarabin 1500mg/m2/ngày 5 Pha 500 ml NaCl 9% truyền 2h
Methylpredni- solon
500mg, ngày 1-5 Uống
Ghi chú: Lập lại phác đồ mỗi 28 ngày.Điều trị 3-4 đợt.
ICE Ifosfamide 1667mg/m2/ngày,ngày 1-3 (tổng liều: 5000mg/m2) Pha 250-500 ml NaCl 9% truyền trên 2h Carboplatin 5*(25+CrCl):ngày 1 (liều tối đa :800 mg)
Pha 100-250 ml NaCl 9% truyền hơn 1h
Etoposide 100mg/m2/ngày, ngày 1-3
Pha 100-250 ml NaCl 9% truyền hơn 30 phút.
Mesna 1667mg/m2/ngày,ngày 1-3
Pha 500 ml NaCl 9% truyền trên 2h.
Ghi chú: Lập lại phác đồ mỗi 28 ngày.Điều trị 3-4 đợt
2.3.3. Các bước tiến hành điều trị
Điều trị LH tại Bệnh viện Chợ Rẫy được tiến hành theo các bước như sau
bệnh
Bước 2: Xét nghiệm đánh giá giai đoạn và tổng trạng bệnh nhân Bước 3: Điều trị bằng phác đồ ABVD
Bước 4: Theo dõi đánh giá sau điều trị 4 chu kỳ hoặc 6-8 chu kỳ
• Nếu tiến triển hoặc tái phát, chuyển sang điều trị bước 2 bằng phác đồ ASHAP hoặc ICE
• Nếu lui bệnh 1 phần tiếp tục xạ trị
2.3.4. Theo dõi sau điều trị
- Các trường hợp đặc biệt như: Hạch to, sốt, gầy sút cân… phải tái khám ngay. - Tái khám: mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó là 2 tháng trong vòng một năm, 3 tháng trong vòng 2 năm kế tiếp. Trong vòng 5 năm ké tiếp, tái khám 6 tháng/1 lần và cuối cùng là mỗi năm 1 lần.
- Với mỗi lần tái khám:
+ Khám lâm sàng: Chú ý các triệu chứng lâm sàng, hạch to, hội chứng B. + Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (bao gồm LDH, chức năng gan, thận), CT bụng ngực hoặc PET, PET/CT mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó chụp khi có biểu hiện lâm sàng. Làm lại sinh thiết khi xuất hiện hạch to trở lại hoặc có tổn thương mới.
2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 2.5. Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị
Đáp ứng Định nghĩa Hạch Gan, lách Tuỷ xương
Hoàn toàn Biến mất các bằng chứng về bệnh. Hạch biến mất hồn tồn. Khơng to, các khối u biến mất. Khơng có hình ảnh xâm lẫn tuỷ xương. Một phần Giảm các bằng chứng về bệnh. Giảm >50% kích thước, không xuất hiện tổn thương mới. Giảm >50% kịch thước, không xuất hiện tồn thương mới.
Bệnh ồn định Khơng đạt được tiêu chuẩn lui bệnh hồn toàn hoặc một phần Tái phát Xuất hiện bất kỳ
tồn thương mới hoặc tăng >50% kích thước so với trước khl điều trị. Xuất hiện hạch mới hoặc tăng >50% kích thước so với trước điều trị. Tăng >50% kích thước. Tổn thương mới hoặc lập lại tồn thương. 2.3.6. Đánh giá mức độ các tác dụng phụ
- Các tác dụng phụ biểu hiện trên lâm sàng qua thăm khám, ghi chép trong hồ sơ bệnh án.
- Các tác dụng phụ biểu hiện thông qua các chỉ số xét nghiệm huyết học như: số lượng tiểu cầu, số lượng bạch cầu, ...
- Phân loại mức độ các tác dụng phụ theo Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng phụ do thuốc của Viện Ung thư Hoa Kỳ phiên bản 5.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events version 5.0 – published 27.10.2017 - National Institute Cancer).