Nguồn Bs Trần Thanh Tuấn Giảng viên Đại học Y Dược TpHCM Có nhồi máu hay không ? Ở giai đoạn nào ? Phân vùng để dự đoán ĐMV thủ phạm ? Là hệ thống tưới máu mô cơ tim Gồm ĐMV phải và trái xuất phất từ.
Nguồn Bs Trần Thanh Tuấn Giảng viên Đại học Y Dược TpHCM - Có nhồi máu hay khơng ? - Ở giai đoạn ? - Phân vùng để dự đoán ĐMV thủ phạm ? - Là hệ thống tưới máu mô tim - Gồm: ĐMV phải trái xuất phất từ gốc ĐM chủ Khi tim tống máu vào kỳ tâm thu, đẩy máu vào ĐM chủ Trong kì tâm trương van ĐM chủ đóng lại, máu ngược dồn vào xoang Valsava tưới máu cho ĐMV - ĐMV bị bề mặt mơ tim - Sau cho nhánh xuyên để cấp máu cho tim (vùng ngoại mạc nội mạc) - Bên cạnh có tuần hồn bàng hệ nhánh đm vành khác - BMV 90% mảng xơ vữa lèm hẹp lòng mạch vành - Tình trạng đủ cấp máu cho tim nghỉ Khi gắng sức nhu cầu tim cao nên cấp máu không đủ, xuất đau ngực Là biểu bệnh vành mạn - Khi mảng xơ vữa không ổn định bị bong tróc, tiểu cầu bám dính kích hoạt tạo cục máu đơng Nếu cục máu to gây tắc nghẽn ĐMV có NMCT + Cục máu đơng gây tắc hồn tồn → NMCT có ST chênh lên + Khi có cục máu đông, tiêu sợi huyết làm tan phần tạo tắc nghẽn khơng hồn tồn (sự tái thơng) Nếu tái thông sớm mô tim chưa tổn thương nhiều gây ĐTN không ổn định Tái thông chậm làm tim hoại tử → NMCT không ST chênh lên - hậu trình NMCT lên hoạt động điện tim: + Rút ngắn thời gian điện hoạt động + Giảm biên độ điện hoạt động thiếu máu làm ảnh hưởng lên hoạt động bơm làm cho điện trình khử cực khơng lên cao bình thường (thấp hơn) + Rối loạn hoạt động điện làm cho trình khử cực bị kéo dài → Gây thay đổi ECG - Cục huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn ĐMV → Sinh NMCT có ST chênh lên - Khi cục huyết khối gây tắc nghẽn hồn tồn ĐMV giải phẫu bệnh có vùng từ ngồi vào - Vùng 1: Vùng thiếu máu - Vùng 2: Vùng tổn thương - Vùng 3: Vùng hoại tử → vùng biểu khác ECG (như slide dưới) - Vùng thiếu máu biểu sóng T cao lên bất thường - Vùng tổn thương biểu ST chênh lên - Vùng hoại tử biểu sóng Q - Bình thường nội mạc khử cực trước ngoại mạc Sau ngoại mạc lại tái cực sớm nội mạc - Lý dó tim co bóp, ép ĐMV làm giảm tưới máu nội mạc (thiếu máu sinh lý) Hiện tượng khiến cho hđ tái cực lớp nội mạc dài lớp ngoại mạc → Điện lớp nội mạc dương so với lớp ngoại mạc mà Vector điện từ dương sang âm nên Vector hướng từ nội mạc ngoại mạc (từ ngoài) sinh sóng T dương - Khi Bn có TMCT, thiếu máu lớp ngoại mạc nhiều làm cho hoạt động điện lớp ngoại mạc ngắn Có nghĩa điện lớp ngoại mạc nhỏ lớp nội mạc → Chênh lệch điện nội mạc ngoại mạc lớn → Vector lớn sinh sóng T cao - T V12345 cao nhọn - Sóng T cao kèm đoạn ST chênh lên (Mũi tên đen) gọi sóng T pacde, xuất NMCT tối cấp - Khi có tổn thương: Điện lớp ngoại mạc thấp lớp nội mạc (Hay lớp nội mạc dương ngoại mạc) → Vector từ (từ dương qua âm) sinh ST chênh lên - Có nhiều nguyên nhân làm cho ST chênh lên → Khi có ST chênh lên phải xem có thỏa điều kiện chênh lên NMCT không - Slide bao gồm đặc điểm ST NMCT (5 ô vuông đen) - ST chênh lên: + Các chuyển đạo khác V23 chênh lên > 1mm + V23 tùy tuổi dưới: Nam < 40, Nam ≥ 40, Nữ - Đường màu đỏ hình: ST chênh lên mm - St chênh lên dạng vòm - ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp - Chú ý DII, DIII chuyển tạo liên tiếp Phải đối chiếu lên hệ trục: Giữa DII DIII có aVF Như DII, aVF aVF,DIII chuyển đạo liên tiếp - ST chênh lên DII, DIII, aVF khoảng 6mm - ST chênh lên chuyển đạo liên tiếp: DII, aVF (hoặc DIII, aVF) - ST chênh lên dạng vàng - Động học đo ECG - Hình ảnh soi gương: DIII ST chênh lên, aVL ST chênh xuống → Đây đặc điểm ST chênh lên NMCT cấp - Trong thể có sóng Q sinh lý + Rõ DIII + Trong khử cực thất, vector khử cực qua vách liên thất Ban đầu hướng từ phải sang trái, hướng phía bên phải nên bên phải thường có sóng R + Sau khử cực thất phải trái mà trái nhiều nên vector hướng sang trái Do nhìn DIII V56 có sóng Q → Đây sóng Q sinh lý - Sóng Q bệnh lý + Rộng lớn nhỏ + Sâu lớn ¼ sóng R tương ứng Trên hình R cao 7mm, Q sâu 5mm → Bệnh lý - Sóng Q DII, DIII, aVF → Sóng Q hoại tử thành - Sau nắm đặc điểm sóng Q, ST T Dựa vào chẩn đốn giai đoạn - Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao - Sau SR chênh - Sau 6h mơ tim hoại tử nhiều xuất sóng Q - Q lúc sâu, R bớt cao, ST bớt chênh - ST đẳng điện, kết thúc giai đoạn cấp, sang gđ bán cấp Chỉ T thay đổi: T âm - T đẳng điện trạng thái bình thường Khi T khơng thay đổi kết thúc gđ bán cấp, chuyển sang gđ NMCT cũ (Khơng có NMCT mạn) - Thường ST đẳng điện sau tuần Nếu sau tuần ST chênh lên ta nghĩ tới biến chứng Phình vách thất - Khi mơ tim hoại tử xơ hóa mỏng đi, kèm áp lực cao buồng thất làm phình vách thất Biểu đoạn ST chênh lên - Thường gặp NMCT vùng trước → ST chênh lên chuyển đạo trước ngực V1 tới V6 thường kèm theo sóng R sâu Tài liệu ghi chép chia sẻ https://www.facebook.com/vuongyds - Dễ có vùng bên trái: thành dưới, thành bên, thành trước, thành sau + Thành ứng DII, DIII, aVF (DII, aVF DIII, aVF đủ chẩn đoán rồi) + Thành bên DI, aVF (phải đủ chẩn đoán thành bên) + Thành trước V1 tới V6: V123 trước vách, V34 vùng mỏm gặp nên dùng V1234 gọi trước vách mỏm, kéo dài V123456 gọi trước rộng kèm thêm DI, aVL gọi trước rộng bên cao + Thành sau V789 - Đối với bên phải: V3R V4R - ST chênh lên, sóng T cao, bắt đầu có sóng Q V12345 → trước rộng - DI, aVL chênh lên → bên cao - DIII, aVF: ST chênh xuống Nếu nhìn khơng quen đọc TMCT thực tế vùng DII, DIII, aVF soi gương DI, aVL - Trường hợp DI, aVL có ST chênh lên → nhồi máu thành bên DIII, aVF ST chênh xuống hình ảnh soi gương - ST chênh lên DII, DIII, aVF → NMCT cấp thành - Khi có NMCT thành phải bước - Nhớ vùng thành nuôi nhánh từ ĐMV phải trái - Thực tế ĐMV phải thường ưu (chiếm 80%) → Trên Ecg biết đượv ĐMV phải hay trái bị tổn thương - Nếu tắc ĐMV phải bên phải chết nhiều bên trái nên ST chênh lên DIII cao DII Nếu tắc ĐMV trái bên trái chết nhiều bên phải nên ST chênh lên DII cao DIII → Nhìn vơ DII DIII để xác định ĐMV thủ phạm - LCx: ST chênh lên DII, aVF → NMCT thành DII cao DIII nên nghĩ nhánh mũ LCx - RCA: ST chênh lên DIII cao DII nên nghĩ vành phải - Thực tế BN NM thành thường đo V3R V4R coi có nhồi máu thất phải khơng Thấy 50% NMCT thành kèm theo NMCt thất phải - ĐMV có nhánh Ac M ni thất phải, PDA ni thành - Nếu tắc vị trí mũi tên ngắn thành chết - Cịn tắc mũi tên dài chết thành thất phải - Nếu thất phải bị tổn thương, vector hướng phải Đo V3R V4R có St chênh lên - Nếu tổn thương rộng, làm thay đổi điện V1 làm ST chênh lên → Nếu ST chênh lên V1 cao V2 chẩn đoán NM thất phải - Như NM thành nghi có thất phải kèm nhìn V1 / V3R V4R - ST chênh lên DII, DIII, aVF Có hình ảnh soi gương DIII cao DII nên nghĩ ĐMV phải → Đo thêm V3R V4R thấy ST chênh lên rõ (5mm) → NMCT thành kèm thất phải - Nếu đo V3R V4R thấy sóng Q có phải BN bị NM cũ thất phải không ? + Chẩn đốn NM thất phải khơng dựa