Chóng mặt và rối loạn thăng bằng: cập nhật chẩn đoán và điều trị

Trường Đại học Y Hà Nội Trường Đại học Y Hà Nội Tai Mũi Họng CHÓNG MẶT VÀ CÁC RỐI LOẠN THĂNG BẰNG Hà Nội – 2020 MỤC LỤC 3ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG 4 41 Vài nét sơ lược về giải phẫu sinh lý thăng bằng và đặc điểm của hệ thống thăng bằng 41 1 Giải phẫu – sinh lý của các thành phần chính của hệ thống thăng bằng 81 2 Các đường liên hệ 1 3 Các tính chất của hệ thống thăng bằng 10 102 Khái niệm chóng mặt và rối loạn thăng bằng 123 Thái độ xử trí và chẩn đoán 3 1 Thái độ xử trí trước bệnh nhân có rối loạn th.

Trường Đại học Y Hà Nội Tai Mũi Họng CHÓNG MẶT VÀ CÁC RỐI LOẠN THĂNG BẰNG Hà Nội – 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Vài nét sơ lược giải phẫu sinh lý thăng đặc điểm hệ thống thăng 1.1.Giải phẫu – sinh lý thành phần hệ thống thăng 1.2 Các đường liên hệ Khái niệm chóng mặt rối loạn thăng 11 Thái độ xử trí chẩn đốn 13 Một số nguyên nhân chóng mặt rối loạn thăng 19 KẾT LUẬN 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Chóng mặt rối loạn thăng lý vào viện hay gặp thứ hai sau đau đầu Mỗi ngày, ước chừng 100 bệnh nhân có bệnh nhân đến khám vấn đề liên quan tới chóng mặt rối loạn thăng Chóng mặt ảo giác chuyển động đồ vật xung quanh chủ thể ngược lại chí trường hợp Triệu chứng thường gặp, gây khó chịu lo lắng cho người bệnh, đơi khơng tìm ngun nhân biểu số bệnh lý nghiêm trọng Cơ chế bệnh sinh bệnh cảnh lâm sàng rối loạn đa dạng phức tạp trở ngại lớn để tiếp cận Tuy nhiên, hiểu biết vấn đề lại vô cần thiết thực hành lâm sàng rối loạn thăng không gặp chuyên nhành tai mũi họng mà thường xuyên chuyên khoa khác nhau, đặc biệt cấp cứu nội khoa Với mong muốn góp phần làm sáng tỏ vấn đề đồng từ rút ứng dụng phù hợp kịp thời thực tế, chuyên đề “Chóng mặt rối loạn thăng bằng” thực với ba mục tiêu sau: Trình bày sơ lược đặc điểm giải phẫu, sinh lý thăng đặc điểm hệ thống thăng Trình bày tổng quát bước thăm khám lâm sàng hướng xử trí trước bệnh nhân có chóng mặt rối loạn thăng Trình bày khái qt ngun nhân chóng mặt rối loạn thăng thường gặp NỘI DUNG Vài nét sơ lược giải phẫu sinh lý thăng đặc ểm h ệ thống thăng Hệ thống thăng mơ tả đơn giản cung phản xạ cấu tạo thành phần: - Bộ phận định hướng: thị giác, tiền đình tai trong, cảm giác sâu cảm giác thể - Đường hướng tâm: dây II, dây TK tiền đình dưới, dây TK cảm giác tạo thành bó thon bó chêm - Trung tâm điều chỉnh: tiểu não, thân não, vỏ não, tủy sống đường liên hệ, phần trung ương thần kinh thực vật - Đường li tâm: dây TK vận nhãn, dây TK vận động bám xương, sợi đối giao cảm giao cảm - Bộ phận đáp ứng: khớp, xương (chủ vận đối vận), thành mạch, tuyến, v.v 1.1 Giải phẫu – sinh lý thành phần hệ thống thăng 1.1.1 Mắt Mắt coi thành phần nhạy bén hệ thống thăng Mắt giúp nhận biết quang cảnh xung quanh, đồng thời nhờ vận nhãn mà mắt cử động linh hoạt để theo dõi hình ảnh cảm nhận vận tốc tương đối Hoạt động thị giác mắt bao gồm thấy (voir) xem (regarder) tương ứng với thị trường ngoại vi trung tâm Mắt chuyển động hoạt động vận nhãn, tạo thành nhóm chủ vận/đối vận nằm mặt phẳng tương ứng với mặt phẳng cặp ống BK tai 1.1.2 Tiền đình tai Cơ quan tiền đình tai (tiền đình màng) nằm xương đá, gồm có soan nang cầu nang nằm khoang tiền đình ống bán khuyên màng nằm ống bán khuyên xương tương ứng Trong tiền đình màng, số vị trí có cấu trúc biểu mơ thần kinh biệt hóa cao làm nhiệm vụ thụ thể với thơng tin thăng Đó mào bóng ống bán khuyên vết dát soan nang, cầu nang a Các ống bán khuyên Ở bên tai, có ống bán khun (OBK) ngồi, sau  ƠBK ngồi phải trái nằm mặt phẳng, tạo với mặt phẳng Francfort góc 30° mở phía trước  ƠBK (trước) nằm mặt phẳng đứng, vng góc với ƠBK ngồi gần vng góc với trục xương