Lao tai: cập nhật chẩn đoán và điều trị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG LAO TAI Hà Nội, 2016 MỤC LỤC 1ĐẶT VẤN ĐỀ 3NỘI DUNG 31 Lịch sử nghiên cứu 32 Đặc điểm vi khuẩn lao 63 Cơ chế bệnh sinh 104 Chẩn đoán 104 1 Lao tai ngoài 114 2 Lao tai trong 114 3 Lao tai giữa 124 3 1 Triệu chứng cơ năng 124 3 2 Triệu chứng thực thể 134 3 3 Triệu chứng toàn thân Triệu chứng nghi ngờ 154 3 4 Các xét nghiệm trong chẩn đoán lao ngoài phổi 245 Chẩn đoán 256 Điều trị và tiến triển ĐẶT VẤN ĐỀ Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacteriu.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG LAO TAI Hà Nội, 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 Lịch sử nghiên cứu Đặc điểm vi khuẩn lao .3 Cơ chế bệnh sinh .6 Chẩn đoán 10 4.1 Lao tai 10 4.2 Lao tai 11 4.3 Lao tai .11 4.3.1 Triệu chứng 12 4.3.2 Triệu chứng thực thể 12 4.3.3 Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng nghi ngờ 13 4.3.4 Các xét nghiệm chẩn đốn lao ngồi phổi 15 Chẩn đoán 24 Điều trị tiến triển 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao bệnh truyền nhiễm vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến (chiếm 80 -85% tổng số ca bệnh) nguồn lây cho người xung quanh Lao phổi (chiếm 15-20% tổng số ca bệnh) bệnh cảnh vi khuẩn lao gây tổn thương quan phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, màng não, màng tim, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, tai… Lao tai khu trú tai ngoài, tai tai Lao tai Lao tai túy không thấy lâm sàng Lao tai thường gặp hai thể trên, thường hay gây biến chứng tai Theo Tổ chức Y tế giới năm 2015 có khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới, 1,8 triệu ca chết lao Bệnh lao nằm top 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao giới, tỷ lệ tử vong lao cao tỷ lệ tử vong HIV hay sốt rét Bệnh lao gặp vùng giới, với ước tính 1/3 dân số giới nhiễm lao, tỷ lệ mắc chủ yếu nước phát triển: châu Á 61% châu Phi 26% Việt Nam xếp vào nước có bệnh lao mức trung bình cao khu vực, xếp thứ 12/ 22 nước có bệnh lao trầm trọng giới, 14/27 nước có tình hình lao kháng siêu kháng thuốc cao Theo chương trình chống lao Quốc gia (2007), tổng số bệnh nhân lao mắc 221.000 ca, tỷ lê tử vong lao hàng năm 25,1/100.000 người Lao tai gặp, kinh điển chiếm 0,9% bệnh lao, 0,04% bệnh viêm tai mạn tính 0,4% bệnh lao vùng đầu cổ (sau lao quản, lao họng…) Lao tai kinh điển thường mạn tính với triệu chứng chảy mủ tai không đau, màng tai có nhiều lỗ thủng liệt mặt Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy biểu lâm sàng lao tai đa dạng, có hình thái cấp tính, bán cấp mạn tính, tổn thương màng tai đa dạng, khơng thủng Lao ngồi phổi nói chung lao tai nói riêng thể lao khó chẩn đốn khó lấy bệnh phẩm để chẩn đoán số lượng vi khuẩn bệnh phẩm thu ít… Vì để tiếp cận chẩn đốn, q trình thăm khám người bệnh phải tìm kiếm triệu chứng nghi lao (sốt chiều kéo dài, mồ hôi ban đêm, sút cân) bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao bị lao (người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây đặc biệt trẻ em; suy giảm miễn dịch nhiễm HIV, mắc đái tháo đường, suy thận mạn, dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài…), tìm kiếm triệu chứng chỗ nơi quan bị tổn thương, lao phổi phối hợp, phân biệt với bệnh lý lao khác việc định làm kỹ thuật, xét nghiệm để từ chẩn đốn xác định Vì em tiến hành grand round Lao tai với mục tiêu sau: Sơ lược vi khuẩn học, sinh lý bệnh bệnh lao Chẩn