Tình hình nhiễm khuẩn và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn gram âm kháng Carbapenem tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Bài viết Tình hình nhiễm khuẩn và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn gram âm kháng Carbapenem tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát tình hình nhiễm khuẩn, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn do các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem.

Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO CÁC CHỦNG VI KHUẨN GRAM ÂM KHÁNG CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Đặng Nguyễn Đoan Trang1,2, Võ Thị Tuyết Nga2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vi khuẩn gram âm kháng carbapenem loại nhiễm khuẩn quan trọng, tỷ lệ tử vong cao Trong bối cảnh nghiên cứu phát triển kháng sinh ngày hạn chế, việc lựa chọn kháng sinh cho nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thách thức điều trị Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát tình hình nhiễm khuẩn, việc sử dụng kháng sinh điều trị yếu tố liên quan đến kết điều trị nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 353 bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn nhiễm tác nhân E coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii với kết kháng sinh đồ cho thấy kháng carbapenem từ 01/09/2019 đến 31/03/2020 Dữ liệu thu thập phân tích từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân bao gồm đặc điểm dịch tễ học, tác nhân gây bệnh, tình hình đề kháng, kháng sinh định trước sau có kết kháng sinh đồ, kháng sinh định cho loại vi khuẩn kết điều trị Kết quả: Tỷ lệ vi khuẩn kháng carbapenem phân lập E coli 7,76%, Klebsiella pneumoniae 53,79%, Pseudomonas aeruginosa 12,76% Acinetobacter baumannii 25,69% Hầu hết bệnh nhân định đến loại kháng sinh (39,01%) với meropenem levofloxacin định nhiều (lần lượt 20,48% 15,21%) Phối hợp colistin hay amikacin với betalactam/betalactamase carbapenem phối hợp ưu tiên lựa chọn Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy nam giới, số lượng thủ thuật xâm lấn, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương số lượng kháng sinh kinh nghiệm sử dụng có liên quan có ý nghĩa thống kê đến khả thành công điều trị Kết luận: Các kết nghiên cứu sở cho nghiên cứu giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng carbapenem Từ khóa: vi khuẩn gram âm, kháng carbapenem, Klebsiella pneumoniae, E coli , Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ABSTRACT CARBAPENEM RESISTANT GRAM NEGATIVE BACTERIAL INFECTION AND TREATMENT AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY Dang Nguyen Doan Trang, Vo Thi Tuyet Nga * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 80 - 89 Introduction: Infections caused by carbapenem resistant gram negative bacteria are critical infections with high mortality rates The lack of new antibiotics makes it difficult to find the appropriate antimicrobial treatment options Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.DS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 80 Email: trang.dnd@umc.edu.vn B - Khoa Học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Objectives: This study aimed at investigating the prevalence of pathogens, antibiotic use and identifying factors which might be attributed to treatment response for infections caused by carbapenem resistant gram negative bacteria Materials and methods: A descriptive cross – sectional study was conducted on 353 patients diagnosed with infections caused by at least one of the following pathogens: E coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and confirmed as carbapenem resistant from September 1st, 2019 to March 31st 2020 