CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU ĐẶT VẤN ĐỀ Kali là một ion nội bào chủ yếu, chỉ có khoảng 2% kali ở ngoài tế bào Vì hầu hết kali trong tế bào chứa trong tế bào cơ nên lượng.
CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KALI MÁU ĐẶT VẤN ĐỀ Kali ion nội bào chủ yếu, có khoảng 2% kali ngồi tế bào Vì hầu hết kali tế bào chứa tế bào nên lượng kali thể tương đương với khối lượng thể không chứa mỡ Người bình thường có khoảng 3500 mEq kali Kali yếu tố định tính thẩm thấu tế bào Tỷ lệ nồng độ kali dịch nội bào nồng độ dịch ngoại bào tế bào ảnh hưởng quan trọng tới điện màng tế bào, vai trò quan trọng hoạt động tế bào, dẫn truyền thần kinh co tế bào Vì vậy, thay đổi nhỏ nồng độ kali huyết có biểu lâm sàng đáng kể Nồng độ kali huyết tăng giảm Bất kì bất thường gây nhiều triệu chứng lâm sàng đáng kể cho thể, chí gây tử vong khơng chẩn đoán điều trị kịp thời Hạ kali máu từ 3,0 đến 3,5 mEq khơng gây triệu chứng Tuy nhiên, nồng độ kali thấp gây yếu cơ, liệt cơ, suy hơ hấp, co cứng, liệt ruột, hạ huyết áp gây tiêu vân Trong đó, tăng kali máu thường triệu chứng lâm sàng hơn, thường gây nguy hiểm tác động tới điện học tế bào tim gây ngừng tim nồng độ kali tăng cao Việc chẩn đoán xác định thường dễ dàng cần thực xét nghiệm máu ngoại vi thường quy cho kết nhanh chóng Tuy nhiên việc chẩn đốn ngun nhân thường phức tạp khó khăn có nhiều nguyên nhân gây rối loạn nồng độ kali máu Có thể có nhiều nguyên nhân gây rối loạn kali máu, nhiều tìm thấy yếu tố khởi kích gây tình trạng Trong nhiều trường hợp, việc tăng kali máu dường nguy hiểm hạ kali máu tăng kali máu triệu chứng lâm sàng phát tình trạng tăng nặng nguy hiểm tới tính mạng người bệnh Trong phạm vi chuyên đề: “Cập nhật chẩn đoán điều trị rối loạn kali máu”, em xin trình bày với mục tiêu: Cập nhật chẩn doán xác định, chẩn đoán nguyên nhân tăng kali máu hạ kali máu Cập nhật xử trí ban đầu, điều trị tăng kali máu, hạ kali máu NỘI DUNG I TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN KALI MÁU 1.1 Phân bố kali Các ion kali (K+) cation nội bào chiếm ưu Cân nội môi K+ phụ thuộc vào cân bên (lượng ăn vào (thường 100 mmol ngày) so với tiết 95% qua thận; 5% qua đại tràng) cân bên (sự phân bố K+ khoang dịch nội bào ngoại bào ) Sự phân bố không đồng K+ màng tế bào có nghĩa cần thay đổi 1% q trình phân bố gây thay đổi 50% nồng độ K+ huyết tương [19] Tổng lượng kali thể xấp xỉ 55mEq/kg Có chênh lệch lớn nồng độ kali tế bào: Chỉ khoảng 2% tổng lượng kali tế bào, 98% kali nội bào (chủ yếu cơ, da, mô da hồng cầu) [20] Do người đàn ông nặng 70 kg với tổng lượng kali thể 3750 mEq, khoảng 3675 mEq nằm tế bào 75 mEq nằm không gian ngoại bào Nồng độ kali nội bào trung bình 150 mEq/L Tỷ lệ kali nội bào ngoại bào (K I : K e) yếu