DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAP Hội nhi khoa Hoa Kỳ RLLN Rút lõm lồng ngực VTQP Viêm tiểu phế quản RSV Virus hợp bào đường hô hấp ARSD Suy hô hấp cấp tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 5 NỘI DUNG 7 1 Đại cương 7 1.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAP : Hội nhi khoa Hoa Kỳ RLLN : Rút lõm lồng ngực VTQP : Viêm tiểu phế quản RSV : Virus hợp bào đường hơ hấp ARSD : Suy hơ hấp cấp tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .7 Đại cương 1.1 Định nghĩa viêm tiểu phế quản 1.2 Dịch tễ viêm tiểu phế quản .7 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây viêm tiểu phế quản 1.4 Sinh lý bệnh 10 Triệu chứng .11 2.1 Triệu chứng lâm sàng .11 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng .13 Tiến triển biến chứng 15 3.1 Tiến triển 15 3.2 Biến chứng 15 Chẩn đoán 16 4.1 Chẩn đoán xác định 16 4.2 Chẩn đoán mức độ nặng 17 4.3 Chẩn đoán phân biệt .18 Điều trị .20 5.1 Nguyên tắc điều trị 21 5.2 Chỉ định nhập viện 21 5.3 Điều trị cụ thể 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản (VTPQ) bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến trẻ nhỏ, có biểu lâm sàng thay đổi từ nhẹ tới nặng, chí suy hơ hấp đe dọa tính mạng Vi rút hợp bào hơ hấp (RSV) vi rút phổ biến gây viêm tiểu phế quản trẻ sơ sinh Các ước tính cho thấy khoảng 34 triệu trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp vi rút hợp bào hô hấp xảy toàn cầu trẻ em tuổi, với - triệu trường hợp nhập viện khoảng 199.000 trường hợp tử vong năm, chủ yếu nước phát triển [18] Mức độ nặng bệnh có liên quan với số yếu tố nguy nghiên cứu dịch tễ như: tuổi mắc bệnh, tuổi thai cân nặng lúc sinh, bất thường bẩm sinh kèm theo (tim bẩm sinh có huyết động thay đổi, bệnh phổi mạn tính, ), thực hành ni sữa mẹ, tuổi mẹ trẻ, môi trường (mẹ hút thuốc thời kỳ mang thai, hút thuốc bị động gia đình, nhà đơng con, có anh/chị/em độ tuổi nhà trẻ, điều kiện kinh tế gia đình kém, dịch vụ y tế địa phương chưa phát triển ) Viêm tiểu phế quản bệnh lý viêm nhiễm cấp tính gồm xuất tiết, phù nề, hoại tử tế bào biểu mô, tăng sản xuất chất nhầy co thắt phế quản toàn hay xen kẽ thành phần tiểu phế quản (các phế quản cỡ nhỏ trung bình) virut Gặp trẻ tuổi với hội chứng lâm sàng đặc trưng ho, khò khè, thở nhanh và/ rút lõm lồng ngực Viêm tiểu phế quản nguyên nhân hàng đầu trường hợp nhiễm trùng hô hấp nặng trẻ nhỏ đặc biệt nước Âu - Mỹ bệnh có khả trở thành dịch lớn Ở nước phát triển Hoa Kỳ, viêm tiểu phế quản lý nhập viện phổ biến 12 tháng đầu đời, chiếm khoảng 100.000 lượt trẻ sơ sinh nhập học hàng năm [7]. Mặc dù số người nhập viện giảm từ năm 2000 đến năm 2010 số lượt khám khoa