TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 U NHÚ MŨI XOANG Hà Nội – 2020 Contents ĐẶT VẤN ĐỀ 4 I Giải phẫu ứng dụng 5 1 1 Giải phẫu hốc mũi 5 1 1 1 Thành trên 5 1 1 2 Thành ngoài Vách mũi xoang 6 1 1 3 Thành trong 8 1 2 Các xoang cạnh mũi 8 1 2 1 Xoang hàm 8 1 2 2 Xoang sàng 8 1 2 3 Xoang trán 10 1 2 4 Xoang bướm 11 1 3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 12 1 3 1 Hệ động mạch cảnh ngoài 12 1 3 2 Hệ động mạch cảnh trong 13 II Bệnh sinh u nhú mũi xoang 13 2 1 Các thuyết bệnh sinh u nhú mũi xoang 13 2 2.
1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TAI MŨI HỌNG 2020 U NHÚ MŨI XOANG Hà Nội – 2020 Contents ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú mũi xoang loại u thường gặp khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mơ, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% khối u vùng mũi xoang, mô tả lần Ward Billroth năm 1854 Sau u nhú mũi xoang nhiều tác giả mô tả tên gọi khác Năm 2005 Tổ chức y tế giới chia u nhú mũi xoang làm loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit Trong u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát có khả ung thư hóa Với đặc điểm lâm sàng đặc hiệu, nhiên với phương tiện chẩn đốn tiên tiến, đại việc xác định u nhú mũi xoang khơng cịn q khó khăn cho thầy thuốc chuyên khoa Vấn đề nghiên cứu u nhú mũi xoang năm gần chế bệnh sinh mà trội lên hàng loạt chứng mối liên quan HPV u nhú mũi xoang Các thử nghiệm thuốc chống vi rút bắt đầu áp dụng điều trị u nhú mũi xoang Tuy nhiên số ca nghiên cứu cịn kết cịn hạn chế HPV u nhú mũi xoang vấn đề mở, cần thêm nhiều nghiên cứu chứng cụ thể Tính đến phẫu thuật phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi xoang Trước đây, thời đại phẫu thuật cắt u qua đường mũi mà khơng có nội soi kính hiển vi hỗ trợ, tỷ lệ tái phát 40-78% Tỷ lệ cao chủ yếu xảy vị trí xuất phát khối u Người ta thấy phẫu thuật cắt u qua đường mũi hạn chế việc lấy bỏ triệt để tổn thương Do hạn chế vậy, phẫu thuật cắt bỏ thành xương hàm qua vách mũi xoang đời vào năm 1970-1980 tiêu chuẩn vàng để phẫu thuật u nhú, u nhú đảo ngược Mặc dù tỷ lệ tái phát giảm khoảng 0-29% kỹ thuật lại để lại di chứng mặt thẩm mỹ Do phẫu thuật qua đường lột găng tầng sọ mặt (midfacial degloving) lại trở thành phương pháp điều trị phổ biến cho u nhú đảo ngược Những kết gần cho thấy tỷ lệ tái phát < 10% Sự đời kĩ thuật nội soi cách mạng hóa điều trị u nhú đảo ngược, với ưu điểm vượt trội: không để lại vết rạch, giảm sưng nề vùng mặt, giảm đau, giảm thời gian nằm viện loạn cảm sau phẫu thuật Mặc dù hầu hết khối u lành tính mũi xoang lấy bỏ qua đường nội soi, số trường hợp định phải can thiệp đường đường I Giải phẫu ứng dụng 1.1 Giải phẫu hốc mũi Hốc mũi gồm thành là: thành hay trần hốc mũi, thành hay sàn hốc mũi, thành ( vách mũi xoang), thành hay vách ngăn với lỗ lỗ mũi trước lỗ mũi sau 1.1.1 Thành Là rãnh hẹp, cong xuống chia làm đoạn từ trước sau: đoạn trán mũi tạo xương mũi gai mũi xương trán, đoạn sàng tạo mảnh thủng xương sàng đoạn bướm tạo phần trước thân xương bướm Trong liên quan trực tiếp hốc mũi hệ thống xoang đoạn Đoạn gồm mảnh thủng xương sàng phía phần ngang xương trán phía ngồi tạo thành trần xoang sàng, phần trần xoang sàng ngồi