tố định điện nghỉ màng tế bào đóng vai trị quan trọng hoạt động bình thường tất tế bào, đặc biệt tế bào có tính dễ bị kích thích vốn có (tế bào tim) Sự khác biệt nồng độ cao trì enzym Na-K-ATPase, enzym tích cực bơm kali vào tế bào di chuyển natri khỏi tế bào Hình Cân nội mơi Kali bình thường [20] 1.2 Dịch chuyển, phân bố nồng độ kali Lượng Kali bình thường chế độ ăn uống khoảng 100mEq ngày lại thải ngồi mơi trường qua đường thận đường ruột gần lượng nhập vào (hình 1) Khi có bất thường nhập thải trừ kali, thể tự điều chỉnh nồng độ việc đưa vào kali khỏi tế bào nhằm trì K I Ke Việc trì yếu tố thể: hormon, pH máu, độ thẩm thấu máu,… - Các yếu tố dịch chuyển kali vào tế bào: + Insulin: Khi kali huyết tăng kích thích tăng tiết insulin qua cảm nhận K-ATPase, làm tăng hoạt tính kênh Na+K+ATPase + Catecholamine: Thơng qua kích thích thụ thể beta-2 dịch chuyển kali vào tế bào + Aldosteron: Làm thay đổi phân bố kali ngoại bào nội bào, làm tăng giữ natri tăng thải kali + pH kiềm: Cân axit-bazơ ảnh hưởng đến kali huyết cách trao đổi ion hydro với kali qua màng tế bào.+ nồng độ) dẫn đến dịch chuyển H + khỏi tế bào chuyển kali vào tế bào Điều ngược lại xảy toan máu với dịch chuyển kali khỏi tế bào Độ thẩm thấu huyết tương tăng đột ngột đẩy nước khỏi tế bào kéo theo kali với nước Điều dẫn đến gia tăng đáng kể lượng kali huyết - Các yếu tố dịch chuyển kali tế bào: + Tăng độ thẩm thấu máu + Toan máu (pH acid) - Điều hòa kali máu qua thận Việc điều chỉnh nồng độ kali qua thận dài hạn chủ yếu trì thận Kali lọc tự sau tái hấp thu 90% đoạn ống lượn gần với ống lượn xa Ống góp gồm hai loại tế bào, tế bào tái hấp thu natri (Na + ) tiết K+ tác dụng aldosterone, tế bào xen kẽ trì cân axit-bazơ Số lượng tế bào xen kẽ giảm ống thu thập dốc phía tủy thận Kali lọc qua cầu thận hấp thu gần hồn tồn trước đến ống góp Khoảng 65% hấp thu ống lượn gần 25% quai Henle 10% K + lọc đến ống lượn xa sớm Điều quan trọng cần lưu ý gần toàn K + nước tiểu tiết qua ống góp Hình Tái hấp thu thải trừ kali qua ống thận Các yếu tố ảnh hưởng tới tiết kali gồm: lượng kali máu, nồng độ kali nội bào, tốc độ dòng tiểu, hoạt tính aldosteron, đáp ứng ống thận với Aldosterone - Tổn thương đường tiêu hóa Mất đường tiêu hóa trên: Nồng độ kali dịch tiết dày từ đến 10 mEq/L [15] Mất đường tiêu hóa dưới: Trái ngược với tổn thương đường tiêu hóa trên, nồng độ kali thất qua đường tiêu hóa tương đối cao (20 đến 50 mEq/L) hầu hết trường hợp Ngoài ra, hạ kali máu máu đường tiêu hóa (thường tiêu chảy) thường liên quan đến bicarbonate nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu nhiễm kiềm chuyển hóa quan sát thấy đường tiêu hóa Tình trạng gặp bệnh nhân có tiêu chảy dài ngày, dùng thuốc tiêu chảy để làm ruột II Chẩn đoán điều trị