cấp cứu tăng lên đặc biệt trường hợp phải sử dụng thở máy [16] [15]. Tại Việt Nam, viêm tiểu phế quản quan tâm nhiều bệnh phổ biến trẻ tuổi Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có 5000 - 6000 bệnh nhi đến khám phịng khám hơ hấp viêm tiểu phế quản Viêm tiểu phế quản nguyên nhân nhập viện hàng đầu khoa hô hấp (40% chiếm khoảng 2500 trẻ nhập viện/năm) [5] Hiện với tiến khoa học, nghành y tế ngày phát triển rộng rãi đòi hỏi, nhu cầu người bệnh ngày cao, việc phát sớm, đảm bảo chức sống hô hấplà quan trọng Vậy tơi lựa chọn chun đề “cập nhật chẩn đốn điều trị viêm tiểu phế quản” nhằm mục đích: Sơ lược phương pháp chẩn đoán điều trị viêm tiểu phế quản Cập nhật chẩn đoán viêm tiểu phế quản Cập nhật điều trị viêm tiểu phế quản NỘI DUNG Đại cương 1.1 Định nghĩa viêm tiểu phế quản [24] Viêm tiểu phế quản bệnh lý viêm nhiễm cấp tính bao gồm xuất tiết, phù nề, hoại tử tế bào biểu mô, tăng sản xuất chất nhầy co thắt phế quản toàn hay xen kẽ phần tiểu phế quản (các phế quản cỡ nhỏ trung bình) Viêm tiểu phế quản tình trạng viêm nhiễm cấp tính siêu vi phế quản nhỏ, thường gặp trẻ em tuổi Bệnh đặc trưng hội chứng lâm sàng ho, thở nhanh, khò khè và/ rút lõm lồng ngực 1.2 Dịch tễ viêm tiểu phế quản Trước năm 2000, tỷ lệ trẻ tuổi bị viêm phế quản có xu hướng gia tăng mạnh mẽ Các nghiên cứu từ Hoa Kỳ phát tỷ lệ viêm tiểu phế quản ngày tăng (188/1000 trẻ năm 1996/97 lên 265/1000 trẻ năm 2002/03) nhóm tuổi Trong nghiên cứu Na Uy, tỷ lệ nhập viện trung bình hàng năm viêm tiểu phế quản RSV 21,7 1000 trẻ em 12 tháng nghiên cứu lớn Anh, tỷ lệ nhập viện tất trẻ bị viêm tiểu phế quản 12 tháng tuổi 24,2 1000 [23] Tuy nhiên, từ năm 2000 đến nay, Hoa Kỳ, tỷ lệ trẻ em nhập viện viêm tiểu phế quản giảm từ 17,9 xuống 13,5 1000 người-năm [13] Tại New Zealand từ năm 2003 đến năm 2007, tỷ lệ viêm tiểu phế quản trẻ em địa cao bốn lần so với trẻ em châu Âu (tỷ lệ (RR) 4,31; khoảng tin cậy 95% (CI) 4,15–4,47) cao gần năm lần người sống nhóm thiếu thốn so với nhóm nhóm thiếu thốn (RR 4,74; KTC 95% 4,47–5,03) [10] Một nghiên cứu tập Pháp đối tượng trẻ sơ sinh cho thấy, tỷ lệ trẻ nhập viện viêm tiểu phế quản dao động từ đến 1,5% [11] Viêm tiểu phế quản xảy hàng năm theo mùa, thay đổi tùy theo vị trí địa lý khí hậu Ở khí hậu ôn đới, dịch RVS xảy mùa thu - đông kéo dài 4-5 tháng, thường từ tháng 11 đến tháng Trong suốt tháng lại, nhiễm trùng lẻ tẻ gặp Ở bắc bán cầu, đỉnh dịch vào tháng 1-3 sớm vào tháng 12 trễ vào tháng Vào thời điểm tỉ lệ nhập viện viêm phổi, viêm tiểu phế quản trẻ tuổi tăng cao Ở vùng nhiệt đới bệnh xuất quanh năm [8] [17] Viêm tiểu phế quản bệnh có tỷ lệ mắc cao, tỷ lệ tử vong thấp. Tử vong suy hô hấp viêm