at University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC) Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotics indicated before and after the antimicrobial susceptibility test, and treatment outcomes Results: The carbapenem resistant pathogens isolated were E coli (7.76%), Klebsiella pneumoniae (53.79%), Pseudomonas aeruginosa (12.76%) and Acinetobacter baumannii (25.69%) The majority of the study population was indicated with to kinds of antibiotics (39.01%) and meropenem, levofloxacin were the most common antibiotics indicated (20.48% and 15.21%, respectively) The most prevalent combinations of antibiotics were colistin or amikacin with betalactam/betalactamase or carbapenem Logistic regression analysis showed that male, the number of invasive procedures, septic shock, pneumonia, central nervous system infection and number of empirical antibiotics were significantly associated with treatment success Conclusion: Results from this study could provide necessary data for related coming studies and antibiotic management programs to prevent the increase in the prevalence of carbapenem resistant gram negative bacteria Key words: gram negative bacteria, carbapenem resistant, Klebsiella pneumoniae, E coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa chọn kháng sinh hợp lý với liều lượng, ĐẶT VẤNĐỀ cách dùng phù hợp giải pháp quan trọng Trong năm gần đây, tình hình đề giúp giảm đề kháng kháng sinh, đồng thời kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh tối ưu hóa việc sử dụng thuốc thực trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh hành lâm sàng vực y tế nhiều quốc gia Sự gia tăng Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ chủng vi khuẩn đa kháng thuốc bối cảnh Chí Minh (BV ĐHYD TPHCM) nghiên cứu phát triển kháng sinh ngày bệnh viện có quy mô lớn nước hạn chế làm cho việc điều trị bệnh lý nhiễm Số lượng lớn bệnh nhân có bệnh cảnh phức tạp khuẩn ngày khó khăn Trong số nhiễm khuẩn nặng điều trị khiến kháng sinh dự trữ, carbapenem nhóm kháng tình hình đề kháng kháng sinh ln mối sinh có hoạt phổ rộng đa số vi khuẩn quan tâm hàng đầu Trong số loại vi khuẩn gram âm bao gồm vi khuẩn tiết Gram âm đa kháng, vi khuẩn họ enzyme β-lactamase metallo-β-lactamase Enterobacteriaceae kháng carbapenem (MBL) β-lactamase phổ rộng (ESBL)(1) Vì tác nhân gây bệnh nguy hiểm, khó điều trị có thế, carbapenem ưu tiên sử dụng điều trị thể lan truyền gen đề kháng rộng rãi cho các nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Việc vi khuẩn đa kháng Tuy nhiên, vi khuẩn kháng lựa chọn kháng sinh cho trường hợp nhiễm carbapenem xuất gia tăng nhanh chóng vi khuẩn thật thách thức Đầu năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) bác sĩ điều trị Xuất phát từ thực tế trên, đề tài đưa danh sách 12 vi khuẩn kháng thuốc đáng tiến hành với mục tiêu sau: 1) Khảo báo động, có vi khuẩn có mức cảnh sát tình hình nhiễm khuẩn vi khuẩn kháng báo cao Pseudomonas aeruginosa, carbapenem Bệnh viện Đại học Y Dược thành Acinetobacter baumannii họ Enterobacteriaceae phố Hồ Chí Minh; 2) Khảo sát tình hình sử dụng kháng carbapenem(2) Trong bối cảnh đó, lựa B - Khoa Học Dược 81 Nghiên cứu kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vi khuẩn kháng carbepenem; 3) Khảo sát yếu tố liên quan đến kết điều trị nhiễm khuẩn gây vi khuẩn kháng carbapenem bệnh viện ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nội trú điều trị BV ĐHYD TPHCM xác định nhiễm vi khuẩn gram âm bao gồm vi khuẩn: E coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii thời gian từ tháng 09/2019 đến tháng 3/2020 Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân 18 tuổi, chẩn đoán nhiễm khuẩn lúc nhập viện sau nằm viện kết