dày khoảng 10 lần ranh giới hai phần chân bám vào thành hốc mũi rễ đứng xương theo chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng nên thao tác phía ngồi rễ tránh biến chứng rò dịch não tủy vỡ mảnh sàng, rễ mốc giải phẫu quan trọng Hình 1.1 Thành hốc mũi trần xoang sàng Xương trán; Mảnh thủng xương sàng; Mào sàng; Vách ngăn; Xoang sàng; Cuốn trên; Cuốn 1.1.2 Thành ngoài: Vách mũi xoang Có xương ngách mũi tạo mũi vách mũi xoang Xương từ lên bao gồm: xương dưới, xương xương Tương ứng có ngách dưới, ngách ngách Cuốn mũi gồm cấu trúc Laminar bám vào thành bên hốc mũi từ vòm mũi Mỗi cấu tạo xương bảo phủ biểu mô đường hô hấp Xen thành phần lớp niêm mạc Tổ chức niêm mạc bao gồm hệ thống mạch máu phức tạp Cuốn mũi có cấu trúc riêng, phần khối bên xương sàng Cuốn mũi phần khối bên xương sàng, có chiều dài khoảng 4cm Bản xương bám vào xương sàng chân bám với đoạn đầu , sau, đoạn sau gọi mảnh Mảnh sau gai mũi trước 5-6cm mốc quan trọng để phân chia xoang sàng trước sàng sau phẫu thuật nội soi mũi xoang Mặc dù chức mũi chưa hiểu cách đầy đủ cấu trúc làm ấm, làm ẩm lọc luồng khơng khí qua mũi Cuốn mũi ảnh hưởng đến khứu giác thơng qua việc định hướng luồng khí vào phía khe khứu giúp cảm nhận mùi Khơng nên cắt bỏ phẫu thuật cấu trúc việc làm ấm làm ẩm khơng khí Trong trường hợp cần thiết, nên cân nhắc việc lấy bỏ ¼ trước _ Ngách mũi dưới: phía trước - có lỗ thơng ống lệ tỵ Phía sau nơi tiếp nối mỏm hàm xương xương _ Ngách mũi giữa: nơi dẫn lưu vào hốc mũi hệ thống xoang trước gồm: xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước Có ba cấu trúc giải phẫu quan trọng: + Mỏm móc: Mỏm móc mảnh xương nhỏ bao phủ niêm mạc, có hình phễu, nằm thành ngồi hốc mũi Đây mốc giải phẫu quan trọng để tìm lỗ thơng vào xoang hàm.Mỏm móc chia làm phần: phần đứng phần ngang Phần đứng mỏm móc bám vào tế bào Agger Nasi hay xương giấy (70%), sọ + Bóng sàng: nằm phía sau cách mỏm móc rãnh bán nguyệt Thành trước bóng sàng bám ngang vào trần sàng, sau vịng xuống sau để tiếp nối với mảnh Ở phía trước, phần bóng sàng mỏm móc giới hạn nên phễu sàng, phần với tế bào đê mũi giới hạn nên cấu trúc gọi phễu trán Trong phẫu thuật mở rộng ngách trán, ta mở phễu trán từ trước sau cách mở tế bào đê mũi Từ đó, lấy bỏ dần thành sau tế bào này, bám sát mặt trước bóng sàng để vào ngách trán +Khe bán nguyệt: phần thu nhỏ lại thành hình phễu gọi phễu sàng Khe bán nguyệt (trước) khe lõm nằm mỏm móc bóng sàng, hình trăng lưỡi liềm cong sau, nằm bờ sau mỏm móc mặt trước bóng sàng, khe nơi thơng ngách mũi phễu sàng (nơi dẫn lưu hệ thống xoang sàng trước, xoang trán xoang hàm) Mức độ thơng thống khe bán nguyệt đóng vai trị quan trọng sinh lý bệnh viêm xoang PTNSMX _ Ngách mũi trên: khe thường có lỗ, lỗ đổ xoang sàng sau nằm phần trước, lỗ đổ xoang bướm nằm phần sau Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang Khe bán nguyệt Ngách bướm sàng Hạnh nhâm hầu Nếp vòi hầu Ngách trán Ống lệ tỵ Tiền đình mũi Lỗ ống lệ tỵ _ Phức hợp lỗ ngách: Phức hợp lỗ ngách cấu trúc chức cấu trúc giải phẫu Là vị trí thường gặp chân bám u nhú mũi xoang bao gồm mỏm móc, bóng sàng, giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe Hình 1.3 Phức hợp lỗ ngách 1.1.3 Thành Thành hay vách ngăn