CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HỌNG MIỆNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư miệnh họng (Phân loại quốc tế về bệnh tật, tái bản lần thứ 10, mã số C00–C14) là một mối lo ngại nghiêm trọng về sức khỏe cộng đồn.
CHUYÊN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ HỌNG MIỆNG ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư miệnh họng (Phân loại quốc tế bệnh tật, tái lần thứ 10, mã số: C00–C14) mối lo ngại nghiêm trọng sức khỏe cộng đồng toàn cầu Những bệnh ung thư họng miệng loại ung thư phổ biến thứ sáu tồn giới [30] Năm 2008, ước tính có khoảng 260.000 ca ung thư khoang miệng 136.000 ca ung thư hầu họng toàn cầu, với khoảng 2/3 xảy nước phát triển [16] Tại Hoa Kỳ, ước tính có 41.380 người chẩn đốn 7890 người chết bệnh ung thư vào năm 2013 [26] Vùng đầu cổ bao gồm khoang miệng, hầu, quản, khoang mũi xoang cạnh mũi Thuật ngữ “khoang miệng” thường đề cập đến môi, 2/3 trước lưỡi, niêm mạc má mơi, nướu, vịm miệng cứng, đệm sau hàm sàn miệng Hầu bao gồm vòm họng, hạ hầu hầu họng với thuật ngữ “hầu họng” thường đề cập đến 1/3 sau lưỡi, vòm miệng amidan lưỡi, vòm miệng mềm thành sau họng Phần lớn (>90%) ung thư khoang miệng hầu họng ung thư biểu mô tế bào vảy [16] Sử dụng thuốc rượu yếu tố nguy chấp nhận ghi nhận ung thư khoang miệng Tuy nhiên, vai trò chúng yếu tố nguy bệnh ung thư họng miệng chưa rõ ràng Trong 30 năm, tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng Hoa Kỳ giảm với việc giảm hút thuốc uống rượu [27] Ngược lại, tỷ lệ mắc ung thư họng miệng tăng lên khoảng thời gian cho thấy yếu tố rủi ro khác độc lập với yếu tố truyền thống diễn Thật vậy, vi rút gây u nhú người (HPV) phát yếu tố nguyên liên quan đến ung thư họng miệng Với nghiên cứu gần Bắc Mỹ phát vi rút HPV 80% trường hợp ung thư họng miệng [15] Ung thư miệng chiếm gần 30% khối u ác tính đầu cổ (H&N) Ung thư miệng cho phát sinh tổn thương tiền ung thư trải qua q trình biến đổi ác tính Tổn thương tiền ung thư miệng bao gồm bạch sản (mảng trắng) hồng cầu (mảng đỏ), coi thuật ngữ lâm sàng Ung thư miệng có nhiều khả xảy người có tổn thương tiền ung thư so với người bình thường Thật khơng may, ung thư miệng tiếp tục chẩn đốn chủ yếu giai đoạn tiến triển, khiến bệnh nhân có hội sống sót Trong nhiều thập kỷ, tỷ lệ sống sót bệnh ung thư miệng ổn định mức 50–60%, có số tiến quản lý ung thư Phát muộn ung thư miệng dẫn đến chất lượng sống kém, hậu tâm lý xã hội sâu sắc biến chứng vùng H&N sau phương pháp điều trị thông thường, chẳng hạn phẫu thuật triệt để, xạ trị hóa trị Bằng chứng mối tương quan chặt chẽ việc phát ung thư miệng muộn chất lượng sống so với bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn đầu [17] Hơn nữa, phát sớm ung thư miệng giúp điều trị tốn cho gia đình hệ thống chăm sóc sức khỏe so với trường hợp chẩn đoán giai đoạn tiến triển Do đó, em thực chuyên đề:”Chẩn đoán điều trị ung thư họng miệng” nhằm hai mục tiêu: Lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán ung thư họng miệng Điều trị ung thư họng miệng NỘI DUNG I Dịch tễ gánh nặng ung thư họng miệng Ung thư miệng hầu họng vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng toàn cầu, với khoảng 657 000 ca mắc báo cáo năm 330 000 ca tử vong.