báo cáo đánh giá tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở việt nam

Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm: - Những thay đổi cơbản trong chính sách BHYT từ 1992 ở các khía cạnh diện bao phủ, quyền lợi, mức đóng, phương thức thanh tóan chi phí khám

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

(Dự thả o 2)

HÀ NỘI, 8/2006

Mục lục

A Mở đầu 3

B Phương pháp, đ ối tượng nghiên cứu 4

C Kế t quả nghiên cứu và bàn luận 5

I NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA 5

1 Về đối tượng tham gia BHYT 5

2 Về mức đóng 7

3 Về quyề n lợi 8

4 Về phương thức thanh toán 11

5 Về tổ chức thực hiệ n 14

II KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH 15

1 Diệ n bao phủ 15

2 Quyề n lợi 32

3 Mứ c phí, phương thức thanh toán và khả nă ng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT 40

3 Tổ chức quản lý và năng lực quả n lý 51

D Kế t luận 55

E Khuyế n nghị 59

I Đố i với văn bản luật và dưới luật về BHYT 59

1 Về diệ n bao phủ 59

2 Về quyền lợi BHYT 59

3 Về nghĩ a vụ đóng góp 60

4 Về phương thức thanh toán 61

5 Về tổ chức quản lý 62

II Đố i với các văn bản luật có liên quan khác 63

Tài liệ u tham khảo chính 64

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ

Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) – một trong 4 nội dung đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ trước –đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơchế quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước

Sau hơn 13 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên36% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng nhất Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay, nhiều nghị định và các thông tưhướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủtrong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏcó nhiều khó khăn trongquá trình triển khai một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tếcủa một nước đang chuyển đổi

Cho tới nay, mặc dù chính sách BHYT đã được thực hiện gần được 14 năm, có ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe, cơsở pháp lý của chính sách BHYT mới chỉ ở mức các Nghị định của Chính phủ Việc xây dựng và ban hành Luật BHYT là điều cấp thiết Vìvậy, cần thiết tiến hành một nghiên cứu, đánh giá tổng quát về chính sách BHYT hiện hành, thực trạng vềBHYT và dự báo sự phát triển BHYT trong thời gian tới Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá này là:

a) Phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT;

b) Phân tích khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng phát triển một nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển;

c) Phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các khía cạnh kinh tế, xãhội và luật pháp;

d) Khuyến nghị một số nội dung cần nêu rõ trong dự thảo Luật BHYT

B Phương pháp, đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn là nghiên cứu cắt ngang, có phân tích, phối hợp với nghiên cứu định tính Phần nghiên cứu bàn giấy “desk study” rà soát phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT, các thông tin, báo cáo sẵn có, dữ liệu thứ cấp từ các nguồn khác nhau (Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ có liên quan, Tổng cục Thống kế, BHYT VN trước đây, BHXH VN vv) Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, phần nghiên cứu định tính thực hiện ở 7 địa phương được lựa chọn có chủ đích Những địa phương

đó là: Bắc Kạn, Bắc Ninh, TP Hà Nội, Thanh Hoá, Gia Lai, TP Hồ Chí Minh vàĐồng Tháp Ngoài ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp với các nghiên cứu khác để thực hiện nghiên cứu định tính bổ sung tại một số địa phương khác (bao gồm Lào Cai, Hà Giang và Khánh Hoà)

Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm:

- Những thay đổi cơbản trong chính sách BHYT từ 1992 ở các khía cạnh diện bao phủ, quyền lợi, mức đóng, phương thức thanh tóan chi phí khám chữa bệnh và hệ thống tổ chức thực hiện;

- Kết quả thực hiện chính sách BHYT khu vực bắt buộc, tự nguyện;

- Những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, tính bèn vững của các chương trình BHYT và khả năng bao phủ của BHYT

xã hội trong thời gian tới;

- Những bấtcập về mặt chính sách BHYT cần sửa đổi, bổ sung

C Kết quả nghiên cứu và bàn luận

I NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA

1 Về đối tượng tham gia BHYT

- Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;

- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có từ 10 lao động trở lên;

- Người lao động trong các tổ chức, văn phòng đại diện nước ngoài vàcác tổ chức quốc tế

Trong giai đoạn từ 1998 đến 2005, một số nhóm đối tượng BHYT bắt buộcmới được bổ sung theo quy định tại điều lệBHYT, ban hành theo Nghị định58/1998/NĐ-CP, thay thế cho các Nghị định về BHYT trước đây Những đối tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là:

- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế nhànước hoặc không hưởng chế độ BHXH hàng tháng);

- Cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị

định số 09/1998/NĐ-CP;

- Người có công với cách mạng;

- Lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt nam,

- Người cao tuổi trên 90 tuổivà người cao tuổi không nơi nương tựa;

- Giáo viên các trường mầm non;

- Cán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học ;

- Thân nhân sĩ quan Quân đôị nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực lượng Công an nhân dân;

Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP, cóhiệu lực từ 1/7/2005 đã chính thức đưa vào điều lệ BHYT một số đối tượng đang tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa có trong điều lệ BHYT ban hànhtheo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Ngoài ra, Nghị định 58 quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:

- Người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước có dưới 10 lao động (kể trong các hợp tác xã);

- Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp;

- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ

Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngoài quốc doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên

b BHYT tự nguyện

Trong khi quyđịnh về đốitượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều chỉnh qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơbản không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay.Tất cả các đối tượng ngoài diện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thông tưhướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện gần đây nhất đã có quy định về tỷ lệ người tham

ngược lại, nó trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi1 trong các cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện.

Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanhnghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định

số 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiềnlương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức

vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước Đối với những người không hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu (đối với người không có sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với người hưởng sinh hoạt phí

Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nóitrên không thay đổi cho tới nay (năm 2006), mặc dù đã có nhiều thảo luận, đề xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo – nhóm đối tượng mới được bổ sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 1/7/2005 – chỉ là 60.000đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của cácnhóm tham gia BHYT bắt buộc khác

1 Lự a chọn bấ t lợi: những người có nguy cơbệnh tật, chi phí y tế lớn tham gia BHYT nhiề u hơn so với ngư ời khỏe mạnh, tạ o nên gánh nặng cho quỹ BHYT.

Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộ Tàichính – Y tế lần đầu tiên ban hành một thông tư liên tịch (thông tư77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều nhóm đối tượng, theo đó mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng đến 140.000 đồng, tùy thuộc nhóm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhóm học sinh sinh viên khu vực nông thông và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị).

Bảng 1 Mức phí BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng tham gia và

khu vực theo thông tưsố 77/2003/TTLT-BTC-BYT

Đơn vị tính: đồng/người/năm

KHU VỰC ĐỐI TƯỢNG THỰC HIỆN Thành thị Nông thôn

Dân cưtheo đị a giới hành chính 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000 Hội, đoàn thể 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000 Học sinh, sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 - 50.000

3 Về quyền lợi

a BHYT bắt buộc

Nghị định 299/HĐBT năm 1992 quy định khá rộng, nhưng không cụ thể về gói quyền lợi của người tham gia BHYT Theo quy định tại điều 13 và điều 15,người được BHYT có quyền “được khám chữa bệnh ở các cơsở y tế thuận lợi

nhất theo hướng dẫn của cơquan BHYT … Được cơquan BHYT chi trả trợ cấp BHYT … bao gồm tiền thuốc, dị ch truyền, máu để điều trị , tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp phim x quang, tiền phẫu thuật… tiền vật tưtiêu hao tính trên giường bệnh … tiền công lao động của thày thuốc và nhân viên y tế …” Tuy

vậy, Nghị định 299/HĐBT quy định rõ những loại dịch vụ y tế người tham gia BHYT khôngđược chi trả

Năm 1998, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy

định chi tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người

có thẻ BHYT bắt buộc được chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục theo quy đị nh của Bộ Y tế” (xem bảng 2 dưới đây).

Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy định chế độ cùng chi trảchi phí khám chữa bệnh của

người tham gia BHYT Theo quy định tại Điều 7 Điều lệ BHYT thì một số đối tượng tham gia BHYT sẽ tự chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng số tiền cùng chi trả trong một năm tối đa không vượt quá 6 tháng lương tối thiểu Những người được miễn trừ cùng chi trả bao gồm người có công với cách mạng Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chi trả (1 tháng), do phản ứng không đồng thuận của dưluận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chi trả tới cán bộ nghỉ hưu và mất sức laođộng

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tạo cơhội cho người tham gia BHYT được thanh toán một phần chi phí khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt tuyến, chọn thầy thuốc, chọn phòng dịch vụ …) và khám chữa bệnh tại y tế tư

Bảng 2 Một số quyền lợi BHYT theo Nghị đị nh số 58/1998/NĐ-CP

1 Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

2 Xét nghiệm, chiếu chụp x quang, thăm dò chức năng;

3 Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;

4 Máu, dịch truyền;

5 Các thủ thuật, phẫu thuật;

6 Sử dụng vật tưy tế, thiết bị y tế và giường bệnh

nhân Đồng thời, Nghị định 58 không giới hạn cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế công, nhưquy định tại Điều lệ BHYT cũ.

Năm 2005, sau gần 7 năm thực hiện Nghi định 58, quyền lợi của người tham gia BHYT được điều chỉnh tiếp theo những quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005 ở những điểm chính sau đây:

 Không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả người tham gia BHYT;

 Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn, ngừoi bệnh BHYT (trừ một số nhómđối tượng ưu tiên) tự chi trả phần chi phí vượt mức tối đa ;

 Ngoài ra, Điều lệ BHYT mới quy định một số nhóm đối tượng tham giaBHYTđược thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp chuyển tuyến

b BHYT tự nguyện

 BHYT t ự nguyện cho học sinh, sinh viên

Năm 1994, thông tưliên bộ số 14/TT-LB (Giáo dục đào tạo và Y tế) hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế nhàtrường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng) Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơcứu tai nạn và “ốm đau đột xuất”.

Những dịch vụ y tế không được bảo hiểm y tế được quy định tương tự nhưđối với BHYT bắt buộc theo Nghị định 299/HĐBT

Thông tưliên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục – Đào tạo tiếp tục khẳng định những quyền lợi của học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện,

đã quy định tại thông tưsố 14 trước đây, ngoài ra, còn mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh ngoạitrú đối với các trường hợp tai nạn

 BHYT t ự nguyện chung cho mọi đối tượng

Lần đâu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, các bộ liên quan

có văn bản hướng dẫn về quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện Đó

người tham gia BHYT, trong đó có học sinh, sinh viên, là tương tự nhưquyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc Người tham gia BHYT tự nguyện được quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoạitrú, theo đúng tuyến chuyên môn, kỹ thuật, thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, nhưng không quá1.5 triệu đồng/năm và không cùng chi trả khi chi phí dưới 20.000 đồng/lượt khám chữa bệnh Tuy vậy, các chi phí lớn chỉ được thanh toán khi đã tham gia

đủ 24 tháng và đều có hạn mức thanh toán tối đa như phẫu thuật tim hở (BHYT thanh toán không quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (không quá 12 triệu đồng/năm)

Sau hai năm thực hiện thông tư trên, năm 2005 quy định về quyền lợi BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh (theo Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC) Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về cơbản là tương tự nhưngười tham gia BHYT bắt buộc

Riêngđối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự nguyện cùng chi trả 40% chi phí khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tựchi trả 100% chi phí khi số tiền được BHYT thanh toán vượt quá 20 triệu đồng

4 Về phương thức thanh toán

a BHYT bắt buộc

Trong 14 năm qua, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT Mặc dù vậy, phương thức chi trảtheo phí dịch vụ(fee-for-service payment), vốn là một

phương thức thanh toán có nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn đang làphương thức thanh toán được sử dụng rộng rãi trong toàn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT

Có thể điểm lại những phương thức thanh toán chi phí khác nhau qua cácgiaiđoạn nhưsau:

Giai đoạn 1 (từ 1993 - 23/11/1994)

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình

quân Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị

bình quân và được tính theo công thức = (tổng chi nghiệp vụ phí + công

vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra viện năm trước) (Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993)

- Thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khoán

quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khoán bằng 13.5% tổng thu

BHYT của sốthẻ BHYT đăng ký tại cơsở khám chữa bệnh ) nhưquy

định tại Thông tưsố 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993)

Giai đoạn 2 (từ 23/11/1994 đến 19/12/1998)