kháng sinh đồ chủng vi khuẩn gram âm kể cho thấy kháng carbapenem Tiêu chí loại trừ bao gồm phụ nữ có thai cho bú, bệnh nhân điều trị  ngày bệnh nhân trốn viện Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến hành tất bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ thời gian nghiên cứu Việc lấy mẫu bệnh phẩm, nuôi cấy, định danh vi khuẩn, thực kháng sinh đồ biện luận kết kháng sinh đồ tiến hành điều dưỡng khoa lâm sàng nhân viên khoa Vi sinh BV ĐHYD TPHCM Thông tin bệnh nhân thu thập từ hồ sơ bệnh án Vi khuẩn đánh giá kháng carbapenem kết xét nghiệm vi sinh ghi nhận đề kháng với carbapenem kháng sinh đồ Kháng sinh kinh nghiệm đánh giá phù hợp với kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập nhạy cảm với kháng sinh định Các tiêu chí đánh giá bao gồm Đặc điểm nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu: loại bệnh phẩm, vị trí nhiễm khuẩn, tác nhân gây bệnh mức độ đề kháng kháng sinh Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân mẫu nghiên cứu: kháng sinh kinh 82 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nghiệm, kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ Kết điều trị (tỷ lệ thành công (khỏi, đỡ giảm), thất bại (dai dẳng, nặng hơn, tử vong)) yếu tố liên quan đến kết điều trị Bệnh nhân đánh giá “khỏi” khơng cịn triệu chứng dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm với bình thường hóa số cận lâm sàng như: bạch cầu (4 – 10 g/l), protein C phản ứng (CRP) mg/l với giá trị procalcitonin (PCT) 0,5ng/ml Bệnh nhân “đỡ/giảm” cải thiện phần dấu hiệu triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân đánh giá thất bại có dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng/ cận lâm sàng không thay đổi hay nặng hơn, tử vong thân nhân xin Xử lý số liệu Các số liệu phân tích phần mềm thống kê Microsoft Excel SPSS 20 Các tỷ lệ so sánh phép kiểm Chi bình phương hay phép kiểm Fisher, cặp giá trị trung bình so sánh phép kiểm T-test phân phối chuẩn phép kiểm Mann-Whitney phân phối không chuẩn, khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Phương trình hồi quy logistic đơn biến áp dụng để xác định yếu tố liên quan đến hiệu điều trị, sau yếu tố xác định có p < 0,05 tiếp tục phân tích phương trình hồi quy logistic đa biến Y Đức Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TPHCM theo công văn số 747/HĐĐĐ ngày 12/12/2019 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 01/9/2019 đến 31/3/2020, từ 1670 bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh nhiễm vi khuẩn E coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii, nhóm nghiên cứu B - Khoa Học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 chọn 353 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc tiêu chuẩn loại trừ để tiến hành nghiên cứu Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu trình bày Hình Nghiên cứu Ngoài carbapenem, kết khảo sát ghi nhận đề kháng cao kháng sinh khác kháng sinh đồ Tỷ lệ đề kháng vi khuẩn khảo sát kháng sinh fluoroquinolon (levofloxacin), cephalosporin (cefotaxim, cefoxitin, ceftazidim, ceftriaxon) phần lớn trường hợp 95% Tỷ lệ đề kháng Pseudomonas aeruginosa kháng sinh nhóm cephalosporin có thấp vi khuẩn khác 80% Bảng Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu (N = 353) Biến khảo sát Tần số 123 230 Tỷ lệ % 73 (60 – 83)* 34,84% 65,26% 156 197 219 159 145 44,19% 55,81% 62,04% 45,04% 41,08% 195 55,24% 289 83,29% 64 68 18,13% 19,26% 71 150 20,11% 42,49% Tuổi Hình Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu tóm tắt Bảng Đặc điểm nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu Toàn bệnh nhân khảo sát gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh, có nhiều trường hợp có nhiều mẫu bệnh phẩm