Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy thất phải cấp tính

Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy thất phải cấp tính (Contemporary management of acute rightventricular failure) I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thất (P) cấp có thể được định nghĩa là hội chứng với sung huyết hệ th.

Cập nhật chẩn đoán điều trị suy thất phải cấp tính (Contemporary management of acute rightventricular failure) I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thất (P) cấp định nghĩa hội chứng với sung huyết hệ thống tiến triển nhanh chóng suy đổ đầy và/hoặc giảm cung lượng thất (P) Suy thất (P) cấp thường kết hợp với tăng hậu tải tiền tải thất (P) dẫn đến hậu dãn buồng thất (P) hở van ba (hình 1) Bs Trương Lệ Quyên Bs Phạm Tú Quỳnh Bs Nguyễn Thanh Hiền Tần suất suy thất (P) cấp không rõ nguyên nhân thường gặp suy thất (T), thuyên tắc phổi cấp tính, thiếu máu cục tim cấp tính Suy thất (P) cấp chiếm khoảng – 9% sốBN nhập viện suy tim chiếm – 17% nguyên nhân tử vong sốBN nằm viện Các cơng trình nghiên cứu tập trung chủ yếu vào suy thất (T), gần bắt đầu quan tâm nhiều đến giải phẫu học, sinh lý, rối loạn chức điều trị thất (P) Suy thất (P) hội chứng phức tạp nhiều nguyên nhân khác địi hỏi phải cá thể hóa điều trị Bài viết nhằm tổng quan lại giải phẫu học, sinh lý bệnh thất (P), nguyên nhân gây suy thất (P) hướng điều trị chung điều trị theo nguyên nhân gây suy thất (P) II SINH BỆNH HỌC II.1 GIẢI PHẪU HỌC VÀ CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG T(P) Thành thất (P) mỏng có vai trị tống toàn máu từ hệ thống tĩnh mạch phổi đổ vào hệ tuần hoàn phổi để trao đổi oxy Chức thất (P) có liên hệ chặt chẽ với tiền tải, hậu tải, mức độ co bóp, màng tim, liên quan với thất (T) nhịp tim Hệ tĩnh mạch đổ phụ thuộc vào độ chênh áp hệ mạch máu ngoại vi với áplực đổ đầy hệ thống trung bình (mặc dù khơng phải đặc trưng người) khoảng – 10 mmHg áp lực nhĩ (P) (hoặc tĩnh mạch trung tâm), thường mmHg nghỉ Ngược với thất (T), vận động xoắn xoay khơng góp phần rõ rệt vào co bóp thất (P) Cơ chế quan trọng di chuyển hướng vào bên lòng thất thành thất (P), co thắt sợi theo chiều dọc làm cho vòng van ba di chuyển mỏm Co thắt thất (P) bè lan truyền dần kết thúc co thắt buồng nhận (muộn 25 -50 miligiây so với lúc bắt đầu) Vì hậu tải thất (P) thấp điều kiện bình thường, dịng máu từ thất (P) vào hệ thống tuần hoàn phổi xảy tâm thu giai đoạn sớm tâm trương, dẫn đến giai đoạn thư giãn đồng thể tích II.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA SUY THẤT (P) Cơ chế chức thất (P) bị suy giảm tải áp lực q tải thể tích (hình 1, bảng 1) Suy thất (P) hậu suy giảm co bóp tim nguyên phát thiếu máu cục bộ, bệnh tim loạn nhịp Thất (P) khơng cấu tạo đủ để xử lý tình trạng tăng nhanh mạnh áp lực động mạch phổi Tuy nhiên, tương tự thất (T), chức tâm thu thất (P) có khả thích nghi để bảo tồn hoạt động thất – động mạch Trong giai đoạn cấp, thất (P) thích nghi thay đổi chức tâm thu màkhơng thay đổi kích thước (homeometric) (quy luật Anrep’s tim) vòng vài phút sau tăng áp lực động mạch phổi Trong giai đoạn mạn tính, thất P thích nghi dãn thất để bảo tồn cung lượng tim Khi thích ứng chức tâm thu không đủ làm hạn chế cung lượng tim cuối dẫn đến tụt huyết áp hệ thống sốc tim; dãn tim với rối loạn chức tâm trương thất (P) gây sung huyết hệ thống Loạnđộng hay hoạt động vùng không đồng nhấtxảy sớm giai đoạn thích nghi thất (P) nhằm tăng nhu cầuchức tăng tâm thu.Mất đồng bộ, hay tâm thu thất (P) trễ(vd: thất (P) tống máu thất (T) sẵn sànggiai đoạn đổ đầy),xảy giãn thất (P) vách liên thất bị đẩy lệchsang trái Ở giai đoạn này, thất (T) bị chèn ép dẫn đến hậu tụt huyết áp làm thay đổi tương quantâm thu hai thất (Hình 2) Hình 1: Sinh bệnh học suy thất (P) Bảng Nguyên nhân suy thất P tùy theo chế bệnh sinh cấp hay mạn Hình 2: Mối liên quan hai thất suy thất (P) Dãn thất (P) đẩy lệch vách liên thất bên trái làm thay đổi hình dạng thất (T) Dãn thất (P) cấp làm tăng sức căng màng ngồi tim Sự thay đổi góp phần làm giảm cung lượng tim giảm độ đàn hồi, giảm tiền tải thất (T) II.3 HẬU QUẢ CỦA SUY THẤT PHẢI Dãn thất (P) để thích ứng với tình trạng tải dịch Trong trường hợp tải dịch cấp tính, thất (P) đáp ứng cách tăng thể tích cuối tâm trương tăng co bóp, suy thất (P) xảy nhanh chóng chế không đáp ứng đủ áp lực để trì cung lượng tim (vd: huyết khối gây thuyên tắc trường hợp thuyên tắc phổi cấp) Trong trường hợp tăng áp phổi mạn tính nguyên nhân tiền mao mạch hậu mao mạch, thất (P) đáp ứng cách tăng hậu tải dần với phì đại thất (P) dần để trì cung lượng tim lúc nghỉ thời gian dài Cuối thất (P) dãn dẫn đến hở van ba giảm cung lượng tim Giai đoạn bù cấp bệnh cảnh tăng áp động mạch phổi mạn tính có biểu lâm sàng khó phân biệt với suy thất (P) thật sự, vd: thuyên tắc phổi cấp III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG III.1 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Dấu hiệu lâm sàng Các dấu ấn sinh học Thiếu oxy Dấu hiệu sung huyết hệ thống Tĩnh mạch cổ dãn, phản hồi gan – cảnh Phù ngoại vi, tràn dịch màng tim, gan lách to sung huyết, tràn dịch màng bụng, phù toàn thân Tăng lactat máu Tăng hormone natri (BNP N pro BNP) Tăng troponin I T Dấu hiệu rối loạn chức T(P) Tiếng T3, âm thổi hở van ba lá, gan tim, dấu hiệu rối loạn thất (T) kết hợp Mạch nghịch Dấu hiệu giảm cung lượng tim Tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đầu chi lạnh, bất thường hệ thần kinh trung ương, thiểu niệu Bất thường chức gan (tăng m gan, bilirubinm PT dài) Bất thường chức thận (ure m creatinin) Tăng D - dimer III.2 SIÊU ÂM TIM (Hình 3, bảng 3) Mục tiêu SAT loại trừ nguyên nhân ngoại lai gây suy thất(P) cấp cần phải xử trí khẩn cấp (vd: chèn ép tim cấp), đánh giá áp lực nhĩ (P) cách đánh giá đường kính mức độ xẹp theo hơ hấp tĩnh mạch chủ dưới, đánh giá áp lực động mạch phổi tâm thu thông qua độ chênh áp qua van ba lá, đánh giá chức thất (P) toàn tối thiểu số: thay đổi phân suất co thắt; vận động phía trước van ba lá; vận tốc S’ tâm thu vòng van ba đánh giá qua siêu âm doppler mô số hiệu suất tim thất (P) Ngoài ra, đánh giá độ co ngắn theo chiều dọc vùng toàn thất (P) qua siêu âm đánh giá sức căng thành thất Hình 3: Hình mô tả thông số siêu âm tim đánh giá suy chức thất (P) Ao: động mạch chủ; DTI: siêu âm doppler mô; EF: phân suất tống máu; FAC: thay đổi diện tích co bóp IVC: tĩnh mạch chủ RA: nhĩ (P); RIMP: số đánh giá chức tim thất (P) RV: thất (P); RVEDD: đường kính cuối tâm trương thất (P); TAPSE: vận động trước tâm thu vịng van ba TR: hở ba Bảng 3:Dấu hiệu siêu âm tim tình đặc biệt Thuyên tắc cấp tính Tỷ lệ đường kính cuối tâm trương thất (P)/thất(T) tăng Giảm động vùng (Dấu Mc Connell’s) phổi Vận động vách nghịch thường, thay đổi chiều di chuyển vách liên tâm thu – tâm trương (thất (T) dạng D) Đỉnh vận tốc tâm thu dòng hở ba 2.8 – 3.5 m/s Huyết khối động mạch phổi đoạn gần Phì đại thất (P) Thất (P) dãn có dạng hình cầu giai đoạn nặng Tăng áp động mạch Vận động vách nghịch thường, thay đổi chiều di chuyển vách liên phổi mạn tính (giai tâm thu – tâm trương (thất (T) dạng D) đoạn bù cấp) Đỉnh vận tốc tâm thu dòng hở ba thường > 3.5 m/s Nhĩ (P) dãn Chèn ép tim Nhồi máu thất (P) Tràn dịch màng tim lan tỏa mức độ trung bình đến nặng (Có thể p biệt sau phẫu thuật) Đè xẹp nhĩ (P) tâm thu thất (P) tâm thu Đè xẹp nhĩ (T) thất (T) trường hợp chèn ép tim khu trú sau p thuật Thay đổi nghịch lý theo hô hấp (>25%) giai đoạn đổ đầy thất (P thất (T) ghi nhận doppler liên tục qua van hai ba Áp lực động mạch phổi bình thường hay tăng nhẹ Dãn thất (P) Giảm động toàn hay khu trú Vận động vách liên thất bất thường Giảm TAPSE Giảm vận tốc S’ Áp lực tâm thu thất (P) giảm hay bình thường có sung huyết mạch chủ Dấu hiệu tăng áp lực tâm trương thất (P) nhĩ (P) Bệnh tim dãn nở (Dilated cardiomyopathy: DCMP): dãn thất (P) (T) đối xứng giảm chức tâm thu; áp lực động mạch phổi tăng theo mức độ Bệnh tim thất (P) rối loạn nhịp (Arrhythmogenic right ventric cardiomyopathy: ARVC): rối loạn chức tâm thu dãn thất (P), nh Bệnh tim dãn nở ổ phình kích thước nhỏ thành tự do, bè thất (P) phì đại Bệnh Chagas: phình mỏm hai thất Amyloidosis, bệnh tim thâm nhiễm hạn chế: tăng độ dày thành thất dãn hai nhĩ Takotsubo: xuất 50% trường hợp BN bị tổn thương khu trú hay t vùng mỏm thất (P) Suy thất (P) sau cấy dụng cụ hỗ trợ thất (T) (Right ventricular assist devices: RVAD) Rối loạn chức thất (P) có dấu hiệu rõ ràng Dãn thất (P) Vách bị đẩy lệch rõ phía nhĩ (T) thất (T) Hở van ba trung bình hay nặng III.3 ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG BẰNG CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI Đánh giá huyết động phương pháp xâm nhập khuyến cáo cho trường hợp suy thất (P) khơng rõ chẩn đốn khơng đáp ứng điều trị Phương pháp cung cấp thơng tin có giá trị, xác liên tục áp lực nhĩ (T), nhĩ (P), cung lượng tim kháng lực mao mạch phổi Nhìn chung, biện pháp theo dõi xâm nhập nên sử dụng ngắn IV ĐIỀU TRỊ CHUNG Hình 4: Điều trị BN suy thất (P) Từ Satrymf.B cộng (có cải biên):Suy tim (P) cấp BNtăng áp động mạch phổi In Gaine S, Naeije R, Peacock A, eds The Right Heart Springer Verlag, London, 2013, pages 261–275 Điều trị suy thất (P) đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa đánh giá BN định hướng điều trị chuyên khoa (hình 4) Việc điều trị thay đổi theo dấu hiệu lâm sàng: từ việc điều trị hậu suy thất (P), làm thuyên giảm triệu chứng (vd: khó thở, đau) đến việc trấn an lo lắng BN (bảng 4, hình 4) IV.1.TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ SUY THẤT (P) IV.1.1.TỐI ƯU HĨA THỂ TÍCH DỊCH VÀ LỢI TIỂU BN suy thất (P) phụ thuộc vào tiền tải, lượng dịch đưa vào có nguy gây tải thất (P) làm tăng sức căng thành tim, giảm co thắt, làm nặng thêm độ hở van ba lá, làm tăng ảnh hưởng đến tương quan hai thất, làm giảm đổ đầy thất (T) cuối làm giảm cung lượng tim Do vậy, đưa dịch vào thể cách thận trọng theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) áp lực động mạch thấp yếu tố phối hợp gây suy thất (P) áp lực đổ đầy không tăng Khi suy thất (P) nặng lên tải thất (P) (đơn độc hay phối hợp suy tim T), thuốc lợi tiểu thường chọn lựa điều trị cho hầu hết BN có kèm theo dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch song song với việc trì áp lực động mạch Tái phân bố dịch hệ thống tĩnh mạch điều trị lợi tiểu giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh chóng (bảng 4) Các bước điều chỉnh thuốc lợi tiểu: Theo dõi lượng NT /ngày vòng 96h MỤC TIÊU khoảng 3-5l/nước tiểu ngày Nếu: (1) Lượng NT >5l/ng ®giảm liều thuốc LT dùng; (2) Lượng NT >3- 5l/ng ®tiếp tục liều thuốc LT dùng; (3) Lượng NT 5 ngày) Ảnh hưởng đến khả n tống máu, ECLS thích Thích hợp cho dùng lâu dài (hằng cho sốc tim cần tăng Dụng cụ hỗ trợ thất (P) cấy tuần đến tháng) kết hợp tích nhát bóp qua da với thiết bị hỗ trợ oxy cần hỗ trợ hơ hấp IV.1.3.THIẾT BỊ CƠ HỌC HỖ TRỢ TUẦN HỒN Thơng khí học cấp cần thiết vài tình nhồi máu thất (P), thuyên tắc phổi cấp, sau dùng thiết bị hỗ trợ thất (T) suy mảnh ghép sau ghép tim (bảng 4) Điều trị quan trọng để định thành công cho điều trị chỉnh sửa dụng cụ cấy ghép nhằm tránh tổn thương quan đích khơng hồi phục tiềm tàng có biểu lâm sàng Suy đa quan nguyên nhân gây tử vong thất bại điều trị Cần sớm gửi BNđến tuyến Việc chọn lựa dụng cụ phụ thuộc vào thời gian dùng thiết bị hỗtrợ trước Máy oxy hóa màng ngồi thể/Thiết bị hỗ trợ sống (Extracorporial membrane oxygen/Extracorporial life support: ECMO/ECLS) phổ biến sử dụng tương lai Các thiết bị không mắc tiền loại thiết bị khác, cấy vào thể nhanh chóng ngaycả cấy qua da Sau – 10 ngày,nên định đổi ECMO đổi sang dụng cụ trung gian hay lâu dài nhằm