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định bởi Nghị

định 95/CP và thông tưsố 20/TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số 95/CP về việc thu một phần viện phí

Nghị định 95/CP quy định “người có thẻ BHYT được cơquan BHYT trả một phần viện phí cho các cơsở khám chữa bệnh” (khỏan 3, Điều 3) Phương

thức thanh toán một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh ngoạitrú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khỏan 2,

Điều 5 của Nghị định)

Thông tưliên tịch số 20/TT-LB ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơsở thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ Đối với khám chữa bệnh nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gồm 2 phần: (i) tiền ngày giường bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loạicủa từngchuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii) tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu, các xét nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị

Như vậy, từ 23/11/1994 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đã có bản chất là chi trả theo phí dịch vụcho cả hai khu vực nội trú

và ngoại trú Riêng khu vực ngoại trú, vẫn tiếp tục thực hiện trần thanh toántheo một tỷ lệ quỹ BHYT của số người đăng ký tại từng cơsở y tế

Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định lại theo thông tưsố 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 Bản chất phương thức thanh toán trong giaiđoạn này là:

- Khu vực ngoạitrú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần thanh toán bằng

45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơsở y tế Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh toán này;

- Khu vực nội trú: thanh toán theo phí dịch vụ, có trần, trần thanh toán

bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh toán x 1,1;

- Chi phí vượt trần được cân đối, thanh toán vào quý đầu năm tài chínhkếtiếp;

- Ngoài ra, y tế cơquan được sử dụng 5% quỹ khám chữa bệnh cho hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu

Giai đoạn từ 1/7/2005 đến nay

Phương thức thanh toán trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005, bao gồm các phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất, theo nhóm chẩn đoán hoặc các phương thức thanh toán khác Thông tưliên tịch 21/2005 ngày 27/7/2005của liên bộ hướng dẫn chi tiết hai phương thức thanh toán giữa quỹ BHYT vàcơsở y tếlà thanh toán theo phí dịch vụ có trần và thanh toán theo định suất Cơsở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp để ký hợp

đông với cơquan BHXH.

b BHYT tự nguyện

Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của các chương trìnhBHYT tự nguyện trong nhiều năm qua luôn luôn tương đồng với phương thức BHYT bắt buộc Thông tưgần đây nhấthướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện (thông tưliên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005) quy định “cơsở

KCB lựa chọn hình thức thanh toán theo phí dị ch vụ hoặc thanh toán theo đị nh suất theo hướng dẫn tại Thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc”.

5 Về tổ chức thực hiện

Trong 14 năm qua, hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức Nếu xem xét hệ thống tổ chức BHYT từkhía cạnh mức độ phân quyền, phân cấp,

mốiquan hệ với các cấp chính quyền và hệ thống y tế của các tỉ nh, thành phố

thì có thểtạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giaiđoạn nhưsau:

i Giai đoạn từ 1/10/1992 đến 1/10/1998: hệ thống BHYT được tổ chức

theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

ii Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003: hệ thống BHYT được tổ chức

theo mô hình đơn quỹ, những có phấn cấp, có phân quyền mạnh cho các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

iii Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay: hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ

BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, quản lý tập trung tuyệt đối

Trong thời kỳ hệ thống BHYT đa quỹ (được tổ chức theo quy định tại Nghị

định 299/NDBT), các tỉnh, thành phốtrực thuộc trung ương và 4 ngành tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành mình theo điều

lệ BHYT chung, với hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế và các bộ liên quan thôngqua văn phòng cơquan BHYT trung ương tại Hà nội Mỗi tỉnh chịu trách nhiệm quản lý toàn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơquan BHYT Các

tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý (tại nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cấp từ nguồn ngân sách Nhà nước)

Vềquản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm quản lý quý khám chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phòngBHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phòng, thực hiện điều tiết

quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy định được thống nhất với tất cả các địa phương.

Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ 1/1/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ hưu trí và được tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong toàn quốc Toàn bộ cơchế phân cấp phân quyền trước đó trong hệ thống BHYT được thay thế bởi cơchế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định 100/2002 quy

định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơcấu tổ chức của BHXH VN, Quyết

định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Vn và thông tư49/2003/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện quy chế quản lý tài chính

II KẾT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH

1 Diện bao phủ

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63/2005 bổ sung một số nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong đó toàn bộ người nghèo (khoảng 20 triệu người nghèo trên cả nước theo chuẩn mới) đều được Nhà nước cấp ngân sách để mua thẻ BHYT Vì vậy, số người tham gia BHYT đã tăng rất nhanh trong năm 2005 và năm 2006 Số người tham gia BHYT thuộc các đối tượng khác nhau thể hiện ở bảng 3 dưới đây

Bảng 3 Diện bao phủ BHYT bắt buộc và tự nguyện năm 2005

7.700.000481.000268.000786.000

Nguồn: Số liệu của BHXH Việt Nam

a BHYT bắt buộc

 Các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP

và thông tưsố 21/2005/TTLT-BYT-BTC tạo ra những thay đổi về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Những quy định mới quan trọng nhất về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc hiện hành là:

- Thực hiện cơchế chăm sóc sức khoẻ cho người nghèo bằng cơchế nhànước mua thè BHYT cho người nghèo, thay vì phương thức thanh toán thực thanh, thực chi trước đây;

- Thực hiện BHYT bắt buộc cho người lao động hưởng lương tại các hợp tác

xã, doanh nghiệp được thành lập theo luật hiện hành, không có giới hạn tối thiểu số người lao động trong doanh nghiệp

Hai quy định nói trên về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tuy rất ưuviệt (ở chỗ đảm bảo quyền được chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho người nghèo và tất cả người lao động làm công ăn lương trong khu vực kinh tế tưnhân), nhưng để đạt được sự ưu việt đó thì không thể thiếu sự đồng bộ của những chính sách đi kèm

Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong phần tiếp theo) các chính sách đồng bộ cần có chưa được xây dựng đầy đủvà triển khai môt cách kịp thời,khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc ở khu vực lao động phí chính quyđã không đạt được tỷ lệ nhưmong muốn

 M ức độ bao phủ của chương trình BHYT bắt buộc

Trong 5 năm qua, diện bao phủ BHYT ở nước ta tiếp tục mở rộng; đến cuối năm 2005 đã có hơn gần 24 triệu người tham gia BHYT, tương đương với 28% dân số Nhiều chính sách mới của Nhà nước được ban hành, bổ sung các đối tượng tham gia BHYT mới, trong đó đáng kể nhất về khía cạnh số lượng người tham gia là người nghèo Đến cuối năm 2005, trên 60% số người tham gia BHYT làđối tượng bắt buộc; trong số đó có gần 50% là người nghèo.Sang năm 2006, thực hiện Nghị định 63/2005, sẽ có gần 20 triệu người được

cấp thẻ BHYT bắt buộc và người nghèo sẽ chiếm đa số trong khu vực BHYT bắt buộc.

