STEMI Guildline ESC 2017 có gì mới? Cập nhật chẩn đoán và điều trị STEMI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Học viên HOÀNG VĂN TÚ Lớp Bác sĩ nội trú Nội K13 Thái Nguyên, 2022 DANH MỤC VIẾT TẮT CAD Cardiovascular Disease (Bệnh tim mạch) WHO World Health Orgnization (Tổ chức y tế thế giới) STEMI ST elevation myocardial infacrtion (Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch (CVD) là một trong những bệnh hay gặp t.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI  CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Học viên: HOÀNG VĂN TÚ Lớp : Bác sĩ nội trú Nội - K13 Thái Nguyên, 2022 DANH MỤC VIẾT TẮT CAD Cardiovascular Disease (Bệnh tim mạch) WHO World Health Orgnization (Tổ chức y tế giới) STEMI ST elevation myocardial infacrtion (Nhồi máu tim có ST chênh lên) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch (CVD) bệnh hay gặp nhiều nước giới Nó nguyên nhân tử vong tàn tật hàng đầu nước phát triển Trong tim mạch đột quỵ năm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới[8] Tổng số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi, từ 271 triệu người năm 1990 lên tới 523 triệu người vào năm 2019, số ca tử vong CVD tăng nhanh chóng từ 12.1 triệu ca (năm 1990) lên tới 18,6 triệu (năm 2019), chiếm 1/3 số tử ca tử vong toàn cầu [2] CVD bao gồm: Bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh tim Trong đó, bệnh mạch vành (CAD) vượt qua bệnh cịn lại đóng góp gánh nặng gây cho xã hội Theo nghiên cứu GBD, tỉ lệ mắc CAD toàn cầu 154 triệu người, chiếm 32.7% gánh nặng tim mạch toàn cầu, 2.2% tổng gánh nặng bệnh tật tồn cầu [3], cịn xu hướng gia tăng Việt Nam nước phát triển nên gánh nặng CAD tạo lớn Theo mơ hình bệnh tật Việt Nam WHO thống kê năm 2006, bệnh không lây nhiễm gây 77% số ca tử vong, bệnh tim mạch đóng góp 31%, bệnh mạch vành gây tử vong cho 7,1 triệu người Nhồi máu tim cấp bệnh lý nặng nề, có nguy gây tử vong cao cho bệnh nhân nhập viện lí tim mạch [1] Trong nhồi máu tim cấp ST chênh lên bệnh lý nặng nề thể nhồi máu xuyên thành, tắc hoàn tồn động mạch vành ni dưỡng tim, khơng xử trí kịp thời tỉ lệ tử vong cao tỷ lệ biến chứng sau tái thông mạch vành cao Việc chẩn đoán nhồi máu tim cấp tương đối dễ dàng dựa điện tâm đồ 12 chuyển đạo Và sau chẩn đoán việc tái thông mạch vành đặt sớm tốt Việc phát triển hệ thuốc kháng đông, chống ngưng tập tiểu cầu, statin, đặc biệt thuốc tiêu huyết khối thể hệ stent phủ thuốc mang lại hiệu to lớn điều trị STEMI Ngày có nhiều nghiên cứu chuyên gia, hội thảo, đại hội để tìm đồng thuận chẩn đốn điều trị STEMI, tìm cá thể hóa bệnh nhân tối ưu quản lý nhóm bệnh nhân Chiến lược tiếp cận, phân tầng nguy cơ, định điều trị, thời gian trì hỗn, thời gian tối ưu, phương pháp tái thông ngày cần nhiều nghiên cứu để mang lại lợi ích cho người bệnh sau điều trị Chính em thực chuyên đề: “Cập nhật chẩn đoán diều trị nhồi máu tim có ST chênh lên” nhằm: - Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đốn nhồi máu tim có ST chênh lên - Cập nhật khuyến cáo chẩn đốn xử trí đối tượng NỘI DUNG I Lâm