Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án Đợt cấp BA đợt cấp COPD Suy tim Bs Hương Wednesday, October 2, 2019 10 21 AM • Seretide 25250mcg • Ventolin 100mcg ventolin 4 năm nay bệnh nhân đã khó thở, từ đây có thể bệnh nhân có suy tim,.
BA đợt cấp COPD Suy-tim Bs Hương Wednesday, October 2, 2019 10:21 AM Bệnh-ánĐợt-cấp- ventolin Ko đau ngực Ko đau ngực không phù Bệnh nhân không phù -> phải ghi nhận có phù hay ko bệnh sử trình bệnh khó thở mà nhịp thở chậm -> mệt hô hấp ?? năm bệnh nhân khó thở, từ bệnh nhân có suy tim, copd -> đưa bệnh sử năm lên bệnh sử -> triệu chứng âm tính đáng giá phải đưa lên Vd ghi bệnh nhân ho, có sốt +/-?? Vd khó thở, có đau ngực +/Yếu tố thúc đẩy suy tim • bệnh lý ngồi tim: ○ nhiễm trùng (hô hấp, tiểu (bệnh nhân nam lớn tuổi, có sỏi, ttl-> phải khai thác tiêu dùng gắt buốt ? Tiền có sỏi? Phì đại tlt tiêu hố: đau bụng, nơn ói, ợ ợ chua, tiêu phân nào? lần ngày) ○ Thuyên tắc phổi: đau ngực (đưa lên ko để q trìn bệnh • Bệnh lý tim ○ Tăng huyết áp: bệnh nhân khó thở có kèm nhức đầu ? ○ Bệnh thiếu máu tim cục bộ: Bệnh nhân ko đau ngực Bện nhân lớn tuổi , có hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính oxy máu -> qn bình cung cầu) ○ Hcvc ○ Rối loạn nhịp : nghĩ yếu tố thúc đẩy có rl nhịp trước (vd nhĩ đáp ứng thất nhanh/ nhịp nhanh kịch phát thất/ bloc thất hồn tồn) • Những yếu tố liên quan đến dùng thuốc( dùng thuốc ko đủ, bỏ thuốc, dù thêm thuốc khác), sinh hoạt, stress Vd bệnh nhân suy tim dùng ○ kích thích beta -> tim đập nhanh -> suy tim nặng lên ○ ức chế beta liều nhiều giảm co bóp -> suy tim nặng ○ ức chế canxi non DHP (hen phế quản tránh dùng ức chế beta -> ứ canxi non DHP)-> suy tim nặng -> trình dùng th nào?? Tăng giảm liều ○ corticoid, NSAID(thuốc giảm đau, nhiều bệnh nhân có nsaid thườn xun, corticoid bệnh nhân thường sử dụng thường thủ đơn bác sĩ )-> ứ muối ứ nước, co thắt đm vào thận -> bệnh nh đau khớp ?? chụp mạch vanh-> bệnh nhân khai -> chưa đủ tin cậy Vd xơ vữa cân cung cầu -> có sang thương mạch vành, chưa đủ 50% lúc bình thường chưa bị , bệnh nhân có co thắt thêm, tăng gánh oxy -> quân bình Case : mạch 156 -> tim phải nhanh hơn, nhiều trg hợp tim bơm ko đủ để tạo áp lực sờ mạch đc Trường hợp mạch ko nảy-> bệnh lý tim (lưu lượng máu -> Nhát bóp rỗng: tim bóp, mạch ko nảy-> mạch hụt vd ngoại tâm thu, rung nhĩ (nhát bóp rung nhĩ nhanh nên tâm trương rút ngắn -> lưu lượng ) Phải đưa đơn thuốc vào bệnh sử -> bệnh nhân có uống thuốc, đủ thuốc hay ko ?? Liệu thuốc có liên quan đến đợt bệnh lần hay ko • Seretide 25/250mcg • Ventolin 100mcg • Bệnh khớp, bệnh tiền liệt tuyến ??phải hỏi Đi tiểu dịng có nhỏ, có ngắt qng -> gợi ý phì đại tlt • Bệnh thận-> Tiểu máu hay ko?? -> câu phải đưa lên bệnh sử , lần gần nhập viện cách ? Tình trạng tháng nào, có ổn ko (khó thở: bệnh nhân m? Đêm nằm ngủ hay ko) Ko đưa lên tưởng bệnh nhân bị bệnh năm -> ngày khó thở nhiều Uống rượu bia Ko uống: ko uống tí Gia đình (cha mẹ, anh chị em) chưa ghi nhận bệnh lý: • THA • ĐTĐ • Rllm • Lao phổi Nam , lớn tuổi, hút thuốc Xơ vữa mm: xe điếu ?? Dấu dật dây chuông ?? Bệnh lý mm ngoại biên ?? Ko đau ngực ko loại đc bệnh mạch vành -> thiếu máu tim yên lặng Nghĩ đến bệnh nhân có yếu tố nguy (lớn tuổi, đái tháo đường, thận mạn, tâm thần, lú lẫn người già, tai biến mm não, bl trí nhớ, ý thức khác ) Harzer (-) tm cổ (+) -> ko đồng -> phải khám kĩ lại, mơ hồ ghi mơ hồ Cô khám: Hôm nghe rale nổ ẩm bên Cơ khám • Bụng gõ đục • Gan cm bờ sườn Ko biến dạng , bệnh tim giãn nỡ Bệnh nhân khai rung nhĩ -> có Nếu bệnh nhân ko khai -> ko để vào -> để "loạn nhịp hoàn toàn" VIÊM PHỔI Đợt cấp COPD- VPQ-Bệnh tim giãn nở- suy tim- loạn nhịp hồn tồn • Viêm phổi • Suy tim bù cấp • Bệnh tim thiếu máu cục phải có • Đưa đợt cấp suy tim lên đầu Cơn hen tim có triệu chứng khị khè giống đợt cấp copd, hen?? Có rale nổ doạ OAP (suy tim cấp tha dễ ra, suy tim cấp doạ phù phổi nmct khó ra) OAP: a Tăng tính thấm thành mạch: viêm phổi, ngộ độc khí b Tăng áp lực thuỷ tĩnh Trên bệnh nhân dễ vào phù phổi • Đợt cấp COPD • viêm phổi Nhịp nhanh (mạch hụt, loạn nhịp hoàn toàn nền) (M156l/ph) Suy tim cấp vốn nguy cấp , khó xử trí > nên đưa vào YTTĐ nhiễm trùng Rl nhịp nhanh Có thể có hc vành cấp -> KO LOẠI TRỪ -> ĐƯA LÊN PHÂN BIỆT -> Khám tĩnh mạch chi (cô khám có vein) -> người già -> làm siêu âm doppler ko thừa i Tâm phế mạn đơn độc: dày nhiều Tâm phế mạn + bệnh tim giãn nỡ -> suy tim P Trc chụp mạch vành (-)trong năm bmv tiến triển -> suy tim Rln nguyên nhân hậu -> nghĩ rln nguyên nhân ko có nguyên nhân khác + kéo dài Case nghĩ rln biến chứng Vd bệnh nhân có suy nút xoang bẩm sinh -> suy tim -> case nghĩ nguyên nhân hàng đầu bệnh tim giãn nơ, thứ hai mạch vàn -> làm dự trữ kiềm -> làm lại đường huyết đói, hbA1c rối loạn dung nạp đường phân biệt Rối loạn đường huyết đói?? -> làm lại mẫu -> suy thận 3B Nguyên nhân nghĩ: suy tim -> giảm tưới máu kéo dài-> suy thận cấp ko hồi phục -> suy thận mạn Ngồi nghi ngờ bệnh thận trc đây-> điều tra thêm (tiểu máu, sỏi) ->phải làm TPTNT/ siêu âm bụng R v6 bình thường phải lớn Rv5 ->nghi tim to nên điện cực sai V5-6 -> mỏm tim trung đòn Case mỏm tim đường trung đòn -> V7 (đường nách sau)-V8 (xương bả vai) -> sokolow lyon tính R cao (có thể V7-V8) • Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh • NTT thất nhanh • LBBB ST thay đổi v5,6 thứ phát sau LBBB ST chênh xuống DII, DIII, avF-> có nghi ngờ Góc tâm hồnh ko cịn nhọn ->coi chừng dịch màng ngồi tim-> siêu am Men tim: case ko làm • Nnt-proBNP -> suy tim cấp giới hạn pro BNP cao (75t:1800), 300 ko có ý nghĩa, vùng xám Suy thận làm tăng pro BNP > phải tính cao hơn, cỡ 2000 • Tropinin EF :3 tháng trước 25% Ca nặng-> có ko pb đợt cấp copd/ đợt cấp suy tim Đợt bù cấp suy tim -Đợt cấp COPD mức độ nặng nhóm D - VPQ - Cơ ti nỡ- Suy tim Nyha giai đoạn C - bệnh tim thiếu máu cục -rung nhĩ- BTM Bệnh tim giãn nỡ: ko thuốc điều trị -> tiêm TM 20mg ống tĩnh mạch -> uống hết phù nhanh Ko cho ức chế beta giai đoạn suy tim cấp, cho suy tim đc kiểm sốt (bệnh nhân ko cịn ứ dịch(ko xài furrosemide), ko khó thở nằm, Khi ổn định cho 1/4 v-> sau nửa viên 1.25 -> chỉnh lại Bc 13K -> nên chích, tăng liều 1g (liều 625mg : 500mg amoxcillin + 125 clavunic) Nếu bệnh nhân có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh -> kiểm sốt nhịp tim : digonxin -> chích -> sang uống Đánh liều cao r chỉnh xuống thấp Nguy Suy thận lưu ý digoxin: dùng liều trung bình, bệnh nhân thiểu niệu-> BUN, crea, nồng độ digoxin máu, chỉnh liều Ca ko loại thiếu máu tim-> cho nitrate / artivastatin ức chế men chuyển - thụ thể tương đương Tuy nhiên bệnh nhân ho nhiều-> ức chế thụ thể cho FDA : Valsartan , ECS: có thêm Lorsartan, candersartan Chú ý độ lọc cầu thận -> đánh giá lại cre, bun ... loạn đường huyết đói?? -> làm lại mẫu -> suy thận 3B Nguyên nhân nghĩ: suy tim -> giảm tưới máu kéo dài-> suy thận cấp ko hồi phục -> suy thận mạn Ngồi nghi ngờ bệnh thận trc đ? ?y- > điều tra thêm... mạn đơn độc: d? ?y nhiều Tâm phế mạn + bệnh tim giãn nỡ -> suy tim P Trc chụp mạch vành (-)trong năm bmv tiến triển -> suy tim Rln nguyên nhân hậu -> nghĩ rln nguyên nhân ko có nguyên nhân khác... chứng Vd bệnh nhân có suy nút xoang bẩm sinh -> suy tim -> case nghĩ nguyên nhân hàng đầu bệnh tim giãn nơ, thứ hai mạch vàn -> làm dự trữ kiềm -> làm lại đường huyết đói, hbA1c rối loạn dung nạp