CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ VIÊM ĐA CƠ, VIÊM DA CƠ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cơ viêm là một tình trạng hiếm gặp, có thể ảnh hưởng tới nhiều cơ quan ngoài cơ và thường dẫn tới suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc số.
CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN VỀ VIÊM ĐA CƠ, VIÊM DA CƠ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm tình trạng gặp, ảnh hưởng tới nhiều quan thường dẫn tới suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống Hiện nay, viêm gồm có bệnh: Viêm đa cơ, viêm da cơ, bệnh hoại tử (qua trung gian miễn dịch, hội chứng chồng lấp với viêm (gồm hội chứng kháng synthetase viêm thể vùi) [27] Viêm da cơ, viêm đa (Dermatomyositis and polymyositis) nhóm bệnh lý viêm biểu tình trạng yếu Khi có biểu gọi viêm đa cơ, kèm theo tổn thương da gọi viêm da Việc chẩn đoán viêm đa viêm da thường không đơn giản, phải kết hợp nhiều khía cạnh như: xét nghiệm tự kháng thể, đáng giá mô học sinh thiết cơ, cộng hưởng từ điện (EMG) Các triệu chứng viêm đa viêm da thường khoiẻ phát cấp tính (trong vài ngày) bán cấp (trong vài tuần) Lâm sàng bệnh nhân yếu làm bệnh nhân leo cầu thang, nâng vật khó khăn Biểu lâm sàng thường thấy men CK tăng cao Nhìn chung dạng viêm cơ, viêm đa viêm da bệnh gặp Tỷ lệ viêm da Hoa Kỳ khoảng 1- bệnh nhân 100.000 người [11] Trong đó, dịch tễ viêm đa khác quốc gia khác nhau, cao Hoa Kỳ với khoảng 10 bệnh nhân 100.000 người [11] Tỷ lệ tử vong báo cáo bệnh nhân viêm đa viêm da khác toàn giới Tại Isarel, nhóm nghiên cứu khảo sát tỷ lệ tử vong 166 bệnh nhân bị viêm đa cơ, viêm da cho kết quả: Tỷ lệ tử vong 28,3% thời gian theo dõi trung bình 5,8 ± 4,8 năm, cao gấp lần so với nhóm chứng [15] Tỷ lệ sống sót sau năm viêm đa 75% (khoảng tin cậy (CI): 68-81%) viêm da 63% (50-73%), tỷ lệ sống 10 năm tương ứng 55% (47-62%) 53% (41-64%) Tỷ lệ sống trung bình bệnh viêm đa 11,0 năm (95% CI: 9,5-13,3) bệnh đái tháo đường 12,3 năm (5,5-20,7) Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa nhóm viêm đa viêm da kết hợp cho thấy tỷ lệ tử vong xấp xỉ gấp ba lần so với dân số nói chung [1] Trong nguyên nhân gây tử vong lớn nhiễm trùng [32] Với tiến khoa học kỹ thuật, phát triển hệ thống y tế, việc chẩn đoán điều trị ngày nâng cao, hạn chế tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Trong chuyên đề “Tổng quan bệnh viêm đa cơ, viêm da cơ”, em xin trình bày mục tiêu: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm da cơ, viêm đa Chẩn đoán điều trị viêm da cơ, viêm đa NỘI DUNG I Dịch tễ học 1.1 Viêm da Trong nghiên cứu dựa dân số cư dân Hạt Olmsted Minnesota, bao gồm bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh viêm da từ năm 1995 đến 2019, tỷ lệ mắc hàng năm bệnh viêm da 1,1 100.000 người-năm tỷ lệ nhiễm 13 100.000 Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính phân nhóm bệnh lý lâm sàng viêm da 0,5 100.000 người-năm [16] Độ tuổi trung bình 57 tuổi, 26 (90%) nữ 12 (41%) mắc bệnh viêm da cơ lâm sàng Nguy mắc bệnh viêm da tăng lên theo thập kỷ đời Trong số bệnh nhân 80 tuổi nghiên cứu này, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường 3,2 100.000 người-năm Tỷ lệ mắc bệnh viêm da nữ cao so với nam (20 so với 3,7 100.000 người-năm) [16] Một nghiên cứu khác Đài Loan cho thấy số bệnh nhân viêm da từ năm 2003 tới năm 2007 803 trường hợp Tuổi trung bình 44 ± 18,3 tuổi, tỷ lệ mắc năm 7,1 1.000.000 dân [17] Tỷ lệ mắc viêm da tăng theo tuổi đạt đỉnh 50-59 tuổi Đáng ý 111 bệnh nhân có biểu ung thư sau chẩn đoán viêm da cơ, chủ yếu ung thư vòm họng, ung thư vú [17] Như vậy, viêm da thường gặp trung niên, gặp nữ nhiều nam 1.2 Viêm đa Tỷ lệ mắc viêm đa hàng năm báo cáo 0,41 đến 0,75 100.000 người[30] Việc