sàng cận lâm sàng Phân loại hội chứng động mạch vành Bệnh động mạch vành nguyên nhân hang đầu gây tử vòng tàn phế nước phát triển phát triển, nguyên nhân phần ba ca tử vong người lớn 35 tuổi toàn giới Tại Việt Nam, bệnh động mạch vành trở thành nguyên nguyên nhân tử vong hang đầu Năm 2016, theo báo cáo WHO, ước tính Việt Nam có 31% trường hợp tử vong bệnh tim mạch, nửa bệnh lý động mạch vành [6] Tại hội nghị tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 thống bệnh mạch vành xơ vữa có hội chứng lâm sàng: - Hội chứng động mạch vành mạn (gọi tắt Hội chứng mạch vành mạn), thuật ngữ thay cho tên gọi trước đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy vành - Hội chứng động mạch vành cấp (gọi tắt hội chứng mạch vành cấp) bao gồm nhồi máu tim có ST chênh lên (STEMI), nhồi máu tim khơng có ST chênh lên (NSTEMI) đau thắt ngực không ổn định Cơ chế bệnh sinh Có q trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng vành cấp: + Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập đó: nứt mảng xơ vữa dẫn đến lộ lớp nội mạc nên khởi phát trình ngưng kết tiểu cầu hình thành huyết khối rối hẹp dần lịng ĐMV + Cản trở mặt học (co động mạch vành co mạch) + Tắc nghẽn học tiến triển: tiến triển mảng xơ vữa tái hẹp sau can thiệp ĐMV + Viêm / nhiễm trùng: Người ta tìm thấy chứng viêm mảng xơ vữa không ổn định dẫn đến dễ vỡ để hình thành huyết khối hoạt hóa thành phần tế bào viêm để gây phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch thêm hẹp Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa chứng minh rõ ràng Tăng nhu cầu oxy tim giảm cung cấp bn có hẹp sẳn ĐMV (ví dụ: sốt, cường giáp, thiếu máu …) dẫn tới cung không đủ cầu + Tăng nhu cầu oxy tim giảm cung cấp bn có hẹp sẳn ĐMV (ví dụ: sốt, cường giáp, thiếu máu …) dẫn đến cung không đủ cầu NMCT cấp ST chênh lên xảy có tình trạng giảm ngưng dòng chảy lòng động mạch vành thượng tâm mạc cách đột ngột có huyết khối động mạch vành Huyết khối đa phần hình thành mảng xơ vữa lòng mạch vành từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) Khi mảng xơ vữa động mạch vành trở nên ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu lưu thông máu đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên mảng xơ vữa Sau đó, qua trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng lòng mạch vành Cuối cùng, tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu tim xuyên thành Một số trường hợp khác gây tắc động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát động mạch vành bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ [11] Hình Sinh bệnh học chẩn đoán hội chứng vành cấp Lâm sàng STEMI 2.1 Cơ - Cơn đau thắt ngực điển hình, mức độ đau nhiều, cẩm giác bóp nghẹt sau xương ức, lan lên cằm, vai, cánh tay trái, đau thường kéo dài >30phút, không đáp ứng với Nitroglycerin xịt lưỡi, nơn, vã mồ hơi, khó thở mệt mỏi,… - Cơn đau ngực thượng vị lan sau lưng - Một số có cảm giác khó chịu nặng ngực, mệt, khó thở, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp người cao tuổi khơng rõ đau ngực (nhồi máu