Đang tải... (xem toàn văn)
Điều trị suy thận cấp BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tƣợng SAU ĐẠI HỌC 2017 2018 1 TỔN THƢƠNG THẬN CẤP I • NỘI DUNG II • Định nghĩa III • Nhắc lại Sinh lý bệnh IV • Nhắc lại Chẩn. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP SAU ĐAI học ĐH Y DƯỢC TP HCM ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP SAU ĐAI học ĐH Y DƯỢC TP HCM ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP SAU ĐAI học ĐH Y DƯỢC TP HCM
TỔN THƢƠNG THẬN CẤP BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tƣợng SAU ĐẠI HỌC- 2017-/2018 I II III IV V VI • NỘI DUNG • Định nghĩa • Nhắc lại Sinh lý bệnh • Nhắc lại Chẩn đoán: Lâm sàng Các tiêu chuẩn chẩn đốn cận LS • Điều trị Biến chứng • Kết luận I Định nghĩa Tổn thƣơng thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận đột ngột (vài đến vài ngày) -> ứ đọng sản phẩm azot máu, RL nƣớc-điện giải -kiềm toan 5% BN nhập viện, 30-50 % BN nằm ICU Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trƣớc thận, thận, sau thận quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thƣơng thận không hồi phục Chú ý thuật ngữ Tổn thƣơng thận cấp dùng thay cho suy thận cấp Suy thận cấp: tổn thƣơng thận cấp nặng cần điều trị thay thận cấp cứu Hoại tử ống thận cấp (ATN- acute tubular necrosis): tổn thƣơng thận cấp NN : thiếu máu tƣới thận độc chất (nội ngoại sinh) thận (Nơi tạo lập NT) niệu quản (Dẫn NT xuống bàng quang) Bàng quang (Nơi chứa đựng NT) Niệu đạo CẤU TRÚC HỆ TiẾT NiỆU Lỗ thơng đƣa NT ngồi thể MÀNG LỌC CẦU THẬN: LỚP Lớp nội mạc mao mạch: có lỗ lọc cho tất chất huyết tƣơng qua, giữ lại tế bào máu: HC, BC Lớp màng đáy cầu thận: không cho protein TLPT lớn qua Tế bào biểu bì chân giả (pedicels): cho protein TLPT nhỏ trung bình qua Lọc qua cầu thận Tái hấp thu ống thận Bài tiết ống thận Reabsorb 25% of Sodium Tái hấp thu 65% Sodium SỰ TẠO LẬP NƢỚC TIỂU Chức thận Đào thải sản phẩm chuyển hóa tế bào thể sản xuất (creatinin, ure…), chất độc (nội sinh, ngoại sinh) Cân nội môi: RL cân nội môi (thường gặp tổn thương thận cấp) - Nƣớc chất điện giải - Toan kiềm Nội tiết: RL nội tiết (thường gặp suy thận mạn) ◦ Renin - angiotensin-aldosterone ◦ Erythropoetin ◦ 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D ◦ Prostadglandine ◦ Tân sinh đƣờng Nội tiết: Các RL nội tiết thường gặp suy thận mạn Renin (điều hòa huyết động) tế bào cận quản cầu thận tiết ra, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) -> gây co mạch, -> THA 2.Erythropoietin (tạo máu) tế bào nội mạc MM quanh ống thận vùng vỏ tiết , kích thích tạo hồng cầu tủy xƣơng Chất kích hoạt vitamin D 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol) Prostadglandine Có tác dụng dãn tiểu ĐM vào cầu thận Tân sinh đƣờng Thận 10%, gan 90% SINH LÝ BỆNH TỔN THƢƠNG THẬN CẤP CÁC GIAI ĐoẠN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Giai đoạn khởi đầu (Initiation phase): vài giờ-vài ngày: giảm lƣu lƣợng máu đến thận -> thiếu máu thận-> trình chết tế bào BUN, creatinine tăng , số lƣợng NT giảm dần Giai đoạn tổn thƣơng lan toả (Extension phase): tổn