[23] Năm 2019, 53 000 người Bắc Mỹ chẩn đoán mắc bệnh ung thư miệng hầu họng (OPC), khiến 9750 người tử vong Báo cáo Thống kê Ung thư Canada năm 2019 ước tính 5300 người Canada chẩn đoán mắc bệnh ung thư miệng (3700 nam 1600 nữ), 1480 người chết (1050 nam 430 nữ)[2] Ung thư miệng phổ biến gấp lần ung thư cổ tử cung gần gấp đơi ung thư gan Mặc dù có chứng có việc phát sớm tổn thương tiền ung thư giai đoạn đầu cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót chất lượng sống bệnh nhân ung thư miệng, có người chết ung thư miệng ngày Canada Alberta đứng thứ 4, sau Ontario, Quebec British Columbia, tỷ lệ mắc ung thư miệng tỷ lệ tử vong liên quan tỉnh vùng lãnh thổ Canada Trong lịch sử, nam giới người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc ung thư họng miệng cao so với người da trắng [29] Tuy nhiên, nghiên cứu gần ghi nhận thay đổi phân bố theo chủng tộc/dân tộc Một nghiên cứu Brown cộng khảo sát xu hướng chủng tộc/sắc tộc giới tính tỷ lệ mắc ung thư ung thư họng miệng cách sử dụng liệu SEER 13 (1975– 1991 1992–2008) Trong giai đoạn 1992–2008, tổng tỷ lệ mắc bệnh giảm đáng kể tất nhóm chủng tộc/dân tộc-giới tính ngoại trừ nam giới da trắng, với xu hướng giảm mạnh quan sát thấy người Mỹ gốc Phi [3] Phát chao thấy gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc ung thư họng miệng nam giới da trắng, tỷ lệ mắc bệnh ung thư giảm trì ổn định nhóm chủng tộc/giới tính dân tộc khác Trong ung thư họng miệng, ung thư liên quan tới virus u nhú người (HPV) ý Các nhà lâm sàng thường chia ung thư họng miệng gồm: Ung thư họng miệng có liên quan tới HPV (OPSCC) ung thư họng miệng không liên quan HPV Các bệnh nhân ung thư âm tính với HPV tiên lượng tử vong cao bệnh nhân liên quan tới HPV [6] Hiện tại, ước tính có 29.000 trường hợp OPC (ung thư họng miệng) liên quan đến HPV (chiếm 30% tổng số OPC) xảy hàng năm toàn giới [8] Với khác biệt rõ rệt vùng địa lý OPC liên quan đến HPV gia tăng số khu vực giới Bắc Mỹ Bắc Âu, nơi hầu hết trường hợp liên quan tới HPV Các xu hướng ngày tăng cho có liên quan đến việc giảm hút thuốc tăng số lượng bạn tình thực hành tình dục miệng [10] Vai trị HPV OPC có ý nghĩa lâm sàng quan trọng tính chất khác biệt khác biệt rõ rệt tiên lượng bệnh nhân liên quan không liên quan đến HPV Tuy nhiên, dịch tễ học bệnh miền nam châu Âu, nơi ước tính tỷ lệ nhiễm HPV thấp chưa nghiên cứu rộng rãi Ở Tây Ban Nha, có hai nghiên cứu liên quan HPV trường hợp OPC chọn [24] Khảo sát 788 bệnh nhân mắc OPC nguyên phát từ năm 1991 tới năm 2013 thấy