tim thầm lặng), nhồi máu tim khơng điển hình 2.2 Thực thể động tim vùng thành trước thất trái Sau can thiệp, thường hình ảnh ECG sóng De Winter Hình Hình ảnh hội chứng De winter biến sau PCI mạch vành [9] - Hội chứng Wellen [5]: Hội chứng Wellens mô tả lần de Zwaan cộng vào năm 1982 sau nhóm nhận biểu ECG đặc biệt bệnh nhân bị đau thắt ngực khơng ổn định có nguy cao diễn tiến đến nhồi máu tim thành trước Biểu ECG hội chứng Wellens báo động nhóm bệnh nhân nguy cao, giai đoạn sớmcủa nhồi máucơ tim cấp hẹp nặng động mạch liên thất trước Động mạch cung cấp máu cho thành trước tim, gồm hai tâm thất phần vách liên thất Tắc động mạch liên thất trướcnếu không điều trị kịp thời đưa đến rối loạn chứcnăng thất trái nặng nguy cao bị suy tim sung huyết tử vong.Hội chứng Wellens xem giai đoạn tiền nhồi máucơ tim Vì vậy, nguyên nhân hội chứng Wellens nguyên nhân gây bệnh động mạch vành Thay đổi sóng T tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng hội chứng Wellens, gồm type Type A gặp khoảng 25% trường hợp, TYPE B sóng T đảo ngược đối xứng sâu V2 đến V3, gặp khoảng 75% trường hợp Cả sóng T type A B thấy hội chứng Wellen’s cho tồn phổ bệnh (spectrum) với sóng type A tiến triển thành sóng T type B Sóng type A xuất sau mạch vành tái thơng, sau phát triển thành sóng type B Vì vậy, mạch vành tái tắc, chu kỳ tắc mạch vành cấp/tái thông tiếp tục diễn tiến Hình Diễn tiến hội chứng wellen trước sau tái thơng Hình 10 Các type hội chứng wellen Chẩn đoán định khu \ Hình 11 Định khu nhồi máu tim dựa hình ảnh ST chênh ECG Sẽ dựa vào ST chênh lên, sóng T dương hay sóng Q xuất chuyển đạo sau đây: V1-V3: trước vách V1-V6, kèm DI, aVL: trước rộng V4-V6: trước bên, mỏm V7-V9: thành sau DII, DIII, aVF: thành V3R, V4R: thất phải * Khơng chẩn đốn định khu với ST chênh xuống III Cập nhật khuyến cáo xử trí nhồi máu tim cấp có ST chênh lên [7] Chọn lựa chiến lược thời gian chậm trễ - Định nghĩa rõ thời điểm tiếp xúc y tế (First Medical Contact-FMC) Hình 13 Định ngĩa FMC theo ESC 2017 [7] - Định nghĩa “thời điểm 0” để chọn lựa chiến lược tái tưới máu (VD đồng hồ chiến lược bắt đầu chạy thời điểm “chẩn đoán STEMI”) - Chọn lựa PCI TSH thời gian trì hỗn dự kiến từ “chẩn đốn STEMI” đến xuyên wire ≤120 phút -Thời gian trì hỗn tối đa từ “chẩn đốn STEMI” đến bolus TSH 10 phút -Thuật ngữ “cửa-bóng” loại bỏ Những giới hạn thời gian cho việc mở thường qui ĐMV thủ phạm 0-12g (Class I); 12-48g (Class IIa); > 48g (Class III) ECG lúc tiếp xúc BN - Bloc nhánh trái phải xem xét khuyến cáo chụp MV khẩn có triệu chứng thiếu máu cục Thời gian từ TSH đến chụp MV Khung thời gian 2-24g sau TSH thành công Trao đổi với BN kháng đông Xử trí giai đoạn cấp mạn Hình 12 Những thay đổi khuyến cáo ESC 2017 so với ESC 2012 Khuyến cáo cho chẩn đoán ban đầu - Ghi đọc ECG 12 chuyển đạo sớm tốt điểm tiếp xúc y tế (FMC), với thời gian trễ tối đa 10 phút (I-B) - Theo dõi ECG có khả phá rung định sớm tốt tất bệnh nhân nghi ngờ STEMI (I-B) Khuyến cáo điều trị giảm oxy máu có triệu chứng Cho oxy thường qui khơng khuyến cáo bN có SaO2 ≥90% (III-B) Khuyến cáo ngừng tim - Chiến lược PCI tiên phát khuyến cáo bệnh nhân ngừng tim cứu sống ECG phù hợp với STEMI (I-B) - Điều trị thân nhiệt theo mục tiêu định sớm sau hồi sinh ngừng tim bệnh nhân chưa đáp ứng (I-B) - Hạ thân nhiệt trước vào viện cách truyền TM nhanh lượng lớn dịch lạnh sau hồi phục tuần hồn tự nhiên khơng khuyến cáo (III-B) Khuyến cáo chăm sóc trước viện - Xử trí bệnh nhân STEMI trước vào viện khuyến cáo nên dựa mạng lưới y tế địa phương thiết kế để thực tái tưới máu nhanh chóng hiệu quả, với nỗ lực để làm cho PCI tiên phát cho nhiều bệnh nhân (I-B) - Các trung tâm có khả PCI khuyến cáo phục vụ 24/7 thực PCI tiên phát mà khơng trì hỗn (I-B) - Những bệnh nhân chuyển đến trung tâm có khả PCI để thực PCI tiên phát khuyến cáo bỏ qua khoa cấp cứu CCU/ICCU chuyển trực tiếp thẳng đến phịng thơng tim (I-B) Khuyến cáo cho điều trị tái tưới máu - Điều trị tái tưới máu định cho tất bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục với thời gian ≤12 ST chênh lên dai dẳng (I-A) - Nếu PCI tiên phát thực thời điểm sau chẩn đoán STEMI, điều trị TSH khuyến cáo vòng 12 sau khởi phát triệu chứng bệnh nhân khơng có chống định (I-A) - Ở bệnh nhân không triệu chứng, PCI thường qui ĐMV thủ phạm (IRA) tắc nghẽn > 48 sau khởi phát STEMI không khuyến cáo (III-A) Hình 12: Tiếp cận y tế bệnh nhân lựa chọn phương pháp tái tưới máu Khuyến cáo thủ thuật cho chiến lược PCI tiên phát - PCI tiên phát ĐMV thủ phạm định (I-A) - Đặt stent khuyến cáo nong bóng PCI tiên phát (I-A) - Stent phủ thuốc (DES) hệ khuyến cáo stent trần (BMS) PCI tiên phát (I-A) - Tiếp cận đường ĐM quay khuyến cáo ĐM đùi người làm thủ thuật có kinh nghiệm đường đM quay (I-A) Hút huyết khối thường qui không khuyến cáo (III-A) - Sử dụng thường qui deferred stenting không khuyến cáo (III-B) Các Khuyến cáo liệu pháp chống huyết khối quanh sau thủ thuật bệnh nhân trải qua PCI tiên phát - Thuốc ức chế P2Y12 mạnh (prasugrel ticagrelor), clopidogrel thuốc khơng có có chống định, khuyến cáo trước (hoặc gần lúc PCI) trì 12 tháng trừ có chống định nguy xuất huyết mức (I-A) - Aspirin đường uống i.v (nếu nuốt) khuyến cáo sớm tốt cho tất bệnh nhân khơng có chống định (I-B) - Fondaparinux không khuyến cáo cho PCI tiên phát (III-B) Khuyến cáo cho điều trị TSH - Khi TSH chọn chiến lược tái tưới máu, khuyến cáo nên bắt đầu sớm tốt sau chẩn đốn STEMI, thích hợp bối cảnh trước nhập viện (I-A) - TSH chuyên biệt với fibrin (như tenecteplase, alteplase, reteplase) khuyến cáo (I-B) - Aspirin đường uống iv định (I-B) - Clopidogrel định kết hợp với aspirin (I-A) Thuốc kháng đông khuyến cáo bệnh nhân điều trị TSH tái thơng mạch (nếu có thực hiện) thời gian nằm viện lên đến ngày Chất chống đơng là: + Enoxaparin i.v sau TDD (được ưa chuộng heparin không phân đoạn-UFH) (I-A) + UFH cho điều chỉnh theo trọng lượng bolus TM sau truyền TM (I-B) - Sau TSH, chuyển bệnh nhân đến trung tâm có khả PCI định tất bệnh nhân sau TSH (I-A) - Chụp ĐMV cấp cứu PCI có định khuyến cáo bệnh nhân với suy tim/ sốc (I-A) -PCI cứu vãn định TSH thất bại (ST giảm chênh