CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT KHÁI NIỆM, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM MÔ KẼ ỐNG THẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ống thận kẽ (TIN) là nguyên nhân thường gặp của chấn thương thận cấp tính (AKI) có thể dẫn đến bệnh thận mãn.
CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT KHÁI NIỆM, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐỐN VIÊM MƠ KẼ ỐNG THẬN ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ống thận kẽ (TIN) nguyên nhân thường gặp chấn thương thận cấp tính (AKI) dẫn đến bệnh thận mãn tính (CKD) TIN có liên quan đến xâm nhập qua trung gian miễn dịch tế bào viêm kẽ thận, tiến triển thành xơ hóa Bệnh nhân thường có triệu chứng khơng đặc hiệu, dẫn đến việc chẩn đốn điều trị bệnh bị chậm trễ Các phản ứng viêm kẽ cấp tính có liên quan đến tổn thương ống kẽ thận, dẫn đến AKI liên quan đến TIN Nhu cầu trao đổi chất cao ống kẽ thận khiến đặc biệt dễ bị tổn thương tình trạng viêm phù nề liên quan làm ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến thận, gây giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR)[13] Trong số trường hợp, tổn thương dẫn đến xơ hóa Phù kẽ thâm nhiễm tế bào lympho tương bào, chức ống thận TIN cấp tính, gây giảm GFR Trong TIN mãn tính, xơ hóa mơ kẽ (trái ngược với phù nề) gây giảm GFR Nếu kéo dài, phản ứng viêm kẽ cấp tính dẫn đến tích tụ chất ngoại bào gây suy giảm chức thận khơng hồi phục với xơ hóa mô kẽ teo ống thận[25] Viêm thận kẽ quan sát thấy 1–7% tất sinh thiết thực toàn giới lên đến 27% xem xét sinh thiết thực để điều tra tổn thương thận cấp tính (AKI) Tỷ lệ mắc bệnh viêm thận kẽ cấp tính (AIN) gia tăng theo thời gian, chủ yếu bệnh nhân lớn tuổi.[8] Tỷ lệ toàn cầu TIN cấp tính đến 3% số tất sinh thiết thận Tỷ lệ chung TIN cấp tính tăng lên 15-27% phân tích đối tượng có biểu AKI[21] Phân tích từ trường hợp sinh thiết thận từ 120 bệnh viện Tây Ban Nha khẳng định 2,7% TIN cấp tính 17% số phức tạp thành tổn thương thận cấp tính Khi phân tích bệnh nhân AKI, tỷ lệ lưu hành tăng lên 13% Tây Ban Nha, tương tự nơi khác [26] Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân người lớn người già, có 5% trẻ em, nam (53%) so với nữ (47%) Có gia tăng tỷ lệ mắc TIN từ 3% lên đến 12% người lớn tuổi, chủ yếu việc sử dụng kháng sinh NSAID ngày tăng nhóm dân số Có nhiều nguyên nhân gây nên viêm mô kẽ ống thận, khác tỷ lệ gây bệnh nguyên nhân báo cáo nhiều nghiên cứu Triệu chứng cho TIN không đặc hiệu thường nhầm lẫn với bệnh khác Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TIN sinh thiết thận, nhiên, phương pháp chưa áp dụng nhiều tính xâm lấn cao, địi hỏi kỹ thuật xác, khơng triển khai rộng rãi Việc chẩn đoán điều trị sớm TIN, trường hợp TIN cấp tính chuyển sang mạn tính, phục hồi khơng cịn Do vậy, em thực chun dề:”Cập nhật định nghĩa, nguyên nhân chẩn đoán viêm mô kẽ ống thận” nhằm hai mục tiêu: Cập nhật định nghĩa, nguyên viêm kẽ ống thận Cập nhật phương pháp chẩn đoán bệnh NỘI DUNG I Định nghĩa nguyên viêm kẽ ống thận Định nghĩa TIN đặc trưng xâm nhập tế bào viêm qua trung gian miễn dịch vào kẽ thận, dẫn đến tổn thương thận cấp tính khơng thiểu niệu thiểu niệu (AKI)[2] Ít gặp hơn, viêm kẽ dẫn đến thay đổi mãn tính với phát triển bệnh thận mãn tính (CKD) Nhiều yếu tố di truyền mơi trường gây góp phần phát triển TIN Các khía cạnh đặc biệt chẩn đốn mơ học (tức u hạt) bệnh hệ thống liên quan giúp xác định nguyên nhân TIN chiếm 2% mẫu sinh thiết thận tự nhiên lên đến 27 % trường hợp bệnh thận không rõ nguyên nhân bệnh nhân trưởng thành[3] Ở trẻ em, TIN (cả cấp tính mãn tính) chiếm 1-7% chẩn đốn mơ học sinh thiết thận [5] Việc mô tả bệnh viêm mô kẽ ống thận Councilman mô tả lần năm 1898 với định nghĩa: ‘Dịch tiết tế bào chất lỏng mô kẽ’ ông kiểm tra thận bệnh nhân chết bệnh ban đỏ bệnh bạch hầu[6] Đặc biệt, ông lưu ý quan vơ trùng, làm tăng khả xảy tượng dị ứng Thực thể gọi viêm thận ống kẽ thận cấp tính (ATIN) Sự đời rộng rãi sinh thiết thận qua da dẫn đến việc phát phát tương tự liên quan đến suy thận liên quan đến thuốc, đặc biệt liên quan đến việc sử dụng penicillin sulphonamide Kiểm tra mô học ATIN cho thấy thâm nhiễm, phần lớn bao gồm tế bào T, với số đại thực bào tế bào plasma Vì có số chứng mẫn kiểu chậm da dương tính ống nghiệmcác xét nghiệm kích thích tế bào lympho để đáp ứng với loại thuốc nghi ngờ, nguyên cho trung gian miễn dịch Điều minh họa tái phát nhanh chóng bệnh vơ tình tái phát ATIN liên quan đến thuốc, biểu rõ ràng phản ứng trí nhớ miễn dịch Phù kẽ thâm nhiễm tế bào lympho tương bào, chức ống thận TIN cấp tính, gây giảm GFR Trong TIN mãn tính, xơ hóa mơ kẽ (trái ngược với phù nề) gây giảm GFR Nếu kéo dài, phản ứng viêm kẽ cấp tính dẫn đến tích tụ chất ngoại bào gây suy giảm chức thận khơng hồi phục với xơ hóa mơ kẽ teo ống thận Ban đầu đại thực bào giúp sửa chữa tổn thương cấp tính, cuối góp phần gây viêm sản xuất cytokine gây xơ Các nghiên cứu yếu tố tăng trưởng biến đổi cytokine-beta (TGF-β) làm trung gian cho phản ứng xơ hóa mơ kẽ ống thận Tổn thương ống làm giảm số lượng nephron chức năng, cuối dẫn đến siêu lọc kiệt sức nephron lại dẫn đến CKD [13] Sinh lý bệnh TIN thuốc cho qua trung gian miễn dịch liên quan đến phản ứng dị ứng Có năm khái niệm ủng hộ quan điểm này: (1) TIN xảy tỷ lệ nhỏ người dùng loại thuốc định; (2) Không phụ thuộc vào liều lượng; (3) Bệnh nhân xuất biểu toàn thân phản ứng mẫn; (4) TIN tái phát sau tiếp xúc lại với thuốc; (5) Bạch cầu toan thường xuất sinh thiết thận Q trình có khả liên quan đến miễn dịch tế bào, có lắng đọng miễn dịch ghi nhận phương pháp miễn dịch huỳnh quang sinh thiết thận bệnh nhân mắc TIN Căn nguyên TIN có nhiều nguyên nhân, bao gồm liên quan đến thuốc, nhiễm trùng, hệ thống, tự miễn dịch, di truyền vô Nguyên nhân quan trọng thuốc (kháng sinh beta-lactam, sulphonamid, thuốc ức chế bơm proton, 5-aminosalicylat, rifampicin NSAID) chiếm từ 50% đến 80%, lên đến 92% tổng số trường hợp, vô 8%, 15% khác Nguyên nhân phổ biến số loại thuốc NSAID (44%), kháng sinh (33%) thuốc ức chế bơm proton (7%) [3] * Thuốc: Nguyên nhân phổ biến TIN có liên quan đến thuốc phơi nhiễm thuốc[1] Nhiều loại thuốc có liên quan, kháng sinh beta-lactam thuốc chống viêm không steroid (NSAID) phổ biến có biểu TIN cổ điển Biểu liên quan đến việc sử dụng rifampin kèm với triệu chứng khởi phát đột ngột kết sinh thiết thận từ TIN cấp tính cổ điển đến hoại tử ống cấp tính [10] Nhìn chung, TIN thuốc ghi nhận 727% bệnh nhân trưởng thành mắc AKI không thiểu niệu thiểu niệu khơng giải thích [19] Bảng Một số thuốc liên quan tới viêm kẽ ống thận (TIN) Kháng sinh beta-lactam Cephalospori n Sulfonamid macrolide Gentamicin NSAID Lợi tiểu Ibuprofen Ketorolac tâm thần Furosemide carbamezepin Allopurinol Thiazide Lamotrigine Azathioprin Triamteren Amilorua Axit Thần kinh, Khác Levetiraceta Thuốc chống động m Phenytoin kinh Thuốc ức chế bơm Liti proton Alendronat tienlinic Nitrofurantoin Clotrimazol Doxycyclin rifampin Ethambutol Isoniazid Clorpropamid