mức độ dương tính kép HPV-DNA/p16 INK4a dấu ấn sinh học có độ xác chẩn đốn giá trị tiên lượng mạnh bệnh nhân OPC liên quan đến HPV nhận thấy tỷ lệ nhiễm HPV 7,4% [20] Một nghiên cứu gần Ý đánh giá vai trò HPV bệnh nhân mắc OPC chẩn đoán giai đoạn 2000–2018, báo cáo tỷ lệ mắc OPC HPV gây 32,3% tỷ lệ mắc cao năm gần [9] Hình Bản đồ tồn cầu hiển thị tỷ lệ chuẩn hóa theo độ tuổi ước tính (ASR, 100.000) tỷ lệ mắc bệnh vào năm 2020 theo quốc gia giới tính (Các đồ cho thấy tỷ lệ mắc ung thư vòm họng (OPC) chuẩn hóa theo độ tuổi 100.000 người-năm nữ giới ( A ) nam giới ( B ) cho 185 quốc gia vùng lãnh thổ vào năm 2020.) II Chẩn đoán ung thư họng miệng 2.1 Định nghĩa ung thư họng miệng (Oropharyngeal cancer: OPC) Hầu họng phần hầu họng (cổ họng), phía sau miệng Họng ống rỗng dài phía sau mũi kết thúc nơi bắt đầu khí quản (khí quản) thực quản (ống từ cổ họng đến dày) Khơng khí thức ăn qua hầu đường đến khí quản thực quản Hình Giải phẫu hầu họng Họng miệng giải phẫu gồm có: Khẩu mềm, thành bên thành sau họng, Amydal, 1/3 sau lưỡi Hình Giải phẫu họng miệng Ung thư họng miệng loại ung thư đầu cổ Đôi nhiều bệnh ung thư xảy hầu họng phận khác khoang miệng, mũi, hầu, quản (hộp giọng nói), khí quản thực quản lúc Hầu hết bệnh ung thư họng miệng ung thư biểu mô tế bào vảy Các tế bào vảy tế bào phẳng, mỏng lót bên hầu họng 2.2 Nguyên nhân ung thư họng miệng Nguyên nhân ung thư biểu mô hầu họng phân loại thành hai loại, ung thư biểu mô liên quan đến HPV không liên quan đến HPV Các nghiên cứu đoàn hệ ban đầu cho thấy khoảng 50% trường hợp ung thư vòm họng HPV, nghiên cứu cho thấy HPV chiếm 70 đến 80% trường hợp Bắc Mỹ Châu Âu [22] Phân tích số liệu thống kê ung thư toàn giới từ năm 1983 đến năm 2002 phát gia tăng đáng kể tỷ lệ mắc ung thư vòm họng nam giới nước phát triển, với bệnh xảy độ tuổi trẻ hơn, phù hợp với vai trị HPV [5] Ung thư biểu mơ tế bào vảy hầu họng liên quan đến HPV xảy bệnh nhân bị nhiễm vi rút u nhú người Trong số nhiều loại vi rút gây u nhú người, HPV16 loại phổ biến tìm thấy ung thư vịm họng [14] Trong nghiên cứu kiểm soát trường hợp 132 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ, mẫu nước súc miệng có sẵn từ sưu tập tiền cứu trước đó, thu trung bình 3,9 năm trước chẩn đoán ung thư phân tích để tìm vi-rút HPV HPV xác định số 25 bệnh nhân (20 phần trăm) sau phát triển ung thư biểu mơ hầu họng so với số 75 đối chứng phù hợp khơng bị ung thư.[12] Quan hệ tình dục miệng hôn hở miệng coi lý phổ biến gây nhiễm trùng miệng HPV [25] Một nghiên cứu phân tích mẫu nước súc miệng để tìm diện HPV bệnh nhân ung thư vòm họng liên quan đến HPV bạn tình lâu năm họ Trong 164 bệnh nhân bị ung thư họng miệng, HPV miệng phát 65% trường hợp chủng HPV gây ung thư xác định 61%; 88 số 100 người dương tính với HPV gây ung thư có HPV 16 Trong số 93 đối tác có sẵn để xét nghiệm, tỷ lệ nhiễm HPV chung 4% người nhiễm HPV 