thƣơng lan rộng: thiếu máu nặng thêm, ống thận bị tắc nghẽn trụ + tế bào ống thận hoại tử bong tróc -> tăng P ống thận gây dò rỉ dịch lọc gây phù nề mô kẽ GFR giảm thêm, BUN, Creatinin máu tiếp tục tăng Giai đoạn trì (Maintenance phase): kéo dài 1-2 tuần Tổn thƣơng thận tiến triển Thiểu niệu kéo dài GFR giảm Giai đoạn hồi phục ( Recovery phase) : tái tạo, sửa chữa tế bào ống thận -> tiểu nhiều chức tế bào ống thận hồi phục chậm so với cầu thận CN thận trở bình thƣờng, 5% tiến triển dần đến bệnh thận mạn Điều trị tăng kali máu Calci gluconate, calci chloride 10% Giúp ổn định tế bào tim Liều 10-30ml TM Cách dùng: Calci gluconate 10% 0,5ml ống TMC Lập lại sau 5-15ph ECG không thay đổi 1) 2) Insulin tăng thậu nhận K vào tế bào Glucoza ngừa hạ đƣờng huyết -> không cần truyền glucose ĐH > 250 mg% Cách dùng: Insulin R 5-10 đv TM + glucoza 25-50g TM (glucoza 30% 100ml TTM) Insulin 5-10đv pha vào chai glucose 30% 100ml TTM 1đv insulin cần dùng 5-6g glucose để tránh hạ ĐH insulin Có thể lập lại cần Tác dụng kéo dài 4-6h Insulin/glucosa: NaHCO3 : kiềm hóa máu đƣa K vào tế bào Ít hiệu quả, dùng kèm toan hóa máu Liều HCO3- : 50-150 mEq TM DD NaHCO3- có nồng độ 5%, 4,2%, 1,4% (5g NaHCO3 # 60 mEq 97 HCO3-) VD: NaHCO3 5% 100ml TTM cung cấp 60 mEq HCO33) Điều trị tăng kali máu Resin trao đổi ion Na/K: 1g resin trao đổi 1mEq K+ qua ruột, hấp thu lại 1mEq Na+ Thuốc thải K qua phân Dùng trƣờng hợp tăng kali máu, từ nhẹ đến nặng • Liều: Kayexalate 30-60g uống tùy mức độ tăng K máu • Cách dùng: Kayexalate 15 g 1-2 gói uống + sorbitol 5g gói pha nƣớc uống x 3-4 lần/ngày (làm tăng nhu động ruột, nhuận trƣờng) • Uống 60g Kayexalate giảm 60 mEq K máu (# giảm [K+/máu] 1mEq/L) • Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng Đƣờng thụt tháo: gây biến chứng: viêm loét đƣờng tiêu hóa, hoại tử ruột… -> sử dụng 98 Điều trị tăng kali máu Kích thích beta: Albuterol 10 mg + ml NaCl 0,9% phun khí dung Ventolin ml 0,5 mg TM, TB Đƣợc ƣa chuộng suy thận > bicarbonate Biến chứng: nhịp nhanh , tức ngực Lợi tiểu: furosemide, thiazide Lọc máu: điều trị nội thất bại Thẩm phân phúc mạc: hiệu giảm K máu 15-20% so với lọc máu 99 Đƣa K vào tế bào, giảm K máu tạm thời Mạch máu Bảo vệ tim K+ K+ NaHCO3- K+ TIM K+ Tế bào K+ K+ Resin trao đổi Ion Thải K thể giàm K máu thực Ruột Thận Nhân tạo 100 Điều trị biến chứng tổn thƣơng thận cấp Hạ calci máu gặp, nhẹ khơng cần điều trị Nếu nặng ly giải vân, viêm tụy cấp, sau truyền NaHCO3 Ca gluconate 10% 1-2 ống TMC Tăng natri máu: nƣớc khơng bù hồn đủ, nên dùng NACl 0,45% Tăng phosphat: tránh dùng phosphalugel, varogel… Tăng acid uric < 15mg%, khơng cần điều trị Toan hóa máu: điều trị RA < 15 mEq/L pH máu < 7,2 Thiếu máu: nhẹ, cần điều trị Nhiễm trùng 101 Điều trị STC giai đoạn phục hồi Giai đoạn tiểu nhiều nhƣng chƣa hồi phục hoàn toàn Kiểm tra bilan nƣớc, điện giải, kiềm toan để điều chỉnh lại thích hợp Thƣờng xảy BC nhiễm trùng Chú ý thuốc độc thận điều chỉnh liều thuốc theo GFR Chế độ ăn uống: BN ăn uống lại, tránh dinh dƣỡng làm thận lâu hồi phục Giai đoạn tiểu nhiều: thận đào thải chất