đá, tạo với mặt phẳng đứng dọc góc 37º mở trước  ƠBK sau nằm mặt phẳng đứng, vng góc với mặt phẳng ƠBK ngồi, gần song song với trục xương đá tạo nên với mặt phẳng đứng dọc góc 53º mở phía sau Như bên, ba ƠBK nằm ba bình diện khơng gian; hai bên, ƠBK tạo thành cặp nằm mặt phẳng Các cặp ÔBK đồng thời chịu tác động đầu cử động mặt phẳng tương ứng Hình Sơ đồ mặt phẳng ÔBK (12) Mỗi ÔBK có hai đầu đầu phình gọi đầu bóng, nằm phía trước ƠBK ngồi trên, nằm phía sau ƠBK sau Tại đây, có nếp gấp ngang gọi mào bóng, nằm vng góc với thiết diện ống với chiều cao chiếm 1/3 đường kính ống Mào bóng nơi tập trung biểu mô thần kinh sợi thần kinh tiền đình synap hình cúc neuron mảnh) Khi đầu di chuyển, nội dịch cặp ÔBK mặt phẳng tương ứng quán tính di chuyển theo hướng ngược lại gây nên đè đẩy đài chén làm biến dạng sterocilia kinocilium Nếu biến dạng nghiêng từ sterocilia phía kinocilium làm tăng xung động thần kinh (pha kích thích), ngược lại nghiêng phía sterocilia làm giảm xung động thần kinh (pha ức chế) b Soan nang, cầu nang hoạt động quan thạch nhĩ Soan nang phần tiền đình màng, có hình trái soan kết nối trực tiếp với ÔBK Cầu nang túi tròn, nhỏ nối với soan nang ống nhỏ Trong lòng soan nang cầu nang có vùng biểu mơ thần kinh biệt hoá cao độ gọi vết dát Cấu tạo vết dát gồm hai loại tế bào loại I II Các tế bào biểu mô thần kinh nằm lớp gelatin với hạt thạch nhĩ bề mặt gọi màng thạch nhĩ Trên bề mặt màng thạch nhĩ, có vùng hẹp, lõm chứa hạt thạch nhĩ có kích thước nhỏ hơn, gọi striola Striola soan nang có hình chữ U, cịn cầu nang có hình chữ S ngược Các tế bào loại I nằm quanh striola, soan nang kinocilium quay gần striola, cầu nang kinocilium quay xa striola Vết dát soan nang mặt phẳng ngang, cầu nang nằm gần thẳng đứng Vì vậy, soan nang cầu nang đáp ứng với gia tốc tuyến tính qua mặt phẳng nằm ngang mặt phẳng trọng lực Cách xắp xếp tế bào loại I II ngược qua striola có dạng đường cong đảm bảo vết dát cảm nhận kích thích đa hướng Khi trở chuyển động thẳng tế bào thần kinh trở trạng thái trung tính Hình Minh họa soan nang cầu nang (13) 1.1.3 Các thụ thể thể − Các thụ thể mạng thần kinh cho cảm nhận co kéo khối − Các thụ thể gân (cơ quan Golgi) nằm phần nối gân-cơ, nhạy cảm với co kéo đầu gân − Các tiểu thể Vater-Pacini nằm đầu khớp bao khớp 1.1.4 Thần kinh tiền đình Các dây thần kinh tiền đình xuất phát từ đám rối Ranvier tế bào có lơng vết thính giác mào thính giác Dây tiền đình chi phối cho ƠBK ngồi, ƠBK soan nang Dây tiền đình chi phối cho cầu nang, cịn dây tiền đình ( thần kinh bóng sau) chi phối cho ống bán khun sau Hình Tiền đình màng thần kinh chi phối (9) 1.1.5 Tiền đình trung ương  Các nhân tiền đình thân não − Nhân tiền đình (nhân Bechterew) − Nhân tiền đình (nhân Schwalbe) − Nhân tiền đình ngồi (nhân Deiters − Nhân tiền đình xuống (nhân Roller) − Các nhân kẽ (nhân Cajal)  Tiểu não Tiểu não trung tâm điều hoà trương lực cơ, đảm bảo tư phối hợp động tác, qua tham gia vào chức thăng Mặt khác, tiểu não nhận sợi đến từ nhân tiền đình đồng thời cho sợi ly tâm đến tuỷ sống nhân vận nhãn; tiểu não có vai trị quan trọng liên hệ tiền đình tuỷ tiền đình mắt  Vỏ não nhân xám vỏ o Vỏ não tiền đình o Trung tâm vận nhãn  Hệ thần kinh thực vật Các nhân tiền đình cho sợi liên hệ đến hạch tự chủ thần kinh thực vật Điều lý giải tổn thương ngoại biên, đặc biệt mắt hay tiền đình thường có biểu rầm rộ kèm rối loạn thực vật (vã mồ hôi, da xanh tái, nơn, buồn nơn) TKTW (đường liên hệ tiền đình –vỏ) 1.2 Các đường liên hệ Cơ quan tiền đình đối bên Thị giác (đường liên hệ tiền đình-mắt) Các nhân tiền đình Hệ vận động (đường liên hệ tiền đình-tủy) TKTV (đường liên hệ tiền đình-TKTV) Hình Các đường liên hệ tiền đình (6) 1.2.1 Tiền đình - mắt Mối liên hệ quan tiền