Đang tải... (xem toàn văn)
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO NHẠT Học viên HOÀNG VĂN TÚ Lớp Bác sĩ nội trú Nội K13 Thái Nguyên, 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADH Anti Diuretic Hormon (Hormon chống bài niệu) AQP2 Aquaporin 2 receptors CDI Central diabetes insipidus (Đái tháo nhạt trung ương) GDI Gestational diabetes insipidus (Đái tháo nhạt thai kì) MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NDI Nephrogenic diabetes insipidus (Đái tháo.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO NHẠT Học viên: HOÀNG VĂN TÚ Lớp : Bác sĩ nội trú Nội - K13 Thái Nguyên, 2022 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADH: Anti Diuretic Hormon (Hormon chống niệu) AQP2: CDI: Aquaporin-2 receptors Central diabetes insipidus: (Đái tháo nhạt trung ương) GDI: MRI: NDI: PP Gestational diabetes insipidus (Đái tháo nhạt thai kì) Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) Nephrogenic diabetes insipidus: (Đái tháo nhạt thận) Primary Polydipsia (Chứng cực khát tiên phát) MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo nhạt nhóm bệnh thận khơng có khả cô đặc nước tiểu đặc trưng lâm sàng tình trạng đa niệu (bệnh nhân tiểu nhiều), khát nước uống nhiều nước Tình trạng bệnh xảy giảm sản xuất đối kháng hormone chống niệu (ADH) tiết thùy sau tuyến yên Tần suất mắc bệnh không cao, bệnh không phổ biến với tỷ lệ mắc thấp theo số báo cáo 1:25000 [7] Đái tháo nhạt di truyền có vơ căn, khoảng 10% trường hợp di truyền [6] Trong số đó, bệnh liên kết với nhiễm sắc thể X chiếm 90%, với tần suất 4-8: 000 000 trẻ nam, bệnh liên kết với nhiễm sắc thể thường chiếm gần 10% cịn lại [1] Khơng có tỷ lệ chung đái tháo nhạt toàn giới, quốc gia khác có tỷ lệ bệnh lưu hành khác Tại nước Ả rập, ước tính tỷ lệ mắc 3869 25 795 938 dân, tức 1.5 10 000 người Hơn 40% trường hợp đa niệu chẩn đoán đái tháo nhạt [15] Đáo tháo nhạt thường không gây nguy hiểm cho người bệnh, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống người bệnh Lượng nước tiểu ngày lít/ ngày lên tới 20 lít/ngày, người bệnh tiểu đêm mà không ngủ, thể dần nước ngoại bào sau nước nội bào, thể lúc có cảm giác khát nước Người bệnh mệt mỏi, không điều trị thể dẫn tới tử vong thể nước nghiêm trọng Việc chẩn đoán thường bị bỏ sót người bệnh lớn tuổi cho lâm sàng tiểu nhiều điều hiển nhiên người già, thường hay nhầm lẫn với chẩn đoán đái tháo đường Việc chẩn đoán điều trị kịp thời giúp lấy lại chất lượng sống cho người bệnh Vì em thực chuyên đề: “ Cập nhật chẩn đoán điều trị đái tháo nhạt”, nhằm mục tiêu: Trình bày bệnh sinh, phân loại đái tháo nhạt Cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh NỘI DUNG I Định nghĩa đái tháo nhạt phân loại Định nghĩa Đái tháo nhạt bệnh lượng lớn nước tiểu loãng (đa niệu) tiết thiếu hụt vasopressin (AVP) (đái tháo nhạt trung ương (CDI)), kháng AVP (đái tháo nhạt thận (NDI)), uống nhiều nước (nguyên phát đa chứng) Đa niệu đặc trưng lượng nước tiểu vượt l/m 2/24 khoảng 150 ml/kg/24 sinh, 100–110 ml/kg/24 trẻ tuổi 40–50 ml/kg/24 trẻ lớn người lớn [3] Cơ chế bệnh sinh Đái tháo nhạt dù phân loại sở có liên quan chặt chẽ với ADH ADH hormone tiết từ thùy sau tuyến yên yếu tố định đến cân nội môi nước thể Hormon chống niệu (ADH) hoạt động sở quan đích thận để tăng độ thẩm thấu nước tiểu[14] Có chế việc điều hịa tiết ADH thơng qua nồng độ thẩm thấu thông qua baro receptor [8] theo chế điều hịa ngược âm tính Những thay đổi nhỏ nống độ thẩm thấu, 1% phát thụ thể đồi Điều phát tín hiệu tăng tiết ADH thùy sau tuyến yên Sự phản hồi ngược thông qua barocereptor địi