HÔN MÊ TS BS Trần Công Thắng BM Thần Kinh ĐHYD TP HCM Mục tiêu học tập ■ Vận dụng nền tảng khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh để giải thích sinh lý bệnh và nguyên nhân hôn mê ■ Tiếp cận chẩn đoán. HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM HÔN MÊ SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM
HƠN MÊ TS.BS Trần Cơng Thắng BM Thần Kinh ĐHYD TP.HCM Mục tiêu học tập ■ Vận dụng tảng khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh để giải thích sinh lý bệnh ngun nhân mê ■ Tiếp cận chẩn đốn mê ■ Giải thích cách phân loại hôn mê vận dụng lâm sàng ■ Chẩn đốn ngun nhân gây mê ■ Xác định hội chứng khóa trong, trạng thái thực vật chết não ■ Tiếp cận điều trị BN hôn mê Nội dung Khoa học thần kinh liên quan thức tỉnh Sinh lý bệnh nguyên nhân hôn mê Tiếp cận chẩn đốn mê Phân loại nguyên nhân hôn mê Hội chứng khóa trong, Trạng thái thực vật Chết não Tiếp cận điều trị BN hôn mê Các khái niệm liên quan thức tỉnh hôn mê ■ Thức tỉnh (Wakefulness): thức dậy não bộ, nhận biết kích thích xung quanh lên thể ■ Nhận thức (Cognition): tiếp nhận, phân tích đáp ứng kích thích cách phù hợp não thơng qua q trình tích lũy kinh nghiệm học tập sống ■ Ý thức (Consciousness): trình bao gồm thức tỉnh (hình thức ý thức) nhận thức (nội dung ý thức) ■ Hôn mê trạng thái cao thức tỉnh (tỉnh táo, ngủ gà, lơ mơ hôn mê) – Ngủ gà (drowsy/lethargic): gọi hỏi nói chuyện thường xun bệnh nhân mở mắt có đáp ứng, ngưng nói bệnh nhân lại nhắm mắt ngủ – Lơ mơ (stupor): không đáp ứng không thường xun, khơng xác với lời nói, có đáp ứng với kích thích đau – Hơn mê: khơng đáp ứng xung quanh không đánh thức được, điểm Glasgow (GCS) thường ≤ 8đ KHTK THỨC TỈNH VÀ SINH LÝ BỆNH HƠN MÊ Hơn mê- Cao học Nội HỆ THỐNG LƯỚI Hệ thống lưới kích hoạt hướng lên xuống Hệ thống lưới & thức tỉnh Hệ thống lưới & điều hịa hơ hấp Hệ thống lưới & điều hịa tim mạch Có dấu hiệu kích thích màng não có hay khơng theo sốt, có tăng q mức bạch cầu hồng cầu dịch não tủy, thường dấu thần kinh khu trú thân não, CT MRI không thấy khối sang thương ■ Xuất huyết khoang nhện vỡ phình động mạch, di dạng động tĩnh mạch (AVM), chấn thương ■ Viêm mảng não vi trùng cấp tính ■ Viêm não virus ■ Nguyên nhân khác: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc cholesterol, viêm màng não carcinoma, viêm màng não lymphoma… Có dấu hiệu khu trú thân não bên não, có hay không thay đổi dịch não tủy, CT MRI bất thường ■ Xuất huyết não bán cầu (hạch , đồi thị) nhồi máu não (diện rộng vùng chi phối động mạch não giữa) gây chèn ép thứ phát thân não ■ Nhồi máu thân não huyết khối hay thuyên tắc động mạch thân ■ Áp xe não, tụ mủ màng cứng ■ Xuất huyết màng cứng hay màng cứng, dập não ■ U não có phù nề xung quanh ■ Xuất huyết nhồi máu tiểu não cầu não ■ Chấn thương não nặng nề ■ Hơn mê chuyển hóa có kèm tổn thương khu trú ■ Khác: huyết khối tĩnh mạch vỏ não, viêm não herpes simplex, thuyên tắc não đa ổ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm não bạch cầu xuất huyết cấp tính, viêm não tủy lan tỏa cấp tính (hậu nhiễm), ban xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm mạch não, glioma não, xuất huyết tuyến yên, lymphoma mạch máu… CẬN LÂM SÀNG ■ CT não MRI não ■ Gợi ý đến viêm não - màng não → chọc dò DNT ■ Điện não đồ giúp ích cho phân biệt mê với trường hợp giả mê lý tâm lý hội chứng bị khóa Trong trường hợp mê rối loạn chuyển hóa, hoạt động điện não đồ ln ln bất thường, chí bất thường hoạt động điện não xuất trước biểu lộ bất thường lâm sàng ■ Các xét nghiệm sinh hóa cần thiết khác phải định lúc khám bệnh nhân chúng giúp ích cho việc truy tìm nguyên nhân hôn mê: glucose, natri, calci, creatinin hay BUN, pH máu động mạch, PO2, PCO2, chức gan, chức đông máu, xét nghiệm độc chất học Hội chứng bị khóa ■ Hệ thống lưới hướng lên nguyên vẹn ■ BN hết chức vận động thể đường vỏ gai vỏ hành vùng bụng cầu não bị tổn thương (thường tắc động mạch thân hay hủy myêlin trung tâm cầu não) ■ Chỉ khả giao tiếp với chung quanh cử động chớp mi mắt cử động dọc hai nhãn cầu Trạng thái thực vật Chết não Không cịn chức đại não, Khơng cịn chức thân não, Trạng thái mang tính chất khơng thể đảo ngược được, Có diện tổn thương não trầm trọng (chấn thương, xuất huyết não lớn, ngưng tim, v.v.) Xác định chết não Điều kiện tiên (phải thỏa mãn tất cả): □ Hôn mê hồi phục biết ngun nhân □ Hình ảnh học thần kinh giải thích hôn mê □ Không sử dụng thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (chỉ định sàng lọc độc chất học, có nồng độ barbiturat huyết phải < 10 µg/mL) □ Khơng có chứng thuốc phong bế thần kinh cịn sót lại (paralytics) (kích thích điện có sử dụng thuốc phong bế thần kinh cơ) □ Khơng có bất thường điện giải, toan-kiềm, nội tiết nặng nề □ Thân nhiệt bình thường hạ thân nhiệt nhẹ (>36˚C) □ Huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg □ Khơng có hơ hấp tự phát Khám lâm sàng (phải thỏa mãn tất cả): □ Mất phản xạ ánh sáng □ Mất phản xạ giác mạc □ Mất phản xạ đầu mắt (chỉ thực không tổn thương cột sống cổ) □ Mất phản xạ tiền đình mắt □ Khơng có vận động mặt với kích thích đau hốc mắt hay góc thái dương hàm □ Mất phản xạ nơn □ Mất phản xạ ho đặt nội khí quản □ Mất đáp ứng vận động với kích thích đau tứ chi (có thể cịn phản xạ tủy gai) Test ngưng thở (phải thỏa mãn tất cả): □ Bệnh nhân có huyết động học ổn định □ Hiệu chỉnh thơng khí để cung cấp nồng độ CO2 bình thường (PaCO2 34-45 mmHg) □ Bệnh nhân thở oxy FiO2 100% để đạt PaO2 200 mmHg □ Bệnh nhân đủ oxy với PEEP cm H2O □ Cung cấp oxy qua catheter chỗ chia đơi khí quản l/P với CPAP 10 cm H2O □ Ngưng thơng khí □ Mất hơ hấp tự phát □ Khí máu động mạch thời điểm 8-10 phút, bệnh nhân thơng khí trở lại □ PaCO2 ≥ 60 mmHg 20 mmHg so với trị số HOẶC □ Hủy test ngưng thở Các xét nghiệm bổ trợ (yêu cầu cần thực test, thực thăm khám lâm sàng thực đầy đủ yếu tố khách quan từ bệnh nhân, test ngưng thở không thực hay bị hủy bỏ): TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HƠN MÊ Xử trí cấp thời Xử trí nguyên nhân gây hôn mê ■ Tùy theo nguyên nhân gây hôn mê mà người thầy thuốc có định điều trị phù hợp Chống phù não tăng áp lực nội sọ ❑ ❑ Trong số bệnh não chấn thương, xuất huyết, nhồi máu não diện rộng, u, áp lực nội sọ tăng lên cao dẫn đến nguy tụt não Để xử trí