bệnh nhân nhiều trường hợp có nhiều tác nhân vi khuẩn kháng carbapenem mẫu bệnh phẩm Tổng số mẫu bệnh phẩm phân lập vi khuẩn kháng carbapenem 519, tổng số trường hợp phân lập vi khuẩn kháng carbapenem 541 Các thông tin loại bệnh phẩm, loại vi khuẩn phân lập số tác nhân vi khuẩn phân lập bệnh nhân trình bày Bảng Tình hình đề kháng vi khuẩn mẫu nghiên cứu Tỷ lệ đề kháng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem khảo sát (E coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii) trình bày Hình 2a - 2d B - Khoa Học Dược < 65 tuổi ≥ 65 tuổi Giới tính Nữ Nam Nhập viện tháng trước Điều trị khoa ICU Phẫu thuật Điều trị có nguy dẫn đến suy giảm miễn dịch** Thủ thuật xâm lấn Số lượng thủ thuật xâm lấn Không thủ thuật thủ thuật ≥ thủ thuật Đặc điểm nhiễm khuẩn (NK) Không NK huyết 243 sốc NK NK huyết 36 Sốc NK 74 Vị trí nhiễm khuẩn (n = 422)*** Phổi 221 Tiết niệu 67 Máu 57 Ổ bụng 40 Da mô mềm 32 Thần kinh trung ương Số lượng bệnh mắc kèm Không 46 68,83 10,20% 20,96% 52,37% 15,88% 13,51% 9,48% 7,58% 1,18% (1 – 4) 13,03% bệnh kèm 105 29,75% bệnh kèm ≥ bệnh kèm 127 75 35,98% 21,25% Số ngày nằm viện 22 (13 – 35) * Trung vị (khoảng tứ phân vị), ** Hoá trị, xạ trị, điều trị với thuốc ức chế miễn dịch, ***Một bệnh nhân có nhiều vị trí nhiễm khuẩn 83 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Bảng Loại bệnh phẩm, loại vi khuẩn kháng carbapenem phân lập số tác nhân vi khuẩn phân lập bệnh nhân mẫu nghiên cứu Biến khảo sát Số mẫu phân lập vi khuẩn kháng carbapenem Loại bệnh phẩm (n = 519) Dịch tiết hô hấp Máu Dịch ổ bụng Dịch não tủy Nước tiểu Dụng cụ xâm lấn Khác Vi khuẩn kháng carbapenem (n = 541) E coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Số tác nhân kháng carbapenem (n = 353) tác nhân tác nhân tác nhân (a) (c) Tần số 541 Tỷ lệ % 250 37 74 21 120 48,17% 7,13% 1,73% 1,54% 14,26% 4,05% 23,12% 42 291 69 139 7,76% 53,79% 12,76% 25,69% 297 49 84,14 13,88 1,98 (b) (b) (d) Hình Tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập mẫu nghiên cứu (a) E coli; (b) Klebsiella penumoniae; (c) Acinetobacter spp.; (d) Pseudomonas aeruginosae MIC = mg/L 15 mẫu (10,64%) có MIC ≥ mg/L Trong số 541 trường hợp phân lập vi (1 chủng E coli, 12 chủng Klebsiella pneumoniae, khuẩn, có 141 mẫu đo giá trị MIC chủng Pseudomonas aeruginosa chủng colistin (26,06%) Sự phân bố giá trị MIC colistin Acinetobacter baumannii) Do giá trị điểm gãy số vi khuẩn phân lập thể nhạy cảm colistin mg/l theo hình Trong số 141 mẫu này, có mẫu có 84 B - Khoa Học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 EUCAST/CLSI nên 15 chủng vi khuẩn xem kháng colistin Các chủng vi khuẩn kháng với colistin phân bố 14 bệnh nhân (có bệnh nhân mang chủng kháng colistin) Hình Sự phân bố giá trị MIC colistin vi khuẩn phân lập mẫu nghiên cứu Đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu Kháng sinh kinh nghiệm Xét tổng số kháng sinh định mẫu nghiên cứu, carbapenem nhóm kháng sinh kinh nghiệm sử dụng nhiều (26,30%), nhóm kháng sinh fluoroquinolone (21,38%), glycopeptide (12,52%) cephalosporin (8,86%) Colistin chiếm tỷ lệ thấp (1,7%) lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phổ biến phối hợp kháng sinh (39,01%), tiếp đến phác đồ đơn trị liệu (36,46%) Gần 25% trường hợp phải phối hợp kháng sinh điều trị Các phác đồ sử dụng nhiều phối hợp carbapenem kháng sinh phổ rộng khác, bao gồm: carbapenem + fluoroquinolone (19,38%), carbapenem + glycopeptide (10,97%), carbapenem + linezolid (4,94%) carbapenem + metronidazol (4,94%) Trong số 353 trường hợp nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân sử dụng kháng sinh B - Khoa Học Dược Nghiên cứu theo kinh nghiệm trước có kết vi sinh Tuy nhiên có 21 bệnh nhân (5,95%) điều trị kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết kháng sinh đồ Kháng sinh điều trị sau có kết kháng sinh đồ Sau có kết kháng sinh đồ, 173 bệnh nhân (49,01%) thay đổi phác đồ điều trị theo kết kháng sinh đồ, 119 bệnh nhân không thay đổi phác đồ điều trị 61 bệnh nhân xuất viện Trong trường hợp giữ nguyên lựa chọn kháng sinh ban đầu, carbapenem kháng sinh đơn trị định nhiều (27,67%) phác đồ phối hợp chứa carbapenem chiếm tỷ lệ cao (55,71%) Trong trường hợp thay đổi so với phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu, phối hợp βlactam/ chất ức chế β-lactamase kháng sinh đơn trị sử dụng nhiều (41,05%) Colistin kháng sinh có mặt hầu hết phác đồ phối hợp kháng sinh kháng sinh Phác đồ kháng sinh phổ biến βlactam/chất ức chế β-lactamase + colistin (13,19%) carbapenem + colistin (6,63%) Phác đồ thuốc phác đồ thuốc có kết hợp thêm kháng sinh có phổ vi khuẩn gram dương Chúng tơi ghi nhận trường hợp bệnh nhân định carbapenem kép (ertapenem + meropenem) colistin Kháng sinh lựa chọn cho chủng vi khuẩn Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích lựa chọn kháng sinh chủng vi khuẩn kháng carbapenem mẫu nghiên cứu Kết cho thấy vi khuẩn Klebsiella pneumoniae, phác đồ colistin kết hợp với β-lactam/chất ức chế β-lactamase carbapenem phổ biến (10,07%) Ở vi khuẩn E coli, aminoglycosid kết hợp với β-lactam/chất ức chế β-lactamase chiếm tỷ lệ cao (23,08%) Trên vi khuẩn không lên men đường Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii, kết hợp colistin 85 Nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 β-lactam/chất ức chế β-lactamase chiếm ưu với tỷ lệ tương ứng 10,77% 19,38% Trên chủng vi khuẩn có giá trị MICcolistin > mg/L (kháng colistin), phác đồ kháng sinh lựa chọn thay đổi nhiều lần Các lựa chọn kháng sinh trường hợp trình bày Bảng Bảng Kháng sinh lựa chọn bệnh nhân nhiễm vi khuẩn có MICcolistin > mg/L Phác đồ kháng sinh Đơn trị (n = 14) BL – BLI Colistin Phối hợp (n=54) BL - BLI + Colistin BL - BLI + Aminoglycosid Tần số Tỷ lệ % 21,43 14,29 11,11 7,41 Carbapenem kép + Glycopeptide + Colistin BL - BLI + Linezolid + Colistin 3 5,56 5,56 Carbapenem kép + Colistin BL – BLI + Carbapenem, Aminoglycosid + Linezolid, BL – BLI + Carbapenem + Glycopeptide,… 5,56 35 64,81 BL – BLI: β-lactam/ chất ức chế β-lactamase; Carbapenem kép: Ertapenem + Meropenem Kết điều trị yếu tố liên quan đến kết điều trị Kết điều trị Trong toàn mẫu nghiên cứu, có 214 bệnh nhân (60,62%) có kết điều trị thành công (khỏi, đỡ/giảm) 139 bệnh nhân (39,38%) có kết điều trị thất bại (dai dẳng hay nặng thêm, bệnh nặng thân nhân xin về, tử vong hay tiên lượng tử vong) Tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận có đáp ứng điều trị vòng ngày 12,26%, – 14 ngày 50,47% sau 14 ngày 37,76% Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Kết phân tích hồi quy logistic đơn biến đặc điểm chung, đặc điểm nhiễm khuẩn, đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân mẫu nghiên cứu cho thấy yếu tố sau có liên quan có ý nghĩa thống kê đến khả điều trị thành công: nam giới, điều trị khoa ICU, thời gian nằm viện (biến liên tục), điều trị 86 có nguy dẫn đến suy giảm miễn dịch, có dùng thủ thuật xâm lấn, số lượng thủ thuật xâm lấn (biến liên tục), mức độ nhiễm khuẩn, loại nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương), số tác nhân nhiễm phối hợp kháng sinh Các biến tiếp tục đưa vào phân tích phương trình hồi quy logistic đa biến Kết cho thấy có yếu tố có liên quan đến kết điều trị gồm: nam (OR = 1,807; 95% CI 1,008 – 3,240; p = 0,047), số lượng thủ thuật xâm lấn (OR = 0,670; 95% CI 0,485 – 0,927; p = 0,015), sốc nhiễm khuẩn (OR = 0,108; 95% CI 0,046 – 0,250; p < 0,001), viêm phổi (OR = 0,403; 95% CI 0,202 – 0,803; p = 