Báo cáo Đánh giá tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Trang 1

VIỆN CHIẾN LƯỢC VÀ CHÍNH SÁCH Y TÉ

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIẾM Y TẾ Ở VIỆT NAM

(Dự thảo 2)

HÀ NỘI, 8/2006

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIẾM Y TÉ

A Mở đầu

Sang những năm đầu của thế kỷ 21, Bảo hiểm y tế (BHYT) — một trong 4 nội dụng đổi mới quan trọng của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ trước — đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng cơng bằng, hiệu quả và phát triển trong các văn kiện của Đảng và Nhà nước

Sau hơn 13 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên 36% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng nhất Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay, nhiều nghị định và các thơng tư hướng dẫn mới đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏ cĩ nhiều khĩ khăn trong quá trình triển khai một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tế của một nước đang chuyển đổi

Cho tới nay, mặc dù chính sách BHYT đã được thực hiện gần được 14 năm, cĩ ảnh hưởng tới hàng chục triệu người và tồn bộ hệ thống chăm sĩc sức khỏe, cơ sở pháp lý của chính sách BHYT mới chỉ ở mức các Nghị định của Chính phủ Việc xây dựng và ban hành Luật BHYT là điều cấp thiết Vì vậy, cần thiết tiến hành một nghiên cứu, đánh giá tổng quát về chính sách

BHYT hiện hành, thực trạng về BHYT và dự báo sự phát triển BHYT trong thời

gian tới Những mục tiêu của nghiên cứu đánh giá này là:

a) Phân tích, đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT, những khĩ

khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT;

b) Phân tích khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng phát triển một nền y tế cơng bằng, hiệu quả và phát triển;

c) Phân tích, dự báo khả năng phát triển BHYT ở các khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp;

d) Khuyến nghị một số nội dụng cần nêu rõ trong dự thảo Luật BHYT

Mục lục A Médau 3

Phương pháp, đối tượng nghiên cứu 4

C Kế quả nghiên cứu và bàn luận 5 I.NHỮNG THAY ĐƠI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA -eo‹o<se« 5

1 Về đối trợng tham gia BHYT 5

2 Về mức đĩng 7

3 Về quyển lợi 8

4 Về phương thức thanh tốn 11

5 Về tổ chức thực hiện 14

II KẾT QUÁ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH

1 Diện bao phủ 15 2 Quyền lợi 32

3 Mức phí, phương thức thanh tốn và khá năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT 40

3 Tổ chức quản lý và năng lực quản lý 51

D Két lugn 55

Khuyến nghị 39

I Đối với văn bản luật và đưới luật về BHYT 59

1 VỀ diện bao phủ 59

2 Vé quyên lợi BHYT 59

3 VỀ nghĩa vụ đúng gĩp 60

4 VỀphương thức thanh tốn 61

5 Về tổ chức quản lý 62

I Đối với các văn bản luật cĩ liên quan khác 63

Tài liệu tham khảo chính 64

2

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

B Phương pháp, đối tượng nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu được lựa chọn là nghiên cứu cắt ngang, cĩ phân tích, phối hợp với nghiên cứu định tính Phần nghiên cứu bàn giấy “desk study” rà sốt phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT, các thơng tin, báo cáo sẵn cĩ, dữ liệu thứ cấp từ các nguồn khác nhau (Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ cĩ liên quan, Tổng cục Thống kế, BHYT VN trước đây, BHXH VN wv) Do hạn chế về thời gian và nguồn lực, phần nghiên cứu định tính thực hiện ở 7 địa phương được lựa chọn cĩ chủ đích Những địa phương đĩ là: Bắc Kạn, Bắc Ninh, TP Hà Nội, Thanh Hố, Gia Lai, TP Hồ Chí Minh và Đồng Tháp Ngồi ra, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã phối hợp với các nghiên cửu khác để thực hiện nghiên cứu định tính bổ sung tại một số địa phương khác (bao gồm Lào Cai, Hà Giang và Khánh Hồ)

Nội dung và chỉ số nghiên cứu chủ yếu bao gồm:

- _ Những thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT tử 1992 ở các khía cạnh diện bao phủ, quyền lợi, mức đĩng, phương thức thanh tĩan chỉ phí khám chữa bệnh và hệ thống tổ chức thực hiện;

- _ Kết quả thực hiện chính sách BHYT khu vực bắt buộc, tự nguyện; - _ Những khĩ khăn, vướng mắc trong q trình thực hiện chính sách, tính

bèn vững của các chương trình BHYT và khả năng bao phủ của BHYT

xã hội trong thời gian tới;

Trang 2

C Kết quả nghiên cứu và bàn luận

I NHỮNG THAY ĐƯI VỀ CHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂM QUA 1 Về đối tượng tham gia BHYT

a BHYT bắt buộc

Theo điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành theo Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ngày 15/08/1992, được áp dụng trong giai đoạn 1992 —

1998, những đối tượng sau đây tham gia BHYT bắt buộc:

- _ Gán bộ, cơng chức, viên chức;

- Người đang hưởng chế độ hưu trí và mất sức lao động được hưởng trợ cấp hàng tháng;

- _ Người lao động trong các doanh nghiệp nhà nước;

-_ Người lao động trong các doanh nghiệp ngồi nha nước cĩ tử 10 lao động trở lên;

-_ Người lao động trong các tổ chức, văn phịng đại diện nước ngồi và các tỗ chức quốc té

Trong giai đoạn từ 1998 đến 2005, một số nhĩm đối tượng BHYT bắt buộc mới được bổ sung theo quy định tại điều lệ BHYT, ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP, thay thế cho các Nghị định về BHYT trước đây Những đối tượng mới được tham gia BHYT theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và một số văn

bản hướng dẫn được ban hành trong giai đoạn 1998-2005 là:

- Người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến địa phương (đại biểu hội đồng nhân dân các cấp khơng thuộc biên chế nhà nước hoặc khơng hưởng chế độ BHXH hàng tháng);

- _ Gán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị

định số 09/1998/NĐ-CP; - _ Người cĩ cơng với cách mạng;

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

ngược lại, nĩ trở thành một yếu tố hỗ trợ cho lựa chọn bất lợi! trong các cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện

2 Về mức đĩng a BHYT bắt buộc

Trong gan 2 năm đầu thực hiện chính sách BHYT, do cĩ sự khác biệt trong thang lương giữa các khu vực lao động nên mức phí BHYT được quy định khác nhau giữa khu vực hành chính sự nghiêp, hưu trí và doanh nghiệp Theo quy định tại thơng tư số 12/TT-LB ngày 18/9/1992 hướng dẫn thực hiện

Nghị định 299/HĐÐBT, cán bộ, cơng chức khu vực hành chính sự nghiệp và

người hưởng chế độ hưu trí cĩ mức phí BHYT bằng 10% lương, trong khi

người lao động trong các doanh nghiệp cĩ mức phí BHYT là 3% lương

Mức phí BHYT cho khu vực hành chính sự nghiệp, hưu trí và doanh

nghiệp đã được đưa về cùng mức 3% từ 6/6/1994, theo quy định tại Nghị định

s6 47/CP, sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tiếp tục quy định mức phí BHYT bằng 3% tiền lương cấp bậc chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu và các khoản phụ cấp chức vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nước Đối với những người khơng hưởng lương thì phi BHYT hoặc bằng 3% mức lương tối thiểu (đối với người khơng cĩ sinh họat phí) hoặc bằng 3% sinh hoạt phí đối với người hưởng sinh hoạt phí

Mức phí BHYT 3% (lương, sinh hoạt phí hoặc mức lương tối thiểu) nĩi trên khơng thay đổi cho tới nay (năm 2006), mặc dù đã cĩ nhiều thảo luận, đề

xuất nâng mức phí BHYT cho phù hợp với nhụ cầu chi phí khám chữa bệnh

Đáng chú ý là phí BHYT của người nghèo — nhĩm đối tượng mới được bổ sung vào chương trình BHYT bắt buộc từ 1/7/2005 — chỉ là 60.000 đồng/người/năm, thấp hơn nhiều so với mức phí BHYT trung bình của các nhĩm tham gia BHYT bắt buộc khác

1 Lựa chọn bất lợi: những người cĩ nguy cơ bệnh tật, chỉ phí y tế lớn tham gia BHY T nhiều hơn so với người khỏe mạnh, tạo nên gánh nặng cho quỹ BHYT

- Luu hoc sinh nước ngồi đang học tại Việt nam,

-_ Người cao tuổi trên 90 tuổi và người cao tuổi khơng nơi nương tựa; - Giáo viên các trường mầm non;

- _ Gán bộ xã già yếu nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng;

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hĩa

học ;

- Thân nhân sĩ quan Quân đơi nhân dân; sĩ quan nghiệp vụ trong lực lượng Cơng an nhân dân;

Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP, cĩ hiệu lực từ 1/7/2005 đã chính thức đưa vào điều lệ BHYT một số đối tượng đang tham gia BHYT bắt buộc nhưng chưa cĩ trong điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Ngồi ra, Nghị định 58 quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc sau đây:

-_ Người lao động trong các doanh nghiệp ngồi nhà nước cĩ dưới 10 lao động (kể trong các hợp tác xã);

- _ Người lao động trong mọi tổ chức được thành lập và hoạt động hợp pháp;

- Cựu chiến binh thời chống Pháp, chống Mỹ

Một trong những điểm đáng lưu ý về khía cạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngồi quốc doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngồi quốc doanh cĩ 10 lao động trở lên

b BHYT tự nguyện

Trong khi quy định về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được điều chỉnh qua mỗi kỳ sửa đổi điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cơ bản khơng thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới nay Tất cả các đối tượng ngồi diện tham gia BHYT bắt buộc cĩ thể tham gia BHYT tự nguyện Sự khác biệt đáng chú ý nhất là trong Thơng tư hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện gần đây nhất đã cĩ quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng Tuy vậy, tỷ lệ đĩ chưa đủ an tồn, 6

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

b BHYT tự nguyện

Trong 14 năm qua, mức phí BHYT tự nguyện luơn luơn được Chính phủ giao cho các bộ liên quan hướng dẫn và quy định cụ thê

Thơng tư đầu tiên về BHYT tự nguyện, trong đĩ cĩ hướng dẫn về mức phí

BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là thơng tư số 14/TT-LB, ban hành

ngày 19/9/1994 Mức phí được áp dụng là từ 10.000 đồng đến 40.000 đồng/học sinh/năm học, tùy thuộc vào vùng kinh tế và cấp học

Sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộ Tài

chính - Y tế lần đầu tiên ban hành một thơng tư liên tịch (thơng tư

77/2003/TTLT-BTC-BYT) hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho nhiều

nhĩm đố tượng, theo đĩ mức phí BHYT dao động từ 25.000 đồng đến 140.000 đồng, tùy thuộc nhĩm đối tượng và khu vực (thấp nhấp ở nhĩm học sinh sinh viên khu vực nơng thơng và cao nhất là nhân dân khu vực thành thị)

Bảng 1 Mức phí BHYT tự nguyện theo nhĩm đối tượng tham gia và khu vực theo thơng tư số 77/2003/TTLT-BTC-BYT

Đơn vị tính: đồng/nguờinăm KHU VỰC 80.000 — 140.000 60.000 - 100.000 25.000 - 50.000

ĐĨI TƯỢNG THỰC HIỆN Dân cư theo địa giới hành chính

Học sinh, sinh viên 35.000 — 70.000

3 Về quyền lợi a BHYT bắt buộc

Nghị định 299/HĐÐBT năm 1992 quy định khá rộng, nhưng khơng cụ thể về gĩi quyền lợi của người tham gia BHYT Theo quy định tại điều 13 và điều 15,

Trang 3

nhất theo hướng dẫn của cơ quan BHYT Được cơ quan BHYT chỉ trả trợ cấp BHYT bao gồm tiền thuốc, dịch truyền, máu để điều trị tiền xét nghiệm, tiền chiều chụp phim x quang, tiền phẫu thuật tiền vật tư tiêu hao tính trên giường bệnh tiền cơng lao động của thày thuốc và nhân viên y tế .” Tuy

vậy, Nghị định 299/HĐBT quy định rõ những loại dịch vụ y tế người tham gia

BHYT khơng được chỉ trả

Năm 1998, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy

định chỉ tiết hơn về quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt nêu rõ người

cĩ thẻ BHYT bắt buộc được chế độ BHYT khi sử dụng “Thuốc trong danh mục

theo quy định của Bộ Y tế” (xem bảng 2 dưới đây)

Bảng 2 Một số quyền lợi BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP Khám bệnh, chẵẳn đốn và điều trị

Xét nghiệm, chiếu chụp x quang, thăm dị chức năng; Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế; Mau, dịch truyền;

Các thủ thuật, phẫu thuật;

Sử dụng vật tư y tế, thiết bị y tế và giường bệnh

œ Ơn +> G92 R8 —

Điểm đáng chú ý là lần đầu tiên Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP quy định chế độ cùng chỉ trả chỉ phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT Theo quy định tại Điều 7 Điều lệ BHYT thì một số đối

tượng tham gia BHYT sẽ tự chỉ trả 20% chỉ phí khám chữa bệnh, nhưng số

tiền cùng chỉ trả trong một năm tối đa khơng vượt quá 8 tháng lương tối thiểu Những người được miễn trừ cùng chỉ trả bao gồm người cĩ cơng với cách mạng Chỉ sau một thời gian ngắn thực hiện cùng chỉ trả (1 tháng), do phản ứng khơng đồng thuận của dư luận, Thủ tuớng Chính phủ đồng ý với đề xuất của Bộ Y tế mở rộng diện miễn trừ cùng chỉ trả tới cán bộ nghỉ hưu và mắt sức

lao động

Nghị định 58/1998/NĐ-CP tạo cơ hội cho người tham gia BHYT được

thanh tốn một phần chỉ phí khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng (vượt tuyến, chọn thầy thuốc, chọn phịng dịch vụ .) và khám chữa bệnh tại y tế tư

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

người tham gia BHYT, trong đĩ cĩ học sinh, sinh viên, là tương tự như quyền

lợi của người tham gia BHYT bắt buộc Người tham gia BHYT tự nguyện được

quyền lợi khám chứa bệnh nội trú, ngoại trú, theo đúng tuyến chuyên mơn, kỹ

thuật, thực hiện cùng chỉ trả 20% chỉ phí khám chữa bệnh, nhựng khơng quá

1.5 triệu đồng/năm và khơng cùng chỉ trả khi chi phí dưới 20.000 đồnglượt khám chữa bệnh Tuy vậy, các chỉ phí lớn chỉ được thanh tốn khi đã tham gia đủ 24 tháng và đều cĩ hạn mức thanh tốn tối đa như phẫu thuật tim hở (BHYT thanh tốn khơng quá 10 triệu đồng/năm), chạy thận nhân tạo (khơng quá 12 triệu đồng/năm)

Sau hai năm thực hiện thơng tư trên, năm 2005 quy định về quyền lợi BHYT tự nguyện tiếp tục được điều chỉnh (theo Thơng tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC) Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện về cơ bản là tương tự như người tham gia BHYT bắt buộc

Riêng đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chỉ phí lớn, tất cả bệnh nhân BHYT tự

nguyện cùng chỉ trả 40% chi phi khi mức hưởng vượt quá 7 triệu đồng và tự chỉ trả 100% chỉ phí khi số tiền được BHYT thanh tốn vượt quá 20 triệu đồng

4 Về phương thức thanh tốn a BHYT bắt buộc

Trong 14 năm qua, phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT

đã được thay đổi nhiều lần qua 3 lần ban hành Điều lệ BHYT Mặc dù vậy,

phương thirc chi tra theo phi dich vu (fee-for-service payment), vỗn là một

phương thức thanh tốn cĩ nhiều bất lợi trong tài chính y tế, vẫn dang là

phương thức thanh tốn được sử dụng rộng rãi trong tồn bộ hệ thống cung ứng dịch vụ cho bệnh nhân BHYT

Cĩ thể điểm lại những phương thức thanh tốn chỉ phí khác nhau qua các

giai đoạn như sau:

Giai đoạn 1 (từ 1993 - 23/11/1994)

- _ Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh nội trú theo giá ngày giường bình quân Giá ngày giường bình quân được gọi là giá một đơn vị điều trị

11

nhân Đồng thời, Nghị định 58 khơng giới hạn cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh chỉ trong khu vực y tế cơng, như quy định tại Điều lệ BHYT cũ

Năm 2005, sau gần 7 năm thực hiện Nghỉ định 58, quyền lợi của người tham gia BHYT được điều chỉnh tiếp theo những quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005 ở những điểm chính sau đây: “Khơng thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh đối với tất cả

người tham gia BHYT;

=_ Đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chỉ phí lớn, ngừơi bệnh BHYT (trừ một số nhĩm đối tượng ưu tiên) tự chí trả phần chỉ phí vượt mức lối đa ; “_ Ngồi ra, Điều lệ BHYT mới quy định một số nhĩm đối tượng tham gia

BHYT được thanh tốn chỉ phí vận chuyển trong trường hợp chuyền tuyến

b BHYT tự nguyện

"Ị BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên

Năm 1994, thơng tư liên bộ số 14/TT-LB (Giáo dục đào tạo và Y tế) hướng

dẫn thực hiện BHYT học sinh đã quy định quyền lợi của học sinh tham gia

BHYT, bao gồm một số nội dung chăm sĩc sức khỏe ban đầu tại y tế nhà trường, chữa bệnh nội trú và trợ cấp mai táng phí (500.000 đồng) Quyền lợi chữa bệnh ngoại trú chỉ giới hạn trong sơ cứu tai nạn và “ốm đau đột xuất” Những dịch vụ y tế khơng được bảo hiểm y tế được quy định tương tự như đối với BHYT bắt buộc theo Nghị định 299/HĐBT

