Tiếp cận bệnh nhân bệnh thận Tiếp cận bệnh nhân bệnh thận ( Mười hội chứng chính trong Thận học) PGS TS BS Trần Thị Bích Hương Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM Những câu hỏi cần trả lời 1 Bn có bệnh t.
Tiếp cận bệnh nhân bệnh thận ( Mười hội chứng Thận học) PGS TS BS Trần Thị Bích Hương Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM Những câu hỏi cần trả lời Bn có bệnh thận khơng? Nếu có, Bn mắc hội chứng hội chứng chẩn đoán tổn thương thận học? Bn có suy thận khơng? Tiếp cận Bệnh thận Hầu hết bn bệnh thận thường diễn tiến yên lặng, không triệu chứng đến suy thận mạn giai đoạn cuối Để phát bệnh thận sớm, cần làm xét nghiệm Xét nghiệm để tầm soát bệnh thận? Ai cần tầm soát bệnh thận? Xét nghiệm tầm soát bệnh thận 1- Creatinine huyết tương để ước đoán độ lọc cầu thận (eGFR) ước đoán độ lọc creatinine ( Clearance creatinine ước đốn) 2- Tìm albumine niệu (mẫu nước tiểu bất kỳ) tỷ lệ albumine/creatinine niệu 3- Cặn lắng nước tiểu qua soi cặn xét nghiệm giấy nhúng tìm hồng cầu, bạch cầu 4- Siêu âm bụng khảo sát thận hệ niệu Nếu kết bất thường, tìm nguyên nhân, lập lại XN này, nâng lên làm xét nghiệm khẳng định Nếu xét nghiệm bất thường kéo dài tháng: bệnh thận mạn Ai dễ mắc bệnh thận mạn? • • • • • • • • Bn Đái tháo đường Bn Tăng huyết áp Bn có tìền gia đình bệnh thận Bn tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, bệnh mạch máu ngọai biên) Bn có tiểu đạm, tiểu máu xét nghiệm tình cờ Bn dùng thuốc độc cho thận (kháng viêm nonsteroid, lithium) Bn có tiền sỏi thận, cắt bỏ thận, thận độc nhất, u tiền liệt tuyến, nang thận Bn sinh nhẹ cân, thiếu tháng, béo phì Thận học Niệu học • Chuyên ngành Thận học ( Nephrology): chẩn đoán, điều trị nghiên cứu bệnh lý nephron nội khoa BS Chuyên ngành Thận: nephrologist, BS Thận học • Chuyên ngành Niệu học ( Urology): chẩn đoán, điều trị nghiên cứu bệnh lý đường tiết niệu, điều trị chủ yếu ngoại khoa, nội khoa BS Chuyên ngành Niệu: Urologist , BS Niệu học Urinary tract system Nephron Các hội chứng thận học ( kinh điển) Suy thận cấp Suy thận mạn Hội chứng thận hư Hội chứng viêm thận cấp Bất thường nước tiểu không triệu chứng Bệnh lý ống thận Tăng huyết áp Nhiễm trùng tiểu Tắc nghẽn đường tiểu 10.Sỏi niệu 10 hội chứng Thận học Tên hội chứng Triệu chứng chẩn đoán Triệu chứng thường gặp Suy thận cấp suy thận tiến triển nhanh Suy thận mạn Vô niệu, thiểu niệu Bằng chứng giảm GFR gần Tăng huyết áp, tiểu máu, tiểu protein, phù Tăng azote máu>3 tháng Triệu chứng ure máu tăng kéo dài Loạn dưỡng xương thận Hai thận teo Trụ rộng/ nước tiểu Thiểu niệu Đa niệu, tiểu đêm Phù, tăng huyết áp, rối loạn điện giải Tổn thương thận cấp suy thận cấp 1- Suy thận cấp (acute renal failure, ARF) : suy giảm cấp tính độ lọc cầu thận vài đến vài ngày có khả hồi phục 2- Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI ) hội chứng với nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đọan, đặc trưng giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT vài đến vài ngày) kèm không kèm giảm thể tích nước tiểu Acute Dialysis Quality Initiative, 2004 Các xét nghiệm đạm niệu Chẩn đoán định tính đạm niệu Dipstick thường quy Dipstick chuyên biệt albumin Kết tủa sulfosalicylic acid ( SSA ) dùng thuốc thử pyrogallol red/molybdate Miễn dịch phóng xạ, ELISA Điện di đạm niệu miễn dịch Chẩn đóan định lượng đạm niệu Đạm niệu 24g Xét nghiệm nước tiểu thời điểm : tỷ lệ đạm/ creatinin niệu tỷ lệ albumin/ creatinin niệu nên lấy mẫu sáng sớm 51 Dipstick: Giấy nhúng • Để tầm sóat tiểu đạm Giấy nhúng chứa tetrabromophenol blue bromocresol green, gặp albumin đổi từ màu vàng sang màu xanh • Kết quả: bán định lượng protein – (-) 10mg/dl – (veát)10 -20mg/dl – (+)30mg/dl – (++)100mg/dl – (+++)300mg/dl – (++++)1000mg/dl • Kết (+)gia:û pH> 8, nhúng lâu, nc tiểu đặc, có máu, iode cản quang, mủ, penicillin, tolbutamide, sulfonamide, pyridium, antiseptic • Kết (-)gia:û nc tiểu lõang,đạm albumin ( chuỗi nhẹ kappa, lambda 52 Định lượng protein SSA turbidimetry ( sulfosalicylic acid) Cho SSA vào ống nghiệm có nước tiểu SSA gặp protein tạo tủa đục, SSA phát protein Bence Jones, mà dipstick cho âm giả SSA phát protein pH nước tiểu kiềm , dipstick cho dương giả Định lượng protein niệu 24g Cách giữ nước tiểu 24 giờ: 5h ( 6h) sáng, bn tiểu bỏ nước tiểu ( để BQ trống khởi đầu) Sau đó, tiểu giữ nước tiểu bình chứa khoảng 2L, có chất bảo quản Cả ngày đêm, bn tiểu giữ tòan nước tiểu bình Đền 5h (6h) sáng hơm sau, bn tiểu lần cuối, cho vào bình Tịan nước tiểu bình mang đến phịng xét nghiệm Lắc đều, khoấy đều, đong thể tích nước tiểu, ghi lại (Vml) Lấy mẫu 10ml đại diện để xét nghiệm định lượng protein niệu Từ protein niệu (mg/dL), nhân lại với V ml nước tiểu để có kết protein niệu 24h Urine P/C ratio tỷ lệ protein/ creatinine niệu - tỷ lệ albumin/ crea niệu thời điểm hay protein niệu 24g ? Proteinuria, g/day/1.73 m2 Adapted from Ginsberg et al., NEJM, 309:1543, 1983 57 Protein niệu albumine niệu Löu giữ nước tiểu 24h Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h Tiểu protein: protein >150mg/24h Tiểu albumine: > 30mg/24h Nước tiểu thời điểm Protein niệu , Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệu Mẫu buổi sáng, Mẫu nước tiểu Tiểu protein: Protein >150 mg/g Créatinine Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g Créatinine Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g Phân loại protein niệu Tiểu protein mức độ nhẹ : 150 mg- 1g/24h Do tiểu protein sinh lý, tư thế, tăng huyết áp, sốt, suy tim cấp … Tiểu protein mức độ trung bình: 1g- 3g/24h, Tiểu đạm mức hội chứng thận hư, Nephrotic syndrome range proteinuria Do bệnh cầu thận Phân biệt Protein niệu albumine niệu Albumine niệu Protein niệu Thành phần albumine - HMW protein: albumine, globuline, đạm Tamm Horsfall LMW protein: 2microglobuline, apoprotein, enzyme, peptide Bình thường 30mg/24h >150mg/24h Kỹ thuật bán định lượng Dipstick test : Micral test, Microbumine test Rapitext microalbumuria Dipstick test Kỹ thuật định lượng 1- Turbidometry 2- Nephelometry 3- Radioimmuassay RIA) 4- ELISA kỹ thuật đo độ đục The Kidney, Brenner B.M.,2004 Chẩn đoán albumine niệu theo kỹ thuật phát tương quan với protein niệu Xét nghiệm Xác định chẩn đoán Tầm soát albumine niệu Phân loại albumine niệu A1 Bình thường tăng nhẹ A2 Tăng trung bình A3 Tăng nặng AER (mg/24h) 300 PER (mg/24h) 500 ACR (mg/g) 300 PCR (mg/g) 300 Dipstick Neg- Vết Vết đến + + +++ AER: Albumine Excretion Rate ACR: Albumine Creatinine Ratio PER: Protein Excretion Rate PCR: Protein Creatinine Ratio KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012 Những sai lầm xét nghiệm tìm albumine niệu protein niệu KDOQI 2002 Am J Kidney Dis, Vol 39, No 2, Suppl (February), 2002: So sánh kỹ thuật tìm albumin niệu KDOQI 2002 Am J Kidney Dis, Vol 39, No 2, Suppl (February), 2002: Chọn lựa protein niệu or albumin niệu thực hành lâm sàng? • Người trẻ, khơng bệnh mạn: Dipstick protein • Đối tượng nguy cao CKD (THA, ĐTĐ) albumin niệu • Nếu macroalbumine niệu: TD protein niệu • Nếu microalbumine niệu: TD albumin niệu Kết luận • Tiếp cận chẩn đốn bệnh thận: phối hợp lâm sàng cận lâm sàng • Quan tâm đến triệu chứng có giá trị chẩn đốn ... chủ y? ??u ngoại khoa, nội khoa BS Chuyên ngành Niệu: Urologist , BS Niệu học Urinary tract system Nephron Các hội chứng thận học ( kinh điển) Suy thận cấp Suy thận mạn Hội chứng thận hư Hội chứng. .. 2002 Xanh: Nguy thấp Vàng: Nguy trung bình Cam: nguy cao Đỏ: Nguy cao Theo KDIGO 2012) Các hội chứng thận học ( kinh điển) Suy thận cấp Suy thận mạn Hội chứng thận hư Hội chứng viêm thận cấp Bất... suy thận cấp, thiểu niệu, phù, tăng huyết áp Hội chứng viêm thận cấp hội chứng thận hư Cặn lắng khác biệt HC Chẩn đoán nguyên nhân IgA Nephropathy, Lupus nephritis CKD RPGN AKI 10 hội chứng Thận