Captopril Sulfasalazine Vancomycin Ciprofloxacin Acyclovir Indinavir Năm 2019, Teruhiro Fujii cộng báo cáo trường hợp viêm ống thận kẽ pilocarpin hydrochloride[11] Một người đàn ông 63 tuổi bị ung thư vòm họng kê đơn pilocarpine hydrochloride để điều trị chứng khô miệng sau hóa xạ trị đồng thời Sau tháng dùng pilocarpine hydrochloride, anh chuyển đến bệnh viện suy thận phát triển Bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh viêm thận kẽ ống thận mãn tính (TIN) thâm nhiễm tế bào lympho kẽ thận, teo ống thận thay đổi xơ hóa mơ kẽ Nhiễm trùng, bệnh tự miễn yếu tố di truyền loại trừ nguyên nhân TIN; xét nghiệm kích thích tế bào lympho thuốc xác nhận bệnh nhân có điểm số số kích thích cao pilocarpine hydrochloride điểm số kích thích mức bình thường chất bổ sung khác Những kết TIN tạo pilocarpine hydrochloride Hình Phát kính hiển vi ánh sáng sinh thiết thận Sinh thiết thận cho thấy thâm nhiễm viêm kẽ mỏng biểu mơ ống thận (nhuộm hematoxylin/eosin) Hình Teo ống thận thay đổi xơ hóa kẽ đáng ý, với giãn nở số ống thận, thâm nhiễm nhẹ tế bào đơn nhân trụ ống thận (nhuộm Schiff axit định kỳ) Hình Hóa mơ miễn dịch cho thấy biểu CD3 mô kẽ mũi tên cho thấy thâm nhiễm biểu mô ống Nhuộm CD20 CD68 không cho thấy xâm nhập so với nhuộm CD3 ( a – c ) CD4 CD8 thể (d,e) * Nhiễm trùng: Nguyên nhân truyền nhiễm TIN bao gồm virus, vi khuẩn, nấm ký sinh trùng [7] TIN báo cáo nguyên nhân hàng đầu thứ ba gây rối loạn chức mảnh ghép bệnh nhân ghép thận TIN người nhận ghép thận bị ức chế miễn dịch chủ yếu liên quan đến nguyên nhân nhiễm trùng, bao gồm virus polyoma cytomegalovirus, không may dẫn đến tăng nguy thải ghép sau [22] TIN liên quan đến nhiễm virus polyoma báo cáo có liên quan đến suy giảm miễn dịch nguyên phát Những người ghép tủy xương có nguy bị TIN hoại tử adenovirus gây ra, bệnh nhân mắc bệnh thận liên quan đến HIV có thành phần TIN [4] Nhiễm trùng Epstein-Barr có liên quan đến TIN với hội chứng viêm màng bồ đào (TINU) trẻ em người lớn Trong số bệnh nhiễm trùng khác liên quan đến TIN Mycoplasma pneumoniae, Yersinia pseudotuberculosis Leptospira shermani [33] * Bệnh hệ thống, tự miễn dịch TIN mơ tả có liên quan đến tình trạng viêm tồn thân bệnh viêm ruột, hội chứng TINU, bệnh sacoit, bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) bệnh Sjögren Bệnh tự miễn đa quan phức hợp miễn dịch liên quan đến IgG4 (MAD) có liên quan đến phát triển TIN với thâm nhiễm kẽ tế bào plasma dương tính IgG4 lắng đọng C3[32] Viêm tụy tự miễn dịch nằm phổ MAD liên quan đến IgG4 TIN phần biểu bệnh Trong tình trạng liên quan đến IgG4, tình trạng giảm bổ sung máu lắng đọng C3 kẽ thường quan sát thấy với nồng độ IgG IgE huyết tăng cao Ngược lại, TIN qua trung gian phức hợp miễn dịch giảm bổ thể mô tả bối cảnh suy thận tiến triển, tăng bạch cầu toan, bạch cầu toan niệu giảm bạch cầu lympho đặc trưng thâm nhiễm kẽ tế bào plasma gần không kèm theo biểu ngồi thận Mặc dù có tình trạng giảm bổ sung trầm trọng, bổ thể C3, C4 C1q khơng có phức hợp miễn dịch ống kẽ thận [31] TIN mô tả bệnh nhân có kháng thể kháng màng đáy ống thận Thơng thường, TIN khơng cơng nhận tình trạng viêm chẩn đoán muộn trình điều trị bệnh * Di truyền: Một số yếu tố di truyền có liên quan đến phát triển TIN Kháng nguyên TIN (TIN-ag) protein màng đáy ma trận ngoại bào kháng nguyên đích TIN qua trung gian kháng thể kháng thể kháng màng đáy kháng ống [14] Việc xóa gen TIN-ag hTIN-ag khu trú nhiễm sắc thể số dẫn đến phá vỡ cấu trúc chức biểu mô ống kẽ màng đáy Ngoài