Thơng tư liên tịch số 40/1998 của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục — Đào tạo tiếp tục

khẳng định những quyền lợi cửa học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện,

đã quy định tại thơng tư số 14 trước đây, ngồi ra, cịn mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh ngoại trú đối với các trường hợp tai nạn

„ BHYT tự nguyện chung cho mọi đối tượng

Lần đâu tiên sau hơn 10 năm thực hiện chính sách BHYT, các bộ liên quan

cĩ văn bản hướng dẫn về quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện Đĩ là Thơng tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 Quyền lợi của 10

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

bình quân và được tính theo cơng thức = (tổng chỉ nghiệp vụ phí + cơng

vụ phí +phụ cấp lương + lương)/tổng số ngày điều trị của bệnh nhân ra viện năm trước) (Thơng tư số 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993) - _ Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh ngoại trú: theo nguyên tắc khốn

quỹ ngoại trú theo số thẻ đăng ký (quỹ khốn bằng 13.5% tổng thu BHYT của số thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh ) như quy định tại Thơng tư số 09 BYT/TT ngày 17 tháng 6 năm 1993)

Giai đoạn 2 (từ 23/11/1994 đến 19/12/1998)

Phương thức thanh tốn trong giai đoạn này được quy định bởi Nghị

định 95/CP và thơng tư số 20TT-LB ngày 23/11/1994 của Bộ Y tế, Tài chính,

Lao động TBXH và Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện Nghị định số

95/CP về việc thụ một phần viện phí

Nghị định 95/CP quy định “người cĩ thẻ BHYT được cơ quan BHYT trả

một phân viện phí cho các cơ sở khám chữa bệnh” (khỏan 3, Điều 3) Phương thức thanh tốn một phần viện phí là “thu theo dịch vụ đối với người bệnh

ngoại trú và thu theo ngày giường điều trị đối với người bệnh nội trú” (Khỏan 2, Điều 5 của Nghị định)

Thơng tư liên tịch số 20/TT-LB ban hành khung giá khám bệnh, kiểm tra sức khỏe và khung giá các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm làm cơ sở thanh

tốn chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo dịch vụ Đối với khám chữa bệnh

nội trú, liên bộ quy định tiền viện phí bao gdm 2 phan: (i) tiền ngày giường bệnh (tổng số ngày điều trị nội trú nhân với giá áp dụng cho từng loại của từng chuyên khoa theo khung giá ngày giường bệnh và (ii) tiền chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho bệnh nhân, bao gồm tiền thuốc, dịch tuyền, máu, các xét nghiệm, phim x quang, thuốc cản quang sử dụng trong quá trình điều trị

Trang 4

Giai đoạn từ 19/12/1998 đến 1/7/2005

Phương thức thanh tốn trong giai đoạn này được quy định lại theo thơng tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 Bản chất phương thức thanh tốn trong giai đoạn này là:

- _ Khu vực ngoại trú: thanh tốn theo phí dịch vụ, cĩ trần thanh tốn bằng 45% quỹ khám chữa bệnh của số thẻ đăng ký tại cơ sở y tế Chỉ phí khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên cũng được tính vào trần thanh tốn này;

- _ Khu vực nội trú: thanh tốn theo phí dịch vụ, cĩ trần, trần thanh tốn bằng chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân một đợt điều trị năm

trước x tổng số bệnh nhân ra viện trong kỳ thanh tốn x 1,1;

- _ Ghi phí vượt trần được cân đối, thanh tốn vào quý đầu năm tài chính kế tiếp,

- _ Ngồi ra, y tế cơ quan được sử dụng 5% quỹ khám chữa bệnh cho hoạt động chăm sĩc sức khỏe ban đầu

Giai đoạn từ 1/7/2005 đến nay

Phương thức thanh tốn trong giai đoạn này được quy định tại Điều lệ BHYT mới, ban hành theo Nghị định 63/2005, bao gồm các phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ, thanh tốn theo định suất, theo nhĩm chan đốn hoặc các phương thức thanh tốn khác Thơng tư liên tịch 21/2005 ngày 27/7/2005 của liên bộ hướng dẫn chỉ tiết hai phương thức thanh tốn giữa quỹ BHYT và cơ sở y tế là thanh tốn theo phí dịch vụ cĩ trần và thanh tốn theo định suất

Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn phương thức thanh tốn phù hợp đề ký hợp

đơng với cơ quan BHXH b BHYT tự nguyện

Phương thức thanh tốn chỉ phí khám chữa bệnh của các chương trình

BHYT tự nguyện trong nhiều năm qua luơn luơn tương đồng với phương thức

BHYT bắt buộc Thơng tư gần đây nhất hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện (thơng tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005) quy định “cơ sở

13

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý theo những quy định được thống nhất với tất cả các địa phương

Sau khi sáp nhập BHYT Việt Nam vào BHXH Việt Nam, đặc biệt là từ 1/1/2003, tổ chức quản lý quỹ BHYT được đồng nhất với tổ chức quản lý quỹ hưu trí và được tổ chức theo nguyên tắc tập trung, thống nhất trong tồn quốc Tồn bộ cơ chế phân cắp phân quyền trước đĩ trong hệ thống BHYT được thay thế bởi cơ chế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định 100/2002 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH VN, Quyết định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng ban hành quy chế quản lý tài chính đối

với BHXH Vn và thơng tư 49/2003/TT-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫn thực

hiện quy chế quản lý tài chính

II KÉT QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT HIỆN HÀNH 1 Diện bao phủ

Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63/2005 bổ sung một số nhĩm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, trong đĩ tồn bộ người nghèo (khoảng 20 triệu người nghèo trên cả nước theo chuẩn mới) đều được Nhà nước cấp ngân sách để mua thẻ BHYT Vì vậy, số người tham gia BHYT đã tăng rất nhanh trong năm 2005 và năm 2008 Số người tham gia BHYT thuộc các đối tượng khác nhau thể hiện ở bảng 3 dưới đây

Bảng 3 Diện bao phủ BHYT bắt buộc và tự nguyện năm 2005

Chương trình BHYT Số người

1 Bắt buộc 14.700.000

Tự nguyện

2 Học sinh 7.700.000

4 Hộ gia đình 481.000 5 Thân nhân người tham gia BHYT bắt buộc 268.000 6 Thành viên các tổ chức xã hội — nghề nghiệp 786.000

Tổng 23.800.000

Nguồn: Số liệu của BHXH Việt Nam

KCB Iva chọn hình thức thanh tốn theo phí dịch vụ hoặc thanh tốn theo định

suất theo hướng dẫn tại Thơng tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc” 5 Về tổ chức thực hiện

Trong 14 năm qua, hệ thống BHYT đã cĩ nhiều thay đổi về tổ chức Nếu xem xét hệ thống tổ chức BHYT từ khía cạnh mức độ phân quyên, phân cấp, mối quan hệ với các cắp chính quyên và hệ thống y tế của các tĩnh, thành phĩ thì cĩ thể tạm chia quá trình thay đổi tổ chức của hệ thống BHYT thành 3 giai

đoạn như sau:

i _ Giai đoạn từ 1/10/1992 đến 1/10/1998: hệ thống BHYT được tổ chức theo mơ hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

ii - Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003: hệ thống BHYT được tổ chức theo mơ hình đơn quỹ, những cĩ phấn cấp, cĩ phân quyền mạnh cho các quỹ BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

iii Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay: hệ thống BHYT sáp nhập vào quỹ BHXH, tổ chức theo mơ hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, quản lý tập trung tuyệt đối

Trong thời kỳ hệ thống BHYT đa quỹ (được tổ chức theo quy định tại Nghị định 299/NDBT), các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và 4 ngành tổ chức

triển khai thực hiện chính sách BHYT tại địa phương và ngành mình theo điều

lệ BHYT chung, với hướng dẫn kỹ thuật từ Bộ Y tế và các bộ liên quan thơng qua văn phịng cơ quan BHYT trung ương tại Hà nội Mỗi tinh chịu trách nhiệm quản lý tồn diện về nhân sự, tổ chức và tài chính của cơ quan BHYT Các tỉnh, ngành chịu trách nhiệm cân đối quỹ khám chữa bệnh và quỹ quản lý (tại nhiều địa phương, trong những năm đầu, quỹ quản lý được cắp từ nguồn ngân sách Nhà nước)

Về quản lý tài chính, mỗi địa phương và ngành được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm quản lý quý khám chữa bệnh và quỹ quản lý; văn phịng BHYT trung ương chịu trách nhiệm quản lý quỹ dự phịng, thực hiện điều tiết

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

a BHYT bắt buộc

=5 Các nhĩm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Nghị định 63/200NĐ-CP và thơng tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC tạo ra những thay đổi về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Những quy định mới quan trọng nhất về đối tượng

tham gia BHYT bắt buộc hiện hành là:

- _ Thực hiện cơ chế chăm sĩc sức khoẻ cho người nghèo bằng cơ chế nhà nước mua thè BHYT cho người nghèo, thay vì phương thức thanh tốn

thực thanh, thực chỉ trước đây;

-_ Thực hiện BHYT bắt buộc cho người lao động hưởng lương tại các hợp tác

xã, doanh nghiệp được thành lập theo luật hiện hành, khơng cĩ giới hạn tối

thiểu số người lao động trong doanh nghiệp

Hai quy định nĩi trên về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tuy rất ưu việt (ở chỗ đảm bảo quyền được chăm sĩc sức khoẻ miễn phí cho người nghèo và tất cả người lao động làm cơng ăn lương trong khu vực kinh tế tư nhân), nhưng để đạt được sự ưu việt đĩ thì khơng thể thiếu sự đồng bộ của

những chính sách đi kèm

Trong thực tế (sẽ được đề cập tới trong phần tiếp theo) các chính sách đồng bộ cần cĩ chưa được xây dựng đầy đủ và triển khai mơt cách kịp thời, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc ở khu vực lao động phí chính quy đã khơng đạt được tỷ lệ như mong muốn

„ _ Mức độ bao phủ của chương trình BHYT bắt buộc

Trang 5

cấp thẻ BHYT bắt buộc và người nghèo sẽ chiếm da số trong khu vực BHYT

bắt buộc

Bảng 4: Số người tham gia BHYT cả nước (2004-2006)

Bắt buộc 8,756,490 | 45.8|9,227,692 | 39.5 | 9,600,000 31.5 Người nghèo 3,954,768 | 20.7 | 4,846,979 | 20.7 | 11,200,000 36.7 Tự nguyện 6,394,319 | 33.5 | 9,294,804 |39.8 | 9,700,000 31.8 Téng céng 19,107,581 | 100 | 23,371,480 | 100 | 30,502,006 100

Nếu chỉ xét riêng những đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khơng phải là người nghèo, cĩ thê thấy những năm qua số người tham gia BHYT bắt buộc tăng tương ứng với mức độ tăng trưởng kinh tế, với số lao động trong khu vực

doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp tư nhân và doanh nghiệp đầu tư nước

ngồi mỗi năm một nhiều hơn Đáng chú ý về khía cạnh chính sách là từ năm 2003, thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân bắt đầu được hưởng chế độ

BHYT

Số người tham gia BHYT thuộc các doanh nghiệp ngồi nhà nước sở dĩ

tăng nhanh hơn trong hai năm gần đây là do chính sách cổ phần hĩa các

doanh nghiệp nhà nước, số lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước

chuyển sang tham gia BHYT bắt buộc tại khu vực doanh nghiệp ngồi nhà nước

Điểm đáng chú ý hiện nay về đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là đa số người tham gia BHYT bắt buộc là những ngừoi cĩ mức đĩng thấp, nguy cơ cao: gần 20 triệu người nghèo với mức đĩng 60.000 đồng/người/năm; trên 1,7

? Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Viện CLCSYT, 2006

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Biểu đồ 2 BHYT và cơ câu lao động (2004)

Cơ cấu lao động,

phân theo các khu

vực lao động phí Khu vực khơng tham gia

chính QUY, chính lao động (41 triệu)

quy và khu vực 40 4 LB phi chinh quy (lao dong khéng tham gia lao #1 tự do, 30 triệu người) động (thời điểm LÐ chính quy (hưởng lương) (11 triệu) 2004, nguơn: Tổng cục thống kê) 2004

Số liệu thống kê cho thấy số lao động chính quy tham gia BHYT bắt buộc, tính tới thời điêm 31/12/2005 là trên 5,75 triệu/tổng số 11 triệu đối tượng cần khai thác, đạt tỷ lệ khai thác trên 50% (xem bảng 5 dưới đây)

Bảng 5 Số người tham gia BHYT bắt buộc thuộc khu vực lao động chính quy,

tính tới 31/12/2005

chiếm tỷ trọng rất NHOM LAO DONG HUONG LUONG Trong nam 2005, Hành chính sự nghiệp số người tham

Doanh nghiệp nhà nước 1.011.076

Doanh nghiệp tư nhân 1.524.589 gia BHYT trong

Liên doanh z VP đại điện 1.053.746 các tổ chức ngồi

CB xã phường thị tran 183.371 ˆ ` “uc

Tổ chức ngồi cơng lập cơng lập, hộ kinh

Hợp tác xã "5 Le doanh cá thể

Hộ kinh doanh cả the 3.649

BERT Tổng số 5.753.508

Tỷ lệ trên tong số lao động hướng lương Tỷ lệ trên tổng số người tham gia BHYT

Tỷ lệ trên dân số

thấp so với tổng số lao động trong

khu vực này

Số lao động tham gia BHYT bắt buộc thuộc các hộ kinh doanh cá thể trên cả nuéc chi là 3.649 người Khơng thê khơng đặt câu hỏi những người tham gia BHYT cĩ phải chính là những người đang cĩ nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế khơng?

triệu người về hưu, 1,2 triệu người thuộc nhĩm ưu đãi xã hội Nếu Luật BHYT

khơng thay đổi cơ cấu người tham gia BHYT bắt buộc theo hướng tăng cường sự đĩng gĩp của các thành viên cĩ thu nhập ổn định, trong tuổi cịn lao động tích cực thì khĩ cĩ thê đảm bảo tính bền vững của chương trình BHYT

Giả thiết tồn bộ Biểu đồ 1 Tỷ trọng các nhĩm tham gia BHYT 2006 20 triệu người nghèo

đều được cấp thẻ BHYT thì người nghèo sẽ chiếm 51% 24.4% Bắt buộc

số người tham gia - Tự nguyện

BHYT, trong khi vực

làm cơng ăn lương chỉ

# Người nghèo

` a 0

cịn chưa đây 25% N?37% (trong đĩ 1/3 là cán bộ

hưu trí)

Xét về khía cạnh phân bổ của thị trường lao động ở nước ta hiện nay, khoảng 50% dân số đang trong tuồi lao động (41 triệu người), cịn lại là trẻ em, người cao tuổi, người khơng cĩ khả năng lao động Do hồn cảnh của nước đang phát triên, số người lao động hưởng lương (lao động khu vực chính quy)

chỉ đạt khoảng 11 triệu người Theo Điều lệ BHYT hiện hành, tồn bộ lao

động khu vực chính quy đều thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc Khu

vực lao động tự do (lao động khơng hưởng lương, hay cịn gọi là khu vực lao

động phí chính quy) bao gồm khoảng 30 triệu người, chủ yếu ở khu vực nơng

thơn (nơng dân trong tuổi lao động) Khu vực lao động phi chính quy hiện nay

khơng thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Như vậy, nếu đảm bảo bao phủ 100% khu vực lao động chỉnh quy tỷ lệ người làm cơng ăn lương (11 triệu lao động) đĩng BHYT cũng chỉ chiếm tỷ trọng nhỏ trong tồn bộ dân số nước ta (khoảng 13% dân số) Trong thực tế,

cho tới nay, hệ thống BHXH Việt Nam cũng mới chỉ thu phí BHYT được

khoảng 1⁄2 số đối tượng là lao động làm cơng ăn lương (xem biểu đồ 2)

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Tình hình thực hiện BHYT bắt buộc tại khu vực lao động ngồi nhà nước tại một số địa phương

Tại Thành phĩ Hồ Chí (v0 triển khai HBYT bắt buộc đối với Minh, hiện nay mới chỉ cĩ 70% các doanh nghiệp tư nhân vừa và nhỏ tổng số doanh nghiệp trên địa trên địa bàn rất khĩ khăn Các doanh bàn đã tham gia BHYT cho nghiệp cĩ rất nhiều cách đề trốn khơng người lao động, số cịn lại chủ mua BHYT cho người lao động như yếu là các doanh nghiệp tư khơng khai báo, ký hợp đồng làm việc nhân vừa và nhỏ BHXH ngắn hạn v.v và nếu cĩ mua thì họ Thành phố đang gặp rất nhiều cũng chỉ mua cho một số ít người lao

khĩ khăn việc vận động mua động thơi chứ khơng mua cả Mặt

BHYT bắt buộc cho các đối khác hiệu lực của các văn bản nhằm tượng thuộc các doanh nghiệp bắt các doanh nghiệp thực hiện Luật tư nhân, chủ yếu là sự khơng lao động chưa đủ mạnh, nhất là việc

hợp tác của các doanh nghiệp mua BHYT và BHXH cho người lao

nhỏ và khơng cĩ đủ các chế tài động

cần thiết để bắt buộc các doanh (Lãnh đạo BHXH Quận Tân Bình) nghiệp đĩ phải mua BHYT cho G

người lao động

Tại Hà nội, số lao động thuộc khối doanh nghiệp ngồi quốc danh tham gia BHYT chỉ chiếm 14% tổng số người tham gia BHYT bắt buộc (trong khi lao động doanh nghiệp nhà nước chiếm tới 28%) Kết quả điều tra qua các cuộc phỏng vấn sâu cho thấy những nguyên nhân của tình trạng tham gia BHYT thấp ở khu vực doanh nghiệp ngồi quốc doanh là”:

- _ Chưa cĩ hành lang pháp ly dé quan ly;

- _ Khả năng quản lý nhà nước kém (chỉ cấp giấy phép, khơng theo dõi sau khi cấp phép hoạt động);

-_ Tính ổn định thấp của doanh nghiệp tư nhân;

3 Nguyễn Khánh Phương, Đánh giá két quả thực hiện chính sách BHYT tại Hà Nội, Vien CLCSYT, 2006

Trang 6

- _ Doanh nghiệp thường trốn tránh nghĩa vụ đĩng BHXH bằng cách khai giảm số lao động thuê mướn, cắt giảm tiền cơng trong hợp đồng;

- _ Chất lượng dịch vụ y tế chưa cao;

Trong thảo luận nhĩm, đại diện mơt số doanh nghiệp tư nhân cĩ tham gia BHYT đã nêu lý do đĩng BHYT vì:

- Doanh nghiệp muốn chứng tỏ mình làm ăn đàng hồng, chấp hành quy định của Nhà nước;

- _ Doanh nghiệp muốn người lao động gắn bĩ và yên tâm làm việc với doanh nghiệp;

- _ Chi phí đĩng BHYT khơng lớn so với chỉ phí vận hành doanh nghiệp

Tại Thanh Hố, số lượng DN vừa và nhỏ gia tăng nhanh trong những năm gần đây song các DN thường lẳn tránh nghĩa vụ nộp BHYT cho người lao động, nhiều DN kể cả DN cỗ phần khơng chịu kê khai thu nhập thực tế của người lao động nhằm giảm bớt mức đĩng phí BHYT Việc kiểm sốt gặp nhiều khĩ khăn do thiếu chế tài cũng như thiếu nhân lực Cĩ nhiều DN trá hình, cĩ œĐÐ thành lập nhưng khơng cĩ trụ sở và cũng khơng hoạt động Bên cạnh đĩ bản thân người lao động cũng cịn chưa nhận thức được đầy đủ lợi ích của BHYT do vậy cĩ nhiều trường hợp chủ động từ chối tham gia

“ Ở DN của tơi nhiều em mới được tuyển vào sau 3 tháng thấy phải trích lương để nộp BHYT đã viết đơn xin miễn nộp, khơng mua thẻ Chúng tơi phải gải thích cho các em về sự cần thiết phải tham gia vậy mà vẫn cĩ em nhất

định khơng chịu ”

(Ý kiến trả lời trong thảo luận nhĩm với các doanh nghiệp ngồi quốc doanh tại

Thanh Hoa)

21

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Thơng tư hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện hiện hành (Thơng tư số

22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2006) cho phép sử dụng quỹ BHYT bắt buộc để thanh tốn chỉ phí y tế cửa người tham gia BHYT tự nguyện nếu quỹ tự nguyện thiếu hụt, tạo ra cơ chế thuận lợi, khuyến khích mở rộng đối tượng

tham gia BHYT tự nguyện

Hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cĩ 2 điểm quan trọng liên quan tới đối tượng tham gia và sự bền vững của quỹ, đĩ là:

" Quy định tÿ lệ thành viên tham gia tối thiểu trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện Tỷ lệ tham gia tối thiểu trong chương trình BHYT cho hộ gia đình là 10% số hộ trong cộng đồng; trong chương trình BHYT tự nguyện cho thành viên của các hội, đồn thê là 30% số thành viên trong hội; đối với

chương trình BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên là 10% học sinh, sinh

viên trong trường Riêng đối với chương trình BHYT tự nguyện cho thân

nhân người lao động cĩ thê BHYT bắt buộc và thân nhân hội viên các hội,

đồn thể đang cĩ BHYT tự nguyện thì chỉ quy định phải mua cho 100% người thân trong gia đình, mà khơng quy định tỷ lệ tối thiểu trong cộng đồng lớn (xã, phường, thị trấn, hội, đồn thê)

Quy định tỷ lệ tối thiểu nêu trên khơng những khơng khống chế được hiện tượng lựa chọn bắt lợi — khi chỉ cĩ số ít (những người cĩ nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế) trong cộng đồng tham gia BHYT tự nguyện, mà cịn tạo

ra cơ hội kra chọn bắt lợi cho người tham gia BHYT

Chương trình BHYT tự nguyện cho các hội, đồn thê cịn tạo cơ hội cho một số hội mà thành viên chủ yếu là những người cĩ xác xuất bệnh tật cao tham gia BHYT tự nguyện (ví dụ hội người cao tuổi, hội người tàn tat vv), trong khi khơng cĩ cơ chế đảm bảo các hội khác, với thành viên là những người khoẻ mạnh sẽ tham gia BHYT để chia sẻ rủi ro theo nguyên tắc bảo hiểm chung

Mức phí BHYT tự nguyện được xác định chủ yếu theo khả năng đĩng

gĩp, mà khơng dựa trên bằng chứng về nhu cầu chỉ phí y lễ của cộng đồng tham gia bảo hiểm

23

Tại Gia Lai, chỉ cĩ khoảng 30% doanh nghiệp tư nhân cĩ tham gia đĩng BHXH

và BHYT cho cơng nhân (khoảng 60 doanh nghiệp tư nhân/200 doanh nghiệp tư nhânJ!

Doanh nghiệp ga Đặng Ph ớc (Gia Lai) cĩ 64 cơng nhân hợp đồng dài hạn, trong đĩ 36 cơng nhân đ ợc Cơng ty đĩng BHXH và mua thẻ BHYT Đối với doanh nghiệp cà phê H_ng Bình, chỉ cĩ 18 cán bộ cĩ hợp đồng dài hạn đ ợc đồng BHXH và BHYT Mỗi doanh nghiệp đều cĩ tiêu chí riơng đổ lựa chọn đối t ong tham gia BHXH và BHYT Doanh nghiệp Đặng Ph ớc đĩng BH cho tất cả những ai (1) Làm cho cơng ty với trên 1 năm, cĩ hợp đồng dài hạn; (2) Cĩ đạo đức tốt; (3) Hồn thành tốt nhiệm vụ; (4) Tinh thần gắn bĩ với doanh nghiệp Ng ợc lại, doanh nghiệp cà phê H ng Bình lại chỉ đĩng BHXH và mua BHYT cho những đối t gng nào mà cơng ty thấy cần phải gắn trách nhiệm của họ lâu dài với cơng ty

Hầu hết các doanh nghiệp L nhân ở Gia Lai đều gặp một số khĩ khăn khi tham gia BHYT: (1) Khĩ khăn trong đảm bảo nguồn vốn vì phí BHXH và BHYT (23% ) là khoản tiền t ơng đối lớn; (2) Cơng nhân khơng muốn tham gia BH vì khơng muốn bị trừ I ơng Một số ng ời kêu ca về quyền lợi KCB nên khơng muốn tham gia

Các cuộc thảo luận nhĩm cho thấy nguyên nhân chính các DN khơng tham gia BHYT là do nhận thức của doanh nghiệp và ng ời lao động cịn hạn chế Theo các doanh nghiệp t nhân, cần phải cải tiến thủ tục hành chính; 'đồng tiền cho cơ quan BH thì dễ nh_ng giải quyết quyền lợi thi khớ

“Cần phải nhìn từ 2 phía cho sịng phẳng, cả bên tham gia và bên chỉ trả, Nếu 2 bên hợp tác thủ tục nhanh gọn thi sẽ khuyến khích ng ði LÐ tham gia”

Chủ doanh nghiệp ga Đặng Ph ớc

b BHYT tự nguyện

" Về chính sách BHYT tự nguyện

* Trần Mai Oanh, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Gia Lai, Viện CLCSYT, 2006 22

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

" Thực trạng triên khai các chương trình BHYT tự nguyện Với chính sách hiện hành, số người tham gia BHYT tự nguyện tuy cĩ tăng tương đối trong những năm gần đây, nhưng tỷ trọng tham gia cao nhất thuộc về chương trình BHYT học sinh, tiếp theo là BHYT cho các hội, đồn thế, hội gia đình và thân nhân người lao động đã cĩ BHYT bắt buộc (xem biểu đồ 3)

Cĩ thể thấy rõ là năm Biểu đồ 3 Tỷ trọng người tham gia năm 2005 ty trong thành viên 2004 — 2005 theo cac chuong trinh BHYT tham gia BHYT ty nguyén TN

thuộc các hội, đồn thé

tăng lên so với năm 2004 tom a

Xu hướng này đang tiếp an — On gu wo

tục xảy ra trong năm 2006 1% | ation

tại một số địa phương; mm — aH gee một số địa phương đang mm " ate sth sn tìm cách hạn chế, do phát m =

hiện tình trạng lựa chọn %

bất lợi

Trang 7

Tại nhiều địa phương, Biểu đồ 4 Cơ cấu ngừoi tham gia BHYT tỷ trọng người tham gia tại Đồng Tháp, 2008 BHYT tự nguyện là áp

đảo Ví dụ tại tỉnh Đồng

Tháp cĩ người tham gia

BHYT TN chiếm 48% tổng số người tham gia BHYT, nhưng số tiền đĩng BHYT chỉ bằng 30% số thu (trong đĩ

195066, 37% n `

cĩ cả người nghèo!) (Nguồn: BHXH tỉnh Dồng Tháp)

684087, 18% M 76124, 15% MEal búioc Hoc sinh Nguoi ngheo Ho gia dinh m167900, 32% BHYT học sinh

Mặc dù BHXH Việt Nam đã cĩ nhiều cố gắng phát triển BHYT tự nguyện, nhưng cho tới nay đối tượng tham gia BHYT tự nguyện vẫn chủ yếu là học sinh, sinh viên Chương trình BHYT học sinh hiện nay bao phủ khoảng 30% số học sinh, sinh viên cả nước; một số tỉnh thành phố khá thành cơng

trong việc vận động nhà trường tổ chức thu phí BHYT học sinh Hà Nội là một trong các địa phương thành cơng nhất trong thực hiện BHYT học sinh, với khoảng 96% các trường tham gia BHYT Một trong những thuận lợi của

chương trình BHYT học sinh sinh viên là mặc dù sự tham gia trên danh nghĩa là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường cơng bố thu phí BHYT thì phụ huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt

buộc tự nguyện”

Vì vậy, học sinh, sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhĩm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Năm 2004, học sinh chiếm 95% và năm 2005 chiếm 83,5% tổng số người tham gia BHYT tự nguyện

Các chương trình Bao hiém y tế tự nguyện khác

Tốc độ mở rộng diện bao phủ của các chương trình BHYT tự nguyện ở nơng thơn đã tăng tương đối trong 8 năm qua, nhưng khơng tăng nhiều về số

25

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo báo cáo của BHXH thành phố và BHXH các quận thì hiện nay việc bán HBYT tự nguyện theo như quy định trong Thơng tư 22 là rất khĩ kiểm sốt UBND thành phố chỉ đạo bán BHYT tự

nguyện cho 100% các đối tượng khĩ khăn khơng phải là đối tượng nghèo,

trong đĩ chủ yếu là người cĩ bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng chỉ phí cao Danh sách người mua BHYT tự nguyện ở các quận do các tổ chức hội, đồn thể lập và chính quyền phường chứng nhận và trong thực tế các đối tượng mua BHYT

tự nguyện chủ yếu là người cĩ bệnh, thậm chí cĩ những trường hợp khi đi nằm

viện rồi mới mua thẻ BHYT Cơ quan tổ chức thực hiện chính sách cũng khơng đủ năng lực đề hạn chế hiện tượng lựa chọn bát lợi Khơng những thế, cĩ địa phương đã xảy ra tình trạng “phường thơng báo trên loa mời tắt cả ai cĩ nguyện vọng thì đến y tế phường mua thẻ BHYT tự nguyện"

“hụ BHYT tự nguyện của hộ gia đình thì chưa thu được vì chua du 10% số

hộ tham gia Đối tượng hội đồn thể và thân nhân người lao động thì cơ quan

BHXH khơng kiểm sốt được ty lé va diéu kién tham gia vi minh ko biat ho cé

bao nhiêu thân nhân, hội cĩ bao nhiêu người Người ta làm BHYT theo hội đồn thể, người ta cứ đủ người thì mua BH, mình khơng quản lý được

(Cán bộ của BHXH quận, Thành phố HCM) Chúng tơi muốn bán được BHYT tự nguyện thì phải bám vào hệ thống bộ máy chính quyển, nhưng mình khơng giám sát được là hội/đồn thể của họ cĩ bao nhiêu người Cấp phường chỉ ký là xong

(Cán bộ của BHXH, Thành phố HCM)

c Những vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách, mở rộng diện bao phủ

" Những thách thức trong mở rộng diện bao phủ

Điều lệ BHYT mới ban hành theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP (cĩ hiệu lực thi hành từ ngày 1-7-2005) đã quy định một số đối tượng mới tham gia BHYT bắt buộc, trong đĩ cĩ 2 nhĩm đối tượng đáng lưu ý, đĩ là người nghèo và người lao động trong các doanh nghiêp nhỏ (khơng xác định số lao động tối

8 Khương Anh Tuấn và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sácch BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh,

Viện CLCSYT, 2006

27

lượng tuyệt đối của người tham gia BHXH Việt Nam giao chỉ tiêu số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân (bao gồm các đối tượng nơng dân, lao động tự do ở thành phố .) cho từng tỉnh, thành phố, nhưng kết quả thực hiện hàng năm thường thấp hơn so với kế hoạch được giao

Theo ước tính, tại thời Diện bao phủ BHYT tự nguyện

điểm cuối quý 4/2005, số (2005)

người tham gia các chương

trình BHYT theo hơ gia định ° HỌC sinh 7.700.000

nn Z6 19 08 S72 Hộ gia đình 481.000

và BHYT của các hội, đồn s, Thân nhân BHYT BB 268.000 thể trong cả nước đạt khoảng _© Các tổ chức XH/NN 786.000

1,5 triệu người

Tính bền vững và lựa chọn bắt lợi trong các chương trình BHYT tự nguyện

Lựa chọn bắt lợi? (adverse selection) đang tồn tại ở các chương trình tự nguyện, kể cả tại các địa phương đã từng cĩ số lượng lớn nơng dân tham gia BHYT (Hải phịng, Hà nội) Tới tháng 9/2005, tồn huyện Hịai nhơn (Bình định) chỉ cĩ 91 người mua BHYT tự nguyện, thậm chí chỉ cĩ 12 người mua BHYT tại huyện An Nhơn (Bình Định) Kết quả một khảo sát về chương trình BHYT tự nguyện theo hộ gia đình tại một xã ở tỉnh Yên báiÊ cho thấy chỉ cĩ 399 người mua BHYT hộ gia đình trong tổng số gần 4800 người dân của xã và

trong các hộ tham gia BHYT thì chỉ cĩ 38,6% thành viên trong hộ mua BHYT hộ gia đình Một nghiên cứu tại Hà Tây cho thấy trong chương trình BHYT tự

nguyện theo hộ gia đình, đa số các hộ chỉ mua BHYT cho một người trong hộ gia đình”

” Hiện tượng chỉ những người dy tính chỉ phí khám chữa bệnh của bản thân hoặc gia đình sẽ lớn hơn số tiền đĩng BHYT mới tham gia chương trình BHYT, trong khi những người cịn lại khơng tham gia hoặc tham gia với tỷ lệ thấp

5 Tạm Viết Tĩnh, “Mơ tả thực trạng và một số yếu lỗ liên quan đến việc mua và sử dụng th ¿ BHYT theo hộ gia đình tại xã Thịnh Hưng, huyện Yên Bình, tỉnh Yên Bái”, Luận văn Thạc si yté cơng cộng, Đại học y tế cơng cộng, Hà nội, 2005

? Trần Thuý Hà, “Thực trạng mua thẻ BHYT tự nguyện và yếu tổ liên quan đến mua và sử dụng thẻ BHYT tựn guyện của người dân xã Trung Hồ, Hà tây nấm 2006” — Đề cương nghiên cứu Luận văn Thạc sĩ y tế cơng cơng, Đại học y tế cơng cộng, Hà nội, 2006

26

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

thiểu phải từ 10 trở lên như trước đây), hợp tác xã, các cơ sở bán cơng, tư nhân (sau đây gọi tắt là các tổ chức lao động nhỏ)

Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo (vốn khơng là đối tượng BHYT bắt buộc theo Điều lệ BHYT cũ) thơng qua cơ chế cấp thẻ BHYT miễn phí thể hiện cam kết mạnh mẽ của Nhà nước đối với mục tiêu cơng bằng trong sự nghiệp chăm sĩc sức khỏe Chính sách cấp thẻ BHYT miễn phí cho người nghèo sẽ đưa số người tham gia BHYT tăng hơn gấp đơi so với số thẻ BHYT hiện hành (cả nước cĩ khoảng 21 triệu người nghèo theo chuẩn nghèo mới) Tuy mức phí BHYT cho người người nghèo cĩ thể sẽ được nâng từ 50.000 đồngngười lên 60.000 đồngngười/năm, song mức phí này vẫn thấp hơn nhiều so với nhu cầu chỉ phí y tế bình qn Bồ xung 20 triệu người nghèo vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ là thách thức lớn cho cơng tác quản lý quỹ BHYT, ít nhất từ 3 khía cạnh: a) tăng gấp đơi số thẻ của BHXH hiện đang quản ly b) Mức phí BHYT khơng tương xứng nhu cầu chỉ phí y tế và c) khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ cịn nhiều hạn ché

Quyết định thực hiện BHYT cho người lao động trong các “ổ chức lao động nhỏ”, nếu được thực hiện một cách triệt để, sẽ tạo điều kiện cho ít nhất

thêm 4 triệu người lao động trong các tổ chức lao động ngồi nhà nước được hưởng chế độ BHYT Tuy vậy, đây chính là khu vực mà hệ thống BHXH hiện

chưa cĩ cơ chế và giải pháp đủ mạnh để thực thi nhiệm vụ Cả nước hiện đang trên 40 triệu lao động, trong đĩ cĩ khoảng 11 triệu người làm cơng ăn

lương (“cĩ quan hệ lao động”), nhưng số lao động tham gia BHXH —- BHYT

hiện mới chỉ là 5,75 triệu ngưởi, trong đĩ chỉ cĩ khoảng 20% lao động khu vực ngồi nhà nước tham gia BHXH”

Đáng chú ý là khi thực hiện BHYT bắt buộc đối với khu vực “lơ chức lao động nhỏ” nếu BHXH Việt Nam vẫn quản lý được như hiện nay thì hiện tượng lựa chọn bắt lợi sẽ xảy ra, tạo nguy cơ lớn lạm dụng quỹ BHYT'9,

Đối với số lượng người tham gia BHYT bắt buộc thuộc các nhĩm đối tượng “ruyên thống” (bao gồm người lao động trong các đơn vị hành chính, sự

? Phạm Đỗ Nhật Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiểm xã hội: thực trạng và định

hướng trong thời gian tới, Website Bộ Lao động và thương bình xã hội, truy nhập 13/9/2005 0 Lya chon bat lợi: chỉ khi cĩ người lao động bị bệnh nặng, chỉ phí lớn thì các tổ chức lao động nhỏ (von đang ngồi tâm quản lý của BHXH VN) mới tham gia BHYT Thậm chí, khơng loại trừ các tường hợp đưa người ốm vào tơ chức của mình để mua BHYT bắt buộc,

Trang 8

nghiệp, doanh nghiệp nhà nước, cán bộ xã, phường, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ hưu trí, mất sức, người cĩ cơng với cách mạng .) thì sẽ khơng cĩ biến động đáng kể trong nhiều năm tới, do chính sách cải cách hành chính, giảm biên chế, giảm đầu mối các cơ quan hành chính sự nghiệp và cổ phần hĩa doanh nghiệp nhà nước

Như vậy, tương lai mở rộng diện bao phủ BHYT bắt buộc trong theo quy định hiện hành chủ yếu trơng vào số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT miễn phí (và dự kiến trong tương lai, cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi), trong khi chưa cĩ nhiều hy vọng thực hiện BHYT triệt để đối với khu vực lao động ngồi nhà nước, mặc dù khu vực này đang cĩ xu hướng tiếp tục phát triển trong thời gian nhiều năm tới

"„ Khả năng mở rộng diện bao phủ theo hộ gia đình

Nhằm khắc phục những vướng mắc trong q trình triển khai chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi theo cơ chế thực thanh, thực chỉ, đã cĩ nhiều bàn luận về giải pháp cấp thẻ BHYT miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi So với phương pháp thanh tĩan trực tiếp, cơ chế khám chữa bệnh miễn phí qua BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi cĩ ưu điểm tiết kiệm được chỉ phí quản lý thơng qua việc sử dụng bộ máy sẵn cĩ cửa cơ quan BHXH dé quan ly, sử dụng quỹ khám chữa bệnh này

Trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được miễn phí theo cơ chế BHYT, số người tham gia BHYT sẽ tăng thêm khoảng 7 triệu! Như đã đề cập ở trên, cộng đồng tham gia BHYT bắt buộc ở nước fa, trong trường hợp này, sẽ cĩ những đặc điểm như sau:

- _ Là một cộng đồng nguy cơ cao, đĩng gĩp ít (bởi người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và người nghỉ hưu, nghỉ mắt sức, nhiễm chất độc dioxin, người cao tuổi chiếm tới 2/3 tổng số người tham gia BHYT) Những đối tượng này đều cĩ mức phí thấp hơn nhiều so với nhu cầu chỉ phí y tế thực sự;

1! Tổng số trẻ em dưới 6 tuỗi hiện nay là khỏang 10,4 triệu, trong đĩ cĩ ít nhất cĩ 25% trẻ em thuộc các hộ nghèo, được cấp thẻ BHYT theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP Như vậy, số trẻ em dưới 6 tuổi cịn lại

chựa cĩ BHYT là khoảng 7,8 triệu (đang được cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí của Ủy ban Chăm sĩcTrẻ em và Gia đình theo Nghỉ định 36/2005/NĐ-CP)

29

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

o_ Người dân khơng đủ khả năng đĩng phí bảo hiểm, khơng được Nhà nước cùng chia sẻ phí BHYT hoặc ưu tiên sử dụng đồng tiền cho các mục đích khác cấp bách hơn;

eo Người dân tuy cĩ khả năng nhưng khơng muốn tham gia bảo hiểm, vì quyền lợi khơng hấp dẫn (do vẫn phải tự chỉ phí nhiều khỏan khi đi khám — chữa bệnh; do tinh thần thái độ của y tế chưa tốt, do khơng tin tưởng vào chất lượng khám chữa bệnh BHYT),

ò_ Quỹ BHYT mất khả năng cân đối (do mức phí thấp, do hiện tượng lựa chon batloi “adverse selection”, do kha nang quan ly quy kém); o Do ngudi dan chua cé dd hidu biét và “thực hành” BHYT

o Dochinh nang luc van d6ng, tuyén truyén va trién khai cla co quan quan ly

quy BHYT

Chính sách về BHYT tự nguyện ở khu vực nơng thơn hiện hành! chưa đảm bảo khắc phục được những cản trở nêu trên Khả năng phát triển diện bao phủ BHYT tự nguyện trên diện rộng ở nơng thơn là rất thắp Kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy cĩ rất ít bằng chứng thuyết phục về sự bền vững của các chương trình BHYT tự nguyện tương tự

"Ị Khả năng mở rộng diện bao phủ BHYT tự nguyện ở khu vực đơ thị

Các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đơ thị, triển khai rải rác tại một số đơ thị chủ yếu là BHYT tự nguyện cho các hội, đồn thể và thân nhân

người tham gia BHYT bắt buộc Mặc dù thu nhập của người dân khu vực đơ thi

cao hơn khu vực nơng thơn, nhưng khả năng vận động của cơ quan BHXH cũng như sự chấp nhận của cộng đồng dân cư đơ thị đối với BHYT tự nguyện chưa cao Do thời gian thực hiện các chương trình BHYT tự nguyện tại khu vực đơ thị chưa dài, chưa cĩ sự đánh giá tổng kết đầy đủ nhưng kết quả sơ bộ cho thấy cĩ sự tương đồng giữa các chương trình BHYT tự nguyện ở khu vực nơng thơn và đơ thị Mẫu số chung vẫn là lựa chọn bất lợi đi kèm với sự khơng bền vững của chương trình (bội chỉ quỹ BHYT tự nguyện ở hàng loạt địa

1 Thơng tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-TBC ngày 24/8/2005 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện

31

- _ Cộng đồng tham gia BHYT nhưng khơng lẫy hộ gia đình làm cơ sở (hộ gia đình bị xé nhỏ để tham gia BHYT bắt buộc theo các nhĩm đối tượng làm cơng ăn lương, trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi, chính sách xã hội

Vì vậy, đã cĩ nhiều khuyến cáo lựa chọn cách tiếp cận lấy hộ gia đình làm cơ sở đề mở rộng diện bao phủ Theo cách tiếp cận này, người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con dưới 18 tuổi vv) của người làm cơng ăn lương đang tham gia BHYT bắt buộc sẽ được hưởng chế độ BHYT Tổng số người hưởng chế độ BHYT thuộc nhĩm đối tượng làm cơng ăn lương sẽ tăng lên khoảng 2-3 lần Bao phủ BHYT theo hộ gia đình hiện đang được thực hiện trong chương trình BHYT người nghèo và cho thân nhân của sĩ quan quân đội và cơng an

"Ị Khả năng mở rộng diện bao phủ ở nơng thơn

Hiện nay, phần lớn dân cư nước ta vẫn đang sống và làm việc tại nơng thơn Theo số liệu của tổng cục thống kê, tại thời điểm 2003 cĩ 60.003.290 người sống ở nơng thơn, chiến 74,2% dân số cả nước (so với 79,9% tại thời điểm 1993)'° Do vậy, chừng nào chưa bao phủ hết vùng nơng thơn thì chừng đĩ chưa thể nĩi đạt được BHYT tồn dân