cấu trúc bao gồm xương sụn bao bọc niêm mạc, cấu trúc ngăn cách mũi Phần xương vách ngăn gồm thành phần: mảnh đứng xương sàng, xương mía, mào xương hàm xương Trên mặt phẳng Sagittal, vách ngăn từ phía trước sọ đến cứng phía Theo chiều trước sau từ chóp mũi đến mặt trước xoang bướm vịm mũi họng 1.2 Các xoang cạnh mũi 1.2.1 Xoang hàm Xoang hàm xoang có hình chóp với thể tích xấp xỉ 15ml người lớn Lỗ thông tự nhiên xoang hàm vị trí dọc theo 1/3 thành xương hàm Thành xoang có lỗ thơng xoang mỏm móc, mào lệ Góc ngồi xoang kéo dài đến cung zygoma xương hàm Mặt sàn ổ mắt đáy xoang liên quan đến chân mỏm xương hàm Van Hasner vị trí ống lệ mũi đổ vào khe dưới, cách thềm mũi 30-35mm 1.2.2 Xoang sàng Thành khối bên xương sàng ( thành ổ mắt) nằm mặt phẳng đứng dọc qua lỗ thông xoang hàm, phẳng mảnh tờ giấy ( xương giấy) Thành dễ bị tổn thương PTNSMX vị trí: phần cao mỏm móc ngang mức bóng sàng, sát mảnh xương giấy vùng mỏng đơi có tượng khuyết xương giấy , làm thoát vị số thành phần ổ mắt vào xoang Thành trong: thành hốc mũi Thành trên: tiếp khớp với xương trán Ở đây, có nhiều nửa xoang, mặt xương trán có nhiều nửa xoang Khi hai xương tiếp khớp với nhau, nửa xoang thuộc xương trán úp lên nửa xoang thuộc xương sàng tạo thành xoang nguyên Phần vỏ xương phủ lên xoang nguyên gọi trần sàng (mặc dù thực chất thuộc xương trán) bình thường có hình vịm, dày phía ngồi mỏng dần phía trong mỏng sát chỗ tiếp xúc với phần mảnh sàng Đây vùng dễ tổn thương vào não, màng não phẫu thuật mũi xoang Hơn nữa, màng não vùng dính tương đối vào xương xương vùng bị tổn thương, nguy chảy dịch não tủy cao Thành dưới: bao gồm bờ ngách mũi Thành trước: mặt vát quay phía trước ngồi Tại đây, có nửa xoang, tiếp khớp với nửa xoang xương lệ phía (các tế bào mỏm móc), qua liên quan đến ống lệ mũi nửa xoang phía trên, tiếp khớp với nửa xoang mặt sau mỏm trán xương hàm phía (tế bào tiền ngách) Thành sau: Tiếp khớp với thân bướm Ở phía rãnh sàng bướm, phía ngồi nửa xoang, tạo với mặt trước xoang bướm thành tế bào sàng sau trung tâm tế bào sàng sau Phân loại hệ thống tế bào sàng: có nhiều cách phân loại xoang sàng : cách phân loại cảu Lesgend, Mouret, Ballenger, Ranglaret Theo phân loại Terrier Hệ thống chia tế bào sàng thành nhóm sàng trước sàng sau, sơ đồ hóa theo hình sau: Hình 1.4 Sơ đồ hệ thống sàng theo Terrie Các xoang sàng trước gồm nhóm tế bào: • • • Nhóm tế bào mỏm móc với tế bào: tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi), tế bào mỏm móc ( tế bào mỏm móc tận hay ngách tận), tế bào mỏm móc sau ( tế bào lệ), tế bào mỏm móc ( Haller) Nhóm tế bào ngách với tế bào: tế bào tiền ngách ( tế bào sàng trán, tế bào trán hay tế bào Kuhn), tế bào ngách trước ( tế bào ổ mắt), tế bào ngách sau ( tế bào bóng trán) Nhóm tế bào bóng với tế bào: tế bào bóng tế bào bóng Các xoang sàng sau gồm tế bào: tế bào sàng sau trước, tế bào sàng sau trung tâm ( tế bào sàng sau dưới), tế bào sàng sau ( tế bào sàng bướm hay tế bào Onodi) 1.2.3 Xoang trán Có hai xoang hai bên, thực chất tế bào sàng phát triển vào xoang trán nằm hai xương trán Hình dạng giải phẫu bình thường xoang trán ngách trán nhìn giống hình đồng hồ cát với điểm hẹp trương ứng với lỗ thơng xoang trán Cũng coi xoang trán có hình