đình mắt tổng quát 2định luât: - ĐL Flourens: Động mắt xuất kích thích mặt phẳng ống bán khuyên tương ứng - ĐL Ewald: o Thứ nhất: Chiều dòng chuyển động nội dịch chiều với chuyển động pha chậm động mắt o Thứ hai: ống bán khuyên ngang, dòng chuyển động phía soan nang (utrilopetal) tạo xung kích thích, dòng chuyển động xa soan nang (utrilofugal) tạo xung ức chế Điều ngược lại ông bán khuyên đứng Phản xạ tiền đình - mắt đảm bảo cho hình ảnh lưu giữ võng mạc đầu toàn thân chuyển động Phản xạ thị vận cho phép cố định võng mạc hình ảnh vật chuyển động phạm vi thị trường Phản xạ gồm có hai pha: pha nhãn cầu chuyển động chậm dõi theo vật đích pha chuyển động giật nhãn cầu theo hướng ngược lại vật đích khỏi thị trường Tổ hợp hai pha tạo nên động mắt với hướng ngược lại hướng phản xạ tiền đình-mắt với vận tốc động mắt đạt đến 180o/s Phản xạ quan thạch nhĩ – mắt: di chuyển đầu không gian với trục nghiêng so với vector trọng lực tạo nên gia tốc tuyến tính hoạt hố chuyển động nhãn cầu 1.2.2 Tiền đình tủy  Các đường liên hệ tiền đình – tủy sống: – Bó tiền đình tủy bên – Bó tiền đình-tủy – Bó lưới tủy – Bó lưới tủy bên 1.2.3 Tiền đình - cổ cổ - mắt Các đường liên hệ tiền đình-cổ hoạt động hệ thần kinh trung ương cho phép quy chiếu trục ống bán khuyên thành 30 trục chuyển động vùng cổ Các đường liên hệ tiền đình-cổ cổ-mắt có tác dụng làm tăng cường chuyển động bù trừ mắt đầu quay Các liên hệ khó thăm dị người hoạt động ưu mắt 1.2.4 Tiền đình – vỏ não Hoạt động thần kinh tâm thần có vai trị quan trọng chức thăng thể Chức thăng đảm bảo điều kiện có hoạt động tỉnh táo mặt thần kinh- tâm thần 1.3 Các tính chất hệ thống thăng - Hệ thống thăng hệ thống đa yếu tố: Để đảm bảo thăng điều kiện hoạt động, hệ thống thăng thể thu nhận thông tin từ nhiều nguồn: mắt, tiền đình tai trong, quan cảm thụ thể Thông tin đưa lên thần kinh trung ương xử lí nhiều trung tâm với mối liên hệ phức tạp qua cung phản xạ để đưa đáp ứng phù hợp Khi yếu tố tham gia vào hệ thống bị rối loạn chức hoạt động hài hòa phân bị dẫn đến hậu rối loạn chức toàn hệ thống, với triệu chứng lâm sàng chung rối loạn thăng Như vậy, nguyên nhân rối loạn thăng đa nhân tố nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng - Các yếu tố hệ thống hoạt động song song Các phận hệ thống thăng hoạt động có tính độc lập tương Khi phận hệ thống bị rối loạn chức không làm ngừng hoạt động hệ thống - Hệ thống có hoạt động phân cấp Mức độ quan trọng thông tin đến từ phận khác có phân cấp: thơng tin đến từ mắt ưu từ tiền đình, từ tiền đình ưu cảm giác thể Điều giải thích sao, độ xác hoạt động tần số cao bị ảnh hưởng người tàn tật so với người bị mù bệnh lý tiền đình (1) - Hệ thống có khả bù trừ cao Khi có phận bị tổn thương, hệ thống thăng nhanh chóng thiết lập trạng thái ổn định hoạt động bù trừ nhằm trì điều kiện hoạt động tối ưu cho thể 10 o Động mắt tiền đình (theo Brunas) • Động mắt tự phát: Khi động mắt quan sát thấy tư trung tính (neutre) động mắt gọi tự phát Động mắt tự phát bao gồm động mắt trung ương ngoại biên • Động mắt kích thích: Động mắt gợi kích thích tư chuyển động đầu (Head skaking, Hamagyi) hay vị trí đặc biệt thân đầu (Dix & Hallpike) • Động mắt cảm ứng (induit): Động mắt gợi kích thích định lượng Ví dụ: nhiệt độ (test nhiệt), thuốc (rượu, thuốc ngủ…) - Phân độ động mắt (Alexander): o Độ 1: động mắt xuất nhìn hướng bên o Độ 2: động mắt xuất mắt nhìn thẳng o Độ 3: động mắt xuất tất hướng nhìn b Các test thăng - Nghiệm pháp Romberg: bệnh nhân để chân trần, đứng thẳng, ngón sát nhau, tay để dọc thân, đầu thẳng => quan sát dao động thể đầu sang bên Có thể tăng độ nhạy cảm cho nghiệm pháp cách yêu cầu bệnh nhân đứng bàn chân phía trước bàn chân - Bước chân hình Babinski – Weil: bệnh nhân