hạ kali máu 2.1 Chẩn doán xác định Hạ kali máu thường gặp đối tượng nằm viện cộng đồng Một nghiên cứu khoảng 5000 đối tượng cộng đồng từ 55 tuổi trở lên (Nghiên cứu Rotterdam) cho thấy khoảng 2,5% bị hạ kali máu [10] Tỷ lệ mắc bệnh nữ cao gấp đôi nam Hạ kali máu phổ biến bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu thiazide, tỷ suất chênh (OR): 7,68 (4,92-11,98), P < 0,001 Một nghiên cứu khoảng 8000 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu (ED) cho thấy 39% bị hạ kali máu [4] Để chẩn đoán rối loạn kali máu, phải định lượng nồng độ kali máu Dựa vào nồng độ này, ta chẩn đốn kali máu tăng giảm Hạ kali máu định nghĩa nồng độ kali huyết < 3,5mEq/l [14] Chẩn đốn dựa xét nghiệm sinh hóa máu xét nghiệm khí máu động mạch cho kết nhanh chóng 2.2 Chẩn đốn ngun nhân - Giả hạ kali máu: Như bạch cầu cấp dòng Lympho Hạ kali máu kết hấp thu K + bạch cầu mẫu bảo quản nhiệt độ phòng - Chuyển dịch kali vào nội bào: Insulin, chất chủ vận thụ thể β albuterol, theophylline, kiềm máu, hạ thân nhiệt, risperidone, quetiapine, nhiễm độc (chloroquine, verapamil, barium cesium), nhiễm độc giáp liệt định kỳ hạ kali máu - Mất kali không thận: tiêu chảy, dùng thuốc nhuận tràng, thụt tháo nhiều lần, nơn, rị ruột, u vipoma, hội chứng Zollinger-Ellison - Suy thận: + Thuốc: thuốc lợi tiểu, kháng sinh (penicillin G, chất tương tự penicillin carbenicillin nafcillin, amphotericin B aminoglycoside), foscarnet cisplatin + Hạ magie máu + Nhiễm toan ống thận gần xa + Thừa aldosterone (thừa aldosterone nguyên phát thứ phát) dùng fludrocortison + Dư thừa mineralocorticoid tăng sản thượng thận bẩm sinh (thiếu hụt 11β-hydroxylase thiếu hụt 17αhydroxylase), tăng huyết áp ác tính, hội chứng Cushing, khối u tiết renin hội chứng ACTH tử cung [5] + Chứng aldosteron điều trị glucocorticoid [13] + Hội chứng Bartter, hội chứng Gitelman hội chứng Liddle - Ăn không đủ: Bệnh nhân ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch đường ruột, chán ăn đói 2.3 Triệu chứng Hạ kali máu nhẹ khơng có triệu chứng Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng có K + huyết < mEq/l Mức độ nghiêm trọng triệu chứng liên quan đến tốc độ suy giảm K + Yếu mệt mỏi triệu chứng phổ biến xuất Cả hạ kali máu tăng kali máu dẫn đến yếu bắt đầu chi tăng dần lên thân chi Trong trường hợp hạ kali máu nghiêm trọng, yếu tiến triển thành liệt mềm, gặp Một số bệnh nhân bị chuột rút bắp Hạ kali máu nặng dẫn đến tiêu vân Sự tham gia đường tiêu hóa dẫn đến tắc ruột, buồn nơn, nơn táo bón Những thay đổi điện tâm đồ hạ kali máu bao gồm sóng T dẹt, đoạn ST chênh xuống sóng U bật Hạ kali máu dẫn đến nhịp nhanh thất thất Digitalis làm tăng khả loạn nhịp tim [16] Hình ECG xuất sóng U, T dẹt biến đổi đoạn ST hạ kali máu Hình Hạ kali