ra, Tổ chức Cải thiện Kết Toàn cầu Bệnh thận (KDIGO) công bố báo cáo đồng thuận mô tả bệnh thận ống kẽ thận nhiễm sắc thể thường chiếm ưu [29] Cho đến nay, bốn gen nguyên nhân, Uromodulin , Renin , yếu tố hạt nhân tế bào gan 1B Mucin-1đã xác định [9] Đây nhóm rối loạn dẫn đến xơ hóa ống kẽ thận tiến triển, dạng TIN mãn tính chắn dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối III.Chẩn đoán viêm mỗ kẽ ống thận 3.1 Lâm sàng Một tính đầy thách thức TIN biểu triệu chứng khơng đặc hiệu, thường dẫn đến việc chẩn đốn bị trì hỗn dẫn đến kết tồi tệ Về mặt kinh điển, biểu cho có liên quan đến phản ứng mẫn bao gồm phát ban, đau khớp sốt, có 5-10 % bệnh nhân có tất biểu Hình Xơ hóa kẽ lan rộng (vùng màu xanh cây) sinh thiết thận thu tuần sau bắt đầu viêm thận kẽ cấp tính Hình Mơ bệnh học thận viêm ống thận kẽ (TIN) (A TIN với thâm nhiễm chủ yếu tế bào lympho kết hợp với tổn thương ống thận viêm ống thận ( mũi tên ) Vết Schiff axit định kỳ, độ phóng đại ban đầu × 400 B Tổn thương ống cấp tính thuốc gây ra, trường hợp thứ phát sau cidofovir Có thâm nhiễm mơ kẽ ( * ) , phù nề ( # ) thay đổi tái tạo ống rõ rệt ( mũi tên ) Tiểu cầu cho thấy thay đổi Nhuộm hematoxylin eosin, độ phóng đại ban đầu × 200 C Viêm ống kẽ thận dạng u hạt ( mũi tên ), trường hợp thứ phát sau lamotrigine Nhuộm hematoxylin eosin, độ phóng đại ban đầu × 200.) * U hạt viêm mô kẽ ống thận Các tế bào viêm xâm nhập vào ống kẽ thận tạo thành u hạt, thường không hoại tử với vài tế bào khổng lồ đa nhân.[30] Ngược lại, u hạt hoại tử thường thấy TIN liên quan đến nhiễm trùng vi khuẩn (lao) nấm Sự diện u hạt sinh thiết thận xác định TIN u hạt, tương đối hiếm, với tỷ lệ sinh thiết thận 0,5%[20] Theo thời gian, u hạt thường thay xơ hóa, mơ bệnh học khác nhau, chẩn đốn TIN u hạt khơng thiết tương quan với tiên lượng xấu bệnh Nguyên nhân TIN u hạt tương tự TIN, bệnh sacoit, hội chứng TINU số trường hợp liên quan đến thuốc phổ biến Các bệnh hệ thống bệnh Crohn có liên quan, gặp Một nghiên cứu báo cáo nguyên nhân TIN u hạt khơng tìm thấy 50% bệnh nhân [15] Điều thú vị TIN u hạt mô tả người nhận ghép thận giả thuyết nhiễm trùng, thường gặp nhóm bệnh nhân sử dụng chất ức chế miễn dịch Hình Đặc điểm mơ học TIN sacoid (Masson Trichrom) ((a) phóng đại thấp cho thấy viêm kẽ, xơ hóa u hạt biểu mơ (mũi tên), (b) U hạt lan tỏa (mũi tên) tập trung xung quanh mạch, (c) Có u hạt cạnh mạch cầu thận bình thường khơng có tham gia bao Bowman, (d) Các tế bào khổng lồ đa nhân xâm nhập tế bào lympho.) 3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm thận (USG) chụp CT thường sử dụng làm phương chẩn đốn hình ảnh để hỗ trợ chẩn đoán TIN Các xét nghiệm cho thấy hai bên thận bình thường với kích thước tăng lên thận tăng độ đàn hồi vỏ thận siêu âm Nhưng phát siêu âm loại trừ xác nhận nguyên nhân khác gây chứng to thận, chúng giúp loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu cách xác định xác có ứ nước thận lâm sàng không Tuy nhiên, chụp CT USG thận giúp loại trừ nguyên nhân khác gây tổn thương thận cấp tính, chẳng hạn u nang, khối sỏi Trong báo cáo, chứng siêu âm gia tăng kích thước thận lên đến 200% so với kích thước bình thường viêm phù nề [17] Trong nghiên cứu khác, USG cho thấy gia tăng chiều rộng thận đáng kể so với kích thước khác đo đạc thận [12] Xạ hình gali sử dụng 33 năm dựa gắn kết gali với lactoferrin, thể bề mặt tế bào viêm tạo mơ kẽ thận Vì vậy, chụp thận gali cho thấy tăng cường tương phản kẽ so với nhu mơ Nó có vai trị hạn chế độ nhạy độ đặc hiệu thấp, tức 50% đến 60%.