tháp mặt, đáy đỉnh: _ Thành trước: dày - mm, tương ứng vùng lông mày _ Thành sau: qua thành liên quan với màng não cứng _ Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch bên 10 _ Đáy xoang: gồm phần hay đoạn ổ mắt phần hay đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào lòng xoang thường bị chia nhiều ngăn nhỏ vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp thu hẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thơng xoang trán 1.2.4 Xoang bướm Có hai xoang bướm phải trái kích thước thường khơng cân xứng, nằm thân xương bướm ngăn cách vách ngăn Lỗ thông xoang bướm đổ ngách sàng bướm nằm đuôi vách ngăn Xoang bướm có liên quan với cấu trúc quan trọng đặc biệt sọ: + Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi) + Thành bên: liên quan với động mạch cảnh nằm xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI + Thành dưới: vịm, loa vịi hai bên + Thành trên: liên quan đến tuyến yên Hình 1.5 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị động mạch cảnh Thần kinh thị giác Lỗ thông tự nhiên Động mạch cảnh 43 Hình 7.16: Đặt lại vạt niêm mạc Thì 9: Can thiệp xương sàng Các tổn thương xương sàng giải đồng thời với đường tiếp cận Khi khối u xâm lấn đến xương giấy mức độ nào, cần lấy bỏ tổn thương phần xương phía Phần xương lấy dụng cụ cầm tay khoan cắt Thì 10: Phẫu thuật nội soi mở thông tuyến lệ ( cần thiết) 7.2.2 Phẫu thuật Sturman-Canfield Sturman Canfield mô tả đường tiếp cận mở vào xoang hàm khác với đường từ khe khe Đường dựa phẫu thuật nội soi mở xoang hàm qua việc lấy bỏ mào hố lê cần lấy bỏ thành trước xoang hàm Phẫu thuật hữu ích trường hợp cần trường mổ rộng để tiếp cận xoang hàm mà đường vào từ khe khe không đủ để lấy bỏ hết bệnh tích xoang hàm Có thể thực kính hiển vi nội soi, kết hợp hai phương thức Phẫu thuật thay cho phẫu thuật Caldwell-Luc, cho phép có trường mổ rộng không gian rộng để sử dụng dụng cụ Phẫu thuật Sturman-Canfield tương tự phẫu thuật nội soi Denker- phẫu thuật đặc biệt lợi lấy bỏ khối u xoang hàm Rạch vùng tiền đình mũi theo đường cong theo chiều thẳng đứng Xác định gờ hố lê, bóc tách màng xương mô mềm bao phủ mặt trước xoang hàm elevator Xác định bảo tồn thần kinh ổ mắt Lấy bỏ mào hố lê kìm cắt (rongeur) khoan cắt (cutting burr) , lấy bỏ thành thành trước xoang hàm cần 44 Hình 7.17: Đường mổ Sturman-Canfield Biến chứng • • • • Sưng nề, nhiễm trùng mô mềm vùng má Giảm giác vùng chi phối thần kinh ổ mắt Tổn thương vùng chân Tràn nước mắt gặp lấy bỏ thành xoang hàm Chăm sóc sau phẫu thuật Bệnh nhân nên theo dõi chặt chẽ nội soi rửa mũi vòng tháng đầu Trong 10-14 ngày nên thực 2-3 lần/ngày Chăm sóc chỗ gồm: lấy bỏ vảy mũi dị vật mũi gây tê chỗ, tách dính Phù nề niêm mạc hốc mũi việc hình thành tổ chức hạt điều trị kháng sinh corticoid chỗ Mặc dù áp dụng biện pháp điều trị tốt bệnh lý phù nề niêm mạc xảy kéo dài sau phẫu thuật Nguyên nhân tiềm tàng thay đổi đường dẫn lưu bạch huyết tự nhiên xoang hàm Giữ ẩm mũi giúp giảm phù nề, giảm tạo vảy giảm nhiễm trùng vết mổ Kháng sinh toàn thân không thật cần thiết trước sau phẫu thuật, sử dụng trường hợp có mủ viêm tủy xương Corticoid toàn thân dùng số trường hợp khối u lan rộng nên bắt đầu dùng vài ngày trước phẫu thuật 45 7.2.3 