16 gây ung thư mà họ tiếp xúc [7] Mặt khác, hút thuốc uống rượu xác định rộng rãi yếu tố nguy ung thư biểu mơ hầu họng không liên quan đến HPV [1] Các yếu tố rủi ro khác phổ biến bao gồm chế độ ăn rau trái cây, nhai trầu, dinh dưỡng kém, hút cần sa, phơi nhiễm amiăng, số đột biến gen đột biến P53 đột biến CDKN2A (p16) [13] Tiền sử bệnh nhân bị ung thư đầu cổ Trong trường hợp OPSCC (ung thư biểu mô vảy họng miệng) liên quan đến HPV, việc niêm mạc miệng tiếp xúc với nhiễm trùng HPV tồn không loại bỏ Sự phơi nhiêm với HPV lâu dài dẫn đến tổn thương tiền ung thư thối triển khơng Nếu khơng, cuối tiến triển thành OPSCC xâm lấn Nhiễm trùng HPV dai dẳng tiến triển thành ung thư xâm lấn vòng mười năm Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhiễm trùng khỏi sau đến hai năm[28] Ở bệnh nhân bị ảnh hưởng ung thư biểu mô tế bào vảy hầu họng, tích tụ thay đổi di truyền dẫn đến tiến triển từ loạn sản nhẹ trung bình sang loạn sản nặng/ung thư biểu mô chỗ Tuy nhiên, hầu hết trường hợp ung thư họng miệng dương tính với HPV, khối u bắt nguồn từ sâu bên biểu mô hốc amidan Đây lý bệnh ung thư khơng thể nhìn thấy khi nội soi nhận thấy sinh thiết bề mặt 2.3 Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân ung thư họng miện da dạng, khơng đặc hiệu cho bệnh + Tuổi: Bệnh nhân ung thư vòm họng liên quan đến HPV trẻ so sánh với bệnh nhân không liên quan đến HPV tuân theo phân bố hai pha, với đỉnh khoảng 30 55 tuổi Trong sở liệu ICON-S, độ tuổi trung bình người mắc bệnh liên quan đến HPV 57 tuổi so với 61 tuổi người mắc bệnh không liên quan đến HPV [22] Sự khác biệt tuổi bệnh nhân, với khác biệt bệnh kèm giảm tỷ lệ hút thuốc uống rượu mức, có ý nghĩa lớn khả điều trị, tiên lượng + Giới: Có tỷ lệ lớn bệnh nhân nam người bị ung thư họng miệng liên quan đến HPV Trong sở liệu ICON-S, 84% bệnh nhân nam giới; số người bị ung thư vịm họng khơng liên quan đến HPV, 76% nam giới Tỷ lệ nam:nữ có p[22]hần nghiên cứu khác, giới tính nam chiếm ưu + Vị trí: Các khối u liên quan đến HPV chủ yếu phát sinh vùng amidan, gốc lưỡi vòm miệng mềm Tại vùng hầu họng dễ bị nhiễm HPV vị trí khác đầu cổ chưa rõ ràng Giống cổ tử cung, vùng hầu họng dễ dàng tiếp cận với nhiễm trùng Amidan chứa chỗ lõm sâu bề mặt niêm mạc cho có lợi cho việc bắt giữ xử lý kháng nguyên, điều tạo điều kiện thuận lợi cho virus tiếp cận tế bào đáy + Có khác biệt ung thư họng miệng liên quan tới HPV không liên quan HPV Bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến HPV có khả hút thuốc uống rượu nhiều Tuy nhiên, số lượng bạn tình nhiều và/hoặc tần suất quan hệ tình dục miệng cao làm tăng nguy phát triển ung thư hầu họng liên quan đến HPV [11] + Khối u: Dấu hiệu biểu phổ biến ung thư biểu mô tế bào vảy hầu họng liên quan đến HPV đầu cổ khối cổ khơng có triệu chứng thường liên quan đến tham gia hạch bạch huyết cổ Hình Khối u vùng họng miện phát nội soi Phần