0,01), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (OR = 0,065; 95% CI 0,006 – 0,717; p = 0,026) có phối hợp kháng sinh kinh nghiệm (OR = 0,315; 95% CI 0,107 – 0,927; p = 0,036) BÀNLUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung vị bệnh nhân mẫu nghiên cứu 73 tuổi (60-83), cao so với kết nghiên cứu Katchanov J (2018) với tuổi trung vị 58,0 tuổi(3) Hơn nửa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tuổi từ 65 trở lên (62,56%) Kết cao kết nghiên cứu Mataseje L F (2012)(4) với tỷ lệ bệnh nhân 65 tuổi 55,9% Tỷ lệ bệnh nhân nữ 65 tuổi (75%) mẫu nghiên cứu cao gấp lần so với tỷ lệ bệnh nhân nữ có độ tuổi 65 tuổi (25%) Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân nam khơng có thay đổi nhiều nhóm tuổi (57,36% 42,64%) Bệnh nhân cao tuổi yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng hệ miễn dịch suy yếu, suy dinh dưỡng, suy giảm chức quan có nhiều bệnh mạn tính Trong nghiên cứu chúng tơi có 62,04% bệnh nhân nhập viện chăm sóc y tế vịng 90 ngày trước đó, cao kết Võ Huỳnh Thanh Trúc (2016)(5) (53,2%) Katchanov J (2018) (11,8%)(3) Tỷ lệ cao B - Khoa Học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 BV ĐHYD TPHCM bệnh viện tuyến cuối nên bệnh nhân nặng, phải vào thường xuyên Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khoa ICU thời gian nằm viện nghiên cứu 45,04% Hầu hết bệnh nhân điều trị khoa ICU thường tình trạng nặng nguy kịch suy hơ hấp, rối loạn huyết động hay suy quan Điều trị khoa ICU yếu tố nguy mắc phải vi khuẩn Gram âm kháng carpabenem(6) Nhiễm khuẩn hô hấp bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nghiên cứu Kết tương đồng với nghiên cứu Katchanov J (2018) (42,0%)(3) Kết khảo sát bệnh kèm tương đồng với kết nghiên cứu Võ Huỳnh Thanh Trúc (2016)(5) Kang JS., (2019)(7) với bệnh tim mạch đái tháo đường hai bệnh chiếm tỷ lệ cao (tỷ lệ 42,9% 36,1%; 52,4% 33,3%) Nhìn chung, tỷ lệ bệnh mắc kèm bệnh nhân phù hợp với độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu tuổi cao yếu tố nguy nhiều bệnh mạn tính Trong nghiên cứu Atella V (2019)(8), 86% bệnh nhân 65 tuổi có bệnh mắc kèm 56,7% bệnh nhân có bệnh mắc kèm Trung vị thời gian nằm viện bệnh nhân mẫu nghiên cứu 22 ngày (13 35), cao kết nghiên cứu Võ Huỳnh Thanh Trúc (2016)(5) với trung vị ngày thấp nghiên cứu Kang JS (2019)(7) với thời gian nằm viện trung bình là 34,0 ± 22,6 ngày Trong đó, thời gian nằm viện tuần chiếm tỷ lệ cao với 51,14% Kết tương đồng với nghiên cứu Gasink LB (2009)(6), thời gian nằm viện kéo dài yếu tố nguy mắc phải nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng Do đa số bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân cao tuổi nên thời gian điều trị thường kéo dài B - Khoa Học Dược Nghiên cứu Đặc điểm nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu Dịch tiết hô hấp (đàm dịch phế quản) loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn kháng carbapenem phổ biến với tỷ lệ 48,43% Điều phù hợp với chẩn đoán bệnh mẫu nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp loại nhiễm khuẩn chiếm ưu (47,40%) Klebsiella pneumoniae vi khuẩn phân lập nhiều nghiên cứu Kết có khác biệt so với nghiên cứu Mataseje LF (2012)(4) Katchanov J (2018(3) với Pseudomonas aeruginosa vi khuẩn kháng carbapenem chiếm tỷ lệ cao (75,18% 55,5%) Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận 56 bệnh nhân (15,86%) nhiễm từ vi khuẩn kháng carbapenem trở lên Kết cao nghiên cứu Katchanov J (2018)(3) với bệnh nhân nhiễm nhiều tác nhân kháng carbapenem Độ nhạy cảm với nhóm kháng sinh khác thay đổi tùy vào loại vi khuẩn phân lập Các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae cụ thể E coli Klebsiella pneumoniae đề kháng cao với kháng sinh piperacillin/tazobactam 90% Tỷ lệ nhạy cảm Pseudomonas aeruginosa với kháng sinh thường khuyến cáo thấp (dưới 50% piperacillin/tazobactam 40% cefoperazon/sulbactam) Acinetobacter baumannii nhạy cảm với dạng phối hợp chứa sulbactam, đặc biệt tỷ lệ nhạy với cefoperazon/sulbactam gần 90% gợi ý lựa chọn phù hợp thực hành lâm sàng Trong nghiên cứu này, không đánh giá mức độ nhạy cảm vi khuẩn colistin phương pháp đĩa khuếch tán Phương pháp không đồng thuận để sử dụng thử độ nhạy cảm vi khuẩn với colistin cấu trúc hóa học cồng kềnh, colistin phân tán môi trường thạch Năm 2017, EUCAST CLSI đưa khuyến cáo chung rõ phương pháp vi pha lỗng dung mơi phương pháp đáng tin cậy để kiểm tra độ nhạy cảm vi khuẩn với colistin(9) 87 Nghiên cứu Đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu Mặc dù carbapenem kháng sinh kinh nghiệm sử dụng với tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu, kết ghi nhận thấp tỷ lệ định nghiên cứu Katchanov J (2018) (62,2%)(3) Các bệnh nhân mẫu nghiên cứu phần lớn cao tuổi, nhiễm khuẩn nặng viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Theo hướng dẫn điều trị, trường hợp cần sử dụng kháng sinh kinh nghiệm kịp thời Các kháng sinh nhóm carbapenem (imipenem meropenem) kháng sinh thường khuyến cáo trường hợp Do đó, việc sử dụng carbapenem kháng sinh kinh nghiệm chiếm tỷ lệ cao mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu này, phác đồ có carbapenem phác đồ chiếm tỷ lệ cao (carbapenem + fluoroquinolon (19,38%); carbapenem + glycopeptid (10,97%), carbapenem + fluoroquinolon + glycopeptid (12,43%)) Kết chúng tơi tương tự nghiên cứu Đỗ Đình Vinh (2019)(10) với carbapenem + fluoroquinolon (36%) phác đồ kháng sinh kinh nghiệm định nhiều nghiên cứu Nhóm nghiên cứu ghi nhận trường hợp phối hợp colistin kháng sinh khác trường hợp có kết kháng sinh đồ trường hợp bệnh nhân nhiễm vi khuẩn có MICcolistin > mg/L Đây lựa chọn khuyến cáo thực hành lâm sàng, đặc biệt chủng Klebsiella pneumoniae tiết carbapenemase(11) Việc sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết kháng sinh đồ giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn, giảm tỷ lệ thất bại điều trị, giảm chi phí điều trị Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân định kháng sinh kinh nghiệm phù hợp kháng sinh đồ thấp vi khuẩn đề kháng carbapenem, 88 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 nhóm kháng sinh định nhiều mẫu nghiên cứu Kết nghiên cứu, đó, cung cấp chứng nguy việc khơng cịn lựa chọn điều trị tình hình đề kháng kháng sinh đáng báo động bệnh viện tuyến cuối Việt Nam tầm quan trọng việc tiến hành xét nghiệm vi sinh thực hành lâm sàng Các yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh nhân mẫu nghiên cứu Kết cho thấy yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết điều trị bao gồm: nam giới, số lượng thủ thuật xâm lấn, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có phối hợp kháng sinh điều trị Các kết tương đồng với nhiều kết từ nghiên cứu tương tự báo cáo số lượng thủ thuật xâm lấn, tình trạng nhiễm khuẩn nặng yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy thất bại điều trị(12,13) Do việc thu thập thông tin thực hồi cứu từ hồ sơ bệnh án điện tử nên thơng tin bị thiếu sót, đặc biệt tiền sử dùng kháng sinh tiền sử bệnh Các yếu tố liên quan đến kết điều trị, vậy, chưa khai thác đánh giá đầy đủ KẾT LUẬN Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng carbapenem cao chủng vi khuẩn gram âm khảo sát, tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm thấp bước đầu xác định yếu tố có khả liên quan đến thành công điều trị Các kết nghiên cứu sở cho nghiên cứu giám sát nhằm tăng cường hiệu chương trình quản lý sử dụng kháng sinh sở toàn quốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Knapp