Tài liệu cập nhật chẩn đoán và điều trị suy thận cấp

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AKI Acute Kidney Failure (Tổn thương thận cấp tính) ERSD End renal stage disease (Bệnh thận giai đoạn cuối) STC Suy thận cấp KIDGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết cục bệnh thận toàn cầu) AKIN Acute kidney injury network (Mạnh lưới về tổn thương thận cấp) DANH.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN NỘI  CHUYÊN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ SUY THẬN CẤP Học viên: HOÀNG VĂN TÚ Lớp : Bác sĩ nội trú Nội - K13 Thái Nguyên, 2022 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AKI STC KIDGO Acute Kidney Failure (Tổn thương thận cấp tính) End renal stage disease (Bệnh thận giai đoạn cuối) Suy thận cấp Kidney Disease Improving Global Outcomes AKIN (Cải thiện kết cục bệnh thận toàn cầu) Acute kidney injury network ERSD (Mạnh lưới tổn thương thận cấp) DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận cấp cấp cứu nội khoa, không chẩn đốn xử trí kịp thời bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao rối loạn chuyển hóa thăng kiềm toan, rối loạn điện giải,…Suy thận cấp gặp bệnh nhân có chức thận bình thường thường gặp bệnh nhân có suy giảm chức thận từ trước, khởi phát sau bệnh nặng nề Đó suy giảm chức thận đột ngột biểu tăng nồng độ creatinine máu, giảm lượng nước tiểu, có phải dùng biện pháp thay thận hay không [2] Suy thận cấp ý có nhiều nghiên cứu vào tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong yếu tố thúc đẩy hình thành suy thận cấp Tỷ lệ tử vong báo cáo từ 20 – 60% tùy nghiên cứu [8] Điều cho thấy tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân suy thận cấp có điều trị, vấn đề phức tạp cho sở y tế, phòng hồi sức cấp cứu Suy thận cấp tăng tỷ lệ nhập viện, thời gian nằm điều trị lâu dài tử vong cao [2] Viện Y tế Chăm sóc Quốc gia Vương quốc Anh (UK-NICE) công bố tổn thương thận cấp, chẩn đốn sớm xử trí tránh 42000 ca tử vong AKI năm Suy thận cấp ảnh hưởng tới 13 triệu người năm dẫn tới 1,7 triệu ca tử vong toàn giới, dạng nhẹ AKI có nguy tử vong lên tới 50% cho bệnh nhân, tạo nên gánh nặng nặng cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính bệnh thận mạn giai đoạn cuối [7] Gánh nặng chấn thương thận cấp tính cao, đặc biệt nước phát triển với nguồn lực hạn chế để chăm sóc bệnh nhân bệnh tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối Hầu hết liệu chấn thương thận cấp tính lấy từ nước có thu nhập cao, nước có thu nhập thấp đến trung bình; tác động AKI gần hồn tồn khơng biết [4],[6] Việc không nhận biết sớm AKI với việc theo dõi tích cực chức thận dẫn đến phát triển tổn thương thận cấp tính bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) Bệnh nhân có AKI xác nhận điều trị không phù hợp thân việc điều trị tốn sở hạn chế nguồn lực, đặc biệt là; tiến tới ESRD Do dịch vụ thận học hạn chế, tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao liên quan đến tổn thương thận cấp tính Việt Nam thách thức cộng đồng Việc phát AKI dễ dàng, cần thơng qua xét nghiệm sinh hóa máu, việc điều trị kịp thời mang lại lợi ích to lớn người bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp xử trí khác nghiên cứu, quốc gia khác Vì lí em thực chuyên đề; “Cập nhật chẩn đốn xử trí suy thận cấp” nhằm mục tiêu: Các nguyên nhân gây suy thận cấp Cập nhật xử trí suy thận cấp NỘI DUNG I Tổng quan suy thận cấp Định nghĩa suy thận