lớn bệnh ung thư họng miệng ung thư biểu mô tế bào vảy Do vậy, nhà lâm sàng khuyến nghị chúng nên thực theo khuyến cáo Hướng dẫn Đại học Bệnh học Hoàng gia Vương quốc Anh báo cáo mô bệnh học khối u ác tính niêm mạc hầu họng (2013) Xét nghiệm vi rút u nhú người hạng mục cốt lõi OPSCC (ung thư biểu mô vảy họng miệng) phép phân tầng kết điều trị Tình trạng vi-rút u nhú người nên đánh giá phương pháp kiểm chứng Xét nghiệm vi-rút u nhú người cho bệnh ung thư họng miệng nên thực sở y tế có phịng thí nghiệm tiêu chuẩn báo cáo đảm bảo chất lượng Việc xác định hóa mơ miễn dịch biểu mức protein p16 phương pháp sàng lọc hữu ích nhiễm trùng HPV ung thư biểu mơ liên quan đến HPV cho thấy biểu nhân tế bào chất mạnh mẽ p16 70% tế bào ác tính trường hợp âm tính với p16 gần chắn không liên quan đến HPV Ung thư biểu mơ biểu q mức p16 nên có diện HPV xác nhận DNA HPV nguy cao lai tạo chỗ, Phân tích phản ứng chuỗi polymerase HPV khơng khuyến nghị thực hành lâm sàng có nguy cho kết dương tính giả từ mô cố định formalin Sự kết hợp nhuộm hóa mơ miễn dịch (IHC) cho p16 lai chỗ (ISH) cho HPV nguy cao chứng minh mức độ chấp nhận độ nhạy (97%) độ đặc hiệu (94%) thực cách sử dụng nhúng parafin cố định formalin Phiên thứ AJCC khuyến nghị sử dụng p16 IHC làm đại diện thay cho tình trạng nhiễm HPV tính dương tính với p16 khơng đủ để phát HPV hoạt động phiên mã tất bệnh nhân 2.5 Chẩn đoán giai đoạn TNM Ủy ban hỗn hợp ung thư Hoa Kỳ (AJCC) xác định giai đoạn ung thư vòm họng Điều tuân theo hệ thống phân giai đoạn TNM T liên quan đến phạm vi khối u nguyên phát, N biểu thị tham gia hạch bạch huyết khu vực M định di xa Trong ấn thứ hướng dẫn phân loại giai đoạn, AJCC sửa đổi hệ thống phân loại giai đoạn sử dụng để phân loại giai đoạn ung thư vòm họng với việc bổ sung độ sâu xâm lấn (DOI) khối u nguyên phát sửa đổi phân loại T phần mở rộng hạch (ENE) để ung thư biểu mô tế bào vảy hầu họng có nút dương tính giai đoạn trên[18] 2.5.1 Giai đoạn ung thư vòm họng liên quan đến Papillomavirus người (p16-Dương tính) Khối U nguyên phát (T) T0 T1 T2 T3 T4 Khối u nguyên phát đánh giá Khối u nhỏ 2cm kích thước lớn Khối u lớn 2cm nhỏ 4cm kích thước lớn Khối u lớn 4cm lan rộng mặt nắp quản Bệnh cục tiến triển vừa phải; khối u xâm lấn quản, T4a lưỡi, mộng thịt trong, vòm miệng cứng, hàm xa Bệnh cục tiến triển vừa phải; khối u xâm lấn quản, T4b lưỡi, mộng thịt trong, vòm miệng cứng hàm Bệnh cục tiến triển nặng; khối u xâm lấn chân bướm bên, chân bướm, vòm họng bên, sọ bao bọc động mạch cảnh Hạch bạch huyết khu vực (N) Nx pN0 pN1 pN2 Các hạch bạch huyết khu vực đánh giá Không di hạch vùng Di hạch bạch huyết trở xuống Di bốn hạch bạch huyết Di (M) M0 Khơng có di xa M1 Di xa Các nhóm tiên lượng lâm sàng cho bệnh ung thư vòm họng qua trung gian HPV (p16+) (cTNM): Giai đoạn I II III IV Đặc điểm T0–T2N0M0, T0–T2N1M0 T0–T2N2M0, T3N0–N2M0 T0–T3N3M0, T4N0–N3M0 