đoán điều trị lao tai NỘI DUNG Lịch sử nghiên cứu - Thế kỷ XVIII Jean Louis Petit mô tả tổn thương lao xương thái dương - 1853, Wilde mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh - Năm 1882, Koch phát vi khuẩn lao - Năm 1883, Esche phân lập vi khuẩn lao từ mủ tai - Năm 1888, Habermann nhận thấy nụ hạt lao niêm mạc hòm nhĩ - Đầu kỷ XX lao đặt vấn đề sức khỏe cộng đồng xuất kháng sinh điều trị hiệu thích ứng cho phép giảm rõ rệt số mắc bệnh Tuy nhiên năm gần phát triển địa suy giảm miễn dịch quần thể có nguy lao kháng thuốc làm cho tỉ lệ mắc bệnh lao, có lao tai ngày gia tăng Đặc điểm vi khuẩn lao: Mycobacterium tubeculosis Giới Ngành Bộ Phân Họ Chi Loài (regnum) (phylum) (ordo) (subordo) (familia) (genus) (species) Bacteria Actinobacteria Actinomycetales Corynebacterineae Mycobacteriaceae Mycobacterium M tuberculosis Vi khuẩn lao Robert Koch phát (1882), cịn gọi Bacilie de Koch (viết tắt BK) Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacterium Mycobacteria vi khuẩn hiếu khí vi hiếu khí, thường có dạng trực khuẩn mảnh cong, khơng di động, kích thước 0,2  m - 0,6  m x 1,0  m 10  m Chúng khơng có vỏ, khơng có lơng khơng sinh nha bào Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn tồn 3-4 tháng Trong phịng thí nghiệm người ta bảo quản nhiều năm Trong đờm bệnh nhân lao phòng tối, ẩm sau tháng vi khuẩn tồn giữ độc lực Trong bệnh phẩm, trực khuẩn lao thường đứng thành đám nối đầu vào nhau, ngồi mọc thành dạng nhánh, bè có trực khuẩn đứng rải rác Tế bào vi khuẩn có tính kháng cồn toan vài giai đoạn phát triển Nuôi cấy: trực khuẩn lao thuộc loại hiếu khí Chúng phát triển chậm, trung bình lần phân chia từ 4872h, thường 1-2 tháng tạo khuẩn lạc môi trường đặc Loeweinstein (gồm chủ yếu khoai tây, huyết asparagin), trực khuẩn lao mọc thành khuẩn lạc dạng R Trong môi trường lỏng Sauton (là môi trường tổng hợp), trực khuẩn lao mọc thành váng lắng cặn Vi khuẩn lao xếp vào nhóm vi khuẩn Gram dương không bắt màu cách rõ ràng, catalase (+), sinh acid từ đường, có hoạt tính oxydase Đặc điểm kháng nguyên Kháng nguyên Mycobacteria chia thành nhóm: kháng nguyên chế tiết, kháng nguyên nguồn gốc từ thành vi khuẩn, vách tế bào kháng nguyên cytoplasmic Kháng nguyên LAM (lipora abinomanan) phân tử carbohydrate arabinose neo thành tế bào LAM thành phần cầu trúc quan trọng, cấu trúc từ lòng tế bào tới bề mặt thành tế bào, kháng nguyên LAM có vai trị quan trọng việc hình thành đáp ứng miễn dịch tế bào, đặc biệt kết hợp với receptor Toll-like Mặc dù đáp ứng miễn dịch dịch thể lao không coi đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn lao, nhiên có chứng việc hình thành kháng thể, đặc biệt với kháng nguyên LAM, tạo BCG vắc xin, kháng thể giúp tăng cường đáp ứng miễn dịch bẩm sinh mắc phải với vi khuẩn lao, chế thơng qua tăng cường q trình hòa màng tiêu diệt tác nhân bệnh tế bào Kháng nguyên mycosies, lớp tế bào vi khuẩn Bản chất kháng nguyên lipid, carbohydrates, peptides gọi peptiodlgycolipid Dưới kính hiển vi điện tử kháng nguyên cuộn thành đám rộng khắp bề mặt thành tế bào màng giả Các kháng kháng nguyên liên quan tới hình thành hình thái khuẩn lạc, khả ngưng tụ huyết Kháng nguyên Phenonic glycoplipid phát nhiều Mycobacterium đặc biệt kháng nguyên phenolic glycolipid –I (PGL-I), tìm thấy thành tế bào M.leparae sử dụng làm kháng nguyên đặc hiệu cho phản ứng nguyên kết huyết với loài Một số kháng nguyên phenolic glycolipid liên quan tới hình thành động lực cao