Phẫu thuật nội soi Denker Phẫu thuật cắt thành trước xoang hàm Denker mô tả lần vào năm 1906 Bao gồm cắt xương sàng, vách mũi xoang, thông qua đường rạch rãnh lợi môi kéo dài đến tận hãm môi Năm 1908, Sturman Canfield cho đời phẫu thuật nội soi mở vào thành trước xương hàm _ Một đường rạch hốc mũi, phía sau tiền đình mũi _ Bóc tách màng xương, bộc lộ đến tận hố lê hố nanh để vào thành trước xoang hàm Phẫu thuật nội soi Denker giống hòa hợp hai kỹ thuật này, với đặc điểm đặc trưng thực hoàn toàn nội soi Đây coi phẫu thuật nội soi lấy bỏ thành trước xoang hàm Đường rạch niêm mạc dọc theo hố lê, bóc tách mơ mềm đến tận màng xương mặt trước xoang hàm, tránh tổn thương thần kinh huyệt trước thần kinh ổ mắt Chỉ định phẫu thuật • • • • U lành tính ( u nhú đảo ngược) u ác tính có chân bám vào phía trước xương lệ, phía trước, phía ngách bên xoang hàm Tổn thương lan đến hố bướm hố thái dương Bệnh lý lòng xoang hàm Viêm mũi xoang mạn tính có khơng có polyp Các bước phẫu thuật • Thì 1: Lấy bỏ niêm mạc Dùng optic độ quan sát , gây tê đường rạch trước dọc theo sàn mũi, vách mũi xoang, phía trước vùng đầu hỗn hợp lidocain 1% epinephrine 1:100 000 Dùng đầu mũi kim dao điện đơn cực rạch niêm mạc phía đường nối sàn mũi vách mũi xoang, đến tận màng xương Đường rạch niêm mạc thứ dọc theo phần trước vách mũi xoang kéo dài lên , nằm trước đầu phủ lên bờ hố lê 46 • • Hình 7.18: Vị trí đường rạch niêm mạc Thì 2: Bóc tách mơ mềm mặt trước xương hàm Dùng bay hút bóc tách màng xương đến thành trước xoang hàm, lỗ ổ mắt, bó mạch thần kinh vách mũi xoang Hình 7.19: Mặt trước xương hàm bộc lộ Thì 3: Cắt xương hàm Dùng khoan tốc độ cao đục tạo cửa sổ xương mặt trước xương hàm, phía thần kinh ổ mắt Từ tiếp cận vào mặt trước xoang hàm Khi cắt bỏ rộng rãi khối u khỏi mô mềm bao quanh xác định vị trí chân bám nó, dùng mũi khoan mài, đục kéo nội soi lấy bỏ hết tổ chức niêm mạc mảnh xương thừa cịn sót lại Đặc biệt, vị trí cắt phía đến tận trần xoang hàm, phía cắt đến đường nối sàn mũi thành xoang hàm, phía sau kéo dài đến thành sau xoang hàm Lấy bỏ toàn tổn thương đến tận vị trí chân bám vào xương, sử dụng dụng cụ thẳng Khi kết thúc thủ thuật, xác định ống lệ mũi bảo tồn, vết cắt cần mạnh sắc để tránh di chứng hẹp 47 Cần bộc lộ toàn mặt sau xoang hàm, tạo điều kiện cho việc sử dụng kĩ thuật 4-handed để lấy bỏ u xấm lấn đến hố bướm hố thái dương cần Hình 7.20: Xoang hàm bộc lộ Ưu điểm Có thể tiếp cận tồn mặt trước xương hàm phía trước mào lệ, phía trước, phía ngách bên xoang hàm mà không cần tạo vết rạch môi xuyên vách Bộc lộ toàn thành sau xoang hàm, cho phép thẳng vào hố bướm hố thái dương cần Với trường hợp chân bám khối u thành bên, dùng khoan để khoan bỏ vị trí bám mà khơng cần đến dụng cụ góc cạnh Với khối u dính vào thành trước, lấy bỏ đồng thời tổn thương phần xương bám bên mà không xuyên qua khối u Hiếm phải dùng đến dụng cụ cong góc tiếp cận khối u góc thẳng Sử dụng dụng cụ thẳng thuận lợi dễ dàng với kĩ thuật phẫu thuật nội soi lấy u Phẫu thuật nội soi Denker không bị giới hạn độ lõm mặt trước xương hàm, khơng bị phụ thuộc vào phạm vi góc Quan sát tốt thần kinh huyệt trước thần kinh ổ mắt, thuận tiện cho việc bảo tổn cấu trúc Giảm khả tổn thương đám rối huyệt 48 