Bất kỳ T/Bất kỳ N M1 Các nhóm tiên lượng bệnh lý ung thư vòm họng qua trung gian HPV (p16+) (pTNM): Giai đoạn Đặc điểm I T0–T2N0M0, T0–T2N1M0 II T0–T2N2M0, T3–T4N0M0, T3–T4N1M0 III T3–T4N2M0 IV Bất kỳ T/Bất kỳ N M1 2.5.2 Ung thư vịm họng khơng liên quan đến Papillomavirus người (p16Âm tính) Khối u nguyên phát (T) Tx Tis T1 T2 Khối u nguyên phát đánh giá Ung thư biểu mô chỗ Khối u có kích thước lớn từ cm trở xuống Khối u lớn cm không lớn cm kích thước lớn T3 Khối u lớn cm kích thước lớn lan rộng đến mặt T4 T4a nắp quản Bệnh cục tiến triển vừa phải tiến triển Bệnh cục tiến triển vừa phải; khối u xâm lấn quản, T4b lưỡi, mộng thịt trong, vòm miệng cứng hàm Bệnh cục tiến triển nặng; khối u xâm lấn chân bướm bên, chân bướm, vòm họng bên, sọ bao bọc động mạch cảnh Hạch bạch huyết (N) N0 N1 Không di hạch vùn Di hạch bạch huyết bên, kích thước lớn từ cm trở xuống ENE âm tính N2 Di hạch bạch huyết bên lớn cm không lớn cm kích thước lớn ENE âm tính; di nhiều hạch bạch huyết bên, khơng có hạch lớn cm kích thước lớn ENE âm tính; di hạch bạch huyết hai bên đối bên, kích thước lớn không lớn cm N2a ENE âm tính Di hạch bạch huyết bên lớn cm N2b không lớn cm kích thước lớn ENE âm tính Di nhiều hạch bạch huyết bên, khơng lớn cm kích N2c thước lớn ENE âm tính Di hạch bạch huyết hai bên đối bên, không lớn cm N3 kích thước lớn ENE âm tính Di hạch bạch huyết có kích thước lớn cm ENE âm tính; di (các) hạch bạch huyết có biểu N3a N3b Di (M) dương tính với ENE lâm sàng Di hạch bạch huyết lớn cm kích thước lớn ENE âm tính Di (các) nút dương tính với ENE lâm sàng M0 Khơng có di xa M1 Di xa * Các nhóm giai đoạn tiên lượng cho bệnh lý bệnh lý không qua trung gian HPV (p16 -) Ung thư vòm họng Giai đoạn I II III IVA IVB IVC Đặc điểm TisN0M0 T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0 T4aN0M0, T4aN1M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4aN2M0 AnyTN3M0, T4bAnyNM0 AnyTanyNM1 III Điều trị ung thư họng miệng 3.1 Nguyên tắc Giai đoạn đầu (T1–T2 N0 M0) ung thư biểu mô họng miệng nên điều trị lý tưởng liệu pháp đơn trị liệu, phẫu thuật RT (Xạ trị) Khơng có nghiên cứu so sánh chất lượng hai phương thức điều trị quần thể Loạt trường hợp hồi cứu cho thấy tỷ lệ sống sót sau năm bệnh cụ thể 81–100% phẫu thuật [4] (với liệu pháp bổ trợ thích hợp) 77–89% RT nguyên phát, với phẫu thuật cứu vãn [21] 3.2 Điều trị phẫu thuật ung thư họng miệng giai đoạn đầu (T1–T2 N0) Phẫu thuật cho T1–T2 N0 OPSCC thường nên thực qua đường miệng, vi phẫu laser xuyên miệng (TLM) phẫu thuật robot xuyên miệng (TORS) Kết ung thư học sau cắt bỏ hầu họng qua đường miệng dường so sánh với phẫu thuật mở kết chức tốt báo cáo sau phẫu thuật xuyên miệng loạt hồi cứu Các phương pháp tiếp cận mở có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ biến chứng xâm lấn biến chứng điều trị khơng cịn ưa chuộng bệnh giai đoạn đầu Trong TLM, khối u sinh