Bảng 4: Số người tham gia BHYT cả nước (2004-2006)2

Bắt buộc 8,756,490 45.8 9,227,692 39.5 9,600,000 31.5Người nghèo 3,954,768 20.7 4,846,979 20.7 11,200,000 36.7

Tự nguyện 6,394,319 33.5 9,294,804 39.8 9,700,000 31.8Tổng cộng 19,107,581 100 23,371,480 100 30,502,006 100

Nếu chỉ xét riêng những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc không phải

là người nghèo, có thể thấy những năm qua số người tham gia BHYT bắt buộc tăng tương ứng với mức độ tăng trưởng kinh tế, với số lao động trong khu vực doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tưnhân và doanh nghiệp đầu tưnước ngoài mỗi năm một nhiều hơn Đáng chú ý về khía cạnh chính sách là từ năm

2003, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân bắt đầu được hưởng chế độ BHYT

Số người tham gia BHYT thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước sở dĩtăng nhanh hơn trong hai năm gần đây là do chính sách cổ phần hóa các doanh nghiệp nhà nước; số lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc tại khu vực doanh nghiệp ngoài nhànước

Điểm đáng chú ý hiện nay về đốitượng tham gia BHYT bắt buộc là đa

số người tham gia BHYT bắt buộc là những ngừoi có mức đóng thấp, nguy cơcao: gần 20 triệu người nghèo với mức đóng 60.000 đồng/người/năm; trên 1,7

2 Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá kết quả thực hiệ n chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện

CLCSYT, 2006

triệu người về hưu, 1,2 triệu người thuộc nhóm ưu đãi xã hội Nếu Luật BHYTkhông thay đổi cơcấu người tham gia BHYT bắt buộc theo hướng tăng cường

sự đóng góp của các thành viên có thu nhập ổn định, trong tuổi còn lao động tích cực thì khó có thể đảm bảo tính bền vững của chương trình BHYT

Giả thiết toàn bộ

20 triệu người nghèo

đều được cấp thẻ

BHYT thì người

nghèo sẽ chiếm 51%

số người tham gia

BHYT, trong khi vực

làm công ăn lương chỉ

còn chưa đầy 25%

(trong đó 1/3 là cán bộ

hưu trí)

Biểu đồ 1 Tỷ trọng các nhóm tham gia BHYT 2006

Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay, khoảng 50% dân số đang trong tuổi lao động (41 triệu người), còn lại là trẻ em, người cao tuổi, người không có khả năng lao động Do hoàn cảnh của nước đang phát triển, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy) chỉ đạt khoảng 11 triệu người Theo Điều lệ BHYT hiện hành, toàn bộ lao động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Khu vực lao động tự do (lao động không hưởng lương, hay còn gọi là khu vực lao động phí chính quy) bao gồm khoảng 30 triệu người, chủ yếu ở khu vực nông thôn (nông dân trong tuổi lao động) Khu vực lao động phi chính quy hiện nay không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Nhưvậy, nếu đảm bảo bao phủ 100% khu vực lao động chinh quy tỷ lệ người làm công ăn lương (11 triệu lao động) đóng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ trong toàn bộ dân số nước ta (khoảng 13% dân số) Trong thực tế, cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được khoảng ½ số đối tượng là lao động làm công ăn lương (xem biểu đồ 2)

Biểu đồ 2.

Cơ cấu lao động,

phân theo các khu

Bảng 5 Số người tham gia BHYT bắt buộc thuộc khu vực lao động chính quy,

tính tới 31/12/2005

Trong năm 2005,

số người tham gia BHYT trongcác tổ chức ngoàicông lập, hộ kinh doanh cá thể chiếm tỷ trọng rất thấp so với tổng

số lao động trong khu vực này

Số lao động tham gia BHYT bắt buộc thuộc các hộ kinh doanh cá thể trên cả nước chỉ là 3.649 người Không thể không đặt câu hỏi những người tham gia BHYT có phải chính là những người đang có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế không?

Tình hình thực hiện BHYT bắt buộc tại khu vực lao động ngoài nhà

Tại Thành phố Hồ Chí

Minh, hiện nay mới chỉ có 70%

tổng số doanh nghiệp trên địa

bàn đã tham gia BHYT cho

người lao động, số còn lại chủ

yếu là các doanh nghiệp tư

nhân vừa và nhỏ BHXH

Thành phốđang gặp rất nhiều

khó khăn việc vận động mua

BHYT bắt buộc cho các đối

tượng thuộc các doanh nghiệp

tư nhân, chủ yếu là sự không

hợp tác của các doanh nghiệp

nhỏ và không có đủ các chế tài

cần thiết để bắt buộc các doanh

nghiệp đó phải mua BHYT cho

người lao động

Tại Hà nội, số lao động thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc danh tham

gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 26%) Kết quả điều tra qua các cuộc phỏng vấn sâu cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT thấp ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh là3

:

- Chưa có hành lang pháp lý để quản lý;

- Khả năng quản lý nhà nước kém (chỉ cấp giấy phép, không theo dõi sau khicấp phép hoạt động);

- Tínhổn định thấp của doanh nghiệp tưnhân;

Việc triển khai HBYT bắt buộc đối với các doanh nghiệp tưnhân vừa và nhỏ trên đị a bàn rất khó khăn Các doanh nghiệp có rất nhiều cách để trốn không mua BHYT cho người lao động như không khai báo, ký h ợp đồng làm việc ngắn hạn v.v… và nếu có mua thì họ cũng chỉ mua cho một số ít người lao động thôi chứ không mua cả… Mặt khác hiệu lực của các văn bản nhằm bắt các doanh nghiệp thực hiện Luật lao động chưa đủ mạnh, nhất là việc mua BHYT và BHXH cho người lao động…