tránh biến chứng ECMO (nhiễm trùng hình thành huyết khối xung quanh ống thơng, giảm tưới máu chi hay nhiễm trùng chỗ) Dụng cụ hỗ trợ thất (P) (RVADs) đưa vào thể cách cấy qua da hay phẫu thuật RVADs thể sử dụng vài tuần đến vài tháng, chấp thuận dùng trong4 tuần Những thiết bị dễ dàng phối hợp với máy tạo oxy khicần thiết.Trong số trường hợp, chức thất (P) không hồi phục, việc cấy thiếtbị hỗ trợ liên tục lưu lượng thất (P) cho thấy có hiệu vài công bố Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy có kết tốt tình trạng huyết động chức thất (P) 42 – 75% bệnh nhân Chảy máu hình thành huyết khối biến chứngthường gặp liên quan đến RVAD Chức thất (T) giảm yếu tố tiên lượng xấu vìthiết bị hỗ trợ thất (P)trong trường hợp không đủ để cải thiện tưới máu hệ thống.Hình tóm tắt hướng dẫn thiết bị hỗ trợ điều trị suy tim Ghép tim điều trị cuối trường hợp suy thất (P) không đáp ứng với điều trị Hình 5: Hướng dẫn lựa chọn thiết bị học hỗ trợ tuần hoàn IV.2 ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN IV.2.1.THUYÊN TẮC PHỔI Thuyên tắc phổi cấp tính nguyên nhân thường gặp suy thất (P) cấp Ngược lại, suy thất (P) nguyên nhân gây tử vong sớm giai đoạn thuyên tắc phổi cấp tính Theo cập nhật hướng dẫn ESC 2014 chẩn đoán điều trị thuyên tắc phổi nhấn mạnh làphát sớm rối loạn chức thất (P) lâm sàng, hình ảnh học (siêu âm tim, CTscan) và/hoặc xét nghiệm ( vd: NP, troponin) sở định điều trị thành công thuyên tắc phổi Dưa bảng phân loại nguy cơ: “nguy cao “(thuyên tắc phổi lớn) định nghĩa tụt huyết áp kéo dài sốc suy thất (P) rõ, “nguy trung bình “được định nghĩa BN có huyết áp bình thường với thang điểm tiên lượng lâm sàng cao kết hợp với dấu hiệu rối loạn chức thất (P) hình ảnh học dấu ấn sinh học đơn (nguy trung bình – thấp) hai (nguy trung bình cao) Suy tim phải cấp dẫn tới tưới máu toàn thân thấp nguyên nhân tử vong hàng đầu BN TTP nguy cao Vì điều trị hỗ trợ bắt buộc Tuy nhiên, truyền dịch mức khơng có lợi làm xấu thêm tình trạng suy tim phải (làm căng thành thất phải mức chế phản xạ ức chế co bóp, di chuyển mức vách liên thất sang trái) Lượng dịch tối đa truyền 500ml BN có huyết áp bình thường lưu lượng tim thấp Sử dụng vận mạch thường cần thiết với (hoặc lúc chờ) điều trị tái thông mạch thuốc hay thủ thuật: - Norepinephrine cải thiện chức thất phải thông qua tác dụng tăng co bóp trực tiếp cải thiện tưới máu ĐM vành P thơng qua kích thích thụ thể alpha mạch máu ngoại biên tăng huyết áp hệ thống Thuốc nên sử dụng BN tụt huyết áp - Dopamine dobutamine xem xét dùng BN TTP có huyết áp bình thường lưu lượng tim thấp Tuy nhiên việc tăng lưu lượng tim mức làm bất tương hợp thơng khí – tưới máu - Epinephrine: bao gồm đặc tính có lợi dobutamine norepinephrine khơng có tác dụng dãn mạch hệ thống Vì dùng trường hợp TTP kèm shock - Thuốc dãn mạch phổi: làm giảm áp lực động mạch phổi kháng lực mạch máu phổi khó khăn khơng có thuốc đặc hiệu sử dụng đường truyền tĩnh mạch Một số nghiên cứu lâm sàng nhỏ cho thấy nitric oxide dạng hít cải thiện tình trạng huyết động trao đổi khí BN thuyên tắc phổi Có tài liệu cho levosimendan có tác dụng dãn mạch phổi tăng co bóp thất phải Giảm oxy máu giảm CO2 máu thường gặp BN TTP có định thở oxy Thở máy nên định thận trọng ảnh hưởng lên huyết động, đặc biệt thở máy áp lực dương làm giảm lượng máu trở thất phải làm suy tim phải nặng BN thuyên tắc phổi lớn (massive) Thể tích khí lưu thơng thấp (khoảng ml/kg) nên định để giữ cho áp lực bình ngun cuối hít vào < 30 cmH2O Biện pháp hỗ trợ tim phổi ngồi hiệu BN thuyên tắc phổi lớn (massive) (ECMO RVAD phương pháp cần thiết) Tái tưới máu với điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hệ thống đề nghị cho nhóm BNthuyêntắc phổi có nguy cao; ngược lại khơng khuyến cáo nguy chảy máu nhiều lợi ích lâm sàng mang lại từ điều trị tiêu sợi huyết nhóm BNcó huyết động ổn định Trong nhóm BNkhơng điều trị tiêu