tiểu phế quản có phạm vi viêm tiểu phế quản RSV từ 2,9 (Anh) đến 5,3 (Hoa Kỳ) tử vong 100.000 trẻ em 12 tháng cho thấy cải thiện chăm sóc tích cực trẻ em [23] 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây viêm tiểu phế quản 1.3.1 Nguyên nhân Virus hô hấp hợp bào thuộc họ paramyxoviridae, giống virut viêm phổi (Pseumovirus), vi rút có vỏ, đường kính 150 – 300nm Sở dĩ có tên gọi virus hơ hấp hợp bào nhân lên chúng hợp tế bào lân cận thành hợp bào lớn có nhiều nhân Virus Respiratory syncitial virus (RSV) có sợi mảnh RNA chứa 10 protein đặc hiệu RNA Virus nằm Nucleocapsid soắn ốc bao bọc vỏ lipit có chứa glycoprotein: Protein G tạo điều kiện cho Virus gắn với tế bào protein F giúp cho virus xâm nhập hợp với tế bào Virus Respiratory syncitial virus (RSV) có type (subtype) A B, khác đặc điểm dịch tế lâm sàng [14] Virus hơ hấp hợp bào tác nhân gây bệnh đường hô hấp trẻ nhỏ, đặc biệt đường hô hấp trẻ sơ sinh Lứa tuổi hay mắc bệnh trẻ đến tháng tuổi, đặc biệt gặp nhiều trẻ đến tháng tuổi Ở nhà trẻ, nơi tập trung cháu độ tuổi dễ nhạy cảm với bệnh, tỉ lệ mắc lên tới 100% RSV chiếm 20 – 25% bệnh nhân viêm phổi 75% bệnh nhân viêm tiểu phế quản nằm viện lứa tuổi sơ sinh trẻ nhỏ [12] Theo nghiên cứu Phạm Thị Minh Hồng thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ viêm tiểu phế quản RSV 44,7% [3] Ở trẻ lớn người lớn, tái nhiễm virut hô hấp hợp bào thường gặp bệnh nhẹ so với tuổi sơ sinh Hội chứng giống cảm lạnh thường phổ biến virut hô hấp hợp bào gây người lớn Tình trạng viêm nặng đường hơ hấp cịn gặp người cao tuổi Bệnh viêm tiểu phế quản trẻ em nguyên nhân cịn có số ngun nhân khác như: + Do Adenovirus type 3, 7, 21 chiếm 10%: thường gây bệnh cảnh nặng hơn, có khả tiến triển thành viêm tiểu phế quản tắc nghẽn + Đôi số virus khác như: Rhino virus, Parainfluenza, Adenovirus, Human metapneumovirus…[21] 1.3.2 Các yếu tố thuận lợi [22] [26] Các yếu tố nguy bị viêm tiểu phế quản nặng bao gồm: Trẻ đẻ non 36 tuần thai, cân nặng sơ sinh thấp 2500 gam Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng, trẻ bị suy giảm miễm dịch, sức đề kháng thể kém, làm tăng tình trạng nặng bệnh Nếu trẻ sống vùng có dịch cúm hay viêm đường hô hấp (do virut hợp bào) tỷ lệ bị lây nhiễm cao sức đề kháng thể trẻ yếu, trẻ tuổi bú mẹ mà không bú đầy đủ sữa mẹ Những trẻ bị ốm nhiễm virut trước viêm mũi họng, viêm amydal, viêm VA… có nguy dễ nhiễm bệnh khơng chăm sóc tốt Các trường hợp trẻ bị bệnh tim bẩm sinh, sống môi trường hút thuốc thụ động, bị bệnh phổi bẩm sinh loạn sản phổi, mucoviscidose hay bị suy giảm miễn dịch có nguy cao mắc phải viêm tiểu phế quản Mơi trường sống bị nhiễm khói bụi khói bếp, khói thuốc