(Lãnhđạo BHXH Quận Tân Bình)

- Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đóng BHXH bằng cách khai giảm

số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền công trong hợp đồng;

- Chất lượng dịch vụ y tế chưa cao;

Trong thảo luận nhóm, đại diện môt số doanh nghiệp tư nhân có tham giaBHYTđã nêu lý do đóng BHYT vì:

- Doanh nghiệp muốn chứng tỏ mình làm ăn đàng hoàng, chấp hành quy

định của Nhà nước;

- Doanh nghiệp muốn người lao động gắn bó và yên tâm làm việc với doanh nghiệp;

- Chi phíđóng BHYT không lớn so với chi phí vận hành doanh nghiệp

Tại Thanh Hoá, số lượng DN vừa và nhỏ gia tăng nhanh trong những

năm gần đây song các DN thường lẩn tránh nghĩa vụ nộp BHYT cho người lao động, nhiều DN kể cả DN cổ phần không chịu kê khai thu nhập thực tế của người lao động nhằm giảm bớt mức đóng phí BHYT Việc kiểm soát gặp nhiều khó khăn do thiếu chế tài cũng nhưthiếu nhân lực Có nhiều DN trá hình, cóQĐthành lập nhưng không có trụ sở và cũng không hoạt động Bên cạnh đó bản thân người lao động cũng còn chưa nhận thức được đầy đủ lợi ích của BHYT do vậy có nhiều trường hợp chủ động từ chối tham gia

“ Ở DN của tôi nhiều em mới được tuyển vào sau 3 tháng thấy phải trích lương để nộp BHYT đã viết đơn xin miễn nộp, không mua thẻ Chúng tôi phải giải thích cho các em về sự cần thiết phải tham gia vậy mà vẫn có em nhất

đị nh không chị u ”

(Ý kiến trả lời trong thảo luận nhóm với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh tại Thanh Hoá)

Tại Gia Lai, chỉ cú khoảng 30% doanh nghiệp tưnhõn cú tham gia đúng BHXH

và BHYT cho cụng nhõn (khoảng 60 doanh nghiệp tưnhõn/200 doanh nghiệp tưnhõn)4

b BHYT tự nguyện

 V ề chớnh sỏch BHYT tự nguyện

Doanh nghiệp ga Đặng Ph-ớc (Gia Lai) có 64 công nhân hợp đồng dài hạn, trong đú 36 công nhân đ-ợc Công ty đóng BHXH và mua thẻ BHYT.

Đối với doanh nghiệp cà phê H-ng Bình, chỉ có 18 cán bộ có hợp đồng dài hạn

đ-ợc đóng BHXH và BHYT Mỗi doanh nghiệp đều có tiêu chí riêng để lựa chọn

đối t-ợng tham gia BHXH và BHYT Doanh nghiệp Đặng Ph-ớc đóng BH cho tất cả những ai (1) Làm cho công ty với trên 1 năm, có hợp đồng dài hạn; (2)

Có đạo đức tốt; (3) Hoàn thành tốt nhiệm vụ; (4) Tinh thần gắn bó với doanh nghiệp Ng-ợc lại, doanh nghiệp cà phê H-ng Bình lại chỉ đóng BHXH và mua BHYT cho những đối t-ợng nào mà công ty thấy cần phải gắn trách nhiệm của

họ lâu dài với công ty.

Hầu hết các doanh nghiệp t- nhân ở Gia Lai đều gặp một số khó khăn khi tham gia BHYT: (1) Khó khăn trong đảm bảo nguồn vốn vì phí BHXH

và BHYT (23% ) là khoản tiền t-ơng đối lớn; (2) Công nhân không muốn tham gia BH vì không muốn bị trừ l-ơng Một số ng-ời kêu ca về quyền lợi KCB nên không muốn tham gia.

Các cuộc thảo luận nhóm cho thấy nguyên nhân chính các DN không tham gia BHYT là do nhận thức của doanh nghiệp và ng-ời lao động còn hạn chế Theo các doanh nghiệp t- nhân, cần phải cải tiến thủ tục hành chính;

‘ đóng tiền cho cơ quan BH thì dễ nh-ng giải quyết quyền lợi thi khó’.

“Cần phải nhìn từ 2 phía cho sòng phẳng, cả bên tham gia và bên chi trả Nếu

2 bên hợp tác thủ tục nhanh gọn thì sẽ khuyến khích ng-ời LĐ tham gia”

Chủ doanh nghiệp ga Đặng Ph-ớc

Thông tưhướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện hiện hành (Thông tưsố 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2006) cho phép sử dụng quỹ BHYT bắt buộc để thanh toán chi phí y tế của người tham gia BHYT tự nguyện nếu quỹ

tự nguyện thiếu hụt, tạo ra cơchế thuận lợi, khuyến khích mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện

Hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện có 2 điểm quan trọng liên quantới đối tượng tham gia và sự bền vững của quỹ,đó là:

 Quy đị nh tỷ lệ thành viên tham gia tối thiểu trong cộng đồng tham gia BHYT

tự nguyện Tỷ lệ tham gia tối thiểu trong chương trình BHYT cho hộ gia

đình là 10% số hộ trong cộng đồng; trong chương trình BHYT tự nguyện cho thành viên của các hội, đoàn thể là 30% số thành viên trong hội; đối với chương trình BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là 10% học sinh, sinhviên trong trường Riêng đối với chương trình BHYT tự nguyện cho thân nhân người lao động có thẻ BHYT bắt buộc và thân nhân hội viên các hội, đoàn thể đang có BHYT tự nguyện thì chỉ quy định phải mua cho 100% người thân trong gia đình, mà không quy định tỷ lệ tối thiểu trong cộng đồng lớn (xã, phường, thị trấn, hội, đoàn thể)

Quy định tỷ lệ tối thiểu nêu trên không những không khống chế được hiện tượng lựa chọn bất lợi – khi chỉ có số ít (những người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế) trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện, mà còn tạo

ra cơhộilựa chọn bất lợicho người tham gia BHYT

Chương trình BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể còn tạo cơhội cho một số hội mà thành viên chủ yếu là những người có xác xuất bệnh tật cao tham gia BHYT tự nguyện (ví dụ hội người cao tuổi, hội người tàn tật vv), trong khi không có cơchế đảm bảo các hội khác, với thành viên là những người khoẻ mạnh sẽ tham gia BHYT để chia sẻ rủi ro theo nguyên tắc bảo hiểm chung

Mức phí BHYT tự nguyện được xác đị nh chủ yếu theo khả năng đóng góp, mà không dựa trên bằng chứng về nhu cầu chi phí y tế của cộng đồng tham gia bảo hiểm.