sợi huyết có huyết áp bình thường hay nhóm thun tắc phổi có nguy trung bình – cao cần theo dõi lâm sàng huyết động liên tục – ngày đầu, nhóm BNnày có diễn tiến nặng hơn, xuất dấu hiệu rối loạn chức thất (P) dẫn đến rối loạn huyết động, tiêu sợi huyết cứu vãn cần thiết tiến hành Phẫu thuật lấy huyết khối cần thiết rối loạn chức thất (P) dẫn đến rối loạn huyết động ởBN thuyên tắc phổi nguy cao, đặc biệt tiêu sợi huyết thất bại chống định Có thể xem xét phẫu thuật cứu vãn cho nhóm BNnguy trung bình cao có đe dọa rối loạn huyết động có tiền chảy máu sau tiêu sợi huyết hệ thống Kỹ thuật lấy huyết khối trực tiếp catheter nhằm lấy cục huyết khối gây tắc nghẽn nhánh động mạch phổi cho thấy có hiệu nhiều năm gần Nếu BNthuyên tắc phổi nguy cao nguy trung bình – cao có dấu hiệu bù huyết động nặng dần, có chống định tương đối tiêu sợi huyết nguy chảy máu cao, việc tiêu sợi huyết trực tiếp thơng qua catheter có nhiều khe hở đưa thẳng vào cục huyết khối tiêu sợi huyết dược – học ưa chuộng IV.2.2.TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI Thất (P) đóng vai trị quan trọng định tỷ lệ tử vong cho nhóm BNtăng áp động mạch phổi dấu hiệu suy thất (P) thường định biểu lâm sàng BNvới tăng áp động mạch phổi nguyên phát (nhóm 1) tăng áp động mạch phổi huyết khối thuyên tắc mạn tính (nhóm 4) Tăng áp động mạch phổi thứ phát sau bệnh tim trái mạn tính (nhóm 2) bệnh phổi mạn tính (nhóm 3) che lấp dấu hiệu suy thất (P) nhóm BNnày thường có biểu lâm sàng bệnh lý tim phổi Một BNtăng áp động mạch phổi cần thiết phải thực bước sau: siêu âm tim quan trọng cho đánh giá chức thất (P), catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi SvO2 áp lực tĩnh mạch trung tâm để đánh giá đáp ứng điều trị Để đánh giá liên tục toàn diện huyết động, đặt catheter động mạch phổi, cần phải cân nhắc lợi ích nguy biến chứng thực phương pháp (vd: loạn nhịp có nguy đe dọa tính mạng; nhiễm trùng, huyết khối) Cần thiết phải xác định yếu tố thúc đẩy đến suy thất (P) cấp tính ởBNtăng áp động mạch phổi Nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết làm tăng tỷ lệ tử vong rõ rệt Loạn nhịp thất thường gặp phải sốc điện chuyển nhịp Thiếu máu thường gặp phải điều chỉnh Cuối cùng, việc không tuân thủ điều trị nguyên nhân thường gặp dẫn đến tình trạng bù Giảm oxy tăng CO2 toan hóa hạ thân nhiệt gây co mạch máu phổi tăng hậu tải thất (P) Cần cho BN thở oxy trì để nâng độ bão hịa oxy máu > 90% Thơng khí hỗ trợ khơng xâm lấn có định cho BN suy hô hấp tăng CO2 không đáp ứng với phương pháp thơng thường Thơng khí áp lực dương nên tránh dùng làm tăng hậu tải thất (P) làm giảm tiền tải thất (T) Thận trọng định đặt nội khí quản địi hỏi phải dùng thuốc an thần, điều có nguy gây tụt huyết áp hệ thống Thuốc lợi tiểu nên thuốc chọn lựa cho hầu hết BNtăng áp động mạch phổi có dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch hệ thống Liệu pháp thay thận cần thiết cho BN kháng lợi tiểu dấu hiệu tiên lượng xấu Tình trạng dịch thể cần phải theo dõi sát siêu âm tim tiến hành catheter động mạch phổi cần phải theo dõi huyết động Tiêm tĩnh mạch chất nhóm prostacyclin có hiệu làm giảm hậu tải thất (P) phải thận trọng có nguy tụt huyết áp hệ thống Epoprostenol thuốc đặc hiệu điều trị tăng áp động mạch phổi cho thấy có làm tăng tỷ lệ sống cịn NO hít prostacyclin điều trị cho BNkhơng dung nạp với thuốc prostanoid đường uống nguy tụt huyết áp NO thường sử dụng cho BNsau phẫu thuật tim Phẫu thuật mở vách liên nhĩ bóng để giảm chèn ép thất (P) vài trường hợp đặt biệt cải thiện cung lượng tim áp lực đổ đầy thất (T) Kỹ thuật cải thiện trao đổi oxy oxy động mạch bù Đây kỹ thuật có nguy cao khơng khuyến cáo áp dụng trường hợp cấp tính nguy biến chứng tử vong cao ởBN khơng ổn định có áp lực đổ đầy thất (P) cao (áp lực nhĩ phải > 20 mmHg) độ bão hòa oxy thấp (< 85% nghĩ ngơi) ECMO RVAD phương pháp cần thiết IV.2.3 NHỒI MÁU THẤT (P) Nhồi