hỏi phải có thay đổi thể tích máu từ 5-10% gây thay đổi [9] Hình 1: Các thụ thể Osmore vùng đồi phát tăng nồng độ thẩm thấu huyết (Khi phát nồng độ thẩm thấu huyết tăng lên, vùng đồi gửi tín hiệu từ nhân thất nhân cận thất đến thùy sau tuyến yên thơng qua tế bào thần kinh magnocellular để giải phóng hormone chống niệu (ADH) (vasopressin) ADH sau đến ống lượn xa (DCT) thận liên kết với thụ thể Sự liên kết làm cho kênh aquaporin-2 di chuyển từ tế bào chất vào màng đỉnh DCT, cho phép nước chảy ngược vào máu Kết là, thụ thể thẩm thấu vùng đồi phát giảm nồng độ thẩm thấu sau huyết làm giảm sản xuất ADH.) Khi giải phóng với chất mang protein vận chuyển, neurohypophysin II (NPII) từ vùng đồi, ADH di chuyển đến thùy sau tuyến yên, lưu trữ trước giải phóng Sau kích thích làm thay đổi nồng độ thẩm thấu huyết tương kích thích thụ thể baroreceptor, ADH giải phóng vào máu dạng hormone peptide hòa tan nước hoạt động theo mục tiêu cách liên kết với thụ thể aquaporin-2 (AQP2) màng đáy ống góp (xem hình 1) Sau liên kết với thụ thể, kích hoạt đường hệ thống Gs-adenylyl cyclase, dẫn đến gia tăng nồng độ cAMP tế bào Sự gia tăng nồng độ cAMP kích hoạt protein kinase A, cuối dẫn đến trình phosphoryl hóa kênh AQP2 tạo sẵn Quá trình phosphoryl hóa dẫn đến việc đưa AQP2 vào bề mặt màng đỉnh tế bào (xem Hình 2) Người ta chứng minh khơng có chèn AQP2 này, ống thu thận khơng thấm nước Mục đích AQP2 loại bỏ nước từ dịch lọc thận cô đặc nước tiểu Trong trường hợp DI, nước di chuyển tự từ lòng nephron vào tế bào ống góp theo gradien thẩm thấu, dẫn đến tiết nước tiểu lỗng ADH làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu lên khoảng 1.200 mOsmol / kg giảm lượng nước tiểu xuống 0,5 ml / phút khoảng 700-800 ml / ngày Khi thiết lập cân nước thể, mức ADH tuần hoàn giảm xuống lượng protein kênh AQP2 chèn vào màng sinh chất đỉnh điều chỉnh giảm Hình 2: Chức ADH tế bào ống góp II Phân loại đái tháo nhạt Về đái tháo nhạt phân làm loại dựa chế tác động ADH là: Đái tháo nhạt trung ương (CDI) đái tháo nhạt thận (NDI) [11] Đái tháo nhạt trung ương Là dạng phổ biến nhất, thiếu hụt sản xuất ADH thùy sau tuyến yên Các nguyên nhân gây tình trạng bao gồm: Chấn thương vùng đầu, nhiễm trùng thần kinh, phẫu thuật sọ não, tổn thương trụ hạ đồi – thần kinh Hình 4: Đái tháo đường thận ống lượn xa giảm nhạy cảm với ADH (NDI) Ngoài dạng đái tháo nhạt cịn có nhiều thể bệnh khác như: Đái tháo nhạt kết hợp, đái tháo nhạt thai kì, Hình Đái tháo nhạt thai kì tiết Vasopressin thai nhi làm qua thai làm giảm sản xuất ADH người mẹ III Chẩn đoán đái tháo nhạt Lâm sàng Biểu lâm sàng khơng có khác biệt thể đái tháo nhạt Theo nhiều nghiên cứu khác biệt giới mắc bệnh, nghĩa tỉ lệ mắc bệnh nam nữ nhau[3] Bệnh khởi phát lứa tuổi nào, nhiên đái tháo nhạt di truyền thường khởi phát sớm, thường từ 6-12 tuổi đầu đời Lâm sàng đái tháo nhạt điển hình gồm đa niệu khát 1.1 Đa niệu: Biểu thường gặp điển hình bệnh đái tháo nhạt đa niệu Bệnh nhân mắc đái tháo nhạt thường tiểu nhiều lần số lượng số lần tiểu Lượng nước tiểu ngày lít/24h lên tới 20 lít/24h, khiến bệnh nhân có biểu nước, mệt mỏi, giảm chất lượng sống Nước tiểu thường có tỷ trọng thấp, nồng độ chất tan Tiểu đêm thường xuyên xảy ra, người bệnh lớn tuổi, khiến bệnh nhân khó ngủ ngủ trầm trọng Ở trẻ nhỏ thường có biểu đái dầm, thay tã trẻ liên tục 1.2 Khát nước trầm trọng Do tiểu nhiều số lượng nước tiểu thải lớn nên bệnh nhân thường có cảm giác khát, cảm giác khát nước ngày Bệnh nhân uống nước liên tục, ngày, ln có cảm giác khơ mơi, khát nước uống nước xong Ở bệnh nhân