 Th ực trạng triển khai các chương trình BHYT tự nguyện

Với chính sách hiện hành, số người tham gia BHYT tự nguyện tuy có tăng tương đối trong những năm gần đây, nhưng tỷ trọng tham gia cao nhất thuộc về chương trình BHYT học sinh, tiếp theo là BHYT cho cáchội, đoàn thế, hội gia đình và thân nhân người lao động đã có BHYT bắt buộc (xem biểu đồ 3)

Có thể thấy rõ là năm

2005 tỷ trọng thành viên

tham gia BHYT tự nguyện

thuộc các hội, đoàn thể

tằng lên so với năm 2004

Xu hướng này đang tiếp

tục xảy ra trong năm 2006

Biểu đồ 3 Tỷ trọng người tham gia năm

2004 – 2005 theo các chương trình BHYTTN

Học sinh sinh viên

Số người tham gia BHYT tự nguyện trong thời điểm hiện nay (nửa đầu năm 2006) đang chiếm khoảng 1/3 tổng số người tham gia BHYT (tỷ lệ này sẽ giảm đi trong thời gian tới, do số người nghèo được cấp thẻ BHYT đang tăng dần tới mức bao phủ toàn bộ 20 triệu người Tuy chiếm tỷ trọng 1/3, nhưng nguồn thu từ các chương trình BHYT tự nguyện chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ hơn rất nhiều

Tại nhiều địa phương,

tỷ trọng người tham gia

BHYT tự nguyện là áp

đảo Ví dụtại tỉnh Đồng

Tháp có người tham gia

BHYT TN chiếm 48%

tổng số người tham gia

BHYT, nhưng số tiền

là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường công bố thu phí BHYT thì phụ huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt buộc tự nguyện”

Vì vậy, học sinh, sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Năm 2004, học sinh chiếm 95% và năm

2005 chiếm 83,5% tổng số người tham gia BHYT tự nguyện

Các chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện khác

Tốc độ mở rộng diện bao phủ của các chương trình BHYT tự nguyện ở nông thôn đã tăng tương đối trong 6 năm qua, nhưng không tăng nhiều về số

lượng tuyệt đối của người tham gia BHXH Việt Nam giao chỉ tiêu số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân (bao gồm các đối tượng nông dân, lao động tự do ở thành phố …) cho từng tỉnh, thành phố, nhưng kết quả thực hiện hàng năm thường thấp hơn so với kế hoạch được giao

Theo ước tính, tại thời

điểm cuối quý 4/2005, số

người tham gia các chương

trình BHYT theo hộ gia đình

và BHYT của các hội, đoàn

thể trong cả nước đạt khoảng

định) chỉ có 91 người mua BHYT tự nguyện, thậm chí chỉ có 12 người mua BHYT tại huyện An Nhơn (Bình Định) Kết quả một khảo sát về chương trìnhBHYT tự nguyện theo hộ gia đình tại một xã ở tỉnh Yên bái6 cho thấy chỉ có

399 người mua BHYT hộ gia đình trong tổng số gần 4600 người dân của xã vàtrong các hộ tham gia BHYT thì chỉ có 38,6% thành viên trong hộ mua BHYT

hộ gia đình Một nghiên cứu tại Hà Tây cho thấy trong chương trình BHYT tự nguyện theo hộ gia đình, đa số các hộ chỉ mua BHYT cho một người trong hộ giađình7

5

Hiệ n tượng chỉ những người dự tính chi phí khám chữa bệ nh của bả n thân hoặ c gia đình sẽ lớn hơn số tiề n đóng BHYT mới tham gia chương trình BHYT, trong khi những người còn lạ i không tham gia hoặc tham gia vớ i tỷ lệ thấp.

6 Lư u Viế t Tĩnh, “Mô tả thực trạng và một số yế u tố liên quan đế n việc mua và sử dụng th ẻ BHYT theo

hộ gia đình tại xã Thị nh Hưng, huyệ n Yên Bình, tỉ nh Yên Bái”, Luận văn Thạc sĩ y tế công cộng, Đại học

y tế công cộng, Hà nội, 2005

7

Trần Thuý Hà, “Thực trạng mua thẻ BHYT tự nguyệ n và yế u tố liên quan đến mua và sử dụng thẻ nguyệ n của người dân xã Trung Hoà, Hà tây năm 2006” – Đề cương nghiên cứu Luận văn

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của BHXH thành phố và

BHXH các quận thì hiện nay việc bán HBYT tự nguyện theo nhưquy định trong Thông tư 22 là rất khó kiểm soát UBND thành phố chỉ đạo bán BHYT tự nguyện cho 100% các đối tượng khó khăn không phải là đối tượng nghèo,trong đó chủ yếu là người có bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng chi phí cao Danhsách người mua BHYT tự nguyện ở các quận do các tổ chức hội, đoàn thể lập

và chính quyền phường chứng nhận và trong thực tế các đối tượng mua BHYT

tự nguyện chủ yếu là người có bệnh, thậm chí có những trường hợp khi đi nằm viện rồi mới mua thẻ BHYT8 Cơ quan tổ chức thực hiện chính sách cũng không đủ năng lực để hạn chế hiện tượng lựa chọn bất lợi Không những thế,

cóđịa phương đã xảy ra tình trạng “phường thông báo trên loa mời tất cả ai có nguyện vọng thì đến y tế phường mua thẻ BHYT tự nguyện”

Hiện trạng vềlựa chọn bất lợi đang ảnh hưởng xấu tới sự bền vững của các chương trình BHYT tự nguyện

c Những vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, mở rộng diện bao phủ

