CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Infective Endocarditis

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Infective Endocarditis Tuấn Long Nguyễn, MD Định nghĩa • Là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét sùi • Thường xảy nội tâm mạc có tổn thương bẩm sinh mắc phải Cơ chế bệnh sinh Du khuẩn huyết bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương sinh sản phát triển tạo nên sùi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin vi trùng) Phân loại theo vị trí tổn thương • • • • VNTM van tự nhiên bên trái VNTM rên van nhân tạo bên trái • Sớm: 1 năm sau phẫu thuật VNTM bên phải VNTM liên quan dụng cụ tim (máy tạo nhịp hay khử rung) Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis Phân loại theo lâm sàng Bán cấp (Osler) - Xảy bệnh tim có sẵn - Vi khuẩn độc lực - Triệu chứng từ từ + Sốt nhẹ < 39,4 + Tổn thương cấu trúc van tim chậm + Hiếm gây nhiễm trùng nơi xa + Tiến triển trừ có thuyên tắc lớn vỡ túi phình Cấp - Xảy tim bình thường (50%) - VK độc lực cao (S.aureus) - Bệnh cảnh cấp tính nặng + Sốt cao (39,4-40) + Phá huỷ nhanh cấu trúc tim + Nhiễm trùng theo đường máu nơi khác ngồi tim + Khơng điều trị dẫn đến tử vong vài tuần Phân loại theo thể mắc • • • VNTM liên quan đơn vị chăm sóc sức khỏe • VNTM bệnh viện • VNTM đơn vị chăm sóc VNMT mắc phải cộng đồng VNTM tiêm ma túy Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis VNTM hoạt động – VNTM tái phát • • VNTM hoạt động VNTM tái phát • VNTM tái phát (VNTM tác nhân thời điểm tháng từ bắt đầu) • VNTM tái nhiễm (VNTM với tác nhân khác/cùng tác nhân thời điểm tháng) Endorsed by the ESCMID and ISC for Infection and Cancer et al., “Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis Nguyên nhân • • • • • • Liên cầu Tụ cầu Trực khuẩn đường ruột Nhóm HACEK Nấm Âm tính (10-30%) Ngun nhân đường vào Đường xâm nhập Tổn thương Vi khuẩn Răng, miệng Nhổ răng, U hạt dính liên cầu Liên cầu Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, viêm xoang Liên cầu Tiết niệu Thông tiểu, soi b quang, mổ tiết Liên cầu, Tụ cầu, niệu TK Gr (-) Phụ khoa Phá thai, viêm nội mạc tử cung Tụ cầu, liên cầu Da Bỏng, bệnh da Tụ cầu Tiêu hóa Viêm túi mật, u tiêu hóa Liên cầu, tụ cầu Ống thông Tụ cầu Shunt chạy thận NT TK Gr (-), tụ cầu Dùng ma túy TK Gr (-) Mổ tim Nấm Lâm sàng hội chứng Nhiễm trùng hệ thống Tổn thương nội mạc Phản ứng miễn dịch VNTM cấy máu âm tính Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Kháng sinh kinh nghiệm không cấy vi khuẩn – van tự nhiên VNTM cộng đồng van tự nhiên van nhân tạo >12 tháng • Ampicillin + Oxacilline + Gentamycin • Vancomycin + Gentamycin VNTM van nhân tạo sớm NKBV • Vancomycin + Gentamycin + Rifampin Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Kháng sinh kinh nghiệm khơng cấy vi khuẩn – van nhân tạo • Vancomycin + Gentamycin + Rìampin • VNTM van nhân tạo sau mổ >12 tháng xử trí VNTM van tự nhiên Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Kháng sinh chích BN ngoại trú • Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định • Chú ý • Giáo dục bệnh nhân • Đánh giá tình trạng tuân thủ (gặp điều dưỡng lần/ngày, gặp bác sĩ 1-2 lần/tuần ) Theo dõi điều trị • Hết sốt sau điều trị thích hợp 3-5 ngày • Ngồi trừ – VNTM staphylococcus aureus: 5-7 ngày – VNTM bên phải tắc mạch phổi nhiễm trùng: sốt lâu • Đánh giá đáp ứng vi sinh – Cấy máu lại sau điều trị 48-72 • Định kỳ khám: suy tim, tắc mạch, biến chứng Chỉ định thời điểm phẫu thuật VNTM van tự nhiên • Suy tim • Nhiễm trùng khơng kiểm sốt • Dự phịng thun tắc Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Chỉ định thời điểm phẫu thuật VNTM van nhân tạo • Suy tim • Nhiễm trùng khơng kiểm sốt • Dự phịng thun tắc Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Tiếp cận VNTM có biến chứng thần kinh Sử dụng chống đơng VNTM • Chỉ ngưng kháng tiểu cầu có chảy máu lớn • Nhồi máu não khơng có xuất huyết, thay kháng đơng đường uống heparin KPĐ theo dõi sát • Ngưng kháng đơng xuất huyết • Xuất huyết não van học bắt đầu sớm heparin KPĐ sau đánh giá cẩn thận • Khi khơng có đột quỵ, thay kháng đơng đường uống heparin KPĐ VNTM tụ cầu vàng theo dõi sát • Tiêu huyết khối khơng khuyến cáo Kháng sinh dự phòng cho đối tượng nguy cao • Có van nhân tạo sửa van vật liệu nhân tạo • Từng bị VNTM • Bệnh tim bệnh sinh • Mọi loại TBS có tím • Mọi TBS phẫu thuật/can thiệp đặt vật liệu nhân tạo tháng suốt đời nêu thông cịn tồn lưu • Kháng sinh dự phịng khơng cịn khuyến cáo cho dạng TBS bệnh van tim khác Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Tiên lượng tồi Đặc điểm bệnh nhân • Già • Van nhân tạo • ĐTĐ phụ thuộc insulin • Bệnh kèm Có biến chứng • Suy tim • Suy thận • Đột quỵ • Chống nhiễm trùng • Biến chứng quanh van Tác nhân • Tụ cầu, nấm, TK Gram (-) SÂ tim • Biến chứng quanh vịng van • Hở nặng • EF thấp • Tăng áp phổi • Sùi lớn • Van nhân tạo hỏng nặng Nguy VNTM tái phát • • • • • • • • • Kháng sinh không đủ Tác nhân kháng thuốc Nhiều loại tác nhân Kháng sinh kinh nghiệm cấy máu âm tính VNTM van nhân tạo Nhiễm trùng dai dẵng Kháng kháng sinh cổ điển Cấy bệnh phẩm van dương tính Sốt kéo dài đến ngày 17 sau phẫu thuật Habib et al., “2015 ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis.” Các thủ thuật cần dự phòng VNTM đối tượng nguy cao Kháng sinh dự phòng XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!