trẻ, đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ biểu khát nước thường khó thấy, trẻ chưa biết than phiền Uống nước đái nhiều làm thể nước, rối loạn điện giải thể, khiến bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn kém, chướng bụng, táo bón, nặng nề li bì, mê tử vong Biểu lâm sàng trẻ nhỏ thường mệt mỏi, li bì, trẻ chơi, quấy khóc, địi bú liên tục, tăng trưởng chậm, giai đoạn sau trẻ bỏ bú, dấu hiệu nước rõ 1.3 Các biểu lâm sàng khác Ngoài biểu thường gặp trên, bệnh nhân đái tháo nhạt cịn có dấu hiệu lâm sàng bệnh kèm, bệnh nguyên phát gây đái tháo nhạt Đái tháo nhạt trung ương có biểu nhiễm trùng thần kinh: Sốt, mặt nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ,… hay biểu khối u nội sọ: Đau đầu, nhìn mờ, hoa mắt, chóng mặt, phù gai thị, … khối u thường phát qua chụp MRI hay chấn thương vùng đầu có tác động lên tuyến yên Các bệnh nhân đái tháo nhạt thận có biểu bệnh nguyên phát như: Đa u tủy, tâm thần (gây chứng khát giả tạo), tăng calci huyết, hạ kali máu, sau điều trị lithium Cận lâm sàng 2.1 Sinh hóa máu Trên lâm sàng có nhiều bệnh có dấu hiệu lâm sàng đa niệu, bệnh nhân mắc đái tháo đường, tổn thương thận gây đái đẳng trương, … Ở bệnh nhân việc tầm sốt đái tháo nhạt cần thiết Sinh hóa máu chẩn đốn phân biệt đái tháo đường dựa vào nồng độ glucose máu Người bệnh đái tháo nhạt thường có áp suất thẩm thấu máu bình thường tăng Trên thực tế việc đo áp suất thẩm thấu máu xác thực phức tạp, thường thực phịng thí nghiệm phục vụ vào nghiên cứu Tuy nhiên ta tính áp suất thẩm thấu máu gần ion có mặt xét nghiệm sinh hóa máu Đó ion đóng vai trị lớn, chủ chốt trì áp suất thẩm thấu máu bình thường: Gluose, Ure, Natri Ngồi cịn chất tan khác góp phần trì áp suất thẩm thấu máu (ASTT) vai trị nhỏ tính tốn khó khan nên bỏ qua Ta có cơng thức tính gần ASTT là: Xét nghiệm tính tốn ASTT máu tăng so với bình thường thường hướng tới CDI hơn, hướng tới đái tháo nhạt hội chứng tiên phát (primary polydipsia) 2.2 Xét nghiệm nước tiểu Trong áp suất thẩm thấu máu bình thường tăng nhẹ, xét nghiệm nước tiểu cho thấy ASTT nước tiểu giảm nhiều cho tất trường hợp đái tháo nhạt, khơng tương đồng với ASTT máu bình thường Biểu cận lâm sàng tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều 1,003, áp lực thẩm thấu niệu < 200 mosmol/l [11], định lượng Natri niệu cho thấy nồng độ ion giảm nhiều so với bình thường, nghĩa việc thải natri ống thận có bất thường Việc chẩn đốn xác định đái tháo nhạt dựa vào dấu hiệu lâm sàng (đa niệu, tăng cảm giác khát), cận lâm sàng sinh hóa máu sinh hóa nước tiểu Tuy nhiên để điều trị đái tháo nhạt ta cần xác định thể bệnh, thể bệnh lại có hướng điều trị khác dựa vào chế bệnh sinh Việc chẩn đoán thể bệnh thường dựa vào đánh giá động học Vasopressin 2.3 Thử nghiệm khử nước thể Việc truyền dịch tiếp tục tối đa 17 giờ, nồng độ huyết tương lớn 150 mmol / L, 3% -5% trọng lượng thể bệnh nhân Sau sử dụng ngoại sinh ADH tổng hợp, desmopressin (DDAVP), nồng độ thẩm thấu nước tiểu bệnh nhân đo để so sánh với nồng độ thẩm thấu trước sử dụng DDAVP Vào cuối thử nghiệm, nồng độ thẩm thấu nước tiểu người khỏe mạnh phải 800 mOsm/kg nồng độ thẩm thấu nước tiểu không tăng sau DDAVP Cả CDI NDI có độ thẩm thấu nước tiểu 300 mOsm/kg Đáp ứng với DDAVP phân biệt CDI NDI Sau DDAVP, độ thẩm thấu nước tiểu tăng> 50% CDI 21,4 pmol / L có NDI Nếu copeptin ban đầu 21,4 pmol/l, cần kích thích thẩm thấu để phân biệt CDI chứng cực khát tiên phát Sau kích thích thẩm thấu (thiếu nước truyền nước muối 3%), bệnh nhân mắc chứng cực khát tiên phát có mức độ copeptin> 4,9 pmol / L bệnh nhân bị CDI có mức độ copeptin