máu gây xoắn đỉnh Hạ kali máu dẫn đến loạt biểu thận bao gồm đa niệu, uống nhiều đái tháo nhạt thận Hạ kali máu mãn tính dẫn đến viêm thận ống kẽ thận mãn tính (CIN) [23] Hạ kali máu có liên quan đến tình trạng khơng dung nạp glucose giảm tiết insulin Hạ kali máu có liên quan đến biểu tâm lý bao gồm rối loạn tâm thần, mê sảng, ảo giác trầm cảm [3] 2.4 Tiếp cận chẩn đoán Tiếp cận chẩn đoán hạ kali máu thường theo nguyên tắc:[3] - Bệnh sử rõ ràng: Nên hỏi bệnh sử bệnh nhân cách cẩn thận rõ ràng Qua chẩn đoán nguyên nhân gây hạ kali máu, nhờ tiến hành điều trị dựa nguyên nhân Hầu hết bệnh nhân K + qua đường tiêu hóa qua thận Sự dịch chuyển nội bào gây hạ kali thoáng qua Chế độ ăn uống khơng đủ chất giả kali máu thường gặp Nôn mửa tiêu chảy nguyên nhân kali qua đường ruột phổ biến nhất, sử dụng thuốc lợi tiểu nguyên nhân thận phổ biến Kiểm tra huyết áp, thể tích dịch thể điều cần thiết - Các số xét nghiệm: Khí máu động mạch (đánh giá toan kiềm máu), glucose huyết thanh, ure creatinin huyết máu đánh giá chức thận, magie huyết nên định làm xét nghiệm tình trạng hạ magie kéo theo hạ kali máu - Nếu nguyên nhân không rõ ràng, cần thực xét nghiệm nước tiểu 24h để tìm K+ Nếu hạ kali máu qua đường tiêu hóa, thận bảo tồn K + K+ nước tiểu 24 < 30 mEq Ở bệnh nhân K + qua thận, K+ nước tiểu 24 ≥ 30 meq Nếu việc lấy nước tiểu 24 không khả thi, tỷ lệ K+ nước tiểu so với creatinine nước tiểu lấy mẫu bệnh phẩm ngẫu nhiên Nếu hạ kali máu kali qua thận tỷ lệ K + tính mmol so với creatinin tính mmol > 1,5 Nếu sử dụng đơn vị không SI, suy thận chẩn đoán tỷ lệ K + mEq so với creatinine µmol/l > 13 Lưu ý trường hợp K+, giá trị tính theo mEq/l mmol/l - Một số bệnh nhân cần xét nghiệm thêm điện giải nước tiểu (bao gồm Na+ , K+ , Cl- , Ca2+ Mg2+ ), xét nghiệm chức tuyến giáp, hoạt động renin huyết tương nồng độ aldosterone huyết tương [22] Creatin kinase lấy nghi ngờ tiêu vân Điện tâm đồ để tìm bất thường chẩn đoán rối loạn nhịp tim - Trường hợp kali qua đường tiêu hóa, bệnh nhân tiêu chảy lạm dụng thuốc nhuận tràng thường có HCO3- thấp , bệnh nhân nơn thường có HCO3- cao Bệnh nhân nơn có Cl- nước tiểu thấp đặc trưng < 10 mEq/24 h Việc điều trị lâm sàng chủ yếu bổ sung kali mức bình thường tối thiểu làm hạn chế biến chứng triệu chứng bệnh nhân Khi lâm sàng bệnh nhân ổn định, tìm nguyên nhân điều trị nguyên nhân Việc điều trị dựa theo nồng độ Kali máu huyết thành, tùy theo mức độ hạ kali máu điều trị bổ sung kali theo đường uống tĩnh mạch - Bệnh nhân có K điều trị muối K + + huyết khoảng 3,0-3,5 mEq/l thường đường uống miễn họ dùng thuốc đường uống Bệnh nhân có K + huyết < mEq/l cần K + đường tĩnh mạch đặc biệt trường hợp cấp cứu rối loạn nhịp tim, tiêu vân suy hô hấp Trong nhiều tình hai muối K + PO (Potassium oral: Kali đường uống) IV (intravenous: tiêm tĩnh mạch) sử dụng - Thay K + IV thích hợp cho bệnh nhân có thay đổi điện tâm đồ hạ kali máu liên quan đến nhiễm toan đái tháo đường (DKA: Diabetes keton acidosis) sử dụng digitalis Sự thiếu hụt K + khoảng 200-400 mEq cho mEq/l K + giảm, lượng thực tế khác cá nhân - Hầu hết bệnh nhân điều trị kali clorua (KCl) KCl có sẵn rộng rãi nhiều dạng (viên nén giải phóng kéo dài (ER), viên nang, chất lỏng IV) KCl có tác dụng nhanh chóng tác nhân ưu tiên, đặc biệt bệnh nhân bị nhiễm kiềm chuyển hóa đồng thời Ở bệnh nhân đó, việc bổ sung Cl - tối quan trọng Cl - chủ yếu nằm khoang ngoại bào Nếu cung cấp K + bicarbonate, HCO - phần lớn vào tế bào K + theo sau, điều làm cho K bicarbonate (và citrate/acetate, tiền chất bicarbonate) hiệu Bảng So sánh chế phẩm bổ sung kali Thuốc Đường dùng Chỉ định K Clorua K K citrat K axetat bicarbonat PO, IV PO (viên PO IV sủi) Hầu hết Hạ kali Hạ kali K phosphat IV K gluconat PO Chỉ dùng không trường hợp Thận trọng Lượng cần thiết để cung cấp 40 mEq Kali toan ống máu thận, tiêu toan ống chảy thận tiêu chảy Gây lt Làm tăng đường tình trạng tiêu hóa kiềm chuyển hóa 3,0 g 4g 4,3g 3,9g * Các lưu ý bổ sung Kali phospho thấp cần toa kê Truyền từ 7,5 mmol/h Mỗi ml 9,4g có 3mmol P 4,4 mmmol Kali - Nên truyền KCl tĩnh mạch với tốc độ không vượt 10 mEq/h Tốc độ cao lên đến 20 mEq/h cân nhắc tình khẩn cấp rối loạn nhịp tim, cần phải theo dõi sát - Truyền tĩnh mạch KCl nên thực thông qua Catheter tĩnh mạch trung tâm có IV KCl gây viêm tĩnh mạch nhiều bệnh nhân cảm thấy đau đớn truyền dịch Tốt tiêm tĩnh mạch KCl 0,9 NS (natri sodium) (thường 20 mEq KCl 100 ml 0,9 NaCl) Cho IV KCl dung dịch dextrose kích thích giải phóng insulin có khả làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu - Các chất thay muối kali clorua nguồn cung cấp K + qua đường miệng tốt Chúng chứa khoảng 13,6 mEq/g Thực phẩm chứa K + thích hợp để kiểm sốt lâu dài tình trạng hạ kali máu nhẹ Không hiệu điều trị khẩn cấp lượng cần thiết để điều chỉnh lớn, kali chế độ ăn K + citrate phosphate hiệu so với KCl giải thích Chuối nguồn cung cấp K + dồi Chúng chứa khoảng mEq/cm Do đó, người cần ăn chuối lớn để có 40 mEq K +[8] Ví dụ thực phẩm chứa nhiều K + bao gồm: trái sấy khô (chà là, sung, mận khô), rau bina, bơng cải xanh, kiwi, xồi, cam, cà chua, bơ, chuối, sữa, nho khô đậu lima [1] - Thuốc lợi tiểu giữ kali thích hợp để kiểm sốt hạ kali máu mạn tính, đặc biệt bệnh nhân dùng thiazide thuốc lợi tiểu quai Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (spironolactone eplerenone) giúp kiểm soát bệnh nhân suy tim tiến triển bệnh nhân tăng huyết áp kháng thuốc Amiloride dung nạp tốt, chặn kênh natri biểu mơ ENaC ống góp - Thuốc nhuận tràng thuốc