M, Keith EB (2001) Carbapenems Semin Pediatr Infect Dis, 12:175-185 World Health Organization (2017) WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed URL: https://www.who.int/news-room/detail/27-02-2017-who- B - Khoa Học Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 publishes-list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-areurgently-needed (access on 14/03/2020) Katchanov J, Asar L, Klupp EM, et al (2018) Carbapenemresistant gram-negative pathogens in a German University Medical Center: Prevalence, clinical implications and the role of novel β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations PloS ONE, 13(4):e0195757 Mataseje LF (2012) Carbapenem-resistant gram-negative bacilli in Canada 2009-10: results from the Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program (CNISP) J Antimicrob Chemother, 67:1359-1367 Võ Huỳnh Thanh Trúc, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2017) Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn chủng Escherichia coli Klebsiella spp tiết men -lactamase phổ rộng Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Minh Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 21(S5):314 – 320 Gasink LB, Edelstein PH, Lautenbach E(2009) Risk factors and clinical impact of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae Infect Control Hosp Epidemiol, 30:1180-1185 Kang JS, Yi J, Ko MK,Lee SO, et al (2019) Prevalence and risk factors of carbapenem-resistant enterobacteriaceae acquisition in an emergency intensive care unit in a Tertiary hospital in Korea: A case-control study Journal of Korean Medical Science, 34(18):e140 Atella V, Mortari AP, Kopinska J, et al (2019) Trends in agerelated disease burden and healthcare utilization Aging Cell, 18(1):e12861 B - Khoa Học Dược Nghiên cứu 10 11 12 13 Simar S, Sibley D, Deborah Ashcraft D (2017) Colistin and polymixin B minimal inhibitory concentrations determined by Etest Found Unreliable for gram-negative bacilli Ochsner Journal, 17(3):239-242 Đỗ Đình Vinh, Trần Ngọc Phương Minh, Hà Nguyễn Y Khuê, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2019) Khảo sát việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(2):185-190 Lee GC, Burgess DS (2012) Treatment of Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) infections: A review of published case series and case reports Ann Clin Microbiol Antimicrob, 11:32 Zhang ZX, Yong Y, Tan WC, et al (2018) Prognostic factors for mortality due to pneumonia among adults from different age groups in Singapore and mortality predictions based on PSI and CURB-65 Singapore Medical Journal, 59(4):190–198 Neviere R (2020) Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis Uptodate URL: https://www.uptodate.com/contents/sepsissyndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinicalpresentation-diagnosis-and-prognosis (access on 10/10/2020) Ngày nhận báo: 14/05/2021 Ngày phản biện nhận xét báo: 31/08/2021 Ngày báo đăng: 20/12/2021 89 ... Đình Vinh, Trần Ngọc Phương Minh, Hà Nguyễn Y Khuê, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2019) Khảo sát vi? ??c sử dụng kháng sinh điều trị vi? ?m phổi bệnh vi? ??n bệnh vi? ??n đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Y Học. .. g? ?y bệnh nguy hiểm, khó điều trị có thế, carbapenem ưu tiên sử dụng điều trị thể lan truyền gen đề kháng rộng rãi cho các nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn g? ?y nhiễm khuẩn bệnh vi? ??n Vi? ??c. .. kháng sinh vi khuẩn g? ?y bệnh tối ưu hóa vi? ??c sử dụng thuốc thực trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh hành lâm sàng vực y tế nhiều quốc gia Sự gia tăng Bệnh vi? ??n Đại học Y Dược thành phố Hồ chủng vi