hòa tan, nƣớc ứ đọng Không truyền dịch “chạy đua” theo lƣợng nƣớc tiểu Nếu BN phục hồi hoàn toàn, tiểu nhiều, BUN creatinin trở bình thƣờng vịng 24-48g -> xuất viện, tái khám định kỳ 102 THEO DÕI CHỨC NĂNG THẬN SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Cần đánh giá lại BN sau tháng để xác định BN hồi phục hoàn toàn, bắt đầu mức độ suy thận nặng thêm tình trạng bệnh thận mạn trƣớc CN thận hồi phục hồn tồn BN cần điều trị thay thận 10% số BN tiến triển thành BTM Nếu BN có bệnh thận mạn, điều trị BN theo khuyến cáo KDIGO CKD Nếu BN khơng có bệnh thận mạn, xem nhƣ BN có nguy bệnh thận mạn bắt đầu theo dõi BN theo Hƣớng dẫn -KDIGO CKD Hồi phục hoàn toàn CN thận quay GFR Hồi phục khơng hồn tồn: CN thận khơng quay GFR nhƣng không cần điều trị thay thận kéo dài ADOQI Group Crit Care 2004 Phòng ngừa suy thận cấp nguyên nhân khác STC ly giải vân, tán huyết Truyền dịch tích cực 200-1000ml/giờ Bicarbonate ngừa kết tủa thành trụ ống thận Mục tiêu: nƣớc tiểu > 100ml/giờ, pH > 6,5 STC tăng acid uric máu: gout, HC ly giải bƣớu Thƣờng kèm tăng phosphat, giảm canxi máu Truyền dịch tích cực, uống nhiều nƣớc Allopurinol 300mg/ngày Kiềm hóa nƣớc tiểu (NaHCO3-) -> tránh kết tủa tinh thễ urate thận 104 Chỉ định thận nhân tạo vấn đề lớn Có cần thận nhân tạo không? Khi khởi đầu thận nhân tạo? -Tùy trường hợp cụ thể, dựa vào biến chứng, không dựa đơn creatinin BUN -Chọn lựa biện pháp điều trị thay thận tùy thuộc NN BL kèm Thiểu niệu vô niệu Q tải tuần hồn: OAP khơng đáp ứng điều trị nội RL điện giải không đáp ứng điều trị nội (tăng K, Ca máu) Tăng ure huyết gây triệu chứng: bệnh cảnh não, viêm màng tim Toan hóa máu nặng Nếu khơng có biến chứng, kéo dài thời gian lâu tốt , chờ thận phục hồi Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68105 Chỉ định điều trị thay thận – Khi chức thận khơng cịn Chỉ định biến chứng đe dọa tử vong • Tăng K máu khơng đáp ứng điều trị nội khoa • Toan hóa máu nặng khơng đáp ứng điều trị nội khoa • Phù phổi cấp • Biến chứng ure huyết tăng: động kinh, co giật, lơ mơhôn mê (bệnh cảnh não), viêm màng tim, xuất huyết Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 106 Chỉ định điều trị thay thận Chỉ định khơng cấp cứu • Kiểm sốt chất hịa tan • Loại bỏ dịch dƣ khỏi thể • Điều chỉnh thăng kiềm toan • BUN, creatinin máu • Quá tải dịch yếu tố quan trọng định thời điểm điều trị thay thận • Chƣa có tiêu chuẩn xác định Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 107 Chỉ định điều trị thay thận Chỉ định nhằm mục đích hỗ trợ thận • Kiểm sóat thể tích dịch • Dinh dƣỡng • Phân bố thuốc • Điều hịa toan kiềm, chất điện giải • Quá tải dịch yếu tố quan trọng gây biến chứng tổn thƣơng thận cấp.Việc loại bỏ dịch thể giúp cải thiện suy tim mạn • Việc hạn chế dịch tổn thƣơng thận cấp dạng thiểu niệu làm hạn chế bổ xung dinh dƣỡng Điều trị thay thận giúp bổ xung dinh dƣỡng tốt • Tăng cƣờng việc sử dụng loại thuốc mà khơng cần quan tâm đến tình trạng dịch thể • Có thể điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa hypercapnic tổn thƣơng phổi mà không gây tải dịch tăng Na