nhắm mắt, chân trần 4-5 bước phía trước sau phía sau, lặp lại vài lần Người bình thường tạo thành đường thẳng, người bệnh tạo thành hình - Unterberger – Fukuda: bệnh nhân nhắm mắt, tai để phía trước vng góc với thân, chân trần, dậm chân chỗ nhiều lần (nâng đùi vng góc với thân) - Ngón tay chỉ: bệnh nhân ngồi, lưng khơng tựa vào ghế, tai giơ vng góc với thân mình, nắm tay, giơ ngón trỏ Quan sát di lệch ngón tay, đặt đối chiếu với ngón tay bác sỹ để dễ dàng so sánh c Khám mũi họng  Soi tai mũi họng 17 - Nội soi TMH: quan sát màng nhĩ, đánh giá sơ tình trạng màng nhĩ, di động màng nhĩ (các nghiệm pháp thay đổi áp lực); quan sát vòm, lỗ vòi tai… - Soi tai bóng bóp: đánh giá di động màng nhĩ, xương con, thay đổi áp lực=> quan sát động mắt (cho bệnh nhân đeo kính)  Đo thính lực - Đo thính lực sơ âm thoa: đánh giá sơ tình trạng nghe bệnh nhân (chủ yếu định tính): phân biệt có nghe tiếp âm, truyền âm hay hỗn hợp 3.1.4 Cơ quan phận khác - Khám hệ thống tim mạch - Khám mắt: đánh giá đầy đủ thị lực, vận nhãn, thị trường v…v… 3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 3.3.1 Xét nghiệm thăm dị tiền đình - Test nhiệt: Đây nghiệm pháp kinh điển hay dùng để đánh giá chức tiền đình Cơ sở khoa học nghiệm pháp tạo thay đổi nhiệt độ nội dịch Ơ BK ngồi gây dòng dịch chuyền nội dịch => kích thích tế bào tiền đình bên=> động mắt Kích thích nóng làm nội dịch Ơ BK ngang dịch chuyển phía soan nang=> xung kích thích ngược lại Như vậy, kích thích nước nóng gây động mắt đập bên tai bị kích thích nước lạnh gây động mắt đập phía đối diện Cường độ đáp ứng phụ thuộc vào nhiệt độ kích thích Các bước tiến hành: Bệnh nhân đặt nằm ngửa, đầu thẳng, cao 30 độ, đeo kính Frensel; bơm vào bên tai 200 ml nước nóng (44 độ) nước lạnh (30 độ) quan sát động mắt Đánh giá thời gian tiềm tàng thời gian kéo dài động mắt Nếu động mắt khơng xuất sau kích thích ph coi tiền đình khơng đáp ứng - Test ghế quay - Ghi điện động mắt - Test lắc 3.3.2 Test thính học - Đo thính lực đơn âm ngưỡng, nhĩ lượng 18 - Phản xạ bàn đạp, OAE, ABR, ABBR 3.3.3 Chẩn đốn hình ảnh - CT Scaner xương thái dương, sọ não - MRI sọ não Một số nguyên nhân chóng mặt rối loạn thăng Như trình bày trên, thăng thể trì đảm bảo nhiều thành phần Vì vậy, chế bệnh sinh rối loạn thăng đa yếu tố Các rối loạn thăng thuộc liên quan tới chuyên khoa tai mũi họng chiếm phần nhỏ số Hình : Các nguyên nhân rối loạn thăng (10) 4.1 Các rối loạn tiền đình ngoại biên 4.1.1 Chóng mặt tư kịch phát lành tính (BPPV – VPPB) - Đây nguyên nhân hay gặp hàng đầu chóng mặt ngoại biên Bệnh mô tả lần Barany vào năm 1921 chẩn đoán lâm sàng rối loạn chưa 19 xác lập đầy đủ Dix Hallpike mô tả lần tư kinh điển khởi phát chóng mặt động mắt đặc thù vào năm 1952 - Biểu lâm sàng: chóng mặt đột ngột, cấp tính, thời gian ngắn (vài giây), khơng báo trước, thường khởi phát sau tư cử động đặc biệt đầu độc lập với phần thân (Ví dụ BN bật dậy khỏi giường cúi xuống giếng, vươn đầu phía trước, v…v ) khơng kèm với triệu chứng thính học khác - Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng: bệnh sử thăm khám nghiệm pháp Dix & Hallpike Động mắt kèm với chóng mặt khởi phát có đặc điểm nhanh, dội, động mắt thường gặp động mắt xoay hướng đất phối hợp với động mắt đứng (hướng lên), thời gian tiềm tàng kéo dài ngắn (dưới ph), giảm dần sau vài giây, giảm dần sau làm lại test kích thích lần sau Động mắt dọc đơn khơng gặp BPPV Chóng mặt ln động mắt Các triệu chứng xuất lại (động mắt theo chiều ngược lại) đưa bệnh nhân tư ban đầu - Vị trí tổn thương: o Hay gặp Ô BK sau (gần 90 %), gặp bên Động mắt đập hướng ngược lại trường hợp nghiệm pháp Dix – Hallpike thực không kĩ thuật o Ít gặp Ơ BK ngang (12%) Động mắt trường hợp động mắt ngang, có chiều đập hướng