Dadaka;lk PGS TS Quách Trọng Đức Bộ môn Nội Tổng Quát, ĐHYD TP HCM • Không có qui ước thời gian chặc chẽ • Theo thời gian • Cấp Đau mới vài ngày, nặng dần lên • Mạn Đau đã kéo dài nhiều tháng không th.
PGS TS Quách Trọng Đức Bộ môn Nội Tổng Quát, ĐHYD TP HCM • Khơng có qui ước thời gian chặc chẽ • Theo thời gian • Cấp: Đau vài ngày, nặng dần lên • Mạn: Đau kéo dài nhiều tháng khơng thay đổi mức độ • Bán cấp: khung thời gian • Dựa đánh giá lâm sàng: • Nặng dần lên / đạt đỉnh điểm đau / kéo dài ngắt quãng, đợt cấp đau mạn • Phân nhóm ngun nhân đau bụng • Nội khoa / phẫu thuật • Trong ổ bụng / ngồi ổ bụng • Bệnh lồng ngực, cột sống, quan sinh dục • Đau liên tục, có vị trí đau xác khu trú rõ ràng tương ứng trực tiếp với vùng viêm • Do cảm giác đau truyền dẫn TK cảm giác chi phối PM thành • Đau viêm PM ln tăng lên tăng áp lực thay đổi độ căng PM • Đau quặn cơn, khơng khu trú vị trí xác • Nhiều trường hợp đau liên tục (cơn đau quặn mật tăng áp lực cấp tính/ quặn thận, xoắn ruột), dần (tắc ruột học gđ trễ: ruột dãn & trương lực) • Tắc ruột non: đau quặn quanh / rốn • Tắc đại tràng: đau quặn rốn, mức độ ruột non, lan đến vùng xương Một số điểm lưu ý thăm khám • Nhu động ruột (tần số, âm sắc) • Tăng • Giảm • Âm thổi mạch máu • Gợi ý phình mạch • Tiếng cọ bao gan / bao lách • Sau vỡ lách • Vỡ tổn thương gan • Bắt đầu từ xa chỗ đau • Ghi nhận • Dấu hiệu phúc mạc viêm • Dịch ổ bụng • Hầu hết trường hợp đau bụng cần khám HM-TT, trừ: • Đau bụng khu trú (vd: đau hạ sườn phải) • Đau bụng nghĩ nhiều khơng phải từ đường tiêu hóa (viêm BQ…) • Khám giúp phát hiện: • Viêm phúc mạc vùng chậu (viêm ruột thừa sau manh tràng): không kèm TC phúc mạc viêm khám bụng • Chứng nghẹt phân (fecal impaction) người có tuổi Khơng nên lệ thuộc dựa yếu thăm dị CLS để chẩn đốn, nên dùng kết CLS kênh thông tin hỗ trợ chẩn đoán Một số xét nghiệm cần cho chẩn đốn* • Máu: CTM, ion đồ (cả Ca++), Amylase máu, Bil, AST, ALT, Phosphatase kiềm • TPTNT • ECG • XQ lồng ngực thẳng, XQ bụng đứng khơng sửa soạn • SA bụng, ± CT bụng • Chọc dị dịch báng (khi có báng bụng) • Khí máu động mạch (nếu tình trạng nặng) (*xét nghiệm chẩn đốn bổ sung thêm tùy trường hợp cụ thể) Cơng thức bạch cầu • BC tăng > = 20,000/mm3: thủng tạng, viêm tụy, VTM cấp, nhiễm khuẩn vùng chậu, nhồi máu ruột • BC bình thường: khơng trường hợp thủng tạng rỗng • BC giảm: hội chứng nhiễm siêu vi Hồng cầu: thiếu máu HC nhỏ nhược sắc: gợi ý máu mạn • VS / CRP tăng: điềm tình trạng viêm, nhạy khơng chuyên biệt • Chọc dịch báng: nghi ngờ VPMNK nguyên phát, XH nội ổ bụng • XQ bụng đứng không sửa soạn: dấu hiệu điểm nguyên nhân (hơi tự ổ bụng, mực nước tắc ruột, hình ảnh liệt ruột, sỏi vơi hóa đường mật / thận, khí đường mật, hình ảnh kính mờ báng bụng) • Chụp XQ lồng ngực: loại trừ nguyên nhân hô hấp gây đau bụng (viêm phổi, thun tắc phổi, trung thất dãn rộng phình bóc tách động mạch …) Mục tiêu quan trọng cần xác định ? • Bụng ngoại khoa • Bệnh nặng cần phát sớm & can thiệp khẩn trương Đối tượng lưu ý: • Lớn tuổi: triệu chứng thường mờ nhạt, khơng chun biệt, khơng điển hình Nguy tử vong cao gấp – lần người trẻ • Suy giảm miễn dịch: mắc nhiều bệnh lý (liên quan / không liên quan thuốc điều trị) • Thai kỳ: thay đổi giải phẫu & sinh lý làm cho triệu chứng bệnh thường gặp khơng cịn điển hình Các bệnh gây đau bụng nguy hiểm đe dọa tử vong thường gặp • Thủng tạng rỗng • Tắc ruột học / lồng ruột • Xuất huyết nội (vỡ tạng / thai ngồi TC vỡ) • Mạch máu (phình ĐMCB, bóc tách ĐMC ngực-bụng, TMCB mạc treo) • Nhồi máu tim Dấu hiệu gợi ý đau bụng có nguy cao Bệnh sử Tuổi > 65 Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA, rung nhĩ …) Suy giảm miễn dịch (HIV, dung glucocorticoid dài ngày) Bệnh phối hợp nặng (ung thư, suy thận, đa túi thừa đại tràng, viêm tụy …) Nghiện rượu (nguy xơ gan, viêm gan, viêm tụy) Tiền sử phẫu thuật tiêu hóa gần (nguy tắc, thủng) Thai kỳ sớm (nguy thai ngồi TC) Tính chất đau bụng Khởi phát đột ngột Cường độ đau đạt đỉnh từ khởi phát Nôn theo sau đau bụng Đau khởi phát < ngày, không giảm cường độ Thăm khám Sốc Dấu hiệu phúc mạc viêm Đau bụng cấp? Bụng cấp ngoại khoa? Bụng ngoại khoa? Dấu phúc mạc viêm Dấu xuất huyết nội Dấu hiệu điểm khu trú bệnh ngoại khoa (VRT, VTMC …) Không phải bụng ngoại khoa Có dấu hiệu nguy hiểm / nghi ngờ nhóm bệnh nguy hiểm Có: theo dõi sát, hội chẩn chun khoa kịp thời Khơng: xử trí theo kinh nghiệm Không chắn Theo dõi sát Đề nghị CLS bổ trợ định hướng hội chẩn cần 37 Phối hợp hỏi bệnh sử kỹ + thăm khám lâm sàng: thường giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân thực thể - Không nên dựa xét nghiệm CLS để chẩn đốn, dùng thơng tin để hỗ trợ định hướng Nếu chưa thể định hướng chẩn đoán, theo dõi sát dựa diễn tiến để đưa định Hội chẩn với nội tiêu hóa, ngoại khoa, sản phụ khoa tình khó ... ngột Cường độ đau đạt đỉnh từ khởi phát Nôn theo sau đau bụng Đau khởi phát < ngày, không giảm cường độ Thăm khám Sốc Dấu hiệu phúc mạc viêm Đau bụng cấp? Bụng cấp ngoại khoa? Bụng ngoại khoa?... tự phát • Đau đạt đỉnh sau 10 – 60 phút: viêm tụy cấp, VTM cấp, tắc ruột học, tắc mạch mạc treo • Từ từ tăng dần lên nhiều giờ: VRT cấp, viêm túi thừa đại tràng, số trường hợp VTM cấp tắc mạch... ngữa, dám cử động Đau tăng lên sau ăn: Bệnh tụy, tắc ruột học, thiếu máu cục mạc treo, IBS Tắc tá tràng khởi phát đau sau ăn Tắc hồi tràng khởi phát đau sau ăn – Đau tụy: nặng nằm ngữa,