cấp Có nhiều định nghĩa suy thận cấp khác nhau, chủ yếu dựa cận lâm sàng nồng độ creatinine huyết xét nghiệm sinh hóa máu tùy nghiên cứu, tùy quốc gia Vậy nên tỷ lệ suy thận cấp, tỷ lệ tử vong khác Theo Ngô Quý Châu, suy thận cấp tình trạng giảm chức thận đột ngột kéo dài vài vài ngày dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng sản phẩm chuyến hóa ni-tơ (ure, creatinine) sản phẩm q trình chuyển hóa khơng ni-tơ ) điện giải, kiềm toan Các rối loạn phụ thuộc vào mức độ thời gian kéo dài tình trạng suy thận mà có biểu toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch thể, suy thận cấp nặng đồng thời với nguyên nhân dẫn tới suy đa quan rối loạn đông máu, tổn thương phổi, não, ảnh hưởng huyết động[1] Và tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp là: - Tốc độ gia tăng creatinin huyết > 42.5µmol/l vịng 24h tới 48h so với creatinine (baseline) nồng độ creatinine bệnh nhân < 221 µmol/l hoặc: - Tốc độ gia tăng creatinine huyết >20% vòng 24 đến 48 so với creatinine nồng độ creatinine bệnh nhân > 221 µmol/l Tuy nhiên thực tế khơng phải bác sĩ biết xác nồng độ creatinine bệnh nhân, nên việc xác định chẩn đốn theo tiêu chuẩn có khó khăn thực hành lâm sàng Sau nhà lâm sàng thống chẩn đoán suy thận cấp đặt tốc độ gia tăng creatinine huyết > 45 µmol/l thời gian 24 Năm 2012, KIDGO hướng dẫn chẩn đoán suy thận cấp với khái niêm tổn thương thận cấp (AKI), theo định nghĩa chẩn đốn loại bỏ nhiều hạn chế chẩn đốn, khơng cần xác định creatinine bệnh nhân, có độ nhạy chẩn đoán AKI lớn hơn, đưa xử trí lâm sàng tốt Theo hướng dẫn chẩn đốn xử trí tổn thương thận cấp KDIGO 2012 tổn thương thận cấp xác định có tiêu chuẩn sau [2]: - Tăng creatinin huyết ≥ 0,3 mg / dl (≥ 26,5 µmol /l) vòng 48 giờ, - Tăng creatinine huyết lên ≥ 1,5 lần so với ban đầu vịng ngày trước đó, - Lượng nước tiểu ≤ 0,5 ml/kg/h Phân loại giai đoạn Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp - Phân loại theo RIFLE 2004: dựa yếu tố định nồng độ creatinin máu lượng nước tiểu, xem xét ba loại mức độ nghiêm trọng AKI (Rủi ro, Tổn thương Suy), theo biến thể nồng độ creatnin máu / lượng nước tiểu, hai loại kết cục (mất chức thận bệnh thận giai đoạn cuối) Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo RIFLE Phân độ RIFLE R- Risk Nguy I-Injury MLCT creatinin huyết Thể tích nước tiểu Tăng Creatinin x 1.5 lần giảm < 0.5ml/kg/giờ GFR > 25% Tăng Creatinin x lần giảm < 0.5ml/kg/giờ 12 Tổn thương F-Failure Suy GFR > 50% Tăng Creatinin x lần giảm < 0.3 ml/kg/giờ 12 GFR > 75% vô niệu 12 L: Loss Mất chức thận hoàn toàn > tuần Cần RRT dài > tháng (suy thận giai đoạn cuối > tháng) E-end stage kidney RIFLE cho thấy tiên lượng xác tốt tỷ lệ tử vong Hơn nữa, chứng minh RIFLE cho phép theo dõi tiến triển mức độ nghiêm trọng AKI q trình nhập viện loại RIFLE có liên quan chặt chẽ với việc tăng thời gian nằm viện, yêu cầu RRT, phục hồi chức thận xuất viện[3] Năm 2005, bảng phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp AKIN đời Phân loại AKIN dựa vào SCr không dựa vào thay đổi GFR; SCr đường sở không cần thiết phân loại AKIN u cầu hai giá trị SCr thu khoảng thời gian 48 Bảng 1.2 Bảng phân loại AKIN tổn thương thận cấp tính (năm 2005) Giai đoạn Creatinin máu Tăng ≥ 0.3mg/dl (≥ 26.4 µmol/l) Nước tiểu < 0.5 ml/kg/h vịng tăng gấp 1.5-2 lần giá trị bình thường Tăng gấp 2-3 lần bình thường < 0.5 ml/kg/h vòng 12 Tăng ≥ 4.0mg/dl (≥ 353.6 µmol/l) kèm < 0.3 ml/kg/h vịng với creatinin tăng 0.5mg/dl 24 vô niệu Hoặc tăng gấp >3 lần giá trị bình vịng 12 thường Tuy nhiên cịn tranh cãi ưu điểm nhược điểm AKIN RIFLE chưa nghiên cứu chứng minh.Năm 2012 định nghĩa KDIGO vơ niệu kéo dài – ngày, có – tuần, trung bình – 12 ngày Đái ít, vô niệu gây triệu chứng: Lượng nước tiểu < 500ml/24h, nhiều trường hợp vơ niệu hồn tồn (nước tiểu < 100ml/24h) Rối loạn nước điện giải: phù, K+ máu tăng dần (thường nguyên nhân gây tử vong) Các chất độc máu: ure máu, creatinin máu acid uric máu tăng dần Khi tốc độ tăng ure, creatinin máu tăng nhanh tiên lượng nặng Khi nồng độ Ure tăng > 8mml/24h Creatinin tăng > 90 µml/24h tiên lượng xấu - Giai đoạn đái trở lại Lượng nước tiểu tăng dần, đạt tới lít ngày Đái nhiều gây nước điện giải Sau đến ngày đái nhiều ure máu creatinin máu giảm dần, chức thận dần hồi phục Thời gian kéo dài khoảng tuần, sau lượng nước tiểu giảm dần trở bình thường - Giai đoạn phục hồi Lâm sàng tốt lên, lượng nước tiểu dần trở bình thường, rối loạn sinh hóa máu, nước tiểu trở bình thường Nguyên nhân gây suy thận cấp Có nhiều nguyên nhân gây suy thận cấp tùy cá thể bệnh nhân mà tìm ngun nhân thích hợp để xử trí điều trị Đây điểm mấu chốt điều trị suy thận cấp 4.1 Tổn thương thận cấp trước thận - Giảm thể tích tuần hồn: + Mất máu: chấn thương, chảy máu tiêu hoá, chảy máu khác + Mất dịch lòng mạch: bỏng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, tắc ruột, hạ albumin máu, hội chứng thận hư, xơ gan, ỉa chảy, nôn, hút dịch tiêu hoá, tiêu vân cấp + Mất qua thận: đái đường toan xeton, tăng áp lực thẩm thấu máu (sử dụng manitol, tăng natri máu), giảm kali máu, giảm canxi máu + Mất qua da: mồ hôi, bỏng nặng, + Giảm thể tích tuần hồn liên quan đến giảm cung lượng tim: nhồi máu tim, sốc tim, tràn dịch màng tim có ép tim, nhồi máu phổi, loạn nhịp tim - Do mạch thận: Tắc tĩnh mạch mạch thận, co thắt mạch thận (dùng thuốc ức chế men chuyển bệnh nhân suy tim ứ huyết) dùng noradrenalin chưa truyền đủ dịch …), nhồi máu động mạch thận, hẹp động mạch thận, xơ vữa mạch thận, phình tách động mạch chủ bụng - Rối loạn điều hoà mạch thận: Nhiễm trùng, prostaglandin ức chế men chuyển hội chứng gan thận: có giãn mạch hệ thống dẫn đến tụt huyết áp, thiểu niệu co thắt mạch thận với rối loạn chức gan nặng 4.2 Tổn thương thận cấp thận - Ống thận: phổ biến gây tổn thương thận cấp + Thiếu máu: tình trạng suy thận trước thận nặng kéo dài + Do thuốc: Thuốc kháng sinh (aminoglycoside, cephalosporin, amphotericin B), thuốc cản quang có iode, kim loại nặng, hoá chất điều trị (cisplatin) + Suy thận cấp thứ phát sau nhiễm khuẩn nặng, điều trị muộn: giảm dòng máu tới thận gây tổn thương thiếu máu, khả tự điều hoà mạch thận co mạch thận + Tắc ống thận sản phẩm phân huỷ từ tế bào: hemoglobulin myoglobulin niệu (tiêu vân, tan máu, tổn thương nhiệt), myeloma, tinh thể muối oxalate, urat + Mang thai: sản giật, chảy máu tử cung - Viêm thận kẽ + Nhiễm trùng: vi khuẩn (streptococcus, pneumococcus), virút (EBV, CMV, HIV), nấm,Mycoplasma + Thâm nhiễm: lymphoma, sarcoidosis + Kháng sinh: penicilin, rifampicin, vancomycin, quinolone, cephalosporin , acyclovir, ethambutol + Lợi tiểu: thiazide, furosemide + Các thuốc khác: thuốc chống viêm giảm đau không steroide, ức chế men chuyển, allopurinol - Nguyên nhân cầu thận: bệnh mạch máu màng đáy cầu thận 4.3 Tổn thương thận cấp sau thận - Tắc ống thận: axít uric, canci oxalat, acyclovir, methotrexate, protein