Hạn chế đường rạch rãnh lợi môi, ngăn nhiễm khuẩn từ miệng vào xoang biến chứng hình thành lỗ rị miệng- xoang hàm Biến chứng • • • • Sưng đau vùng má, tương tự phẫu thuật đường môi Tổn thương thần kinh ổ mắt thần kinh huyệt trước Sập cánh mũi thứ phát lấy bỏ bờ hố lê Hẹp ống lệ mũi 7.2.4 Phẫu thuật nội soi cắt sọ mặt (CRF) Phẫu thuật nội soi cắt sọ mặt lên thay cho phẫu thuật cắt sọ mặt truyền thống, lần đầu ghi nhận vào năm 1963 Chỉ định thường gặp CFR khối u khởi phát từ hốc mũi, xoang trán xoang sàng lan rộng xâm lấn vào trước Lý chọn phẫu thuật CRF qua đường nội soi nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng gây phẫu thuật CRF đường Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật CRF đường đáng kể, báo cáo nhiều tài liệu khác _ Nghiên cứu Ganly tỷ lệ biến chứng phẫu thuật CRF đường 36.3% tỷ lệ tử vong 4.7% _ Tỷ lệ rò sọ mặt sau phẫu thuật cao khoảng 20% _ Tỷ lệ viêm màng não sau phẫu thuật 5%-7.7% Một hạn chế CFR nội soi khối u cắt bỏ phần thay lấy bỏ tồn CRF đường Người ta lo ngại phẫu thuật xâm phạm vào khối u làm lan tràn tế bào ung thư theo đường bạch huyết đường máu, tăng tỷ lệ di gần, di xa khối u khối u khơng loại bỏ hồn toàn Tuy nhiên, liệu CRF nội soi gần cho thấy điều khơng trường hợp Điều quan trọng phẫu thuật làm ảnh hưởng đến sống còn, dù sử dụng phương pháp cắt bỏ hoàn toàn khối u đến mép giới hạn âm tính Tư vấn trước phẫu thuật Chỉ định: CRF nội soi cân nhắc trường hợp điều trị khối u lành tính ác tính mũi xoang có xâm lấn đến sọ trước 49 Chống định: bệnh nặng phối hợp, tổn thương xâm lấn da nhu mô não bên ổ mắt Chống định tương đối: xâm lấn xoang hang, ổ mắt hệ thống lệ khối u lớn có độ mơ học khơng thuận lợi, bệnh nhân khơng có khả tái tạo lại sọ thực phẫu thuật trước đó, xạ trị khuyết thiếu thần kinh Việc phối hợp đa ngành với chuyên khoa thần kinh, nhãn khoa, ung thư xạ trị quan trọng Kết sinh thiết trước phẫu thuật cần thiết, đặc biệt khối u xâm lấn đến cấu trúc giải phẫu quan trọng ổ mắt, màng cứng, mạch-thần kinh Các bước phẫu thuật Thì _ Chuẩn bị bệnh nhân, lắp hệ thống định vị _ Nếu muốn tái tạo mơ ngồi thể, sử dụng ghép mỡ tự thân vùng bụng cân vùng đùi Thì _ Đặt thuốc co mạch oxymetazoline _ Cân nhắc đặt bệnh nhân tư Trendelenburg đảo ngược ( đầu thấp 20 độ) Tư làm giảm cung lượng tim cải thiện trường nhìn cho phẫu thuật _ Tiêm tê hố bướm qua lỗ lớn làm giảm chảy máu phẫu thuật Thì : Lấy bỏ tối đa khối u mảnh microdebrider Ngoài việc lấy bỏ u, mục tiêu xác định vị trí khối u dính vào sọ 50 Hình 7.21: Vị trí khối u dính vào sọ Thì _ Khi vị trí bám xác định, thực cắt bỏ toàn cấu trúc bướm sàng với phẫu thuật Lorthrop cải tiến Cắt Bộc lộ toàn sọ thành ổ mắt, mở xoang trán, xoang bướm xoang sàng để tránh hẹp tắc sau phẫu thuật Thì 5: Tìm thắt động mạch sàng trước, sàng sau biporlar Hình 7.22: Động mạch sàng trước Thì 6: Sau lấy bỏ phần khối u, tiến hành lấy hết khối u đến giới hạn : vách ngăn, sọ trước, sau thành ổ mắt 51 Hình 7.23: Lấy bỏ vách ngăn Thì _ Phải xác định rõ vị trí chân bám khối u, với khối u đường ăn mòn vách mũi xoang, xương sọ cần cắt bỏ vách ngăn phần cao xương sàng Hình 7.24: Nền sọ sau lấy bỏ trên, vách ngăn Thì _ Khoan bỏ sọ trước, trước sau khối u 1cm Thường từ sau ngách