đo lường xác tỷ lệ viêm đa khó khăn hạn chế tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu dịch tễ học Tỷ lệ nữ mắc viêm đa nhiều nam báo cáo nhiều nghiên cứu [4] Bệnh viêm đa gặp trẻ em, chủ yếu gặp người lớn 1.3 Xu hướng tử vong bệnh nhân viêm da viêm đa Viêm da (DM) viêm đa (PM) bệnh tự miễn viêm hệ thống ảnh hưởng đến xương, da quan khác, với tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao Theo đánh giá hệ thống năm 2012 Marie, tỷ lệ tử vong DM PM giảm chẩn đoán sớm sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [2] Mặc dù tỷ lệ sống sót cải thiện, người mắc viêm da cơ/viêm da có tỷ lệ tử vong cao gấp ba lần so với dân số nói chung [18] Những người bị viêm da cơ/viêm đa thường chết ung thư biến chứng nhiễm trùng phổi tim [18] Trong nghiên cứu Sao Paulo, có 318 316 ca tử vong liên quan tới viêm da đa từ năm 1985 tới năm 2007, tổng cộng có 634 ca tử vong (trung bình hàng năm, 27,6 ca tử vong) [26] Trong nghiên cứu này, 634 trường hợp tử vong viêm viêm da viêm đa liệt kê nguyên nhân 350 (55,2%) nguyên nhân tử vong liên quan 284 (44,8%), dẫn tới số ca tử vong trung bình năm 15,2 12,3 Tỷ lệ nữ/nam với tỷ lệ tử vong trung bình tiêu chuẩn hóa tồn thời gian nghiên cứu 23 năm 2,24:1 tất trường hợp tử vong nghiên cứu, dao động từ 3,07:1 bệnh viêm da nguyên nhân đến 1,76:1 bệnh viêm đa cơ, nguyên nhân Bệnh viêm da nguyên nhân gây tử vong phổ biến phụ nữ, chiếm 139 (59,1 %) số 235 trường hợp tử vong vậy, nam giới thường nạn nhân viêm đa gây tử vong nhiều hơn, chiếm 57 (58,2%) số 98 trường hợp tử vong [26] Xem xét toàn thời gian nghiên cứu kéo dài 23 năm, nhóm nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tử vong cụ thể liên quan đến viêm da viêm đa tỷ lệ thuận với nhóm tuổi nghiên cứu Tỷ lệ tử vong lớn nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên Ở nhóm tuổi từ 24 tuổi trở xuống, nguyên tử vong viêm da 67% Các nguyên nhân tử vong viêm da viêm đa liệt kê nguyên nhân liên quan là: Các bệnh hô hấp (29,0% 26,0%), bệnh tuần hoàn (17,4% 20,5%), ung thư (15,9% 13,7%), số bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng (11,6% 9,6)%; bệnh hệ tiêu hóa (8,0% 4,8%); rối loạn nội tiết, dinh dưỡng chuyển hóa (4,3% 8,9%) [26] Nguy bệnh ác tính viêm da viêm đa ý báo cáo nhiều nghiên cứu Khi phân tích 28 nghiên cứu, tác giả cho thấy nguy mắc ác tính nhóm bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da nhóm chung viêm đa cơ/viêm da 1,62, 5,5 4,07 Nguy gia tăng có ý nghĩa bệnh nhân năm chẩn đoán viêm Một mối liên hệ quan trọng tìm thấy viêm đa viêm da cho thấy hầu hết khối u ác tính vị trí cụ thể Tuy nhiên, viêm da viêm đa không liên quan đến ung thư dày tuyến tiền liệt [33] Bệnh phổi mô kẽ (ILD) yếu tố tiên lượng quan trọng tỷ lệ tử vong bệnh nhân viêm đa (PM) viêm da (DM), tỷ lệ ILD PM/DM khác quốc gia Tỷ lệ mắc ILD toàn cầu bệnh nhân PM/DM 0,41: 0,5 (95% CI 0,42-0,57) Châu Á, 0,23 (95% CI 0,15-0,31) Châu Mỹ 0,26 (95% CI 0,18-0,34) Châu Âu [29] II Cơ chế miễn dịch viêm da viêm đa Các đường truyền tín hiệu miễn dịch q trình sinh bệnh học miễn dịch liên quan đến PM DM nghiên cứu nhiều Trong PM, có chứng tế bào T CD8 + gây độc tế bào định hướng kháng nguyên bao quanh công sợi biểu kháng nguyên MHC-I [3] Sau kích hoạt, hạt perforin giải phóng tế bào T CD8 + tự tích cực làm trung gian hoại tử sợi sợi đóng vai trị tế bào trình diện kháng nguyên [12] Trong viêm da cơ, mục tiêu nội mơ mạch máu Sự kích hoạt sớm bổ thể C3 kháng thể giả định trực tiếp chống lại tế bào nội mơ dẫn đến hình thành lắng đọng mảnh C3b, C3bNEO, C4b phức hợp công màng C5b–9 (MAC) tế bào nội mơ Những dấu hiệu phát huyết bệnh nhân giai đoạn đầu bệnh Theo trình tự, lắng đọng bổ thể gây tế bào nội mô sưng lên, tạo không bào, hoại tử mao mạch, viêm quanh mạch máu, thiếu máu cục phá hủy sợi cơ, dẫn đến mao mạch lại phát triển lòng mạch giãn để bù đắp cho thiếu máu cục bộ.