Điều lệ BHYT mới ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (có hiệu lực thi hành từ ngày 1-7-2005) đã quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc, trong đó có 2 nhóm đối tượng đáng lưu ý, đó là người nghèo

và người lao động trong các doanh nghiêp nhỏ (không xác định số lao động tối

8 Khư ơng Anh Tuấn và CS, Đánh giá kết quả thực hiệ n chính sácch BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh,

Việ n CLCSYT, 2006

(Cán bộ của BHXH quận, Thành phố HCM)

(Cán bộ của BHXH, Thành phố HCM)

thiểu phải từ 10 trở lên nhưtrước đây), hợp tác xã, các cơsở bán công, tưnhân (sauđây gọi tắt là các tổ chức lao động nhỏ)

Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo (vốn không là đối

tượng BHYT bắt buộc theo Điều lệ BHYT cũ) thông qua cơchế cấp thẻ BHYT miễn phí thể hiện cam kết mạnh mẽ của Nhà nước đối với mục tiêu công bằng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe Chính sách cấp thẻ BHYT miễn phí cho người nghèo sẽ đưa số người tham gia BHYT tăng hơn gấp đôi so với số thẻ BHYT hiện hành (cả nước có khoảng 21 triệu người nghèo theo chuẩn nghèomới) Tuy mức phí BHYT cho người người nghèo có thể sẽ được nâng từ 50.000 đồng/người lên 60.000 đồng/người/năm, song mức phí này vẫn thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế bình quân Bổ xung 20 triệu người nghèovào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ là thách thức lớn cho công tác quản

lý quỹ BHYT, ít nhất từ 3 khía cạnh: a) tăng gấp đôi số thẻ của BHXH hiện đang quản lý b) Mức phí BHYT không tương xứng nhu cầu chi phí y tế và c)khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ còn nhiều hạn chế

Quyết định thực hiện BHYT cho người lao động trong các “tổ chức lao

động nhỏ”, nếu được thực hiện một cách triệt để, sẽ tạo điều kiện cho ít nhất thêm 4 triệu người lao động trong các tổ chức lao động ngoài nhà nước được hưởng chế độ BHYT Tuy vậy, đây chính là khu vực mà hệ thống BHXH hiện chưa có cơchế và giải pháp đủ mạnh để thực thi nhiệm vụ Cả nước hiện đang trên 40 triệu lao động, trong đó có khoảng 11 triệu người làm công ănlương (“có quan hệ lao động”), nhưng số lao động tham gia BHXH – BHYThiện mới chỉ là 5,75 triệu ngưởi, trong đó chỉ có khoảng 20% lao động khu vực ngoài nhà nước tham gia BHXH9

Đáng chú ý là khi thực hiện BHYT bắt buộc đối với khu vực “tổ chức lao

động nhỏ”nếu BHXH Việt Nam vẫn quản lý được nhưhiện nay thì hiện tượng

lựa chọn bất lợi sẽ xảy ra, tạo nguy cơlớn lạm dụng quỹ BHYT10

Đối với số lượng người tham gia BHYT bắt buộc thuộc các nhóm đối

tượng “ truyền thống”(bao gồm người lao động trong các đơn vị hành chính, sự

9

Phạ m Đỗ Nhậ t Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiể m xã hội: thực trạng và đị nh

hư ớng trong thời gian tới, Website Bộ Lao động và thương binh xã hội, truy nhập 13/9/2005.

10

Lự a chọn bất lợi: chỉ khi có người lao động bị bệnh nặng, chi phí lớn thì các tổ chức lao động nhỏ (vốn đang ngoài tầm quản lý của BHXH VN) mới tham gia BHYT Thậm chí, không loạ i trừ các trường hợp

nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, cán bộ xã, phường, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng …) thì sẽ không có biến động đáng kể trong nhiều năm tới, do chính sách cải cách hànhchính, giảm biên chế, giảm đầu mối các cơquan hành chính sự nghiệp và cổ phần hóa doanh nghiệp nhà nước.

Nhưvậy, tương lai mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc trong theo quy

định hiện hành chủ yếu trông vào số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT

miễn phí (và dự kiến trong tương lai, cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi), trong khi chưa có nhiều hy vọng thực hiện BHYT triệt để đối với khu vực lao động ngoài nhà nước, mặc dù khu vực này đang có xu hướng tiếp tục phát triển trong thời gian nhiều năm tới

Nhằm khắc phục những vướng mắc trong quá trình triển khai chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi theo cơchế thực thanh, thực chi, đã có nhiều bàn luận về giải pháp cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi So với phương pháp thanh tóan trực tiếp, cơchế khám chữa bệnh miễn phí qua BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi có ưu điểm tiết kiệm được chi phí quản lý thông qua việc sử dụng bộ máy sẵn có của cơquan BHXH để quản lý,

sử dụng quỹ khám chữa bệnh này

Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được miễn phí theo cơchế BHYT, số người tham gia BHYT sẽ tăng thêm khoảng 7 triệu11 Nhưđã đề cập

ở trên, cộng đồng tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta, trong trường hợp này,

sẽ có những đặc điểm nhưsau:

- Là một cộng đồng nguy cơcao, đóng góp ít (bởi người nghèo, trẻ em dưới

6 tuổi và người nghỉ hưu, nghỉ mất sức, nhiễm chất độc dioxin, người cao tuổi … chiếm tới 2/3 tổng số người tham gia BHYT) Những đối tượng nàyđều có mức phí thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế thực sự;

11 Tổ ng số trẻ em dưới 6 tuổi hiệ n nay là khỏang 10,4 triệ u, trong đó có ít nhấ t có 25% trẻ em thuộc các

hộ nghèo, được cấ p thẻ BHYT theo Nghị đị nh 63/2005/NĐ-CP Nhưvậy, số trẻ em dưới 6 tuổi còn lại chưa có BHYT là khoả ng 7,8 triệu (đang được cấ p thẻ khám chữa bệnh miễ n phí của Ủy ban Chăm sócTrẻ em và Gia đình theo Nghi đị nh 36/2005/NĐ-CP).