lợi tiểu nên dừng lại hạ kali máu lạm dụng chúng Điều trị triệu chứng tiêu chảy nôn mửa cần thiết bệnh nhân - Nếu bệnh nhân cần tiêm tĩnh mạch bicarbonate kali, nên cho kali trước bicarbonate dẫn đến K+ nội bào III Chẩn đoán điều trị tăng kali máu 3.1 Chẩn đoán xác định Tăng kali máu xác định nồng độ kali huyết vượt 5,5 mmol/l [9] Kết lấy từ xét nghiệm sinh hóa máu khí máu động mạch bệnh nhân Tình trạng tăng kali máu thường ý hơn, đòi hỏi xử trí nhanh chóng trước bệnh nhân có ngừng tuần hồn, nên việc xử trí ban đầu sau xác nhận chẩn đoán quan trọng, bệnh nhân tăng kali máu cấp tính Tăng kali thường chia mức độ dựa nồng độ tăng kali máu: + Nhẹ: 5,5 – 6,5 mmol/l + Trung bình: 6,5 – 7,5 mmol/l + Nặng > 7,5mmol/l 3.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây tăng kali máu Tăng kali máu kết gia tăng tổng lượng kali thể thứ phát cân lượng ăn vào tiết phân phối không cách không gian tế bào 3.2.1 Ăn nhiều thực phẩm có chứa kali Ở bệnh nhân có chức thận không bị suy giảm chế điều hòa khác nguyên vẹn, cần lượng lớn kali để tạo nên tình trạng tăng kali máu [18] Trong bệnh nhân bị suy giảm chức thận, đặc biệt GFR 6,5 mmol/l), đặc biệt người bị suy thận, cần đến tất chiến lược điều trị bao gồm điều trị thay thận.[7] Xử trí tăng kali máu thường qua bước: * Bước 1: Đánh giá bệnh nhân biến chứng tăng kali máu bắt đầu theo dõi điện tâm đồ: Nếu bệnh nhân bị tăng kali máu nặng có biểu thay đổi điện tâm đồ, chuyển đến phịng chăm sóc đặc biệt (ICU) CaGluconate 10% sử dụng bệnh nhân có triệu chứng tim để ổn định điện màng ảnh hưởng tích cực đến nhịp tim chậm thay đổi điện tâm đồ Chống định: nhiễm độc digoxin, tăng calci máu * Bước 2: Xác định loại bỏ nguồn cung cấp kali + Xem lại đơn thuốc ngừng bổ sung kali đường uống đường tiêm + Ngừng tất loại thuốc gây làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu * Bước 3: Tăng chuyển kali từ ngoại bào vào không gian nội bào: + Dextrose và/hoặc truyền insulin Cần theo dõi chặt chẽ chất điện giải đường huyết, hạ đường huyết tác dụng phụ Mục tiêu trì đường huyết 10-15 mmol/l (thường dùng 10UI insulin R + 125ml Glucose 20% truyền tĩnh mạch 30 phút.) + Các chất chủ vận beta-adrenergic (salbutamol, reproterol) kích thích kali chuyển từ ngoại bào vào không gian nội bào thông qua Na + /K+ - ATPase mơ tả Salbutamol sử dụng qua khí dung tiêm tĩnh mạch Nếu tiêm tĩnh mạch, tác dụng hạ thấp salbutamol dễ đốn với mức giảm trung bình 1,6-1,7 mmol/l sau [6] Nó gây nhịp tim nhanh Salbutamol chứng minh an tồn chí cịn vượt trội so với nhựa trao đổi cation trực tràng trẻ sinh non không thiểu niệu bị tăng kali máu + Natri bicarbonate, tốt dùng cho bệnh nhân nhiễm toan Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị tăng kali máu, có tác dụng vừa phải