Bence Jone bệnh đa u tủy xương + Tắc nghẽn thận: cục máu đông, sỏi, hoại tử nhú + Tắc niệu quản: sỏi niệu quản, chèn ép từ ngồi vào ví dụ u sau phúc mạc, u tử cung, u xơ tiền liệt tuyến, u niệu đạo, bàng quang, buộc nhầm niệu quản mổ đẻ + Tắc niệu đạo: co thắt niệu đạo, bệnh lý tuyến tiền liệt, khối u bàng quang III Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Theo tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp KIDGO [5]: - Tăng creatinin huyết ≥ 0,3 mg / dl (≥ 26,5 µmol /l) vịng 48 giờ, - Tăng creatinine huyết lên ≥ 1,5 lần so với ban đầu vịng ngày trước đó, - Lượng nước tiểu ≤ 0,5 ml/kg/h Chẩn đốn phân biệt 2.1 Tăng creatinine mà khơng có suy thận cấp - Tăng ure do: Tăng lượng proteinin đưa vào (qua ăn, uống, truyền acid amin), Xuất huyết tiêu hóa, tăng giáng hóa protein, dùng corticoid, dùng tetracycline - Tăng creatinine: Tăng giải phóng từ (tiêu vân sau rắn cắn, dùng liều statin, ), giảm tiết ống lượn gần dùng cimetidine, trimethoprime, 2.2 Phân biệt với đợt cấp suy thận mạn Cần phải phân biệt định nhầm cho bệnh nhân suy thận mạn mức độ nhẹ trung bình lựa chọn phương pháp điều trị thay thận mà thực tế cần điều trị bảo tồn Bệnh nhân có suy thận mạn: Tiền sử bệnh thận – tiết niệu, creatinine ure huyết tăng từ trước chẩn đoán, thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận, tăng huyết áp, suy tim, thận teo nhỏ siêu âm,… Trong suy thận cấp có dấu hiệu: có nguyên nhân (thuốc, thực phẩm, thuốc nam, ỉa chảy, ) khởi phát, khơng có thiếu máu, kích thước thận bình thường siêu âm, 2.3 Chẩn đoán suy thận cấp chức suy thận cấp thực thể Suy thận cấp chức suy thận có nguyên nhân trước thận giải triệt để thời gian ngắn, suy thận cấp thực thể có nguyên nhân thận gây hoại tử ống thận TT Chỉ số Áp lực (mosm/kg) Na niệu (mmol/l) Creatinin niệu/ Creatinin máu Ure máu/ Creatinin máu Chỉ số đào thải Natri (FENa) Trong đó: FENa= thẩm STC chức niệu >500 thấu UNa x PCr PNa x PCr 40 >20 6.5mmol/l) - Toan chuyển hóa, Ph lít cần bù đường tĩnh mạch Lượng truyền tùy theo số lượng nước tiểu Tuy nhiên sau 5-7 ngày đái nhiều nên hạn chế lượng dịch truyền theo dõi tình trạng bệnh nhân, lượng nước tiểu 24 để có thái độ bù dịch thích hợp thận bắt đầu hồi phục chức cô đặc - Cần theo dõi sát điện giải máu, Natri kali 2.2.4 Giai đoạn phục hồi - Sức khỏe bệnh nhân phục hồi dần Khi ure máu trở bình thường cần tăng protit phần ăn - Cần ý tới công tác chăm sóc điều dưỡng để chống loét, chống bội nhiễm nằm lâu Trung bình sau tuần điều trị chức thận bắt đầu phục hồi tốt bệnh nhân xuất viện - Theo dõi định hỳ tháng chức thận phục hồi hồn tồn Đối với bệnh trở thànhg mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh kẽ thận hay nhiễm trùng) cần khám định kỳ - Tiếp tục điều trị nguyên nhân: tắc nghẽn, bệnh cầu thận nguyên phát, bệnh hệ thống 2.2.5 Một số phương pháp điều trị thay thận suy thận cấp - Các kỹ thuật lọc máu liên tục dùng để loại bỏ dịch chất độc hòa tan bệnh nhân STC ngộ độc mà tình trạng huyết động khơng ổn định, tăng dị hóa nhiều - Lọc máu ngắt quãng hang ngày sử dụng thay cho lọc máu liên tục bệnh nhân tăng dị hóa có tình trạng huyết động tương đối ổn định - Lọc màng bụng cấp áp dụng trường hợp suy thận cấp ngộ độc, có huyết động khơng ổn định, suy tim nặng áp dụng cho sở khơng có điều kiện lọc máu - Siêu lọc chậm áp dụng cho bệnh nhân có tình trạng thừa dịch chủ yếu mà khơng có rối loạn chuyển hóa nhiều - Lọc huyết