[12] Độ đặc hiệu thấp kết dương tính giả quan sát thấy bệnh viêm khác ngồi TIN, viêm cầu thận, tắc mạch xơ vữa viêm bể thận Một định mạnh mẽ ủng hộ xạ hình gali bệnh nhân chống định từ chối sinh thiết thận Quét PET sử dụng chẩn đốn TIN cấp tính chứng minh sinh thiết Trong số trường hợp, chụp PET cho kết dương tính bệnh nhân âm tính với chụp gali Hình Xạ hình Gallium-67 cho thấy hấp thu hai thận viêm mơ kẽ ống thận cấp tính 3.2.3 Xét nghiệm máu Biểu quan trọng suy thận TIN tăng nitơ urê máu creatinine huyết Chẩn đốn xem xét ban đầu bệnh nhân tăng nồng độ creatinine huyết Rối loạn điện giải axit-bazơ tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa tăng clo huyết khơng tương xứng với mức độ suy thận, làm tăng manh mối cho tổn thương ống kẽ thận có liên quan Nồng độ bạch cầu toan tăng thường liên quan đến TIN thuốc, chủ yếu methicillin beta-lactam (80%), gặp với thuốc beta-lactam khác Tuy nhiên, tăng bạch cầu toan không nhạy cảm xảy bệnh khác viêm mạch, khối u ác tính, bệnh bạch cầu tăng bạch cầu toan hội chứng thuyên tắc cholesterol Nồng độ IgE huyết tăng cao ám tình trạng dị ứng, TIN thuốc gây Ngoài ra, giảm tổng hợp erythropoietin tổn thương tế bào ống thận kháng erythropoietin trình viêm dẫn đến thiếu máu Tốc độ lắng hồng cầu huyết (ESR) protein phản ứng C tăng cao gợi ý trình viêm Các thông số khác, chẳng hạn xét nghiệm chức gan bất thường cho thấy có liên quan đến viêm gan thuốc, hội chứng Fanconi, đái tháo nhạt 3.2.4 Xét nghiệm nước tiểu Phân tích nước tiểu xét nghiệm sử dụng phổ biến cung cấp manh mối hữu ích để chẩn đốn TIN Protein niệu dương tính xét nghiệm que nhúng tiểu máu vi thể đại thể có liên quan đến TIN thuốc 50% trường hợp khoảng 90% TIN kháng sinh beta-lactam Bạch cầu nước tiểu diện hầu hết bệnh nhân TIN methicillin gặp với kháng sinh khác Bạch cầu toan niệu (vết Wright Hansel) có TIN cấp thuốc khơng nhạy đặc hiệu có bệnh lý khác.[20] Quan sát kính hiển vi nước tiểu cho thấy trụ bạch cầu trường hợp khơng có viêm bể thận Tổn thương tế bào hình ống trình viêm biểu dạng hyalin phôi dạng hạt khoảng 80% trường hợp TIN cấp tính thuốc gây Tuy nhiên, phơi Rts WBC nhìn thấy 26% 14% Do đó, bác sĩ lâm sàng khơng nên loại trừ TIN cấp tính ngun nhân AKI dựa diện hay vắng mặt mủ niệu trụ bạch cầu nước tiểu Đánh giá thành phần hóa học nước tiểu, chất điện giải, độ thẩm thấu phần tiết natri khơng hỗ trợ chẩn đốn Chẩn đốn theo dõi hoạt động bệnh hỗ trợ dấu ấn sinh học nước tiểu, ví dụ, peptide hóa hướng động đơn nhân-1 (MCP-1), alpha1microglobulin (A1M) beta2-microglobulin (B2M) [16] Những protein phân tử thấp qua nước tiểu gợi ý tổn thương ống thận bệnh lý kẽ Một nghiên cứu với dấu ấn sinh học nước tiểu kết luận B2M có độ nhạy độ đặc hiệu cao A1M MCP-1 thường quan sát thấy TIN thuốc gây [16] 3.2.5 Marker sinh học cho viêm ống thận kẽ cấp tính ATIN (viêm mơ kẽ ống thận cấp) liên quan đến khả miễn dịch tế bào chế dịch thể, đề xuất xâm nhập tế bào liên ống rộng đa hình sinh thiết thận ATIN Hiếm nhận thấy kháng thể phức hợp miễn dịch kháng màng đáy ống thận (TMB) Việc xác định chất khác biệt thâm nhiễm ống kẽ thận TIN cytokine thâm nhiễm tạo ra—so với bệnh viêm thận khác—và việc phát chúng huyết nước tiểu, hữu ích dấu ấn sinh học bệnh - Cytokine chemokines huyết nước tiểu + Protein-1 hóa học đơn nhân (MCP-1) có vai trị việc tuyển dụng bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính tế bào lympho q trình viêm mơ Nồng độ MCP-1 nước tiểu tương quan chặt chẽ với lượng thâm nhiễm ống kẽ thận không tương quan với thâm nhiễm cầu thận nhóm bệnh nhân mắc bệnh tự miễn cầu thận Do làm dấu ấn sinh học chẩn đoán + Yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) cytokine tiền viêm sản xuất đại thực bào bạch cầu đơn nhân Một số tác giả báo cáo mức TNF-α cao mẫu huyết nước tiểu bệnh nhân ATIN TNF-α nước tiểu cao loạt lớn trường hợp TIN so với nguyên nhân khác gây bệnh viêm thận TNF-α nước tiểu tương quan tốt với số lượng tế bào dương tính với TNF-α sinh thiết thận + Các dấu ấn sinh học AKI dạng ống không đặc hiệu khác đánh giá TIN N -acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) enzyme lysosomal có TECs, dấu hiệu tổn thương ống thận gần NAG, α1microglobulin NGAL lọc cầu thận tái hấp thu hồn tồn biểu mơ ống thận gần làm marker sinh học chẩn đốn Hình 10 Cytokine chemokine đề xuất dấu ấn sinh học viêm thận ống kẽ thận cấp tính - Dấu ấn sinh học tế bào + Kiểu hình kích hoạt tế bào lympho sau tiếp xúc với thuốc gây TIN đánh giá kỹ thuật tế bào huỳnh quang Việc phát dấu hiệu kích hoạt bề mặt tế bào lympho sau ủ với thuốc gây độc—chẳng hạn CD25, CD69 Kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DR—có thể cho thấy mẫn cảm + Sachs cộng tìm thấy nồng độ IL-5 cao mức độ thấp IL-10 IFN-γ, chí cịn nhạy việc phát mẫn với thuốc so với xét nghiệm tăng sinh tế bào lympho + Thử nghiệm chuyển đổi tế bào lympho (LTT) đo lường gia tăng tế bào lympho để đáp ứng với dạng tác động loại thuốc đáng ngờ LTT dương tính báo cáo bối cảnh TIN β-lactam NSAID gây - Dấu ấn sinh học di truyền: Một số mô tả liên kết TIN, chủ yếu bối cảnh TINU, với số kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đa hình đơn nucleotide (SNP) dấu hiệu tính nhạy cảm với bệnh công bố + Họ phát TIN có liên quan chặt chẽ với HLA-DQA1*01, HLA-DQB1*05 HLA-DRB1*01 Một nghiên cứu thực nhóm gồm 154 bệnh nhân Trung Quốc mắc TIN nguyên nhân khác cho thấy rằng, tương tự nghiên cứu Mỹ, HLA- DQA1*0104/DQB1*0503/DRB1*1405 haplotype có nguy phát triển TIN + Rytkưnen et al nghiên cứu SNP gen IL-10 nhóm gồm 30 trường hợp trẻ em mắc TINU TIN vô Họ nhận thấy tỷ lệ mắc IL-10 SNP s3024490 trường hợp TINU/TIN cao so với tỷ lệ mắc bệnh nhóm đối chứng gồm 393 cá nhân từ quần thể họ 3.3 Chẩn đoán hội chứng viêm ống thận kẽ viêm màng bồ đào (TINU) TINU rối loạn gặp với 133 trường hợp báo cáo y văn vào năm 2001[18] TINU chiếm 2% trường hợp viêm màng bồ đào Độ tuổi trung bình trình bày 15 tuổi tỷ lệ nữ: nam 3:1 hẩn đốn địi hỏi phải có TIN viêm màng bồ đào, gợi ý chức thận bất thường, phân tích nước tiểu bất thường, sợ ánh sáng, đau đỏ mắt, phù mi mắt, thị lực tiến triển nhanh, triệu chứng bệnh toàn thân, bao gồm giảm cân, sốt , mệt mỏi [18] Ngoài triệu chứng mắt nói trên, cịn có tượng viêm kết mạc quanh mắt đồng tử nhỏ với phản ứng chậm khơng có phản ứng ánh sáng Kiểm tra nhãn khoa cho thấy tế bào tiền phòng kết tủa loé sáng, hypopyon, keratic, tế bào dịch kính, xuất huyết võng mạc vỏ bọc mạch máu võng mạc, đốm bông, giãn mạch võng mạc phù võng mạc Hình 11 Kiếm tra nhãn khoa viêm thận ống kẽ với viêm màng bồ đào (TINU) (A Viêm màng bồ đào trước phức tạp màng bồ đào sau (mống mắt-thể thủy tinh) ( mũi tên ) B Viêm màng bồ đào với kết tủa nội mô màng hoạt dịch phía trước mãn tính ( mũi tên ) C Ảnh chụp đáy mắt bệnh nhân bị viêm màng bồ đào thể thâm nhiễm võng mạc.) Viêm màng bồ đào trước diện 80 % trường hợp TINU viêm màng bồ đào sau tồn phổ biến [27] Những thay đổi mắt hai bên khoảng 80% trường hợp Viêm màng bồ đào