máu thất (P) cấp thường kèm với nhồi máu tim cấp thành tắc động mạch vành (P) đoạn gần Đây yếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẽ với tuổi đánh giá tỷ lệ tử vong ngắn hạn ởBNnhồi máu tim thành Điều trị nhồi máu tim thất (P) tương tự NMCT ST chênh lên nói chung, bao gồm dùng sớm kháng tiểu cầu kép, kháng đông, statin Tuy nhiên, thuốc giảm đau ngực chống thiếu máu cục nitrate, opioid chẹn beta phải thận trọng nguy gây ảnh hưởng huyết động, co bóp tần số tim Tái tưới máu sớm (can thiệp tiên phát) sớm tốt Tái tưới máu hoàn toàn đoạn gần động mạch vành (P) nhánh động mạch vành (P) cải thiện hồi phục thất (P) hoàn tồn sau tiên lượng lâm sàng tốt Khơng giống thất (T), thất (P) khả sống đến vài ngày sau nhồi máu tim Do đó, tái tưới máu vành giai đoạn muộn lựa chọn xem xét cho BN nhồi máu tim thành biến chứng rối loạn chức thất (P) Điều trị tụt HA NMCT thất phải nhằm mục đích cải thiện cung lượng tim P Các biện pháp bao gồm: tối ưu hóa tiền tải hậu tải Đối với BNkhơng đáp ứng, cần bổ sung thuốc tăng co bóp, đồng thời với tránh nhịp chậm đồng nhĩ thất (1) Tối ưu hóa tiền tải: truyền dịch (thường muối sinh lý) cho BN có chứng cung lượng tim thấp (tụt HA, giảm tưới máu, áp lực tĩnh mạch cảnh thấp bình thường) khơng có chứng sung huyết phổi hay suy tim phải Thông thường truyền 200-300ml/15 ph theo dõi HA áp lực tĩnh mạch cảnh Nên thực theo dõi huyết động xâm nhập áp lực ĐM phổi bít >15 mmHg, khơng bù dịch tiếp lúc chờ hiệu bù dịch, tụt HA nặng, cho sớm thuốc vận mạch (2) Tối ưu hóa hậu tải: cung lượng tim P bị ảnh hưởng bất thường hậu tải tim P do: suy tim trái, giảm oxy gây co mạch, thuốc vận mạch gây co mạch phổi, thông khí học dương cuối thở Ở BN chủ yếu suy tim P, không làm giảm hậu tải Ở BN NMCT thất P kèm rối loạn chức tim T nặng, sử dụng IABP phối hợp thuốc giảm hậu tải (3) Tối ưu hóa tần số tim đồng nhĩ thất: Nên hạn chế để nhịp chậm cần thiết phải điều chỉnh nhịp chậm atropine aminophylline Block nhĩ thất cao độ thường đáp ứng tốt với tái tưới máu vành Nếu khơng cải thiện, cần phải đặt máy tạo nhịp (tạo nhịp thất P hay tạo nhịp trình tự nhĩ thất- atrioventricular sequential pacing) Chuyển nhịp trường hợp rung nhĩ cấp cải thiện huyết động Tóm tắt rối loạn huyết động nêu bảng Dụng cụ hỗ trợ thất P có hiệu số trường hợp cịn chưa có Bảng Tóm tắt điều trị suy tim P NMCT thất P BN có triệu chứng, cơng tim thấp · HA bình thường hay tụt áp lực trung bình hay áp lực nhĩ phải < 15 nnHg · Truyền dịch để tăng PAOP hay áp lực nhĩ phải tới 15- 18 mmHg · Thường test 200ml/15’, theo dõi không xuất rale đáy phổi truyền tiếp # 03h để đạt tiêu Nếu không hiệu quả, bổ sung dopamine phối hợp dobutamine cải thiện cung lượng tim thấp HA tăng tăng áp lực động mạch phổi trung bình, áp lực nhĩ phải > 15 mmHg: · Bổ sung thuốc dãn mạch nhẹ · Nếu cơng tim cịn khơng thích hợp, bổ sung dobutamine IV.2.4 CHÈN ÉP TIM CẤP Chèn ép tim cấp hội chứng lâm sàng nhầm lẫn với suy thất (P) cấp cần chẩn đoán phân biệt Bệnh lý gây dotích lũy dịch, mủ, máu, cục máu đơng, khí q nhanh khoang màng tim gây chèn ép tim, dẫn đến đổ đầy tâm trương hạn chế giảm cung lượng tim Bệnh cảnh lâm sàng bao gồm tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch, tụt huyết áp tiếng tim xa xăm Những dấu hiệu khơng có BN tích lũy dịch khoang màng ngồi tim mức độ chậm Hơn nữa, biểu lâm sàng điển hình khơng có trường hợp chèn ép tim cấp khu trú sau phẫu thuật Chèn ép tim cấp thường kết hợp với huyết áp thấp (< 90mmHg), huyết áp giảm nhẹ trường hợp chèn ép tim bán cấp hay mạn tính BN tăng huyết áp có huyết áp bình thường hay tăng nhẹ bị chèn ép tim cấp Sốt dấu hiệu khơng đặc hiệu nhiễm trùng viêm màng tim bệnh lý tự miễn Chèn ép tim cấp chẩn đoán dựa vào lâm sàng cần phải xác định siêu âm tim Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhồi máu tim cấp (đặc biệt có kèm nhồi máu thất (P)), thuyên tắc phổi