máu Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 108 TÓM TẮT CÁC Chỉ định điều trị thay thận Chỉ định biến chứng đe dọa tử vong Chỉ định không cấp cứu • Kiểm sốt chất hịa tan • Loại bỏ dịch dƣ khỏi thể • Điều chỉnh thăng kiềm toan • • • • Tăng K máu khơng đáp ứng điều trị nội khoa Toan hóa máu nặngkhông đáp ứng điều trị nội khoa Phù phổi cấp Biến chứng ure huyết tăng: động kinh, co giật, lơ mơ-hơn mê (bệnh cảnh não), viêm màng ngồi tim, xuất huyết • • BUN, creatinin máu Quá tải dịch yếu tố quan trọng định thời điểm điều trị thay thận Chƣa có tiêu chuẩn xác định • Chỉ định nhằm mục đích hỗ trợ thận • Kiểm sóat thể tích dịch • • Dinh dƣỡng • • Phân bố thuốc • • Điều hịa toan kiềm, chất điện giải • Quá tải dịch yếu tố quan trọng góp phần gây biến chứng tổn thƣơng thận cấp Nghiên cứu gần cho thấy loại bỏ dịch thể giúp cải thiện suy tim mạn Việc hạn chế dịch tổn thƣơng thận cấp dạng thiểu niệu làm hạn chế bổ xung dinh dƣỡng Điều trị thay thận giúp bổ xung dinh dƣỡng tốt Tăng cƣờng việc sử dụng loại thuốc mà khơng cần quan tâm đến tình trạng dịch thể Có thể điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa hypercapnic tổn thƣơng phổi mà không gây tải dịch tăng Na máu Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 109 KẾT LUẬN Hầu hết tổn thƣơng thận cấp bn nằm viện biến chứng thầy thuốc gây Cần phát sớm STC, thận trọng kê toa thuốc độc thận bn nguy STC Nên áp dụng biện pháp phòng ngừa tổn thƣơng thận cấp -> Phịng ngừa điều trị Việc chẩn đoán NN cần thiết điều trị tiên lƣợng STC Ghi nhớ kỹ loại thuốc gây STC: giảm đau, kháng sinh, thuốc độc thận lƣu ý thảo dƣợc, mật cá … Cần có định thay thận kịp thời chọn biện pháp điều trị thay thận thích hợp Về tiên lƣợng; - Tốt: tổn thƣơng thận cấp NN trƣớc thận sau thận, dạng không thiểu niệu, mắc phải cộng đồng - Xấu: nam, lớn tuổi, creatinin máu > mg%, thiểu - vô niệu, suy đa quan, mắc phải BV MỤC TIÊU HỌC Chẩn đoán - Tiêu chuẩn KDIGO 2012 - Các nguyên nhân gây (đặc biệt hoại tử OT cấp) - Các biến chứng nặng gây tử vong Điều trị tổn thƣơng thận cấp - Các yếu tố nguy cơ, yếu tố tổn thƣơng dễ gây tổn thƣơng thận cấp - Các biện pháp xử trí ban đầu - Cách bù dịch - Chẩn đoán biến chứng tăng K máu biện pháp điều trị biến chứng - Chẩn đốn điều trị phịng ngừa NN thƣờng gặp gây hoại tử ống thận cấp: KS aminoglycoside, thuốc cản quang, thuốc độc nội sinh - Các định thận nhân tạo cấp cứu - Các yếu tố tiên lƣợng tổn thƣơng thận cấp Chúc bạn thi tốt ... định nguyên nhân trƣớc thận, thận, sau thận quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thƣơng thận không hồi phục Chú ý thuật ngữ Tổn thƣơng thận cấp dùng thay cho suy thận cấp Suy thận cấp: tổn... spasmaverin…) g? ?y bí tiểu 20 Các bƣớc Tiếp cận chẩn đoán SUY THẬN CẤP Chẩn đoán xác định bị suy thận Chẩn đoán phân biệt STC, STM đợt cấp mạn Chẩn đoán nguyên nhân STC: trƣớc thận, thận sau thận Chẩn... tổn thƣơng thận cấp nặng cần điều trị thay thận cấp cứu Hoại tử ống thận cấp (ATN- acute tubular necrosis): tổn thƣơng thận cấp NN : thiếu máu tƣới thận độc chất (nội ngoại sinh) thận (Nơi tạo