tương thay huyết tương cho bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm độc số bệnh tự miễn gây nên suy thận cấp, có tác dụng loại bỏ phức hợp kháng nguyên kháng thể, kháng thể lưu hành máu, cytokines chất trung gian hóa học 2.2.6 Dinh dưỡng cho bệnh nhân suy thận cấp - Ưu tiên cho dinh dưỡng đường miệng bệnh nhân tự ăn uống bệnh nhân khơng có tình trạng nơn nhiều Tùy theo trường hợp cụ thể giai đoạn suy thận cấp áp dụng chế độ ăn khác - Dinh dưỡng bản: lượng 30-35 kcal/ngày nhiễm khuẩn, suy đa tạng, tổng lượng tới 130% - Bổ sung vitamin hồn tan, acid folic, khống chất, bù calci, magie - Tỷ lệ carbohydrat phần chiếm 50-80% - Cung cấp thêm lipid acid béo khác - Hạn chế lượng muối đưa vào mức 2-4g/ ngày bao gồm muối dịch truyền - Trong trường hợp lọc máu khơng hạn chế dinh dưỡng đặc biệt lọc máu liên tục KẾT LUẬN Suy thận cấp khái niệm gần tương đồng với tổn thương thận cấp, tình trạng cấp cứu suy giảm chức đột ngột thận thường khởi phát sau bệnh nặng nề, hậu làm tích tụ chất độc, rối loạn điện giải, rối loạn thăng kiềm toan, gây tử vong cho bệnh nhân thời gian ngắn không phát điều trị kịp thời Việc chẩn đoán xác định theo Guidline KIDGO năm 2012 giúp chẩn đốn dễ dàng hơn, độ nhạy cao hơn, khơng bỏ sót tình trạng suy thận cấp khơng cần dựa vào creatinin bệnh nhân Việc xử trí phải dựa theo giai đoạn bệnh bệnh nhân mà có biện pháp phù hợp Trong điều trị suy thận cần chủ yếu cần đảm bảo đủ lượng nước tiểu ngày, điều chỉnh rối loạn kiềm toan tránh rối loạn điện giải đặc tăng kali máu Điều trị thay thận, điển hình lọc máu cho trường hợp điều trị bảo tồn khơng có kết TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngô Quý Châu (2016), "Bệnh học nội khoa", Nhà xuất Y học Tập 1, pp 378-395 KDIGO Working Group (2012), "Clinical practice guideline for acute kidney injury", Kidney Int Suppl 2(1), pp 124-38 Eric AJ Hoste, et al (2006), "RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis", Critical care 10(3), pp 1-10 Harbir Singh Kohli, et al (2007), "Predictors of mortality in acute renal failure in a developing country: a prospective study", Renal failure 29(4), pp 463-469 Arif Khwaja (2012), "KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury", Nephron Clinical Practice 120(4), pp c179-c184 Rubina Naqvi (2021), "Epidemiological trends in community acquired acute Kidney Injury in Pakistan: 25 years Experience from a Tertiary Care Renal Unit", Pakistan journal of medical sciences 37(2), p 312 Nicholas M Selby, et al (2016), "International criteria for acute kidney injury: advantages and remaining challenges", PLoS medicine 13(9), p e1002122 Nattachai Srisawat, et al (2015), "Variation in risk and mortality of acute kidney injury in critically ill patients: a multicenter study", American journal of nephrology 41(1), pp 81-88 ... kích thước thận bình thường siêu âm, 2.3 Chẩn đoán suy thận cấp chức suy thận cấp thực thể Suy thận cấp chức suy thận có nguyên nhân trước thận giải triệt để thời gian ngắn, suy thận cấp thực thể... chẩn đoán suy thận cấp xử trí khác nghiên cứu, quốc gia khác Vì lí em thực chuyên đề; ? ?Cập nhật chẩn đốn xử trí suy thận cấp? ?? nhằm mục tiêu: Các nguyên nhân gây suy thận cấp Cập nhật xử trí suy. .. gây suy thận cấp Có nhiều nguyên nhân gây suy thận cấp tùy cá thể bệnh nhân mà tìm ngun nhân thích hợp để xử trí điều trị Đây điểm mấu chốt điều trị suy thận cấp 4.1 Tổn thương thận cấp trước thận