[22] Đồng thời, hoạt hóa bổ thể dẫn đến giải phóng cytokine chemokine tiền viêm Kết hệ thống miễn dịch công vào nội mô Tế bào T thâm nhiễm bệnh nhân mắc PM/DM bị chi phối tế bào T khơng có CD28, tế bào T tồn lâu dài, tiền viêm biệt hóa giai đoạn cuối thiếu CD28 Các tế bào T CD8 + đóng vai trị quan trọng tổn thương sợi cơ, đặc biệt PM Trong viêm da cơ, hoạt hóa bổ thể gây phá hủy mao mạch viêm quanh mạch máu Quá trình trung gian tế bào T CD4+ Hệ thống miễn dịch bẩm sinh đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh DM PM Sự biểu mức protein cytokine điều hịa interferon (IFN) tìm thấy da bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường PM, cho thấy “dấu hiệu IFN loại I” điều hịa tăng [14] Ngồi cịn góp mặt dưỡng bào, bạch cầu trung tính, đại thực bào, chủ yếu đóng vai trị trình diện kháng nguyên, nguồn cung cấp cytokin gây viêm để kích hoạt lympho T làm trung gian cho trình viêm mơ Hình Sinh bệnh học viêm da (Kích hoạt bổ thể, tự kháng thể (Y), chống lại tế bào nội mô hình thành C3 thơng qua đường cổ điển thay C3 kích hoạt dẫn đến hình thành C3b, C3bNEO phức hợp công màng tế bào (MAC), lắng đọng xung quanh thành tế bào nội mô mao mạch nội mô Sự lắng đọng MAC dẫn đến phá hủy mao mạch, thiếu máu cục vi nhồi máu bật ngoại vi bó teo quanh bó Các tế bào B, tế bào T CD4 đại thực bào lưu thông từ hệ tuần hồn đến Sự biểu nội mơ phân tử kết dính tế bào mạch máu (VCAM) phân tử kết dính tế bào (ICAM) gây cytokine giải phóng tế bào đơn nhân) Hình Cơ gây tổn thương qua trung gian tế bào bệnh viêm đa (Các tế bào CD8 đặc hiệu với kháng nguyên sản sinh ngoại vi, vượt qua hàng rào nội mô liên kết trực tiếp với sợi thông qua phân tử thụ thể tế bào T (TCR) nhận MHC-I biểu bất thường Sự gắn kết phân tử đồng kích thích (BB1 ICOSL) với phối tử chúng (CD28, CTLA-4 ICOS) với ICAM-1/LFA-1, ổn định tương tác sợi CD8 Metalloproteinases (MMP) tạo điều kiện thuận lợi cho di chuyển tế bào T gắn kết chúng vào bề mặt Hoại tử sợi xảy thông qua hạt perforin giải phóng tế bào T tự xâm nhập Tác dụng gây độc trực tiếp cytokine interferon (IFN) γ, interleukin (IL) yếu tố hoại tử khối u (TNF) α gây đóng vai trị Cái chết sợi trung gian hoại tử.) III Triệu chứng viêm da (DM) viêm đa (PM) 3.1 Lâm sàng Cả PM DM có mức độ yếu khác nhau, thường phát triển chậm vài tuần đến vài tháng, số trường hợp gặp cấp tính [6] Thường yếu gốc chi ngon chi, đối xứng hai bên Bệnh nhân có cảm giác sụp mi, khơng mở to mắt, đặc điểm bệnh nhược Trong trường hợp muộn, nặng nề, biểu ngon chi, khiến ảnh hưởng tới cử động tinh vi viết, cầm nắm Cả viêm da viêm đa làm cố yếu dần, gây khó khăn việc giữ đầu cổ thẳng, trường hợp nặng nề gây hội chứng đầu rơi [9] Hình Hội chứng đầu rơi viêm đa nặng nề Ngoài ra, thuộc hơ hấp bị ảnh hưởng như: Cơ hoành, liên sườn, hầu họng gây cản trở việc thở, trường hợp nặng gây suy hơ hấp, khó nuốt, nói giọng mũi, khàn giọng, trào ngược viêm phổi hít Các phản xạ gân xương bình thường giảm, có teo nghiêm trọng Đau xảy khoảng 30% bệnh nhân viêm đa viêm da [13] Có nhiều bệnh có triệu chứng giống với PM DM, làm tăng khả chẩn đoán sai đưa thách thức việc phân loại điều trị, đặc biệt PM Bệnh nhân có tự kháng thể chống chẩn đốn mắc bệnh DM PM Các triệu chứng biểu bao gồm đau cơ, yếu kết hợp bệnh phổi kẽ (ILD), tượng Raynaud, viêm khớp huyết âm tính khớp xa, sốt, bàn tay thợ khí phát ban da khác với ban đỏ heliotrope thường thấy DM[21] PM chẩn đốn nhầm bệnh nhân DM có biểu yếu gần đơn độc phát ban vài tháng sau Trong bệnh DM mãn tính, bệnh nhân bị viêm cân da dày lên, điều xảy bệnh nhân mắc hội chứng đau cơ-tăng bạch cầu toan, viêm