lá, chí thay đổi thời tiết nóng lạnh đột ngột mùa hè việc sử dụng máy điều hồ nhiệt độ khơng cách trẻ nguyên nhân quan trọng khiến trẻ mắc bệnh 1.4 Sinh lý bệnh [12] Yếu tố miễn dịch giải phẫu vật chủ đóng vai trị quan trọng mức độ nặng lâm sàng.Virut thâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc lót đường hơ hấp bao gồm tế bào biểu mô phế quản tận, gây phá hủy trực tiếp phản ứng viêm phế quản nhỏ tiểu phế quản Hiểu biết bệnh học hạn chế hầu hết trẻ nhiễm bệnh tự phục hồi Tuy nhiên, dựa mẫu sinh thiết khám nghiệm tử thi trường hợp nặng nghiên cứu động vật, thay đổi bệnh học bao gồm 18-24 sau nhiễm trùng, hoại tử tế bào phế quản, gián đoạn long chuyển, thâm nhiễm bạch cầu lympho quanh phế quản Phù, tăng tiết nhầy bong tróc tế bào biểu mơ dẫn tới hình thành nút nhầy, gây tắc nghẽn đường thở nhỏ xẹp phổi Tiểu phế quản đường hô hấp nhỏ, tuyến niêm mạc, nằm phân nhánh thứ 16, đường dẫn khí cuối trước vào phế nang Niêm mạc tiểu phế quản bao gồm tế bào Clara tiết surfactant tế bào thần kinh nội tiết, tiết sản phẩm hoạt tính sinh học somatostatin, endothelin serotonin Ở trẻ bị khò khè nhiễm RSV có nồng độ interferon, gama leucotriens cao đường thở Thêm vào phóng thích kháng thể IgE.Tất chất trung gian hóa học cộng với thay đổi protein A B lót bề mặt đường thở làm trầm trọng thêm bất thường chức phổi trẻ bị VTPQ Các nút nhầy gây dạng tắc nghẽn: Tắc nghẽn thở ra: khí vào phế nang hít vào bị tắc nghẽn thở làm cho vùng phế nang ngày căng phồng, chèn ép phế nang lành bên cạnh Tắc nghẽn hít vào: làm xẹp phế nang phía Tắc nghẽn 2: Cũng gây xẹp phổi, thường lan tỏa bên phổi không phần phổi, tạo vùng ứ khí, vùng xẹp phổi vùng bình thường Rối loạn thơng khí – tưới máu vùng phổi bị ứ khí bị xẹp dẫn tới thiếu oxy máu Các phế nang căng vỡ làm ứ khí nhu mơ phổi tràn khí màng phổi Sự tắc nghẽn lưu thơng khí buộc bệnh nhân phải thở nhanh mạnh gây nên triệu chứng co kéo kiệt quệ, gây ngừng thở trẻ sơ sinh, hay gặp lâm sàng thể nặng Hiện tượng co thắt trơn thống qua khơng đóng vai trị lớn bệnh sinh khó thở viêm tiểu phế quản Triệu chứng 2.1 Triệu chứng lâm sàng [24] [1] - Diễn biến triệu chứng thường điển hình với chuỗi triệu chứng tiếp nối Trong vòng vài ngày đầu, viêm tiểu phế quản thường có tiền triệu với triệu chứng viêm đường hô hấp trên, đặc biệt chảy mũi hắt hơi, sau ho khan Tổn thương hơ hấp biểu sau ho ngày nhiều, khị khè, thở nhanh, sau SHH nhiều mức độ khác + Sốt: Là triệu chứng thường gặp VTPQ thường sốt nhẹ (≤38,3 độ) So với virut khác gây VTPQ sốt thấp với RSV cao adenovirut Khi trẻ sốt cao ≥39 độ cần phải đánh giá cẩn thận để xem xét nguyên nhân khác + Ho: Lúc đầu ho khan, sau ho nhiều Đặc biệt trẻ