thiết hai mảnh để làm giải phẫu bệnh Sinh thiết rìa khối u, lấy từ rìa cắt bỏ niêm mạc ngoại vi giường khối u giải phẫu bệnh để giúp loại trừ diện bệnh vi thể cịn sót lại sau TLM Trái ngược với TLM, TORS thực việc loại bỏ toàn khối u phần lớn trường hợp Khoảng 10–31 % bệnh nhân T1–T2 N0 lâm sàng mắc bệnh hạch tiềm ẩn Vì vậy, bệnh nhân phẫu thuật lần đầu nên tiến hành bóc tách chọn lọc vùng cổ bên Phẫu thuật cổ đối bên xem xét khối u phát sinh gần đường (ở vòm mềm, gốc lưỡi thành sau hầu) để xác định giai đoạn bệnh lý cổ đối bên Bằng chứng gợi ý bóc tách mức độ II, III IV mức độ I Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy mức độ IIb không cần phải phẫu thuật mở Đối với phẫu thuật cắt bỏ qua miệng, việc bóc tách cổ thực lúc, thực khoảng hai tuần trước phẫu thuật cắt bỏ qua miệng lần đầu Phương pháp tiếp cận theo giai đoạn giúp ngăn ngừa phát triển đường di hạch bạch huyết có phẫu thuật cắt ngang thành hầu bên Phẫu thuật cắt ngang bóc tách cổ thực đồng thời kết tốt báo cáo Trong trường hợp thứ hai, chuyển vị cục (cơ hai bên ức địn chũm) thực để làm tăng khiếm khuyết Đối với phẫu thuật cắt bỏ qua miệng hầu họng, nên thực việc thắt mạch nuôi dưỡng riêng lẻ từ động mạch cảnh (hầu họng lên, nhánh lưỡi mặt) để hạn chế nguy xuất huyết đe dọa đến tính mạng Điều nên thực phẫu thuật cắt bỏ thành phần cổ thực quy trình thực trước Mặc dù mục tiêu bệnh T1–T2 N0 nên điều trị phương thức nhất, xạ trị bổ trợ và/hoặc hóa xạ trị định cócác đặc điểm bệnh lý bất lợi dễ tái phát sau phẫu thuật RT sau phẫu thuật nên lên kế hoạch sử dụng nguyên tắc giống RT triệt để; liều 60 Gy 30 phần thường khuyến nghị Điều trị bổ trợ ảnh hưởng đến kết chức sau phẫu thuật 3.3 Xạ trị triệt cho ung thư họng miệng sớm Tổng liều tương đương 70 Gy 35 phần sử dụng điều trị triệt Khám tổng quát, chuẩn bị toàn diện bệnh nhân đầy đủ trước xạ trị, gồm ăn uống, dinh dưỡng, Xác định khối lượng xạ trị mục tiêu thực cách sử dụng chụp CT lập kế hoạch tăng cường độ tương phản Lên kế hoạch chụp CT lập kế hoạch với chụp MRI chẩn đốn hỗ trợ phân định khối lượng mục tiêu Phương pháp tiếp cận giải phẫu (bao gồm toàn hầu họng) hình học (bao gồm tổng thể tích khối u với giới hạn xác định) sử dụng để phân định thể tích mục tiêu Xạ trị dự phòng nên thực cho hạch bạch huyết cổ bên khối u nằm bên (ví dụ amidan) cho hai bên cổ khối u không nằm bên (được định nghĩa khối u có kích thước lớn cm cấu trúc đường giữa, ví dụ vòm miệng mềm và/hoặc gốc lưỡi) Nên xạ trị độ II, III, IVa; mức độ I bao gồm trường hợp khối u lan rộng phía trước và/hoặc liên quan đến trụ amidan phía trước 3.4 Ung thư vịm họng giai đoạn nặng (T3–T4 N0 T1–T4 N1–N3) * Phẫu thuật Ở nơi có sở vật chất chun mơn, phẫu thuật cắt bỏ xuyên miệng (bằng TLM TORS) khối u nguyên phát gốc lưỡi, amidan thành họng (thường với xạ trị (hóa trị) sau phẫu thuật) chứng minh mang lại tỷ lệ chữa khỏi tốt, hóa xạ trị so sánh không ngẫu nhiên, với kết chức đầy hứa hẹn Phẫu thuật cắt bỏ xuyên miệng thường giới hạn khối u T1–T2, việc cắt bỏ số khối u T3 xem xét dự đốn đạt lợi ích thơng qua phương pháp tiếp cận xuyên miệng Cắt bỏ xuyên thành thích hợp cho khối u nguyên phát T4 Ngoài ra, cần phải cắt bỏ vòm mềm lớn hơn, đồng thuận chung phẫu thuật mang lại kết chức Nếu phẫu thuật cắt bỏ qua miệng khơng khả thi, ví dụ khối u nguyên phát lớn, nên xem xét hóa xạ trị Ngồi ra, phương pháp phẫu thuật mở xem xét, thường yêu cầu phẫu thuật cắt hàm để tiếp cận tái tạo vạt Phẫu thuật cắt hầu họng qua cổ đơn sử dụng để cắt bỏ gốc lưỡi Các phương pháp khác, chẳng hạn phẫu thuật mở sử dụng khơng thường sử dụng Tái tạo thường thực cách sử dụng vạt khơng có động mạch quay vạt đùi trước bên Tái tạo cách sử dụng vạt có cuống, chẳng hạn ngực lớn nên coi không tối ưu Kết chức sau phẫu thuật mở kém, đặc biệt điều trị bổ trợ * Hóa xạ trị (giai đoạn III-IVb) Hóa xạ trị (bảo tồn quan) lựa chọn điều trị hiệu cho khối u đầu cổ Liều RT tương đương 70 Gy phân số Gy với hóa trị liệu cisplatin đồng thời coi tiêu chuẩn cho OPSCC giai đoạn III và/hoặc IV Cetuximab hàng tuần đồng thời (một kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì) dùng với RT có chống định với hóa trị liệu platinum (ví dụ rối loạn chức thận khiếm thính) Ngồi ra, RT triệt để đơn áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển không phù hợp để điều trị đồng thời, đặc biệt họ 70 tuổi lợi ích hóa trị liệu đồng thời giảm Hóa trị cảm ứng xem xét cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển (T4, N3, N2c) để giảm nguy di xaTham khảo O'Sullivan, Huang, Siu, Waldron, Zhao Perez-Ordonez 20 bệnh nhân chọn khác mắc bệnh nguyên phát (T4) và/hoặc bệnh hạch (N3) cồng kềnh, khơng có chứng chất lượng cao hiệu định Ngoài ra, RT triệt để đơn áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển không phù hợp để điều trị đồng thời, đặc biệt họ 70 tuổi lợi ích hóa trị liệu đồng thời giảm Hóa trị cảm ứng xem xét cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển (T4, N3, N2c) để giảm nguy di xa bệnh nhân có T4 và/hoặc N3, khơng có chứng chất lượng cao hiệu định Hóa xạ trị có liên quan đến độc tính cao so với xạ trị đơn độc tính muộn, đặc biệt rối loạn chức nuốt, tác động đáng kể đến chất lượng sống Những bệnh nhân mắc bệnh hạch tiến triển (N2 N3) điều trị hóa xạ trị cần phải phẫu thuật cắt bỏ hạch cổ theo kế hoạch, với chứng chứng minh liệu phẫu thuật cắt bỏ khối u vùng cổ trước hay sau hóa trị liệu có hiệu * Xạ trị hóa xạ trị sau phẫu thuật cho ung thư họng miệng tiến triển Các định cho RT sau phẫu thuật hóa trị liệu cho OPSCC phụ thuộc vào yếu tố nguy bệnh lý tái phát phổ biến hầu hết ung thư biểu mô vảy đầu cổ Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng phân tích tổng hợp kết xác nhận bệnh nhân bị xâm lấn bao xơ và/hoặc có liên quan đến vi thể (