cân gan tăng bạch cầu toan viêm cân đại thực bào PM định nghĩa bệnh gần bán cấp tiến triển yếu vài tuần đến vài tháng, ảnh hưởng đến người lớn trẻ em chẩn đoán loại trừ người bị phát ban, tiền sử gia đình mắc bệnh thần kinh cơ, tiếp xúc với thuốc gây độc (ví dụ: statin, penicillamine, zidovudine), liên quan đến mặt nhãn cầu, bệnh lý nội tiết DM xác định phát ban đặc trưng kèm trước tình trạng yếu bán cấp Khoảng 6% bệnh nhân khơng có khơng có biểu da Tuy nhiên, đặc điểm mơ học mẫu sinh thiết hữu ích chẩn đoán bệnh DM Trong trường hợp này, khơng có tổn thương da, tình trạng * Các enzym cơ: Tăng nồng độ enzym máu như: CK, LDH, Aldolase, AST, ALT Tại số thời điểm trình bệnh, hầu hết tất bệnh nhân mắc bệnh viêm đa viêm da cơ, có gia tăng loại enzym cơ; hầu hết có độ cao tất enzym Khi nghiên cứu[5] 153 bệnh nhân mắc bệnh DM PM, kết bình thường CK 5%, aldolase 4%, LDH 9% aminotransferase 15 đến 17% + CK: Mức độ CK huyết khác Ở bệnh nhân mắc bệnh hoạt động khơng điều trị, nồng độ cao gấp 10 lần giới hạn mức bình thường (nghĩa 2000 đến 3000 đơn vị quốc tế/L) Trong trường hợp nghiêm trọng, nồng độ CK huyết tăng cao 50 lần chí 100 lần (tức lên tới 10.000 đến 20.000 đơn vị quốc tế/L), thấy mức độ cao Đây thường trường hợp rõ rệt có hoại tử Khơng có mối tương quan rõ ràng với CK mức độ suy nhược + Aldolase: Aldolase enzyme đường phân khác tìm thấy tất mơ chủ yếu xương, gan não Mặc dù nồng độ aldolase tăng không đặc hiệu nhạy cảm bệnh nồng độ CK, nồng độ aldolase tăng bệnh nhân bị viêm cơ, đặc biệt bệnh lý quanh cơ, người có nồng độ CK bình thường + CKMB: Bệnh nhân bị viêm có tỷ lệ CKMB cao, khơng có viêm tim kèm theo, thường chẩn đoán nhầm với nhồi máu tim + AST, ALT: Có thể tăng bệnh nhân bị viêm cơ, đơi có rối loạn chức gan kèm theo * Các tự kháng thể viêm cơ: Các tự kháng thể đặc hiệu cho bệnh viêm phát chủ yếu bệnh nhân mắc bệnh qua trung gian miễn dịch có liên quan đến kiểu hình lâm sàng viêm liên quan đến số kết mô bệnh học định Tự kháng thể đặc hiệu cho bệnh viêm xuất 45% đến 85% bệnh nhân + Kháng thể antisynthetase: Họ kháng thể trực tiếp chống lại synthetase ARN chuyển aminoacyl Anti-Jo-1 kháng thể kháng tổng hợp phổ biến tự kháng thể đặc hiệu cho bệnh viêm phổ biến nhất, xuất khoảng 20% bệnh nhân Những kháng thể có liên quan chặt chẽ với bệnh phổi kẽ, tượng Raynaud, viêm khớp bàn tay thợ khí Ngồi cịn kháng thể anti-PL12, OJ, EJ, PL-7, PL 12, KS, Zo Ha + Kháng thể chống SRP: Hạt nhận dạng tín hiệu (SRP) tham gia vào q trình chuyển vị trí protein tổng hợp vào mạng lưới nội chất Kháng thể chống SRP tìm thấy khoảng 5% bệnh nhân viêm + Kháng thể kháng Mi-2: Kháng thể kháng Mi-2 định hướng chống lại helicase liên quan đến hoạt hóa phiên mã Chúng có liên quan đến khởi phát tương đối cấp tính bệnh viêm da cơ, thường kết hợp với khăn choàng cổ điển dấu hiệu chữ V đáp ứng tốt với điều trị Bệnh nhân mắc bệnh viêm da kháng Mi2 dương tính có xu hướng mắc bệnh nặng bệnh nhân mắc bệnh viêm da khơng có tự kháng thể Mi2 bệnh nhân mắc hội chứng kháng tổng hợp + Kháng thể kháng MDA5: Những kháng thể nhận ARN helicase mã hóa gen (MDA5) liên quan đến biệt hóa khối u ác tính, loại protein liên quan đến phản ứng miễn dịch bẩm sinh Sự diện anti-MDA5 có liên quan chặt chẽ với bệnh phổi kẽ, bao gồm kiểu hình tiến triển nhanh với tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao + Kháng thể kháng NXP-2: Tự kháng thể chống lại protein NXP2, có vai trị điều hòa phiên mã, trước gọi kháng MJ kháng p140 Nó có liên quan đến bệnh viêm da vị thành niên trẻ khởi phát với bệnh nặng, phù vơi hóa Kháng thể liên quan đến bệnh ác tính người lớn, đặc biệt nam giới + Kháng thể kháng TIF-1gamma: Tự kháng thể đặc hiệu cho bệnh viêm này, trước gọi kháng thể kháng p155/140, có