trán đến trần sàng sau từ thành ổ mắt đến thành ổ mắt bên đối diện ( trường hợp u xâm lấn qua đường giữa) Khoan kim cương tốc độ cao có góc cạnh lựa chọn tối ưu Thì _ Bộc lộ màng cứng, đốt bipolar, cắt mép màng cứng đường vào sọ để lấy bỏ tổn thương lan rộng khối u vào não Bước nên thực 52 với bác sĩ phẫu thuật thần kinh có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi Hình 7.25: Rạch màng cứng bộc lộ nhu mơ não Thì 10 _ Tái tạo lại màng cứng lớp sọ Nếu được, sử dụng vạt niêm mạc có cuống bệnh nhân xạ trị sau phẫu thuật Khi khối u xâm lấn đến vách ngăn, sàng sau hố chân bướm cái, tốt nên sử dụng vạt tự vạt niêm mạc lấy từ vị trí khối u Hình 7.26: Che phủ khuyết sọ vạt niêm mạc Thì 11 _ Đặt merocel từ 7-14 ngày _ Đặt trumpets bên lỗ mũi khâu cố định chúng xuyên qua vách ngăn mũi vị trí trụ sụn cánh mũi lớn Giữ 48-72 sau phẫu thuật Nó có tác dụng làm lệch hướng luồng khí vào khỏi vị trí khuyết sọ, ngăn ngừa nguy tràn khí nội sọ sau phẫu thuật 53 Sau phẫu thuật Không nên cắt lọc mô hoại tử vùng sọ khoảng tuần sau phẫu thuật Sau khoảng thời gian này, bệnh nhân cần lấy bỏ vảy mô hoại tử để bộc lộ sọ vách ngăn mũi Tránh xì mũi, mang vác vật nặng tránh căng thẳng lành vết thương Có thể bắt đầu xạ trị cần Biến chứng Rất nhiều biến chứng phẫu thuật mổ mở vùng sọ xảy phẫu thuật nội soi Một số biến chứng thường gặp phẫu thuật nội soi vùng sọ vảy mũi, khứu giác chảy máu Một nhóm nghiên cứu đại học Pittsburgh cho thấy, sau phẫu thuật nội soi sọ, vảy mũi tồn trung bình khoảng 101 ngày nhiều tùy theo mức độ phức tạp phẫu thuật Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật nội soi CFR Tỷ lệ rò dịch não tủy sau phẫu thuật biến chứng tiềm tàng khác sau phẫu thuật nội soi CFR thường < 10% Đa phần lỗ rò điều trị dẫn lưu thắt lưng sửa chữa qua đường nội soi Tràn khí nội sọ gặp, lại biến chứng nghiêm trọng Đây tình trạng cấp cứu cần phát kịp thời để tránh tử vong Nếu khơng điều trị, dẫn đến chèn ép não tiến triển, làm thay đổi ý thức, đau đầu, đè đẩy não thất, thoát vị thân não tử vong Tỷ lệ bệnh nhân tràn khí nội sọ sau phẫu thuật có can thiệp vào sọ trước có dấu hiệu gợi ý lâm sàng 0-12% Điều trị bao gồm: giảm áp lực khơng khí hít vào, thở oxy 100%, mở khí quản tạm thời, ngừng dẫn lưu thắt lưng phẫu thuật đóng lại tổn thương khuyết sọ 7.3 Chăm sóc sau phẫu thuật Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm rửa mũi nước muối sinh lý, lấy bỏ cục máu đông vảy mũi 54 Vảy mũi tồn từ 4-6 tuần sau phẫu thuật Nếu cần phẫu thuật DCR bệnh nhân cần hướng dẫn massage ống thơng mũi ngồi giai đoạn hậu phẫu Cần kiểm tra định kỳ để phát tổn thương cịn sót lại tái phát Kéo dài thời gian theo dõi với bệnh nhân u nhú đảo ngược tái phát bệnh nhân có tình trạng biến đổi ác tính Nguy tái phát u nhú đảo ngược lên đến 13% chí với phẫu thuật mở đường Theo dõi biến đổi ác tính vấn đề quan trọng việc chăm sóc sau mổ Người ta nhận thấy tổn thương xảy ra đến 24 năm sau đó, thường xuất vịng 24 tháng Do theo dõi thường xuyên nội soi CĐHA thích hợp quan trọng Sau phẫu thuật MRI CT định trường hợp có xoang lúc đầu có diện tổn thương khơng thể thăm khám sẹo dính, bệnh nhân có triệu chứng, có tổn thương tái phát chứng minh mô bệnh học 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery 6th edition Atlas-of-Endoscopic-Sinus-and-Skull-Base-Surgery Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery by Alexander Chiu, James Palmer, Nithin Adappa (z-lib.org) 2nd edition Rhinology and Facial Plastic Surgery by Natalie P Steele, J Regan Thomas (auth.), Fred J Stucker Prof., Chris de Souza Dr., Guy S Kenyon Dr., Timothy S Lian Dr., Wolfgang Draf Prof Dr., Bernhard Bailey’s Head &Neck Surgery Otolaryngology by Jonas T.Johnson and Clark A 5th edison Đào Đình Thi (2018) Luận án tiến sĩ: “Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng người Việt ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính” Nguyễn Quang Trung “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy HPV điều trị phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang” Hoàng Văn Nhạ (2014) Luận văn thạc sĩ: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, cắt lớp vi tính đánh giá kết phẫu thuật u nhú mũi xoang Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ 05/2012 đến 05/2014” WHO Classification of Head and Neck Tumours by Adel K.EI-Naggar, John KC Chan, Jennifer R Grandis, Takashi, Pieter J Slootweg 4th edition 10 Lester D.R.Thompson, MD (2015) Schneiderian papilloma of the sinonasal tract From the Department of Pathology, Woodland Hills Medical Center, Southern California Permanente Medical Group, Woodland Hills, Calif Ear Nose Throat J 2015 April-May; 94(4-5):146148 11 Controversies surrounding human papilloma virus infection, head & neck vs oral cancer, implications for prophylaxis and treatment Giuseppina Campisi*1 and Lucia Giovannelli2 12 The analysis of expression of p16 protein in group of 53 patients treated for sinonasal inverted papilloma Roland Zydron´ a,∗, Andrzej Marszałek b,c, Magdalena Bodnar a,b, Paweł Kosikowski a,d, Gra˙zyna Greczka a, Małgorzata Wierzbicka 13 Human papillomavirus infection and immunohistochemical expression of cell cycle proteins pRb, p53, and p16INK4a in sinonasal diseases 56 Yukashi Yamashita1†, Masahiro Hasegawa1†, Zeyi Deng1,2, Hiroyuki Maeda1, Shunsuke Kondo1, Asanori Kyuna1, Sen Matayoshi1, Shinya Agena1, Takayuki Uehara1, Hideaki Kouzaki3, Takeshi Shimizu3, Taro Ikegami1, Akira Ganaha1 and Mikio Suzuki 14 Sinonasal Papillomas and Carcinomas A Contemporary Update With Review of an Emerging Molecular Classification Steven C Weindorf, MD; Noah A Brown, MD; Jonathan B McHugh, MD; Aaron M Udager, MD, PhD 15 Schneiderian papilloma Dr Francis Deng and Dr Henry Knipe Radiopaedia 16 Inverted papilloma Dr Bruno Di Muzio and Assoc Prof Frank Gaillard Radiopaedia ... quan HPV u nhú mũi xoang Các thử nghiệm thuốc chống vi rút bắt đ? ?u áp dụng đi? ?u trị u nhú mũi xoang Tuy nhiên số ca nghiên c? ?u cịn kết cịn hạn chế HPV u nhú mũi xoang vấn đề mở, cần thêm nhi? ?u. .. loạn sản u nhú mũi xoang d? ?u hi? ?u lâm sàng quan trọng cần rõ ràng báo cáo ph? ?u thuật Loạn sản quan sát u nhú đảo ngược u nhú tế bào lớn ưa axit, không mô tả u nhú thường Loạn sản u nhú mũi xoang... trước ph? ?u thuật cho phép hình dung đánh giá tốt hình ảnh u nhú lúc ph? ?u thuật 29 • Ph? ?u thuật Ph? ?u thuật phương pháp chủ y? ?u lựa chọn để đi? ?u trị u nhú với mục đích lấy bỏ tồn khối u lấy rộng