vi khuẩn M tuberculosis mức gây ức chế đáp ứng miễn dịch tự nhiên Các thành viên thuộc nhóm vi khuẩn gây bệnh lao dù đa dạng đặc điểm sinh học, khả tương thích đặc trưng với vật chủ, có tương đồng cao cấu trúc di truyền, tỷ lệ đa hình nucloetid chiếm 0,01% đến 0,03% Ngồi khơng tìm thấy chứng trao đổi di truyền loài nhóm vi khuẩn lao với hầu hết vi khuẩn khác Các Mycobacteria lao (Non - tuberculous Mycobacteria) Các lồi thuộc giống Mycobacterium khơng gây bệnh lao có số đặc điểm sinh học tương tự cấu trúc thành tế bào, khả bắt mầu với thuốc nhuộm Fushin Những vi khuẩn tồn nhiều ngồi tự nhiên, khơng phải mầm bệnh, tồn vi khuẩn chí thơng thường người, đơi biểu địa đặc biệt như: có tổn thương phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch , biểu phổi phổi Đặc biệt thường gặp bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS mắc vi khuẩn nhóm M avium - intracellulare complex Cơ chế bệnh sinh Bệnh lao diễn biến qua giai đoạn: giai đoạn nhiễm lao giai đoạn lao thứ phát Giai đoạn nhiễm lao: Nguyên nhân: trực khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis hominis) Người ta phân lập số Mycobacterie khác trực khuẩn lao bị, trực khuẩn khơng điển hình ngun nhân gây bệnh gặp Nguồn lây: tất bệnh nhân bị lao, nguồn lây lao phổi có đờm AFB (acid fast bacilli) dương tính Đường lan truyền: đường lây chủ yếu đường hô hấp, người bị lây hít phải mẩu đờm kích thước 1-5 micromet bệnh nhân lao phổi ho, khạc, hắt hơi…Có thấy nguồn lây đường tiêu hóa, da, niêm mạc, mẹ truyền sang con… gặp Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào đến phế nang người chưa nhiễm lao đầu bạch cầu đa nhân trung tính huy động tới để thơn thực Nhưng bạch cầu đa nhân trung tính khơng thể tiêu diệt vi khuẩn lao Từ ngày thứ 2, đại thực bào đến thay bạch cầu đa nhân trung tính Đại thực bào thơn tính qua giai đoạn: Cố định vi khuẩn vào màng tế bào (nhờ thụ thể - receptor) với hỗ trợ CR3 (Complement – Receptor typ3) Sau đại thực bào thôn thực vi khuẩn, bọc lysosome đến bao vây vi khuẩn, tạo thành túi lớn (phagosom) Tại phagosom, số vi khuẩn bị men phân hủy, chia cắt để trình bày kháng nguyên bề mặt đại thực bào với tế bào lympho T4 (CD4) Một số vi khuẩn không bị tiêu diệt bị bao bọc tạo thành thể biệt lập “nằm vùng” đại thực bào Mặc dù bị bao bọc số vi khuẩn tiếp tục sinh sản nhân lên phá vỡ phagosom phá vỡ đại thực bào tiếp tục lan tràn vào máu Đại thực bào trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T nào, phản ứng xảy mức độ phân tử phức tạp, y học chưa hiểu biết đầy đủ Các phân thử MHC (Major Histocompability Complex) lớp I II nằm gen “chỉ huy” đại thực bào trình diện kháng nguyên lên bề mặt cho tế bào lympho Đối với kháng nguyên bên ngoài, phân tử MHCII (HLA – DP, DQ DR) thơng qua lưới Golgi tới bọc lysosome (phagosom) trình diện kháng nguyên lên bề mặt đại thực bào lympho T (chủ yếu TCD4) Những kháng nguyên hình thành tế bào (kháng nguyên nội bào) phân tử MHC I “chỉ huy” qua hệ Golgi tới bóng chế tiết, để trình diện kháng ngun bề mặt đại thực bào với tế bào lympho T (chủ yếu TCD8) Tế bào trình diện kháng nguyên (Đại thực bào) nuốt vi khuẩn lao phân cắt chúng phagolysosom Một số kháng nguyên trình bày bề mặt tế bào dạng phức hợp với phân tử mã hệ thống MHC (HLA) Tế bào lympho TCD4 nhận biết phức hợp cấu trúc kháng nguyên M tuberculosis – class II, cảm ứng IL-1 IL-2 CD4 lympho tiết IL-2 IFN Các yếu tố hoạt hóa đại thực bào trạng thái nghỉ Q trình tăng cường nhờ sản phẩm chuyển hóa vitamin D3 Macrophae (đại thực bào) hoạt hóa thực bào M Tuberculosis LAM thành phần vách tế bào vi khuẩn kích thích sản xuất cytokin khác Các cytokin này, đặc biệt IFN, kích thích q trình chuyển tế bào đơn nhân thành tế bào dạng biểu mô (epithelioid cells) tế bào khổng lồ Langhans, tạo nên u hạt 15 thể cấp tính đau tai dội + hội chứng mê nhĩ mặt xuất nhanh chóng - Thực thể: Nhiều lỗ thủng màng nhĩ màng nhĩ đóng kín dày nhợt có nụ hạt Hạch trước tai xung quanh tai - Các trường hợp viêm tai mạn tính kéo dài khơng đáp ứng với kháng sinh thơng thường - Bệnh tích mổ: tổ chức xương viêm hoại tử, nụ sùi nhợt màu Các xét nghiệm chẩn đốn lao ngồi phổi 5.1 Đo thính lực đồ đơn âm: khơng tương xứng thính lực đồ tổn thương thực thể, nghe tiếp nhận, dẫn truyền hỗn hợp, thường nghe tiếp nhận mức độ trung bình nặng, giải thích viêm tĩnh mạch ni ốc tai, lắng đọng phức hợp miễn dịch ốc tai, hay tồn u hạt gây viêm nhiễm thần kinh thính giác 5.2 Các xét nghiệm phát vi khuẩn lao Việc phát vi khuẩn lao từ mẫu bệnh phẩm thu bệnh nhân lao ngồi phổi cịn thách thức mẫu bệnh phẩm thường khó lấy có vi khuẩn, làm giảm độ nhạy xét nghiệm chẩn đoán 5.2.1.Soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật Bệnh phẩm lấy từ dịch tai Phương pháp cần khối lượng lớn bệnh phẩm, sau quay ly tâm lấy cặn để dàn tiêu xét nghiệm So với soi trực tiếp, phương pháp có độ nhạy cao (khoảng 0-40%), kết âm tính khơng thể loại trừ lao 16 5.2.2.Ni cấy Bệnh phẩm nuôi cấy lấy từ tổn thương nghi lao Ni cấy có độ nhạy (khoảng 30-80%) cao so với soi trực tiếp, phát 10 vi khuẩn/1ml bệnh phẩm Nuôi cấy môi trường đặc (Lowenstein-Jensen) nhiều thời gian (4-6 tuần) môi trường lỏng (BACTEC, MGIT - 1-2 tuần) Điều tương đối chậm thể lao cấp tính cần chẩn đốn điều trị tức để tránh tổn thương não di chứng nặng nề Khoảng 10 - 50% bệnh nhân lao phổi kèm với lao phổi Do tất trường hợp lao phổi nên đánh giá lao phổi kèm theo để xác định dù có bị nhiễm hay khơng để hỗ trợ chẩn đoán Một số bệnh nhân kết ni cấy đờm dương tính măc dù kết Xquang ngực bình thường Lấy đờm qua nội soi phế quản khí dung muối ưu trương tăng độ nhạy chẩn đoán Kháng sinh đồ nên thực lần đầu phân lập vi khuẩn lao từ tất bệnh nhân Phản ứng nghịch thường (các triệu chứng nặng lên) trình điều trị thuốc lao thường xảy lao phổi nhiều so với lao phổi Do kháng sinh đồ quan trọng phân biệt phản ứng nghịch thường với thất bại điều trị kháng thuốc 5.2.3.Xét nghiệm khuếch đại acid nhân (Nucleic acid amplification test - NAAT) 17 Lợi ích xét nghiệm khuếch đại acid nhân (ví dụ PCR) cho chẩn đoán nhanh Bệnh phẩm thu từ lao ngồi phổi có vi khuẩn, độ nhạy cải thiện PCR, phát từ vài đến 10 Mycobacteria NAAT có độ đặc hiệu tương đối cao lao phổi, độ nhạy thường thấp thay đổi nhiều loại mẫu bệnh phẩm phương pháp xét nghiệm Do NAAT dương tính lưu ý chẩn đốn ca bệnh, cịn NAAT âm tính khơng thể tin cậy để loại trừ chẩn đoán Xpert MTB/RIF xét nghiệm mới, tự động dựa NAAT, hữu ích cho chẩn đốn nhanh lao ngồi phổi Gene Xpert kỹ thuật tích hợp công nghệ (tách gien, nhân gien nhận biết gien), kỹ thuật thiết kế để nhân đoạn trình tự 192bp gen rpoB vi khuẩn lao phản ứng PCR (hemintested real-time PCR) Trình tự đoạn mồi mẫu dò thiết kế đặc biệt để có khả phát đột biến cao đảm bảo chắn xác định vùng thường xuyên xảy đột biến chứa 81 bp Mẫu dị huỳnh quang chứa trình tự cặp đơi với DNA chủng hoang dại Chỉ cần mẫu dị khơng bắt cặp dấu hiệu có đột biến Rifampicin Các