bóc tách động mạch chủ Những BN có triệu chứng bán cấp cần chẩn đốn phân biệt với viêm màng tim co thắt, suy tim sung huyết, bệnh gan nặng kèm xơ gan Chọc tháo dịch MNT: điều quan trọng hàng đầu (có thể làm sớm không cần đo CVP hay siêu âm tim lâm sàng rõ, ECG, X quang điển hình tình trạng BN nguy kịch) CET cấp tái phát, đặc biệt BN tràn máu MNT dù có lưu Catheter.Có thể dùng Heparin thuốc tiêu sợihuyết qua catheter để phòng ngừa tắc cục máu đông Bù dịch làm nặng thêm tình trạng bệnh ngoại trừ trường hợp có kèm giảm thể tích Thuốc vận mạch cần để điều chỉnh huyết áp trước chọc dịch hay phẫu thuật dẫn lưu màng tim IV.2.5.SUY THẤT (P) CẤP TÍNH TRONG HỒI SỨC TÍCH CỰC Suy thất (P) cấp tính bệnh lý thường gặp hồi sức tích cực Nguyên nhân thường gặp ARDS, với tỉ lệ khoảng 25-50 % tùy thuộc độ nặng tình trạng thơng khí học Hầu hết BN ARDS thở máy áp lực dương, việc làm mối tương quan tuần hoàn phổi thất (P), dẫn đến khả cung cấp đủ máu lâu dài cho tim đặc biệt co bóp tim suy giảm Nhiễm trùng nguyên nhân gây tổn thương phổi, thông số áp lực bình nguyên, áp lực dẫn tăng CO2 rõ rệt yếu tố tiên lượng cho suy thất (P) ARDS SAT dễ dàng giúp phát suy thất (P) cấp BN thở máy nênthực siêu âm tim qua thực quản để xác định Để dự phòng suy tim P cấp biến chứng, khuyến cáo chiến lược thơng khí bảo vệ bao gồm: trì áp lực bình nguyên < 27 cm H20, áp lực bán phần CO2< 8kPa (60 mmHg), áp lực dương cuối kỳ thở thích hợp với chức thất (P), xem xét đưa tỷ lệ PaO2 /phân suất oxy hít vào (FiO2) < 20kPa (150 mmHg) Tuy nhiên chiến lược làm cải thiện tiên lượng sống cịn hay khơng cịn phải xem xét IV.2.6 BỆNH VAN TIM Rối loạn chức thất (P) cấp bệnh van tim (P) hay (T) Áp lực tĩnh mạch trung tâm không đủ để trì lưu lượng độngmạch phổi trường hợp tăng áp lực đổ đầy nhĩ (T) bệnh van tim (T) dẫn đến suy thất (P) Bệnh van tim (P) yếu tố tiên lượng bệnh lý tử vong độc lập có ý nghĩa Hở van ba bệnh lý tim (P) thường gặp sinh bệnh học rối loạn chức thất (P) cấp Hở ba chức nguyên nhân thường gặp nhất, rối loạn chức van gây hậu huyết động xấu tải thất (P) dãn thất (P) Dãn thất (P) làm tăng nguy tử vong độ nặng hở van ba có liên quan đến tiên lượng sống cịn Hơn nữa, hở ba từ trung bình trở lênkết hợp với tiên lượng xấu trường hợp khơng có rối loạn chức thất (P) tăng áp động mạch phổi Nếu suy tim trái dẫn tới hở lá, tăng áp phổi suy tim phải, điều trị tối ưu suy tim trái nguyên nhân quan trọng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bên tim (P) chiếm – 10% số trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Nguyên nhân thường gặp dùng ma túy đường tĩnh mạch Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bên tim (P) xảy van tự nhiên hay van nhân tạo, tim bẩm sinh dụng cụ cấy vào tim Rối loạn chức thất (P) cấp nặng van ba bị phá hủy hở ba nặng làm cho thất (P) dãn tải thể tích Phẫu thuật khuyến cáo cho BN suy thất (P), hở ba nặng đáp ứng với thuốc lợi tiểu,viêm nội tâm mạc nhiễm trùng lan rộng khó kiểm sốt, sùi lớn thun tắc tái phát IV.2.7 PHẪU THUẬT Trong trường hợp phẫu thuật tim, suy thất (P) quanh phẫu thuật thường gặp thườngthứ phát sau tăng áp phổi cấp (tăng hậu tải) hay thiếu máu cục tim phẫu thuật Tỉ lệ suy tim P cấp khó xác định xác Trong phẫu thuật tim, suy thất (P) thường xảy ravà xuất BN khơng có vấn đề tim P trước Ngun nhân là: bảo vệ tim kém, thời gian thiếu máu kéo dài, gây hẹp lỗ xuất phát động mạch vành phải thay van Ao, thuyên tắc khí huyết khối ĐM vành P, tụt HA hệ thống gây giảm tưới máu thất P, tăng áp phổi cấp tính(do hậu truyền máu, suy tim trái nặng, giảm oxy máu nhiễm toan, tràn khí màng phổi phản ứng protamin gây co mạch phổi bất thường mức(catastrophic pulmonary vasoconstriction), quátải thể tích truyền dịch nhiều tải áp lực thất P thuyên tắc phổi, ARDS… Ở BN phẫu thuật tim, BS cần phải chuẩn bị trước dự phòng suy thất (P) Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trì