đất xa đất (hướng bên tai thấp ngược lại), thời gian tiềm tàng ngắn hơn, thời gian động mắt kéo dài hơn, lâu giảm sau lần thực nghiệm pháp so với động mắt Ô BK sau o Rối loạn Ô BK đứng gặp nhất, chiếm khoảng 2% trường hợp BPPV Động mắt quan sát động mắt đứng (hướng xuống) xoay phía tai Động mắt tổn thương Ô BK đứng bên chiều với động mắt tổn thương Ô BK sau bên đối diện (do mặt phẳng tiền đình) - Tiến hành nghiệm pháp: o Cơ sở: đặt Ô BK nghi ngờ tổn thương lên mặt phẳng trọng lực o Kỹ thuật: • Với Ơ BK sau: đặt bệnh nhân tư ngồi thẳng, đầu quay 45 độ sang bên, sau chuyển nhanh sang tư nằm ngửa, đầu thấp so với 20 mặt phẳng thể Quan sát động mắt sau thời gian tiềm tàng ngắn Nếu không thấy bất thường, đưa bệnh nhân tư ngồi thẳng sau 30 giây Lạp thao tác với đầu quay sang hướng ngược lại • Với Ơ BK ngang: BN ngồi thẳng đối diện với bác sỹ sau chuyển nhanh sang tư nằm nghiêng áp sát tai bên lên bàn khám, đầu không cúi Quan sát tương tự • Với Ơ BK đứng: tương tự Ô BK sau - Cơ chế bệnh sinh: o Barany mô tả rối loạn lần vào năm 1921với đặc điểm đặc trưng chóng mặt kịch phát, nhanh, ngắn giảm dần nhiên chưa thấy mối liên hệ chóng mặt tư đặc biệt đầu Barany kết luận cách sai lầm nguồn gốc bệnh hoạt động mã hóa sai lệch hạt thạch nhĩ vị trí đầu o Dix Hallpike lần mô tả tư nghiệm pháp kinh điển khởi phát chóng mặt động mắt vào năm 1952 Nhờ đó, họ mô tả đặc điểm quan trọng động mắt bệnh: thời gian tiềm tàng hướng động mắt đặc thù, thời gian động mắt ngắn trì tư kích thích, tái xuất đưa bệnh nhân lại tư ngồi, giảm dần lặp lại nghiệm pháp Tuy nhiên, họ kết luận nguyên nhân bệnh rối loạn chức thạch nhĩ o Schuknecht sau nghiên cứu mô bệnh học xương thái dương bệnh nhân bị BPPV nhận thấy nhiều trường hợp có tổn thương rộng xoang nang vùng tiền đình động mạch tiền đình trước chi phối Mặt khác, việc thất bại thí nghiệm kích thích điện lên soan nang cầu nang để khởi phát chóng mặt động mắt đưa Schuknecht đến kết luận nguyên nhân bệnh rối loạn thạch nhĩ Ông đưa thuyết sỏi đài chén để giải thích chế bệnh: hạt thạch nhĩ soan nang bị bong đến đọng lại vị trí ống bán khuyên sau => thay đổi vị trí đài chén Ơ BK => thơng tin khơng thống vị trí đầu bên Ô BK o Cho đến nay, thuyết mơ tả bệnh BPPV Ơ BK sau với đặc thù: 21 • Cơ chế sỏi đài chén giải thích cho thời gian tiềm tàng ngắn động mắt tương ứng với thời gian hạt thạch nhĩ di chuyển lòng ống BK sau bị kích thích trọng lực • Thời gian kéo dài động mắt tương ứng với thời gian để hạt lắng lại phần thấp ống • Chiều động mắt: đứng (hướng lên) phối hợp với xoay phía tai nhận thấy thực nghiệm động vật kích thích TK Ơ BK sau • Động mắt tái xuất sau đưa bệnh nhân trở lại tư ngồi hạt thạch nhĩ chuyển động ngược lại phía bóng ống BK dẫn tới chuyển động đài chén phía tiền đình (ampullopetal movement) • Sự giảm động mắt sau tái thực nghiệm pháp Dix & Hallpike lý giải phân tán hạt thạch nhĩ lịng Ơ BK - Điều trị: o Nghiệm pháp tư thế: • Epley (nghiệm pháp chậm) • Semont (nghiệm pháp nhanh) • Brand & Daroff o Phẫu thuật: • Cắt chọn lọc thần kinh tiền đình • Bít lấp Ơ BK o Nội khoa: chủ yếu thuốc hướng thần, giảm lo âu 4.1.2 Viêm dây TK tiền đình - Viêm dây TK tiền đình bệnh lý đặc biệt tá neuron nhân tiền đình mà khơng có tổn thương mê đạo màng, có nguyên nhân chủ yếu virus (Herpes), số vi khuẩn (Borellia) 22 - Biểu lâm sàng: chóng mặt dội, đột ngột kèm dấu hiệu thần kinh thực vật Chóng mặt điển hình cho bệnh kéo dài đến vài ngày cải thiện dần ngày, xuất tư thế, nặng lên chuyển động đầu Bệnh khơng kèm với thay đổi thính lực, khơng ù tai Nếu có thay đổi thính lực kèm theo, bệnh cần phân biệt với điếc đột ngột điều trị theo hướng điếc đột ngột - Chức tiền đình đươc đánh giá qua test nhiệt cho thấy giảm/ rõ rệt phản xạ tiền đình Sự giảm đáp ứng test nhiệt bên cho biết vị trí tổn thương - Mơ bệnh học: tổn thương viêm phù nề thối hóa đầu ngoại biên receptor tiền đình Thần kinh tiền đình thường bị tổn thương thần kinh tiền đình Điều lý giải viêm phù nề ưu sợi dài thần kinh tiền đình nằm ống xương hẹp - Bệnh tái phát nhiều lần đợt sau nhiều năm, gặp bên tai Khi bị bên, bệnh cần phân biệt với thiểu tiền đình - Điều trị: nội khoa (Valacyclovir, Corticoide) phục hồi chức sớm nhầm tăng cường bù trừ tiền đình 4.1.3 Bệnh Meniere - Bệnh Meniere hay bệnh sũng nước mê nhĩ chưa rõ nguyên nhân (idiopathic endolymphatic hydrops) mô tả lần năm 1981 bệnh lý mê nhĩ mạn tính đặc trưng đợt bệnh chóng mặt, ù tai (thường biểu cảm giác đầy nặng tai) nghe tiếp nhận - Bệnh diễn biến thành đợt Mỗi cấp thường kéo dài từ đến Tiến triển bệnh khó dự đốn Ở giai đoạn đầu bệnh, mức độ nghe cải thiện sau Nhưng giai đoạn cuối thính giác vĩnh viễn, thăng choáng váng lâu dài, tình trạng chóng mặt chấm dứt - Chẩn đoán dựa vào bảng tiêu chuẩn chẩn đoán Meniere theo AAO – HNS 1995 - Điều trị: phương pháp điều trị nội khoa chủ yếu nhằm giảm khối lượng dịch, giãn mạch, tăng lưu thơng máu, chống chóng mặt, an thần Điều trị ngoại khoa định trường hợp chóng mặt rối loạn thăng ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt có Turmakin mà điều trị nội không đáp ứng (tham khảo thêm “Bệnh Meniere” – Grand round 2014 – BSNT Nguyễn Thu Hà) 4.1.4 Hở mê nhĩ 23 4.1.4.1 Hội chứng hở ống bán khuyên - HC hở ống bán khuyên hậu việc thiếu vỏ xương ống bán khuyên Vùng khuyết thiếu tạo nên cửa sổ thứ mê nhĩ dẫn tới chuyển động bất thường nội dịch bị tác động âm lớn (hiện tượng Tullio), có tác động khác gây thay đổi áp lực tai hố sọ (ấn bình tai, hắt hơi, vv) Âm mạnh gây cho bệnh nhân chóng mặt động mặt tương ứng với mặt phẳng ống bán khuyên bên bị tổn thương Như vậy, động mắt có hướng đứng – xoay tương ứng mặt phẳng Ô BK (theo định luật Ewald thứ 1) Khi chuyển hướng nhìn 45 độ sang bên tổn thương, động mắt chuyển phương đứng; chuyển hướng nhìn 45 độ sang bên lành, động mắt chuyển thành xoay quanh đồng tử - Trên lâm sàng, tượng Tullio không xuất tất bệnh nhân Biểu lâm sàng thường thấy lại tự nghe thấy giọng to vang bình thường (autophony), ù tai theo nhịp đập, nghe truyền âm không tai kích thích gây tăng áp lực gây chuyển động nội dịch Ơ BK phía xa tiền đình=> xung kích thích gây động mắt đứng (lên) xoay (cực mắt xa tai bệnh) Khi kích thích gây giảm áp lực gây nên động mắt theo chiều ngược lại - Chụp CT có độ phân giải cao với lát cắt 0.5mm cho phép chụp mặt phẳng Ô BK sau giúp khẳng định bệnh chẩn đốn khơng dựa vào CT đơn Ngoài ra, test VEMP (vestibular evoked myogenic potentials) giúp cho chẩn đoán - Mức độ nghiêm trọng bệnh phụ thuộc vào triệu chứng biểu mức độ ảnh hưởng đến sống bệnh nhân - Điều tri: chủ yếu theo dõi tránh kích thích gây triệu chứng Phẫu thuật bít lỗ rò qua lỗ rò qua đường bờ xương đá đặt số trường hợp bệnh nhân bị suy nhược triệu chứng 4.1.4.2 Rò ngoại dịch - Rị ngoại dịch tượng thơng thương bất thường mê nhĩ cấu trúc xung quanh - Rị ngoại dịch tạo nên trường hợp sau: o Rò ngoại dịch từ tai tai giữa, thường sau chấn thương học tai (iatrogenic/ accidental): thường biểu chóng mặt dội, kèm nghe hỗn hợp Test Fraser đo nhĩ lượng giúp xác định chẩn đoán 24 o Tiêu mê đạo xương tác nhân viêm u (viêm tai mạn tính có/ khơng Cholesteatome, u cuộn cảnh) o Lỗ khuyết xương tự nhiên ống bán khuyên (hội chứng hở ống bán khuyên trên, bất thường bẩm sinh tai trong: HC Mondini) - Biểu lâm sàng tương tự hội chứng hở ống bán khun trên, ngồi biểu viêm tai ứ dịch Bệnh nhân nghe nhiều mức độ khác nhau: nghe đơn độc tần số cao, nghe tần số thấp, điếc sâu, vv Các triệu chứng tiền đình biểu đa dạng: chóng mặt tư thế, chóng mặt liên tục thăng lúc Tăng áp lực tai cách ấn ngón tay lên bình tai áp vào ống tai ngồi gây chóng mặt (dấu hiệu Hennebert) - Điều trị: trường hợp rò thực sự, phẫu thuật cần thiết để bít lấp lỗ rị tránh biến chứng viêm màng não, cải thiện triệu chứng bảo vệ thính lực 4.1.5 Các tổn thương sau mê nhĩ - Bao gồm cac tổn thương sợi trục thần kinh tiền đình - Bệnh thường tiến triển âm thầm chậm, triệu chứng thất thường không đặc hiệu giai đoạn đầu bù trừ tốt tiền đình trung ương, sau thường biểu tình trạng thăng thường xuyên - Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng giúp làm sáng tỏ tổn thương gây giảm/mất chức tiền đình khơng kèm hồi thính - Điển hình cho trường hợp bệnh lý u dây VIII hay u thần kinh tiền đình Đây khối u hay gặp u tiểu não u dây thần kinh Nó phá húy dần dần, chậm rãi bó tiền đình – mặt, thăng bù trừ dần TK trung ương Như vậy, bệnh nhân hồn tồn khơng có chóng mặt mà biểu tình trạng thăng kéo dài, lệch hướng thoáng qua Triệu chứng nghe bên thường dấu hiệu gợi ý U dây VIII bệnh Recklinghausen có vết rỗ da (vết cà phê sữa, vết mặt đồng hồ) có giá trị định hướng - Ngồi tổn thương gặp viêm nhiễm (vius quai bị, herpes; nhiễm khuẩn: giang mai), di chứng sau viêm màng não 4.1.6 Các nguyên nhân khác - Viêm mê nhĩ: viêm nhiễm tai giữa, vòi tai giai đoạn khác đời sống cá thể (phôi thai, sơ sinh, trẻ nhỏ, trưởng thành) lan nhanh chóng vào mê 25 nhĩ gây viêm mễ nhĩ sau toàn bộ, biểu lâm sàng rối loạn tiền đình ngoại biên (trừ trường hợp biến chứng nội sọ) Bệnh tiến triển gây phá hủy mê nhĩ cục toàn thể - Giang mai tai: Đây bệnh lây nhiễm qua đường tình dục gây viêm đặc hiệu nhiều quan Bệnh gặp, thường bị bỏ qua 30% bệnh nhân nhiễm giang mai bẩm sinh 80% bệnh nhân có bệnh lý giang mai thần kinh bị nghe Bệnh giang mai chia làm giai đoạn: giai đoạn sớm (trong vòng năm kể từ bị phơi nhiễm giang mai), giai đoạn muộn (sau năm) Các triệu chứng tiền đình biểu nhiều giai đoạn muộn với bệnh cảnh lâm sàng giống bệnh Meniere, thường bên tai Hiện tượng Tullio dấu hiệu Hennebert gặp Bên cạnh biểu tồn thân bệnh, bao gồm triệu chứng viêm màng não Giai đoạn muộn giang mai bẩm sinh có đặc thù gồm triệu chứng (tam chứng Hutchinson): nghe thần kinh tiếp âm, bệnh sừng hóa tổ chức kẽ, cửa thưa có rãnh Điều trị chủ yếu kháng sinh (Penicillin) phối hợp Corticoide tùy trường hợp - Hội chứng Cogan: Bệnh hệ thống tự miễn đặc trưng tổn thương sừng hóa tổ chức kẽ Triệu chứng tai gồm có: nghe bên tần số trầm triệu chứng tiền đình Ngồi cịn biểu toàn thân khác (tim, phổi, mắt, vv) đặc hiệu hay khơng đặc hiệu âm tính với xét nghiệm giang mai.Các tổn thương mắt tai lúc sau tháng Bệnh thường biểu đột ngột, tiến triển nấc.Các triệu chứng rối loạn thăng giống bệnh Meniere, tiến triển dần tới giảm chức tiền đình dẫn tới thất điều (ataxia) Điều trị chủ yếu Corticoide thuốc ức chế miễn dịch khác (Cyclophosphamide Methotrexate) - Thiểu tiền đình bên: thường nhiễm độc mê nhĩ bên sau dùng kháng sinh nhóm aminoglucoside (streptomycin, gentamicin) Biểu lâm sàng khơng phải chóng mặt dơi mà thường rối loạn thăng đặc biệt rõ rệt điều kiện giảm hoạt động quan nhận cảm thăng khác (bóng tối) Hậu điển hình tình trạng tượng cố định nhìn (oscillopsia) đầu chuyển động Ngồi ra, tình trạng nhiễm độc mê nhĩ cịn gây nghe chí điếc sâu Các nguyên nhân khác gây thiểu tiền đình bên là: viêm màng não, bệnh tiểu não, bệnh lý tự miễn, Meniere 20% trường hợp rối loạn không rõ nguyên nhân - Mạch máu: thiểu tuần hoàn động mạch thân rối loạn vận mạch tiền đình ốc tai 26 - Chấn thương: áp lực, âm - Bệnh lý tiền đình có tính chất gia đình - Giãn rộng cống tiền đình 4.2 Các rối loạn tiền đình trung ương 4.2.1 Bệnh lý vùng thân não - Thối hóa chất trắng mảng: bệnh