thường xảy sau bắt đầu TIN (60 % trường hợp), xuất từ tháng trước đến ba tháng sau bắt đầu TIN Viêm màng bồ đào tái phát xảy khoảng 40 % bệnh nhân bị TINU đợt tái phát có xu hướng nghiêm trọng đợt ban đầu Những bệnh nhân trẻ tuổi có nhiều khả phát triển đợt viêm màng bồ đào mãn tính kéo dài tháng Các biến chứng nội nhãn xảy khoảng 20 % bệnh nhân TINU bao gồm màng hoạt dịch sau, sưng đĩa đệm thị giác, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp sẹo màng đệm Nhìn chung, tiên lượng thận tốt phần lớn bệnh nhân điều trị TINU Mặc dù viêm màng bồ đào khó kiểm sốt hơn, có tiên lượng tốt thị lực, giảm xuống 20/40, khơng có trường hợp thị lực vĩnh viễn báo cáo [24] Có tới 50% bệnh nhân TINU khơng có triệu chứng mắt, nhấn mạnh tầm quan trọng việc sàng lọc viêm màng bồ đào bệnh nhân TIN KẾT LUẬN Viêm mô kẽ ống thận (TIN) đặc trưng xâm nhập tế bào viêm qua trung gian miễn dịch vào kẽ thận, dẫn đến tổn thương thận cấp tính khơng thiểu niệu thiểu niệu (AKI) Viêm mô kẽ ống thận thuốc phổ biến nhất, sau bệnh nhiễm trùng, bệnh hệ thống, tự miễn dịch, di truyền vơ TIN có triệu chứng khơng đặc hiệu sốt, đái máu, mệt mỏi, hay rối loạn điện giải,… Việc chẩn đoán dựa sinh thiết thận tiêu chuẩn vàng Việc sàng lọc viêm màng bồ đào kết hớp với TIN cần ý lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Andreoli S P (2009), "Acute kidney injury in children", Pediatric nephrology 24, pp 253-263 Baker R J.,Pusey C D (2004), "The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis", Nephrology Dialysis Transplantation 19(1), pp 8-11 Clarkson M R., Giblin L., O'connell F P., et al (2004), "Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy", Nephrology Dialysis Transplantation 19(11), pp 2778-2783 Cohen A.,Nast C (1988), "HIV-associated nephropathy A unique combined glomerular, tubular, and interstitial lesion", Modern pathology: an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc 1(2), pp 87-97 Coppo R., Gianoglio B., Porcellini M G., et al (1998), "Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children) Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology", Nephrology, dialysis, transplantation: official publication of the European Dialysis and Transplant Association-European Renal Association 13(2), pp 293-297 Councilman W T (1898), "Acute interstitial nephritis", The Journal of experimental medicine 3(4-5), pp 393-420 Chang J.-F., Peng Y.-S., Tsai C.-C., et al (2011), "A possible rare cause of renal failure in streptococcal infection", Nephrology Dialysis Transplantation 26(1), pp 368-371 De Seigneux S.,Berchtold L (2022), "Epidemiology of Tubulointerstitial Nephritis", Tubulointerstitial Nephritis, Springer, pp 9-17 Eckardt K.-U., Alper S L., Antignac C., et al (2015), "Autosomal dominant tubulointerstitial kidney disease: diagnosis, classification, and management —a KDIGO consensus report", Kidney international 88(4), pp 676-683 10 Flynn C., Rainford D.,Hope E (1974), "Acute renal failure and rifampicin: danger of unsuspected intermittent dosage", British Medical Journal 2(5917), p 482 11 Fujii T., Kawasoe K., Nishizawa Y., et al (2019), "A suspected case of druginduced tubulointerstitial nephritis by pilocarpine hydrochloride", CEN Case Reports 8, pp 246-251 12 Hiraoka M., Hori C., Tsuchida S., et al (1996), "Ultrasonographic findings of acute tubulointerstitial nephritis", American journal of nephrology 16(2), pp 154-158 13 Hodgkins K S.,Schnaper H W (2012), "Tubulointerstitial injury