báo cáo phân tích gộp gần cho thấy Xpert MTB/RIF có độ nhạy 83,1% độ đặc hiệu khoảng 98,7% cho chẩn đốn lao ngồi phổi Hiện WHO khuyến cáo Xpert cho chẩn đoán lao hạch bạch huyết mô khác xét nghiệm ban đầu ưu tiên cho chẩn đoán lao màng não nhuộm soi thông thường nuôi cấy Xét nghiệm Genotype MTBDR plus (Hain lifesciences) dựa công nghệ DNA.STRIP cho phép xác định vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis complex) tính kháng Rifampicin, Isoniazid trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm đờm AFB dương tính từ chủng nuôi cấy môi trường lỏng đặc Nguyên lý kỹ thuật dựa công nghệ LPA (Line Probe Assay) bao gồm kỹ thuật nhân gen (PCR) gắn kết đoạn gen sau nhân lên vào màng lai (STRIP) gắn sẵn sẵn mẫu dò chuyên biệt (ologonucleotide 18 probes) liên kết đặc hiệu với đoạn gen nhân lên từ lồi thuộc nhóm Sau khuyếch đại gen kỹ thuật PCR lai ghép ngược với mồi gắn DNA để phát tính kháng với Rifampicin, Isoniazid chủng nuôi cấy dựa xác định vùng đột biến phổ biến gen katG đột biến liên quan tới kháng Isoniazid nồng độ cao, InhA đột biến liên quan tới kháng isoniazid (không kháng nồng độ cao) Ethinonamid rpoB gen đột biến kháng Rifampicin 5.2.4 Xét nghiệm tế bào, sinh hóa dịch thể Mặc dù sinh thiết mô phương pháp hiệu để chẩn đốn lao ngồi phổi, phương pháp xâm lấn không sinh thiết vào vị trí tổn thương cần xét nghiệm Vì vậy, đánh giá dịch tiết: dịch màng phổi, dịch màng bụng dịch màng tim… cung cấp manh mối có giá trị giúp chẩn đốn lao ngồi phổi 5.2.5.Xét nghiệm miễn dịch Các xét nghiệm miễn dịch phương pháp hỗ trợ chẩn đốn lao ngồi phổi, giá trị chẩn đốn hạn chế Phản ứng Mantoux (Tuberculin skin test -TST) Giá trị chẩn đốn phản ứng Mantoux bị nhiễu phản ứng chéo với vaccine BCG nhiễm lao tiềm tàng quốc gia bệnh lao thịnh hành Các yếu tố nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nhiễm virus gần đây, tiêm vaccine loại virus sống làm giảm đáp ứng với test da tuberculin (TST) Xét nghiệm giải phóng IFN- γ (IGRA) Dựa nồng độ Interferon gamma ngưỡng giá trị khác nhau, giải phóng tế bào lympho T (IGRAs) tiếp xúc với kháng nguyên vi khuẩn lao, cho biết tình trạng thể tình trạng nhiễm lao bệnh lao M tuberculosis 19 Cũng TST, IGRA không phân biệt nhiễm lao tiềm tàng lao phổi hoạt động lao ngồi phổi, kết âm tính khơng loại trừ hồn tồn bệnh Một phân tích gộp đánh giá độ xác IGRAs máu báo cáo độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đốn lao ngồi phổi tương ứng khoảng 72% 82% xét nghiệm QuantiFERON-TB Gold QuantiFERONTB Gold in-tube; 90% 68% tương ứng với T-SPOT.TB Dựa chứng có, IGRAs khơng khuyến cáo để chẩn đốn lao phổi Xét nghiệm huyết phát kháng thể đặc hiệu (ELISA) Giá trị xét nghiệm phát kháng thể với vi khuẩn lao chẩn đoán lâm sàng thấp Nghiên cứu so sánh 19 test khác có độ nhạy chung đạt 59,7%, có test phát 1/10 bệnh nhân lao Nghiên cứu phân tích tổng hợp WHO khuyến cáo WHO kết luận khơng có test huyết đủ tốt sử dụng cho việc chẩn đốn bệnh lao 5.2.6.Xét nghiệm tìm kháng nguyên vi khuẩn lao nước tiểu Nước tiểu bệnh phẩm thuận lợi cho việc thu thập bệnh phẩm người lớn trẻ em, mục đích để tìm kháng ngun DNA vi khuẩn lao Test phát lipoarabinomanan (LAM) nước tiểu người bệnh có độ nhạy người nhiễm HIV cao so với người không nhiễm HIV, hứa hẹn sử dụng cho trường hợp cần sàng lọc lao người nhiễm HIV, độ nhạy xét nghiệm tăng tương ứng với mức độ giảm tế bào lympho T-CD4 5.3 Xét nghiệm mô bệnh học Chẩn đốn lao ngồi phổi hầu hết phụ thuộc vào chứng mơ bệnh học Để chẩn đốn mơ bệnh học, có mặt u hạt, chất hoại tử bã đậu biểu AFB thường sử dụng cho chẩn đoán xác định Tuy nhiên, suy giảm chức miễn dịch người bệnh dẫn đến kết mô 20 bệnh học biểu đáp ứng hoại tử u hạt điển hình Ngồi ra, u hạt gặp bệnh Nontuberculous Mycobacteria, nhiễm nấm, bệnh giang mai, cần phân biệt cẩn thận Nghiên cứu tổ chức hạt tai thấy tổn thương lao điển hình với hoại tử bã đậu, tổn thương thường khu trú (ngoại trừ lao kê), nên lấy tối đa bệnh phẩm Nhìn chung, kết ni cấy dương tính sinh thiết mô thường hiệu chọc hút kim nhỏ Chẩn đốn xác tăng thêm kết sinh thiết mô bệnh học xét nghiệm PCR kết hợp với nuôi cấy 21 Khảo sát mô bệnh học yêu cầu mẫu bệnh phẩm bảo quản formol Cịn bệnh phẩm sinh thiết để ni cấy mycobacteria nên bảo quản nước cất lượng nhỏ nước muối đẳng trương vô trùng 5.4 Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Chụp X-quang * Chụp X-quang ngực: thấy dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, ngồi phát tổn thương phổi gợi ý lao phổi giúp hỗ trợ chẩn đốn lao ngồi phổi Tuy nhiên, X-quang có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp Các kỹ thuật Xquang chẩn đoán lao phổi: Chụp phổi thẳng thường quy Chụp phổi nghiêng thường quy Vị trí tổn thương: Thường tổn thương nhu mô gặp vùng cao phổi: thường thùy phân thùy đỉnh thùy phổi; đối xứng bên Hình thái tổn thương: Lao sơ nhiễm: Là toàn biểu thay đổi thể sau lần thể tiếp xúc với vi khuẩn lao Bệnh hay gặp trẻ em, đặc biệt trẻ 1- tuổi, gặp người lớn Đặc điểm Xquang: 15% hình XQ phổi bình thường Hầu hết trường hợp diện hình ảnh hạch bạch huyết 60% lao sơ nhiễm trẻ em có hạch to rốn phổi 40% có hạch quanh khí quản, 80% carena Có thể hạch nhiều vị trí Đơi gặp hình ảnh đơng đặc phổi thùy phân thùy (do hạch chèn ép), tràn dịch màng phổi Hình XQ khỏi bệnh: Hình ảnh XQ bình thường Hoặc nốt vơi hóa nhỏ nhu mơ, vơi hóa hạch rốn phổi (đơn lẻ, thành dãy) 22 Lao kê Lan truyền theo đường máu, tới phổi, quan khác Chiếm 1-3 % trường hợp lao phổi Giai đoạn sớm: đều: nốt nhỏ (1-2mm), kích thước, lứa tuổi, phân bố khắp phổi song ưu vùng cao Giai đoạn muộn: dấu hiệu khơng điển hình Lao phổi thâm nhiễm sớm Quá trình trung gian lao sơ nhiễm lao phổi mạn tính Đám mờ mơ kẽ, ranh giới khơng rõ Hoặc nốt mờ trịn đường kính 1- cm Vị trí: vùng địn, góc ngồi Lao phổi mạn tính Lao nốt: Nốt mờ, đường kính từ – 15mm Nốt lan truyền theo đường dẫn khí => cành, nụ U lao: Hình mờ trịn nhẵn, 1-4 cm; 80% đơn độc Cấu trúc GPB: bã đậu trung tâm, bao quanh tổ chức mô bào tế bào khổng lồ Tiến triển: ổn định tăng kích thước Xquang Thay đổi khơng liệu trình điều trị Lao hang: Là bóng sáng, có đường mờ liên tục, khép kín Lao xơ: Xơ phát triển mạnh: co kéo khí phế quản, hồnh; co nhỏ thể tích lồng ngực bên tổn thương; tăng thể tích, sáng phổi bên đối diện Phân loại mức độ tổn thương (theo ATS 2000), chia tổn thương lao Xquang làm độ: Diện hẹp (mức độ nhẹ): tổn thương khơng có hang, diện tích tổn thương bên phổi bên phổi không vượt phân thùy phổi Diện trung bình (mức độ vừa): tổn thương bên phổi, tổng diện tích khơng vượt q thùy phổi tổng diện tích khơng vượt q 1/3 phổi, có hang tổng đường kính hang khơng vượt q 4cm Diện rộng (mức độ nặng): tổng diện tích tổn thương vượt q thùy phổi, có hang tổng đường kính hang >4cm 23 Chụp CT scanner MRI - Chụp CT scanner giúp phát tổn thương phổi, màng phổi, hạch mạc treo rõ ràng, xác so với X-quang 24 - - Chụp CT scanner xương thái dương: hình