- Cộng đồng tham gia BHYT nhưng không lấy hộ gia đình làm cơsở (hộ gia đình bị xé nhỏ để tham gia BHYT bắt buộc theo các nhóm đối tượng làmcôngăn lương, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, chính sách xã hội…

Vì vậy, đã có nhiều khuyến cáo lựa chọn cách tiếp cận lấy hộ gia đình

làm cơsởđể mở rộng diện bao phủ Theo cách tiếp cận này, người ăn theo là

thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con dưới 18 tuổi vv) của người làm công ănlương đang tham gia BHYT bắt buộc sẽ được hưởng chế độ BHYT Tổng số người hưởng chế độ BHYT thuộc nhóm đối tượng làm công ăn lương sẽ tăng lên khoảng 2-3 lần Bao phủ BHYT theo hộ gia đình hiện đang được thực hiện trong chương trình BHYT người nghèo và cho thân nhân của sĩ quan quân đội

và công an

Hiện nay, phần lớn dân cưnước ta vẫn đang sống và làm việc tại nông thôn Theo số liệu của tổng cục thống kê, tại thời điểm 2003 có 60.003.290 người sống ở nông thôn, chiến 74,2% dân số cả nước (so với 79,9% tại thời điểm 1993)12 Do vậy, chừng nào chưa bao phủ hết vùng nông thôn thì chừng

đó chưa thể nói đạt được BHYT toàn dân

Hiện nay, ngoài những hộ gia đình nghèo ở nông thôn được cấp thẻ BHYT miễn phí và một số ít khác là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (hưutrí, người có công với cách mạng, cán bộ xã, cán bộ y tế, giáo viên vv), số người tham gia BHYT tại khu vực nông thôn hiện vẫn chiếm tỷ lệ rất thấp Năm

2004, tổng số người tham gia BHYT tự nguyện cho các hộ gia đình hoặc theo các hội, đoàn thể … trong cả nước là khoảng 249000 người13, bao phủ một phần rất nhỏ dân cưở nông thôn Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện đãtriển khai trong nhiều năm qua ở những thời điểm khác nhau, tại các khu vực khác nhau đều kém bền vững Nguyên nhân của sự không bền vững trong các các chương trình BHYT tự nguyện bao gồm:

12 n: Tổng cục thống kê,

o Người dân không đủ khả năng đóng phí bảo hiểm, không được Nhà nước cùng chia sẻ phí BHYT hoặc ưu tiên sử dụng đồng tiền cho các mục đích khác cấp bách hơn;

o Người dân tuy có khả năng nhưng không muốn tham gia bảo hiểm, vìquyền lợi không hấp dẫn (do vẫn phải tự chi phí nhiều khỏan khi đi khám –chữa bệnh; do tinh thần thái độ của y tế chưa tốt; do không tin tưởng vàochất lượng khám chữa bệnh BHYT);

o Quỹ BHYT mất khả năng cân đối (do mức phí thấp, do hiện tượng lựa chọn bất lợi “adverse selection”, do khả năng quản lý quỹ kém);

o Do người dân chưa có đủ hiểu biết và “thực hành” BHYT

o Do chính năng lực vận động, tuyên truyền và triển khai của cơquan quản lý quỹ BHYT

Chính sách về BHYT tự nguyện ở khu vực nông thôn hiện hành14 chưađảm bảo khắc phục được những cản trở nêu trên Khả năng phát triển diện bao phủBHYT tự nguyện trên diện rộng ở nông thôn là rất thấp Kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy có rất ít bằng chứng thuyết phục về sự bền vững của các chương trình BHYT tự nguyện tương tự

Các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đô thị, triển khai rải rác tại một số đô thị chủ yếu là BHYT tự nguyện cho các hội, đoàn thể và thân nhânngười tham gia BHYT bắt buộc Mặc dù thu nhập của người dân khu vực đô thi cao hơn khu vực nông thôn, nhưng khả năng vận động của cơquan BHXHcũng nhưsự chấp nhận của cộng đồng dân cưđô thị đối với BHYT tự nguyện chưa cao Do thời gian thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đô thị chưa dài, chưa có sự đánh giá tổng kết đầy đủ nhưng kết quả sơbộ cho thấy có sự tương đồng giữa các chương trình BHYT tự nguyện ở khu vực nông thôn vàđô thị Mẫu số chung vẫn là lựa chọn bất lợi đi kèm với sự không bền vững của chương trình (bội chi quỹ BHYT tự nguyện ở hàng loạt địa

14 Thông tưliên tị ch số 22/2005/TTLT-BYT-TBC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện bảo hiể m y tế tự nguyệ n

phương) Chưa có gì đảm bảo sự thành công trong tương lai của các chươngtrình này.

2 Quyền lợi

Quyền lợi trong khám chữa bệnh của người tham gia BHYT được quy

định tại Nghị định 63/2005, các thông tưhướng dẫn nghi định 63/2005 và cácvăn bản của liên bộ, của Bộ Y tế quy định về danh mục kỹ thuật, dịch vụ, về danh mục thuốc

Gói quyền lợi của bệnh nhân BHYT hiện chỉ giới hạn trong khu vực điều trị; đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, người tham gia BHYT hoặc được ngân sách Nhà nước bao cấp (thông qua các chương trình y tế dự phòng quốc gia) hoặc tự chi trả (ví dụ tự chi trả cho tiêm phòng viêm gan B, tự chi trả cho các dịch vụ xét nghiệm sàng lọc chẩn đóan sớm …)

Trong khu vực điều trị, gói quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu nhưkhông có giới hạn cụ thể Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao có chi phí rất lớn vẫn được BHYT chi trả (ví dụ ghép phủ tạng … ) Danh mục thuốc BHYT có số lượng thuốc được thanh tóan tương đương với một số nước phát triển (ví dụ thuốc điều trị ung thưtrong danh mục của Việt nam là tương tự với danh mục thuốc BHYT của bang Quebec, Canada) Tuy vậy, các danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục thuốc không được cập nhật kịp thời, gây khó khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT

Kết quả thống kê tại bảng 3 cho thấy số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là trên 2lượt/người/năm, tương đối ổn định trong những năm qua Trong khi đó, tần suất khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của người nghèo chỉ có trên llượt/năm trong năm 2004, mặc dù đã tăng gấp đôi so với 5 năm trước Số liệu của về khám bệnh ngoại trú của khu vực BHYT tự nguyện không có giá trị so sánh, bởi những năm trước đây học sinh, sinh viên (thành viên chủ yếu của các chương trình BHYT tự nguyện) không được thanh toán chi phí khám chữa