and the progression of chronic kidney disease", Pediatric nephrology 27, pp 901909 14 Ikeda M., Takemura T., Hino S., et al (2000), "Molecular cloning, expression, and chromosomal localization of a human tubulointerstitial nephritis antigen", Biochemical and biophysical research communications 268(1), pp 225-230 15 Joss N., Morris S., Young B., et al (2007), "Granulomatous interstitial nephritis", Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2(2), pp 222-230 16 Joyce E., Glasner P., Ranganathan S., et al (2017), "Tubulointerstitial nephritis: diagnosis, treatment, and monitoring", Pediatric nephrology 32, pp 577-587 17 Krishnan N.,Perazella M A (2015), "Drug-induced acute interstitial nephritis: pathology, pathogenesis, and treatment", Iranian journal of kidney diseases 9(1) 18 Mackensen F., Smith J R.,Rosenbaum J T (2007), "Enhanced recognition, treatment, and prognosis of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome", Ophthalmology 114(5), pp 995-999 e1 19 Perazella M A (2012), "Drug use and nephrotoxicity in the intensive care unit", Kidney international 81(12), pp 1172-1178 20 Perazella M A (2017), "Clinical approach to diagnosing acute and chronic tubulointerstitial disease", Advances in Chronic Kidney Disease 24(2), pp 57-63 21 Pettersson E., Von Bonsdorff M., Törnroth T., et al (1984), "Nephritis among young Finnish men", Clinical nephrology 22(5), pp 217-222 22 Platt J L., Sibley R K.,Michael A F (1985), "Interstitial nephritis associated with cytomegalovirus infection", Kidney international 28(3), pp 550-552 23 Porile J L., Bakris G L.,Garella S (1990), "Acute interstitial nephritis with glomerulopathy due to nonsteroidal anti‐inflammatory agents: a review of its clinical spectrum and effects of steroid therapy", The Journal of Clinical Pharmacology 30(5), pp 468-475 24 Reddy A K., Hwang Y.-S., Mandelcorn E D., et al (2014), "HLA-DR, DQ class II DNA typing in pediatric panuveitis and tubulointerstitial nephritis and uveitis", American journal of ophthalmology 157(3), pp 678-686 e2 25 Rossert J (2001), "Drug-induced acute interstitial nephritis", Kidney international 60(2), pp 804-817 26 Rychlík I., Jančová E., Tesař V., et al (2004), "The Czech registry of renal biopsies Occurrence of renal diseases in the years 1994–2000", Nephrology Dialysis Transplantation 19(12), pp 3040-3049 27 Saarela V., Nuutinen M., Ala-Houhala M., et al (2013), "Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in children: a prospective multicenter study", Ophthalmology 120(7), pp 1476-1481 28 Shah S., Carter-Monroe N.,Atta M G (2015), "Granulomatous interstitial nephritis", Clinical kidney journal 8(5), pp 516-523 29 Storsley L.,Gibson I W (2011), "Adenovirus interstitial nephritis and rejection in an allograft", Journal of the American Society of Nephrology 22(8), pp 1423-1427 30 Tong J E., Howell D N.,Foreman J W (2007), "Drug-induced granulomatous interstitial nephritis in a pediatric patient", Pediatric Nephrology 22, pp 306-309 31 Vaseemuddin M., Schwartz M M., Dunea G., et al (2007), "Idiopathic hypocomplementemic immune-complex-mediated tubulointerstitial nephritis", Nature Clinical Practice Nephrology 3(1), pp 50-58 32 Yamaguchi Y., Kanetsuna Y., Honda K., et al (2012), "Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease", Human pathology 43(4), pp 536-549 33 Yang C W., Wu M S.,Pan M J (2001), "Leptospirosis renal disease", Nephrology Dialysis Transplantation 16(suppl_5), pp 73-77