ảnh mờ tồn hịm nhĩ, xương cịn ngun vẹn, xương chũm thơng bào tốt Chẩn đốn Điểm khó chẩn đốn xác đinh: khơng bỏ sót viêm tai lao Nếu bệnh nhân bị lao phổi, triệu chứng điếc kiểu tai trong, liệt dây thần kinh mặt, thủng màng nhĩ nhiều lỗ… hướng làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để tìm bệnh lao tai 25 Nếu bệnh nhân khơng bị lao phổi triệu chứng đau nhức tai, chảy mủ, nghe tiếp nhận nhanh chóng hay liệt mặt chuyển qua giai đoạn mạn với ù tai đau nhói tai nghe Nếu chẩn đốn sớm bệnh nhân có biểu ù tai chảy tai chưa có biểu nghe Nhưng chẩn đốn nguyên nhân trước mổ Chẩn đoán phân biệt: viêm nhiễm nấm, nhiễm trùng vi khuẩn mycobacteria không điển hình, viêm tai ngồi hoại tử, viêm tai cholesteatoma, u hạt Wegener, u hạt vùng đầu mặt cổ, bệnh hệ thống sarcoidosis, lymphoma, u nguyên bào X Các bệnh lý thường gây tình trạng đau tai nhiều, chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh Điều trị tiến triển Điều trị bệnh lao tai chủ yếu sử dụng đa trị liệu kháng lao chuẩn, phẫu thuật tiến hành để đảm bảo phục hồi hoàn toàn giảm nguy xuất biến chứng Điều trị sớm có hiệu phục hồi liệt mặt thính lực * Điều trị nội khoa Điều trị thơng thường, sử dụng hàng ngày ngày/ tuần qua đường uống, dùng lần, cách xa bữa ăn Rifampicin (10mg/kg/ngày), isoniazid (45 mg/kg/ngày), Pyrazinamide (25mg/kg/ngày) phối hợp với ethabutol (20mg/kg/ngày) Thời gian điều trị tối thiểu tháng Tùy theo mức độ xâm lấn tổn thương tổn thương mê nhĩ kèm tổn thương dây VII thời gian kéo dài đến tháng 12 tháng Phác đồ RHZE 2/RH4 Khi bệnh nhân đáp ứng điều trị, chảy tai dừng vòng tháng màng tai tự liền * Điều trị phẫu thuật Trong định xác, điều trị phẫu thuật phối hợp cách hiệu Phẫu thuật định để thăm dị chẩn đốn hay để lấy bệnh phẩm trường hợp nghi ngờ trước mổ 26 Thông thường, can thiệp phẫu thuật thực trước chẩn đoán để điều trị viêm tai mạn hay biến chứng Tổ chức hạt hoại tử gửi đến làm giải phẫu bệnh cách hệ thống Các rối loạn sẹo bất thường hay bục khâu gợi ý khả chẩn đoán tất thất bại hay hoại tử ghép màng nhĩ Một số biến chứng viêm xương chũm, áp xe màng xương, rò sau tai tiến hành phẫu thuật Trong trường hợp liệt mặt phẫu thuật giảm áp cần thiết khơng có dấu hiệu phục hồi lâm sàng điện thần kinh sau điều trị nội khoa thích ứng khơng hiệu Phẫu thuật cần thiết trường hợp vùng xương viêm hoại tử xương chết Cuối phẫu thuật chức đặt để xử lý di chứng tai giữa, cách xa kết thúc điều trị nội khoa Đối với số trường hợp, điều trị phẫu thuật đặt tối thiểu sau 2-3 tháng dùng thuốc chống lao theo kiểu kỹ thuật bảo tồn kín Đơi phải tiến hành phẫu thuật sớm điều trị nội khoa trường hợp thất bại hay nhiễm trùng tiến triển Bệnh nhân nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý, tránh kích thích, làm thuốc tai hàng ngày với trường hợp có màng nhĩ thủng Diễn biến : Lao tai khỏi bệnh phổi thuyên giảm nhờ điều trị thuốc chống lao, để lại di chứng xẹp nhĩ lỗ thủng màng nhĩ Trong trường hợp không điều trị, bệnh tiếp lục biến diễn âm ỉ, có đợt bốc phát tập trùng bội nhiễm, làm cho xương chóng bị hoại tử gây biến chứng Biến chứng : + Liệt mặt biến chứng xuất sớm đột ngột, khơng có triệu chứng báo hiệu Đơi liệt mặt xuất từ từ, ngày nặng dần liệt hẳn Liệt vĩnh viễn, không phục hồi 27 + Apxe cốt mạc: apxe mặt xương chũm gây lỗ rị sau vành tai ống tai ngồi Apxe có mủ Miệng lỗ rị thường bị tổ chức hạt che lấp có tổ chức hạt sùi lên giống khối u làm ta nghĩ đến ung thư + Viêm mê nhĩ: đại đa số