hoãn BN ổn định tổn thương thất (P) rõ rệt suy chức thất (P) nặng ảnh hưởng đến tiên lượng Tái thông mạch vành liên quan đến cung cấp máu cho thất (P) nên tiến hành BN có rối loạn chức thất (P) mà thiếu máu cục tim tiếp diễn Những BN có nguy suy thất (P) cấp sau phẫu thuật nhóm BN có tăng áp phổi, rối loạn chức thất (P), rối loạn chức thất (T) nặng trước nhóm BN dự kiến cần chạy tuần hoàn tim phổi thể thời gian dài nên điều trị nhóm chuyên viên đa chuyên khoa để đảm bảo BN điều trị nội khoa chăm sóc hậu phẫu tối ưu Mục tiêu điều trị bao gồm tối ưu tiền tải, đảm bảo dẫn truyền nhĩ thất, trì áp lực tưới máu hệ thống, tối ưu hóa chức thất T (Bảng 7) Bảng Điều trị suy thất P Tối ưu tiền tải với CVP 18 -20 mmHg Đảm bảo dẫn truyền nhĩ thất bắt buộc (pacing đồng bộ) Duy trì áp lực tưới máu thích hợp thuốc hay IABP Giảmhậu tải thất P cải thiện co bóp thất P: Điều chỉnh giảm thân nhiệt, oxy, tăng cacbonic, nhiễm toan Lựa chọn thuốc tăng sức co bóp với thuộc tính giãn mạch (mirinone, dobutamine, liều t epinephrine) Sử dụng thuốc giãn mạch phổi: nitric oxide, iloprost, epoprostenol dạng hít Tối ưu hóa chức thất T Dụng cụ hỗ trợ thất P biện pháp thất bại Đối với BNcó thể khơng dung nạp với đóng ngực sau phẫu thuật tim (dù hiếm), nên trì hỗn đóng ngực sau 24 để giảm chèn ép thất (P) phù hay yếu tố ngoại lai V KẾT LUẬN Suy thất (P) cấp tính bệnh cảnh lâm sàng phức tạp việc điều trị thích hợp suy thất (P) địi hỏi cần phải có kiến thức giải phẫu học chế hoạt động thất (P), nhanh chóng xác định điều trị bệnh nguyên cần có kiến thức thơng số hỗ trợ đánh giá điều trị Tuy nhiên nhiều vấn đề chưa hiểu rõ bệnh lý này, cần có cơng trình nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá hiệu độ an toàn điều trị nội can thiệp học điều trị suy thất (P) cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO: Harjola VP et al: Contemporary management of acute right ventricular failure: a statement from the Heart Failure Association and the Working GrouponPulmonary Circulation and Right VentricularFunction of the European Society ofCardiology European Journal of Heart Failure (2016) 18, 226–241 Konstam MA et al: Evaluation and Management of Right-SidedHeart Failure A Scientifc Statement From the American Heart Association Circulation 2018; 137:00–00 DOI: 10.1161/CIR.0000000000000560 Levin T, Golstein JA: Right ventricular myocardial infarction Uptodate 2018 Nguyễn Thanh Hiền, Trần dũ Đại: Cập nhật chẩn đoán điều trị thuyên tắc phổi Chuyên đề tim mạch học 2014 Ventetuolo CE, Klinger JR: Management of Acute Right Ventricular Failure in the Intensive Care Unit Ann Am Thorac Soc Vol 11, No 5, pp 811–822, Jun 2014 Carabello.A: Heart Failure as a Consequence of Valvular Heart Disease In Man Dl & Felker.GM: heart Failure: A compampanion to Braunwalds Heart Disease 3th 2016: 376-386 Galie`.N et al: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosisand treatment of pulmonary hypertension European Heart Journal (10.1093/eurheartj/ehv317) LeWinter MM & Hopkins WE: Pericardial Disease IN Man DL et al: Braunwalds Heart Gisease A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th.2015: 1636-1657 Bojar RM: Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery 5th 2011: 452-457 ... 261–275 Điều trị suy thất (P) đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa đánh giá BN định hướng điều trị chuyên khoa (hình 4) Việc điều trị thay đổi theo dấu hiệu lâm sàng: từ việc điều trị hậu suy thất. .. nguyên nhân thường gặp suy thất (P) cấp Ngược lại, suy thất (P) nguyên nhân gây tử vong sớm giai đoạn thuyên tắc phổi cấp tính Theo cập nhật hướng dẫn ESC 2014 chẩn đoán điều trị thuyên tắc phổi... thất (P) phù hay yếu tố ngoại lai V KẾT LUẬN Suy thất (P) cấp tính bệnh cảnh lâm sàng phức tạp việc điều trị thích hợp suy thất (P) địi hỏi cần phải có kiến thức giải phẫu học chế hoạt động thất