phản ứng với 1gamma 155kD nhân tố trung gian phiên mã protein nhân (TIF) thường với 140-kD TIF- 1alpha Tự kháng thể có liên quan đến kiểu hình da đặc trưng bao gồm sẩn tăng sừng lòng bàn tay, tổn thương giống bệnh vảy nến, mảng "đỏ trắng" giảm sắc tố giãn mao mạch + Kháng thể kháng HMGCR: Kháng nguyên cho tự kháng thể 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase, enzyme chủ chốt trình tổng hợp cholesterol * Các tự kháng thể liên quan đến viêm cơ: Các tự kháng thể liên quan đến viêm tự kháng thể tìm thấy bệnh nhân mắc bệnh thấp khớp tồn thân khác liên quan đến viêm Việc phát kháng thể kháng Ro/SSA, kháng La/SSB, kháng Sm kháng ribonucleoprotein (RNP) bệnh nhân bị viêm cho thấy có liên quan trùng lặp với bệnh thấp khớp toàn thân khác Kháng thể kháng Ro52 phổ biến bệnh nhân có kháng thể kháng synthetase kháng thể kháng Ro60 kháng La/SSB thấy số bệnh nhân người có kháng thể đặc hiệu với bệnh viêm khác Anti-Ro/SSA anti-La/SSB thấy 1/5 số người mắc viêm thường khơng có đặc điểm lâm sàng liên quan hội chứng Sjögren (SS) Các kháng thể kháng PM-Scl kháng Ku xác định bệnh nhân có đặc điểm chồng chéo viêm xơ cứng bì * Chẩn đốn hình ảnh + Chụp cộng hưởng từ: Hoại tử cơ, thối hóa viêm phát MRI đặc trưng cường độ tín hiệu tăng lên xung STIR Hình ảnh T1W hữu ích để phát tổn thương thể tích thay mỡ hình ảnh T2W hữu ích để phân biệt thâm nhiễm mỡ phù nề thấy viêm hoạt động Các tiêu chuẩn chẩn đoán khuyến nghị MRI sử dụng để đánh giá JDM nhằm tránh đo điện (EMG) sinh thiết + Siêu âm cơ: Siêu âm doppler, siêu âm có cản quang siêu âm đàn hồi sử dụng để phân biệt bình thường bệnh lý Viêm cấp tính đặc trưng kích thước bình thường tăng lên, độ hồi âm thấp tăng tưới máu bị ảnh hưởng, giai đoạn bệnh mãn tính, kích thước tưới máu giảm độ hồi âm tăng lên + Điện cơ: Các đặc điểm EMG đặc trưng bệnh nhân viêm là: (1) tăng hoạt động chèn ép tự phát với điện rung, sóng nhọn dương đơi phóng điện giả phức hợp lặp lặp lại, (2) điện hoạt động đơn vị vận động đa pha (MUAP) thời gian ngắn biên độ thấp , (3) MUAP xuất sớm + Sinh thiết cơ: Trong PM, tình trạng viêm quanh mạch máu thường tập trung nhiều ổ lớp nội mạc Các tế bào T CD8 + xâm lấn sợi không hoại tử, khỏe mạnh biểu kháng nguyên MHC lớp I thường liên quan đến bó Trong viêm da cơ, mơ bệnh học thường cho thấy tình trạng viêm quanh mạch máu, vị trí bật vách liên bó ngoại vi bó Các sợi bị hoại tử thực bào, dẫn đến giảm tưới máu teo quanh bó, đặc trưng lớp sợi teo ngoại vi bó với thâm nhiễm quanh mạch xen kẽ Sự lắng đọng mao mạch bổ thể C5b-9 MAC với diện thể vùi ống nội mơ vi điểm phát Hình Sinh thiết bệnh nhân bị viêm da cho thấy lắng đọng mạch máu C5b-9 mạch máu quanh Hình 10 Độ phóng đại thấp ( trái) cao (phải) sinh thiết viêm đa Có thâm nhiễm đơn nhân mạnh kẽ với số thoái hóa tế bào IV Chẩn đốn 4.1 Chẩn đốn xác định viêm da Theo tiêu chuẩn Tanimoto 1995 Tổn thương da: Tử ban mi mắt Dấu hiệu Gottron: ban sẩn có teo da vảy sừng màu đỏ tím ởmặt duỗi khớp ngón tay Ban màu đỏ tím gồ nhẹ mặt da mặt duỗi khớp chi (khớp gối khuỷu) Yếu gốc chi chi Tăng nồng độ men creatine kinase aldolase máu Đau gắng sức đau tự phát Thay đổi điện Kháng thể kháng Jo - dương tính Viêm đau khớp khơng có biến dạng phá huỷ khớp Biểu viêm hệ thống (sốt, tăng nồngºCRP máu tăng tốc độ lắng máu) Biểu viêm mô bệnh học Chẩn đốn xác định viêm da có dấu hiệu mục dấu hiệu mục từ 2đến 4.2 Chẩn đoán xác định viêm đa Yếu vùng gốc chi: chi chi Đau tự nhiên bị sờ nắn Viêm khớp không phá hủy khớp đau khớp Các triệu chứng bệnh viêm không đặc hiệu CRP tăng, máu lắng tăng Tăng CK aldolase huyết Điện đồ thấy hình ảnh rối loạn nguồn gốc Kháng thể kháng Jo - dương tính Sinh thiết có chứng viêm Chẩn đoán xác định viêm đa có tiêu chuẩn *Chẩn đốn thể: Viêm da cơ, viêm đa có thể: Thể đơn thuần: có biểu da Thể phối hợp với bệnh tự miễn: biểu da cịn có thêm biểu bệnh tự miễn Thể kết hợp với khối u ác tính: có triệu chứng khối u ác tính (đơi kín phải thăm khám kỹ phát được) kèm theo biểu da V Điều trị Hiện tại, mục tiêu trị liệu nên gia tăng khách quan sức mạnh tăng hoạt động hàng ngày, cải thiện biểu tồn thân Nền tảng liệu pháp điều trị DM PM bao gồm ức chế miễn dịch, vật lý trị liệu, theo dõi tác dụng phụ thuốc phòng ngừa biến chứng 5.1 Ức chế miễn dịch + Liệu pháp Glucocorticoid liệu pháp đầu tay cho DM PM với liều prednisone đường uống tiêu chuẩn mg cho kg trọng lượng thể (liều cao, lên đến 100 mg ngày) Cần lưu ý việc lựa chọn thuốc dựa kinh nghiệm dựa thử nghiệm đối chứng với giả dược Ở bệnh nhân có bệnh xấu nhanh chóng, nên dùng methylprednisolone tiêm tĩnh mạch với liều 1000 mg ngày 3-5 ngày trước bắt đầu điều trị glucocorticoid đường uống Những bệnh nhân mắc bệnh đồng mắc khác tăng huyết áp, tiểu đường, loãng xương béo phì, bệnh trở nên trầm trọng sử dụng corticosteroid + Ức chế miễn dịch khác: Vẫn tỷ lệ cao bệnh nhân PM, DM khơng đáp ứng hồn tồn với glucocorticoid đơn Liệu pháp globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch chứng minh có hiệu bệnh PM DM nghiêm trọng tiến triển nhanh kháng trị số thử nghiệm lâm sàng [19] Azathioprine (AZA), dẫn xuất 6-mercaptopurin, dùng đường uống với liều 2–3 mg/kg ngày thường có hiệu sau 4–8 tháng, theo số loạt ca bệnh nghiên cứu ca bệnh[25] Methotrexate (MTX), chất đối kháng chuyển hóa folate, báo cáo sử dụng PM kháng steroid lần vào năm 1968 MTX thường dùng đường uống, bắt đầu với liều 2,5 mg 12 hàng tuần tuần đầu tiên, với mức tăng dần 2,5 mg tuần tổng liều 15–20 mg tuần Mycophenolate mofetil (MMF), este morpholinoethyl axit mycophenolic ngăn chặn trình tổng hợp purine de novo, dùng đường uống với liều lên đến g ngày, đến 2–3 tháng để thấy lợi ích việc điều trị MMF dung nạp tốt đắt tiền Cyclosporine, ảnh hưởng đến khả miễn dịch qua trung gian tế bào T cách ức chế phiên mã gen IL2 , dùng với liều 150 mg hai lần ngày (không mg/kg ngày) Cyclosporine hữu ích PM DM chẩn đốn có tác dụng phụ đáng kể 5.2 Liệu pháp sinh học Trong PM/DM kháng trị, tác nhân sinh học phê duyệt để điều trị bệnh miễn dịch + Rituximab: Là kháng thể chống CD20, gây suy giảm tế bào B lưu hành tháng Cũng có báo cáo rituximab hữu ích ILD liên quan đến PM/DM [28] Thực tế có nghiên cứu chứng minh Rituximab hiệu có chất kháng tổng hợp, kháng Mi-2 tự kháng thể khác, với thời gian cải thiện ngắn hơn, so với tập hợp âm tính với tự kháng thể + Ức chế yếu tố hoại tử khối u: Thuốc ức chế TNF (Infliximab, Adalimumab Etanercept) phê duyệt để điều trị rối loạn tự miễn dịch bao gồm viêm khớp dạng thấp (RA), viêm khớp tự phát trẻ vị thành niên viêm khớp vẩy nến Các báo cáo ngẫu nhiên gợi ý chất ức chế TNF hữu ích điều trị nhóm nhỏ bệnh nhân mắc PM DM Nói chung, liệu pháp kháng TNF không sử dụng thường xuyên bệnh viêm cần có thêm nghiên cứu để có thêm liệu hiệu độ an toàn + Liệu pháp hơn: Các tác nhân khác nhắm mục tiêu vào tế bào phân tử có liên quan đến bệnh tự miễn dịch sử dụng điều trị PM DM, chủ yếu mô tả dạng báo cáo trường hợp Các thuốc bao gồm Alemtuzumab, Efalizumab, tacrolimus rapamycin, nhắm vào đường truyền tín hiệu nội bào tế bào T Alemtuzumab kháng thể đơn dòng kháng CD52 nhân hóa, can thiệp vào tín hiệu tế bào T cho thấy hiệu việc cải thiện sức mạnh trường hợp PM kháng trị [31] Các chiến lược khác bao gồm nhắm mục tiêu vào yếu tố tăng trưởng tế bào B cách ức chế yếu tố kích hoạt tế bào B (BAFF) phối tử liên quan, APRIL, nhắm mục tiêu bổ sung với Eculizumab, kháng thể đơn dòng chống lại C5, nhắm mục tiêu vào kết dính tế bào di chuyển tế bào T với Natalizumab, kháng