trường hợp, lao tai thường có thương tổn mê nhĩ Mê nhĩ bị viêm độc tố vi trùng lao Bệnh nhân bị điếc tai nặng theo kiểu tai khơng có chóng mặt, khơng có động mắt Khám mê nhĩ cho thấy phản ứng có phản ứng q kích thích Mê nhĩ bi hủy hoại Viêm xương Chúng ta nghĩ đến nguyên nhân thấy mủ thối chảy nhiều tổ chức sùi che lấp xương, ụ nhô bị hà trắng Que trâm cho cảm giác có mảnh xương mục di động hịm nhĩ Sự hoại tử mê nhĩ thường đôi với liệt dây thần kinh mặt tạo hội mê nhĩ – mặt Sự xuất cách lặng lẽ hội chứng mê nhĩ mặt bệnh nhân bị viêm tai khơng có cholesteatoma, làm cho nghĩ đến nguyên nhân lao Khác với viêm mê nhĩ viêm tai xương chũm thông thường, viêm mê nhĩ lao khơng gây viêm màng não, không đặt vấn đề khoan mê nhĩ + Thủng động mạch cảnh biến chứng gặp, tai biến báo hiệu hai triệu chứng : mủ hòm nhĩ đập rõ theo nhịp mạch máu rỉ ống tai Máu rỉ ngày tăng đến lúc động mạch vỡ đưa đến tử vong Ít động mạch vỡ cách đột ngột tiền triệu 28 KẾT LUẬN - Lao tai bệnh lao phổi vi khuẩn lao gây bệnh tai, có xu hướng ngày tăng - Gồm lao tai ngoài, giữa, Trên lâm sàng thường gặp lao tai - Triệu chứng nghi lao gồm: chảy tai mạn tính khơng đau đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường, nghe tăng nhanh khơng tương xứng với mức độ bệnh, cấp tính đau tai dội + hội chứng mê nhĩ mặt xuất nhanh chóng Thực thể: Nhiều lỗ thủng màng nhĩ màng nhĩ đóng kín dày nhợt có nụ hạt, xương bị ăn mịn Hạch trước tai xung quanh tai Có triệu chứng tồn thân nghi lao đối tượng có yếu tố nguy - Chẩn đốn xác định có chứng vi khuẩn học Ngày nhờ phát triển công nghệ khuếch đại gen nên tăng cường độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán chẩn đoán kháng số thuốc chống lao Giải phẫu bệnh với hình ảnh đặc trưng: Tế bào Langhans với hoại tử bã đậu - Điều trị chủ yếu thuốc lao theo phác đồ WHO 2010: 2RHZE/ 4RH Phẫu thuật điều trị nội khoa thất bại, có biến chứng rị đe dọa biến chứng nặng, lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh xử lý bệnh tích sau điều trị nội khoa ổn định TÀI LIỆU THAM KHẢO Võ Tấn Tai mũi họng thực hành – tập NXB Y học 1991 Bộ môn Lao bệnh phổi (2014) Bài giảng bệnh lao, Nhà xuất Y học Hà nội P Adhikari Tuberculous Otitis Media: A Review of Literature The Internet Journal of Otorhinolaryngology 2008 Volume Number Patrícia Maria SensI; Clemente I R AlmeidaII et al Tuberculosis of the ear, a professional disease? K.B Gupta, Sanjeev Tandon TUBERCULOSIS OF MIDDLE EAR A CASE REPORTS Ind.J Tub., 2000 47,45 Đoàn Thị Hồng Hoa Lao tai: Biểu lâm sàng tiến chẩn đốn Hội nghị Tai mũi họng Tồn Quốc, Đà Nẵng 2016 Huỳnh Bá Tân Lao tai Hội nghị Tai mũi họng toàn quốc, Đà Nẵng 2016 M.H Rhoa, D.W Kimb et al Tuberculous Otomastoiditis on HighResolution Temporal Bone CT: Comparison with Nontuberculous Otomastoiditis with and without Cholesteatoma AJNR March 2007 28: 493-496 ... Lupus ăn vào ống tai gây sẹo hẹp ống tai Những thể khác lao hịn, lao hạt cơm… gặp Chẩn đốn bệnh dựa vào sinh thiết Điều trị lupus tai theo phác đồ điều trị lao 11 4.2 Lao tai trong: Lao tai đơn... não lao *Triệu chứng lâm sàng Theo GS Võ Tấn, lao tai có hai thể chính: lao tai người bị lao phổi lao tai người không bị lao phổi 12 Lao tai người bị lao phổi gọi lao tai thứ phát Đây thể lao. .. thường gây tình trạng đau tai nhiều, chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh Điều trị tiến triển Điều trị bệnh lao tai chủ yếu sử dụng đa trị liệu kháng lao chuẩn, phẫu thuật tiến hành để đảm