biểu đợt lệch hướng bệnh nhân trẻ tuổi Chẩn đoán dựa triệu chứng lâm sàng gợi ý, thăm khám thần kinh đầy đủ Các xét nghiệm CLS xác định chẩn đốn: điện thần kinh thính giác, thị giác, xúc giác, xét nghiệm DNT, chụp IRM sọ não - Hội chứng Wallenberg: Biểu liệt loạt dây thần kinh sọ sau tình trạng nhồi máu động mạch bên hành não Wallenberg mô tả vào năm 1985 bao gồm: • Hội chứng tiền đình ngoại biên giả: chóng mặt quay khởi phát dội • Hội chứng tiểu não bên phía tổn thương • Hội chứng Claude – Bernard – Horner bên • Phân ly cảm giác nhiệt đau vùng mặt (cùng bên) nửa người (đối bên) • Liệt hầu họng, dây bên 4.2.2 Bệnh lý tiểu não - Thất điều tiểu não: dấu hiệu chân đế, cử động khơng đồng hài hịa, đồng vận, liên vận, v…v…(hội chứng tiểu não tĩnh trạng động trạng), khơng có dấu hiệu Romberg - Viêm tiểu não cấp tính trẻ em dẫn tới tình trạng thất điều bất vận động (abasie) - Mặt khác, tất tổn thương tiểu não ngăn cản thiết lập bù trừ thăng xác mê nhĩ bị phá hủy 4.2.3 Bệnh lý hệ ngoại tháp 27 - Điển hình hội chứng Parkinson đo tổn thương vùng vân bèo, đặc trưng tam chứng: run – cứng – cử động bất thường (akinesie) - Dáng đặc trưng kiểu phạt cỏ, cử động cân 4.2.4 Bệnh lý vỏ não - Thất điều thùy trán: tiến triển âm thầm Mất cân biểu khả lại khơng có liệt kèm theo rối loạn trí nhớ, cảm xúc - Hội chứng thùy đỉnh: rối loạn xúc giác, nhận thức nửa người, rối loạn thăng bước - Hội chứng thùy thái dương - Hội chứng thùy chẩm 4.2.5 Nhiễm độc thần kinh trung ương Nhiễm độc thần kinh trung ương thuốc tác động lên tỉnh táo ảnh hưởng trở lại nghiêm trọng đến chức thăng Rối loạn thường gặp người làm nghề phi công, lái xe đường dài người cao tuổi dùng thuốc ngủ (benzodiazepine có thời gian bán hủy chậm) kéo dài 28 KẾT LUẬN Chóng mặt rối loạn thăng vấn đề thường gặp tai mũi họng ngày cang quan tâm Các nguyên nhân rối loạn thăng chia theo nhóm dựa theo nguồn gốc ngoại biên trung ương Trong đó, chuyên khoa tai mũi họng, hay gặp rối loạn tiền đình ngoại biên Tuy nhiên, rối loạn có bệnh nguyên đa dạng chế bệnh sinh phức tạp có tham gia nhiều yếu tố hệ thống thăng Vì vậy, vấn đề quan trọng trước tiên bác sỹ lâm sàng phải có nhìn tồn cảnh để đưa thái độ xử trí nhanh, phù hợp; sau phối hợp chun khoa chẩn đốn điều trị 29 Tài liệu tham khảo Physiologie vestibulaire, EMC Grandround “Sinh lý thăng bằng”, BSNT Hoàng Thị Hịa Bình Grandround”Giải phẫu tiền đình ngoại biên”, BSNT Ngô Thu Trang, 2014 Grandround “Sinh lý thăng bằng”, BSNT Ngô Thu Trang, 2014 Vertige et troubles de l’equilibre, ORL, P.Tran Ba Huy, 1996 Les vertiges, CHAYS A, FLORANT A, ULMER E, 2006 Anatomie de l’oreille interne, EMC Peripheral vestibular disorder, Cumming 5th edition VERTIGO and Clinical Practice and Examination, DEVESAHAYAM P.R., NARAYANAN P.,1st edition, 2013, Jaypee Brothers Medical Publishers 10.Vertigo and dizziness, BRANDT T., DIETERICH M., STRUPP M., 2nd edition, 2013, Springer 11.Reeducation vestibulaire, EMC 12 Cours d’anatomie et physiologie vestibulaire, Tran Ba Huy P 13.Triệu chứng học thần kinh, Lê Quang Dũng, 2008 14.http://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=saccule+and+utricle&lang=1 15 30 ... nhân có chóng mặt rối loạn thăng Trình bày khái quát nguyên nhân chóng mặt rối loạn thăng thường gặp NỘI DUNG Vài nét sơ lược giải phẫu sinh lý thăng đặc ểm h ệ thống thăng Hệ thống thăng mơ... thực vật) Hình 5: Rối loạn thăng bằng: bệnh cảnh lâm sàng đa dạng (6) Chóng mặt rối loạn thăng chia thành nhóm theo nguồn gốc nguyên nhân ngoại biên trung ương Chóng mặt rối loạn thăng có nguồn... thăng 11 Thái độ xử trí chẩn đốn 13 Một số nguyên nhân chóng mặt rối loạn thăng 19 KẾT LUẬN 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Chóng mặt rối loạn thăng lý vào