tình trạng cần phải phối hợp nhiều biện pháp sau đây: – Tránh dùng loại dung dịch mà tỷ lệ nước tự cao (thí dụ glucose 5%); gây tăng thơng khí chủ động máy giúp thở để đạt PaCO2 25 mmHg; dùng mannitol 20% theo liều 1.0 g/kg TTM 10 đến 30 phút, sau lập lại theo liều 0.5 g/kg có nhu cầu – Trong trường hợp u não khối choán chỗ: Dexamethasone TM theo liều đến mg giờ, riêng trẻ liều dùng khởi đầu 0.15 mg/kg sau 0.25 mg/kg/ngày chia làm lần Chăm sóc điều dưỡng ■ Chăm sóc điều dưỡng khâu quan trọng xử trí trường hợp mê, chăm sóc tốt giúp cho người bệnh tránh biến chứng tình trạng nằm lâu mê ■ Những việc cần làm gồm có: – trì tốt tuần hồn cách dùng loại dịch truyền thích hợp; – bảo đảm tốt thơng khí cung cấp oxygen (tháo giả, đặt ống thở miệng hầu, hút đàm nhớt, nằm nghiêng, đặt ống mũi dày, mở khí quản), phịng ngừa viêm phổi hít sặc; – phịng ngừa lt nằm lâu (xoay trở 1-2 giờ); – xử trí tốt rối loạn tiêu hóa tiêu chảy hay bón; – chăm sóc đường tiểu dưới; – bảo vệ mắt tránh tổn thương viêm nhiễm lúc hôn mê (dùng gạc che mắt, methyl cellulose nhỏ mắt) Tiên lượng hôn mê Khi giải nguyên nhân, mê chuyển hố ngộ độc có tiên lượng tốt hơn mê thiếu oxy Hơn mê chấn thương sọ não có tiên lượng tùy thuộc vào mức độ tổn thương Phân lớn bệnh nhân hôn mê đột quị tử vong có vắng mặt phản xạ phản xạ đồng tử, phản xạ giác mạc, phản xạ mắt tiền đình nhiều kể từ khởi phát hôn mê, điểm tiên lượng xấu, cho biết bệnh nhân trở lại chức độc lập Những dấu hiệu tiên lượng xấu khác biết gồm có phản xạ giác mạc, đáp ứng mở mắt, tình trạng giảm trương lực chi sau đến ngày kể từ khởi phát hôn mê Mất thành phần đáp ứng vỏ hai bên sóng điện gợi cảm giác thân thể dấu tiên lượng xấu hôn mê KẾT LUẬN ■ Hôn mê xảy tổn thương ảnh hưởng đến hệ thống thức tỉnh, đặc biệt hệ thống lưới hướng lên ■ Hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám toàn diện yêu cầu tiếp cận BN hôn mê ■ Hôn mê sang thương khu trú lan tỏa có nguyên nhân khác ■ Hình ảnh học xét nghiệm hướng đến nguyên nhân bệnh phải thực ■ Cần phân biệt mê với hội chứng khóa trong, trạng thái thực vật chết não ■ Nhanh chóng xử lý ban đầu xác định nguyên nhân để điều trị điều cần thiết Bên cạnh đó, chăm sóc điều dưỡng định thành công điều trị hôn mê Tài liệu tham khảo ■ Bài “Hôn mê” sách “Thần Kinh học”- BM Thần kinh- 2017 ■ Bài “Hôn mê” sách “Sổ tay lâm sàng Thần kinh sau đại học”- BM Thần kinh2017 ■ Bài “Hôn mê Tăng áp lực nội sọ” sách “Điều trị Thần kinh học”- BM Thần kinh- 2015 ... lượng hôn mê Khi giải nguyên nhân, hôn mê chuyển hố ngộ độc có tiên lượng tốt hôn mê thiếu oxy Hơn mê chấn thương sọ não có tiên lượng t? ?y thuộc vào mức độ tổn thương Phân lớn bệnh nhân hôn mê đột... không thực hay bị h? ?y bỏ): TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HƠN MÊ Xử trí cấp thời Xử trí nguyên nhân g? ?y hôn mê ■ T? ?y theo nguyên nhân g? ?y hôn mê mà người th? ?y thuốc có định điều trị phù hợp Chống phù não tăng... HƠN MÊ Suy chức thân não ■ Trạng thái thức tỉnh bị suy giảm hay ức chế hoàn toàn, dẫn tới tình trạng mê hay ngủ bệnh lý ■ Suy chức thân não bệnh nguyên phát thân não g? ?y ra, tổn thương xuất huyết