thể đơn dòng trực tiếp chống lại α4β1 integrin VLA4 5.3 Điều trị không dùng thuốc Các liệu pháp không dùng thuốc phải tích hợp vào việc chăm sóc bệnh nhân bị viêm Tập thể dục vật lý trị liệu thành phần quan trọng điều trị cho bệnh nhân viêm da viêm đa Những liệu pháp an tồn cải thiện khả sinh hoạt sức mạnh bắp Ngoài ra, thay đổi điều chỉnh chế độ ăn uống lối sống có tác động tích cực Vai trò việc bổ sung chế độ ăn uống điều trị hạn chế Ngoài ra, bệnh nhân dùng corticosteroid cần phải điều chỉnh chế độ ăn uống chế độ ăn chất béo, carbohydrate muối để giảm thiểu ảnh hưởng tăng cân, tăng huyết áp, tăng đường huyết phù nề Việc bổ sung canxi (1 g/ngày) vitamin D (400–800 IU/ngày) để giảm nguy loãng xương khuyến nghị Các thiết bị hỗ trợ, điều chỉnh nhà, biện pháp phịng ngừa hít phải bệnh nhân khó nuốt nặng hỗ trợ tinh thần hữu ích cho bệnh nhân bị bệnh tiến triển nhanh suy nhược KẾT LUẬN Viêm đa viêm da hai bệnh phổ biến phân loại viêm tự miễn Tuy tỷ lệ mắc cịn cộng đồng bệnh để lại gánh nặng lớn cho bệnh nhân, gây tàn phế tử vong nhanh chóng Biểu chủ yến viêm đa viêm da yếu chính, chủ yếu gốc cho Yếu hơ hấp làm bệnh nhân khó thở Bệnh thường có liên quan tới viêm phổi mơ kẽ bệnh ác tính gây tăng tỷ lệ tử vong Việc chẩn đoán, điều trị kịp thời làm giảm tỷ lệ tử vong viêm da viêm đa Trong đó, việc xét nghiệm tự kháng thể sinh thiết thường quy tiêu chuẩn thiếu chẩn đoán Sử dụng glucocorticoid điều trị tảng, sử dụng ức chế sinh dụng trường hợp viêm đa cơ, viêm da kháng trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Airio A., Kautiainen H.,Hakala M (2006), "Prognosis and mortality of polymyositis and dermatomyositis patients", Clinical rheumatology 25, pp 234-239 Baig S.,Paik J J (2020), "Inflammatory muscle disease–an update", Best Practice & Research Clinical Rheumatology 34(1), p 101484 Bender A., Ernst N., Iglesias A., et al (1995), "T cell receptor repertoire in polymyositis: clonal expansion of autoaggressive CD8+ T cells", The Journal of experimental medicine 181(5), pp 1863-1868 Bernatsky S., Joseph L., Pineau C., et al (2009), "Estimating the prevalence of polymyositis and dermatomyositis from administrative data: age, sex and regional differences", Annals of the rheumatic diseases 68(7), pp 11921196 Bohan A., Peter J B., Bowman R L., et al (1977), "A computer-assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis", Medicine 56(4), pp 255-286 Dalakas M C (1991), "Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis", New England Journal of Medicine 325(21), pp 1487-1498 Danielsson O., Lindvall B., Hallert C., et al (2017), "Increased prevalence of celiac disease in idiopathic inflammatory myopathies", Brain and Behavior 7(10), p e00803 Findlay A R., Goyal N A.,Mozaffar T (2015), "An overview of polymyositis and dermatomyositis", Muscle & nerve 51(5), pp 638-656 Finsterer J., Frank M.,Krexner E (2010), "Steroid-responsive dropped-headsyndrome due to polymyositis", Joint Bone Spine 5(77), pp 485-486 10 Fujisawa T., Hozumi H., Kono M., et al (2014), "Prognostic factors for myositis-associated interstitial lung disease", PLoS one 9(6), p e98824 11 Furst D E., Amato A A., Iorga Ş R., et al (2012), "Epidemiology of adult idiopathic inflammatory myopathies in a US managed care plan", Muscle & nerve 45(5), pp 676-683 12 Goebels N., Michaelis D., Engelhardt M., et al (1996), "Differential expression of perforin in muscle-infiltrating T cells in polymyositis and dermatomyositis", The Journal of clinical investigation 97(12), pp 29052910 13 Greenberg S A (2008), Inflammatory myopathies: evaluation and management, Seminars in neurology, © Thieme Medical Publishers, pp 241-249 14 Hornung T.,Wenzel J (2014), "Innate immune-response