vào sóng Q, mà dựa St chênh V3R V4R + Sóng Q sóng Q sinh lý vector khử cực vách liên thất ban đầu từ phải sang trái, sau từ trái sáng phải Cho nên bên phải sóng Q ưu thế, bên trái sóng S ưu + Thứ hai thất phải thành mỏng mạch máu nuôi nhiêu nên bị tổn thương hồi phục nhanh khơng có sẹo NM cũ nên khơng có sóng Q bệnh lý - ST chênh lên DIII, aVF Có hình ảnh soi gương DIII chênh DII không chênh (thấp hơn) → Nghĩ NMCT thành có kèm thất phải - Đo thấy V1 ST chênh lên cao V2 → Gợi ý NM thất phải - Biểu ST chênh lên V789 - Đâu phải đo V789 nên tìm dấu hiệu thứ phát nhồi máu thành sau Có nghĩa tìm hình ảnh soi gương V123 Nếu V123 có ST chênh xuống, R cao → Đo V789 tìm nhồi máu thành sau - V789 ST chênh lên 1mm đủ r - Nếu V789 có ST chênh lên, Q hoại tử → Đối chiếu V123 ST chênh xuống, R cao (Q sâu R cao) - V7 KLS đường nách sau, V8 KLS đường xương bả vai, V9 KLS đường cạnh cột sống Chịu khó nghiêng BN qua đo cho BN - HCVC không ST chênh lên gồm ĐTN không ổn định NMCT cấp không ST chênh lên Khác chỗ cục huyết khối hình thành gây tắc nghẽn ĐMV Quá trình tiêu sợi huyết tự nhiên diễn gây tan phần giúp máu qua để tưới máu lại cho tim + Nếu trình xảy sớm: Cơ tim bị tổn thương Biểu thay đổi ST + Nếu trình xảy chậm (>20 phút): Cơ tim hoại tử rồi, men tim tăng → NMCT cấp không ST chênh lên - Khi tắc nghẽn phần làm giảm tưới máu nội mạc làm ST chênh xuống - Điều kiện ST chênh xuống: ≥ 1mm so với đẳng điện ≥ 0.08s - Điểm J (mũi tên đen) chiếu xuống thấy chênh xuống 4mm kéo dài ô - Khi đọc ST chênh xuống + Không đọc vùng + Chỉ đọc chênh xuống chuyển đạo KL có TMCT khơng phân vùng - ST chênh xuống có dạng: Đi ngang, chúi lên, chúi xuống Tại HCVC không ST chênh lên ST chênh xuống ? - Khi giảm lưu lượng máu, thiếu máu nội mạc nhiều ngoại mạc Làm hđ điện nội mạc thấp ngoại mạc Lớp ngoại mạc có điện dương nội mạc → Vector hướng từ vào làm ST chênh xuống - DI DII V5 ST chênh xuống dạng ngang - V3 V4 ST chênh xuống dạng chúi lên → Đọc thiếu máu tim - Cơ chế mảng xơ vữa làm hẹp lòng ĐM làm giảm tưới máu - Triệu chứng rõ gắng sức - Giảm tưới máu gây TMCT ảnh hưởng tới lớp nội mạc, làm trình hđ điện lớp nội mạc ngắn lớp ngoại mạc → Vector hướng từ ngồi vào Biểu sóng T âm, dẹt đối xứng - Bình thường sóng T lên lài lài, có góc rõ gọi góc ST-T (mũi tên đen) - Sóng T âm V123 biểu TMCT - Tương tự ST, đọc chuyển đạo, không đọc phân vùng KL TMCT - Dựa vào thay đổi ST, T, Q phân giai đoạn + T cao nhọn tối cấp + St chênh cấp, đẳng điện hết gđ cấp + T bình thường kết thúc gđ bán cấp, chuyển sang NMCT - Phân vùng + Thành DII, DIII, aVF + Thành bên DI, aVL + Thành trước V123456 + Thành sau V789 + Thất phải V3R V4R V1 ST chênh lên cao V2 - HCVC khơng có ST chênh lên, TMCT biểu sóng T âm cần đọc chuyển đạo nào, KL TMCT không phân vùng ... thành sau Có nghĩa tìm hình ảnh soi gương V 123 Nếu V 123 có ST chênh xuống, R cao → Đo V789 tìm nhồi máu thành sau - V789 ST chênh lên 1mm đủ r - Nếu V789 có ST chênh lên, Q hoại tử → Đối chiếu V 123 ... 7mm, Q sâu 5mm → Bệnh lý - Sóng Q DII, DIII, aVF → Sóng Q hoại tử thành - Sau nắm đặc điểm sóng Q, ST T Dựa vào chẩn đoán giai đoạn - Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao - Sau SR chênh - Sau 6h mô tim... trước V1 tới V6: V 123 trước vách, V34 vùng mỏm gặp nên dùng ln V 123 4 gọi trước vách mỏm, cịn kéo dài V 123 456 gọi trước rộng kèm thêm DI, aVL gọi trước rộng bên cao + Thành sau V789 - Đối với