mechanisms in dermatomyositis: an update on pathogenesis, diagnosis and treatment", Drugs 74(9), pp 981-998 15 Kridin K., Kridin M., Amital H., et al (2020), "Mortality in Patients with Polymyositis and Dermatomyositis in an Israeli Population", The Israel Medical Association Journal: IMAJ 22(10), pp 623-627 16 Kronzer V L., Kimbrough B A., Crowson C S., et al (2023), "Incidence, Prevalence, and Mortality of Dermatomyositis: A Population‐Based Cohort Study", Arthritis Care & Research 75(2), pp 348-355 17 Kuo C F., See L C., Yu K H., et al (2011), "Incidence, cancer risk and mortality of dermatomyositis and polymyositis in Taiwan: a nationwide population study", British Journal of Dermatology 165(6), pp 1273-1279 18 Marie I (2012), "Morbidity and mortality in adult polymyositis and dermatomyositis", Current rheumatology reports 14, pp 275-285 19 Mastaglia F.,Zilko P (2003), "Inflammatory myopathies: how to treat the difficult cases", Journal of clinical neuroscience 10(1), pp 99-101 20 Mccann L., Juggins A., Maillard S., et al (2006), "The Juvenile Dermatomyositis National Registry and Repository (UK and Ireland)— clinical characteristics of children recruited within the first yr", Rheumatology 45(10), pp 1255-1260 21 Mozaffar T.,Pestronk A (2000), "Myopathy with anti-Jo-1 antibodies: pathology in perimysium and neighbouring muscle fibres", Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 68(4), pp 472-478 22 Pestronk A (2011), "Acquired immune and inflammatory myopathies: pathologic classification", Current opinion in rheumatology 23(6), pp 595604 23 Quecedo E., Febrer I., Serrano G., et al (1996), "Partial lipodystrophy associated with juvenile dermatomyositis: report of two cases", Pediatric dermatology 13(6), pp 477-482 24 Rai S K., Choi H K., Sayre E C., et al (2016), "Risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in adults with polymyositis and dermatomyositis: a general population-based study", Rheumatology 55(3), pp 461-469 25 Ramírez G., Asherson R A., Khamashta M A., et al (1990), Adult-onset polymyositis-dermatomyositis: description of 25 patients with emphasis on treatment, Seminars in arthritis and rheumatism, Elsevier, pp 114-120 26 Santo A H., Souza J M P., Pinheiro C E., et al (2010), "Trends in dermatomyositis-and polymyositis-related mortality in the state of São Paulo, Brazil, 1985-2007: multiple cause-of-death analysis", BMC Public Health 10, pp 1-14 27 Schmidt J (2018), "Current classification and management of inflammatory myopathies", Journal of neuromuscular diseases 5(2), pp 109-129 28 Sem M., Molberg Ø., Lund M B., et al (2009), "Rituximab treatment of the anti-synthetase syndrome—a retrospective case series", Rheumatology 48(8), pp 968-971 29 Sun K.-Y., Fan Y., Wang Y.-X., et al (2021), Prevalence of interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: a meta-analysis from 2000 to 2020, Seminars in Arthritis and Rheumatism, Elsevier, pp 175-191 30 Tan J A., Roberts‐Thomson P J., Blumbergs P., et al (2013), "Incidence and prevalence of idiopathic inflammatory myopathies in South Australia: a 30‐ year epidemiologic study of histology‐proven cases", International journal of rheumatic diseases 16(3), pp 331-338 31 Thompson B., Corris P., Miller J A., et al (2008), "Alemtuzumab (Campath1H) for treatment of refractory polymyositis", The Journal of rheumatology 35(10), pp 2080-2082 32 Yang X., Hao Y., Zhang X., et al (2020), "Mortality of Chinese patients with polymyositis and dermatomyositis", Clinical Rheumatology 39, pp 15691579 33 Yang Z., Lin F., Qin B., et al (2015), "Polymyositis/dermatomyositis and malignancy risk: a metaanalysis study", The Journal of rheumatology 42(2), pp 282-291