Hiện nay, ngồi những hộ gia đình nghèo ở nơng thơn được cấp thẻ BHYT miễn phi và một số it khác là đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (hưu trí, người cĩ cơng với cách mạng, cán bộ xã, cán bộ y tế, giáo viên w), sé người tham gia BHYT tại khu vực nơng thơn hiện vẫn chiếm tỷ lệ rất thấp Năm 2004, tổng số người tham gia BHYT tự nguyện cho các hộ gia đình hoặc theo các hội, đồn thể trong cả nước là khoảng 249000 người !Ÿ, bao phủ một phần rất nhỏ dân cư ở nơng thơn Tất cả các chương trình BHYT tự nguyện đã trién khai trong nhiều năm qua ở những thời điểm khác nhau, tại các khu vực khác nhau đều kém bền vững Nguyên nhân của sự khơng bền vững trong các các chương trình BHYT tự nguyện bao gồm:

12 Nguồn: Tổng cục thống ké, www.gso.gov.vn,

'° Nguồn: BHXH VN

30

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

phương) Chưa cĩ gì đảm bảo sự thành cơng trong tương lai của các chương trình này

2 Quyền lợi

Quyền lợi trong khám chữa bệnh của người tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 63/2005, các thơng tư hướng dẫn nghỉ định 63/2005 và các văn bản của liên bộ, của Bộ Y tế quy định về danh mục kỹ thuật, dịch vụ, về danh mục thuốc

Gĩi quyền lợi của bệnh nhân BHYT hiện chỉ giới hạn trong khu vực điều trị; đối với các dịch vụ chăm sĩc sức khỏe dự phịng, người tham gia BHYT

hoặc được ngân sách Nhà nước bao cấp (thơng qua các chương trình y tế dự

phịng quốc gia) hoặc tự chỉ trả (ví dụ tự chỉ trả cho tiêm phịng viêm gan B, tự chỉ trả cho các dịch vụ xét nghiệm sàng lọc chẩn đĩan sớm .)

Trong khu vực điều trị, gĩi quyền lợi BHYT tương đối rộng, hầu như khơng cĩ giới hạn cụ thể Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao cĩ chỉ phí rất lớn vẫn được BHYT chỉ trả (ví dụ ghép phủ tạng ) Danh mục thuốc BHYT cĩ số lượng thuốc được thanh tĩan tương đương với một số nước phát triển (ví dụ thuốc điều trị ung thư trong danh mục của Việt nam là tương tự với danh mục

thuốc BHYT của bang Quebec, Canada) Tuy vậy, các danh mục dịch vụ kỹ

thuật, danh mục thuốc khơng được cập nhật kịp thời, gây khĩ khăn cho các bệnh viện và làm ảnh hưởng tới quyền lợi của người tham gia BHYT

a _ Quyên lợi trong khám chữa bệnh ngoại trú

Kết quả thống kê tại bảng 3 cho thấy số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của nhĩm đối tượng tham gia BHYT bất buộc là trên 2 lượt/người'năm, tương đối ồn định trong những năm qua Trong khi đĩ, tần suất khám chữa bệnh ngoại trú bình quân của người nghèo chỉ cĩ trên I lượtnăm trong năm 2004, mặc dù đã tăng gấp đơi so với 5 năm trước Số liệu của về khám bệnh ngoại trú của khu vực BHYT tự nguyện khơng cĩ giá trị so sánh, bởi những năm trước đây học sinh, sinh viên (thành viên chủ yếu của

các chương trình BHYT tự nguyện) khơng được thanh tốn chi phí khám chữa

bệnh ngoại trú, ngoại trừ các trường hợp cấp cứu

Trang 9

Bảng 6 Số lượt khám bệnh ngoại trú bình quân trong năm của mỗi người cĩ

thẻ BHYT theo nhĩm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 — 2004, cả nước

Đối tượng 2000 2001 2002 2003 2004

BHYT bắt buộc 2,04 2,21 2,28 2,28 2,6

BHYT người nghèo 0,55 0,64 0,74 0,75 1,03

BHYT tự nguyện 0,4 0,44 0,44 0,5 0,61

Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y té 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê, Hà nội 2002 (sĩ liệu 2000 — 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu 2003-2004)

Nếu so sánh với số liệu thống kê ở các nước phát triển, tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú của người tham gia BHYT rõ ràng thấp hơn nhiều lần Nguyên nhân của tình trạng sử dụng dịch vụ y tế thấp cĩ thể là khả năng đáp ứng thấp của hệ thống cung ứng dịch vụ, hoặc chương trình BHYT chưa đảm bảo cho người tham gia BHYT những điều kiện thuận lợi để sử dụng dịch vụ y tế

Tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT đã tăng rất nhanh trong hai năm gần đây Hiện tượng này quan sát thấy ở hầu hết các địa phương Sự gia tăng tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú cĩ ở tất cả các nhĩm đối tượng tham gia BHYT, nhưng tại Hà Nội, hai nhĩm đối tượng cĩ tần suất tăng cao đặc biệt là người nghèo và tự nguyện nhân dân

Ở nhĩm người nghèo, số So sánh lượt khám ngoại trú và chỉ

phi Quy | 2005 va 2006 — Ha Noi

lượt khám quý I-2006 tăng 255% so với cùng quý năm

2005 Mức tăng giữa 2 quý ở Solna) | Siti nhĩm tự nguyện nhân dân là aoe 129 % 142 % 3587% (chỉ phí tăng Người nghèo 255 % 166 %

„ Tự nguyện nhân dan ° °

Mức tăng tần suất KCB 3687 % 1495 % ngồi trú chung cho tất cả Tồn bộ 142 % 159 %

các nhĩm là 142%

33

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Ngay tại các đơ thị lớn, tần suất sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo cũng thấp hơn rõ rệt so với các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác Tại Hà nội'°, năm 2004 cứ 100 người nghèo thì cĩ 4,4 lượt điều trị nội trú, trong

khi đĩ cứ 100 người tham gia BHYT bắt buộc tại Hà nội thì cĩ 10,5 lượt điều trị nội trú Trong nhĩm 498.600 học sinh, sinh viên Hà nội tham gia BHYT thì tần

suất điều trị nội trú là rất thấp, chỉ cĩ 0,38 lượt100 học sinh trong năm (xem bảng 10, phần phụ lục)

Nhu cầu khám chữa bệnh nội trú cao nhất thuộc về những người nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, là nhĩm chiếm tỉ lệ khoảng 20% người tham BHYT trong giai đoạn trước ngày 1/7/2005 (sau thời điểm này nhĩm đối tượng BHYT bắt buộc sẽ cĩ thêm trên 21 triệu người nghèo) Cũng theo kết quả khảo sát tại Hà nội, cứ 100 cán bộ hưu trí, mất sức thì cĩ 20,48 lượt nhập viện nội trú, trong khi các nhĩm tham gia BHYT bắt buộc khác tần suất này dao động

xung quanh 5 lượt/näăm

Tương tự như đối với dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú, tần suất nhập

viện điều trị của người tham gia BHYT cũng đã tăng rất nhanh trong hai năm qua Tại Hà Nội, quý l năm 2006, số lượt điều trị nội trú tăng 131% so với

quý | năm 2005 Tổng chỉ Bảng 8 So sánh lượt điều trị nội trú và chỉ phi

phí điều trị nội trú tăng điều trị nội trú Quy I/⁄2005 và 2006 tại Hà Nội

169%, chi phí bình qn

cho mot noay ` ~ a ` 1 N “—

cũng như một đợt điêu trị Số lượt nội trú 31.137 40886 ITE nội trú của quý l năm

Ngày điều trị bình quân 112 10.655.)

x y `

2006 đều tăng hơn cùng Tơng chỉ phí m kỳ năm trước (xem bảng (tý đơng) 46,604 78.763 MAI

La ; Chi bình quân ngày điều trị

) Tại các địa phương (đồng) 133.607 181285 Sỗi khác, tình hình xảy ra Chỉ bình quân đợt điều trị

(dong) 1.496.800 1.926.418 BV tương tự

1 Dương Tuấn Đức, Nghiên cứu cơ cẩu bệnh tật và chỉ phí khám chữa bệnh nội trú của người bệnh BHYT điểu trị nội trí tại Hà nội nấm 2004, Luận văn Thạc sĩ Y tê cơng cộng, Hà Nộ!, 2005

35

b Quyên lợi trong khám chữa bệnh nội trú

Tần suất nhập viện điều trị nội trú của người tham gia BHYT bắt buộc ở

nước ta trong những năm qua khơng cĩ biến động lớn, nhưng cao hơn tỷ lệ

nhập viện của một số nước phát triển Tỷ lệ người cao tuổi trong chiếm số đơng trong nhĩm người tham gia BHYT bắt buộc ở nước ta cĩ thể là một trong các nguyên nhân của tình trạng trên

So sánh tần suất nhập viện điều trị giữa các nhĩm tham gia BHYT bắt buộc, người nghèo và tự nguyện cũng cho kết quả tương tự như khu vực khám chữa bệnh ngoại trú: trong khi bình quân cĩ 16 — 18 lượt nhập viện trên 100 người tham gia BHYT bắt buộc thì chỉ cĩ 6 lượt trên 100 người nghèo và 5 lượt ở học sinh, sinh viên Nguyên nhân của tần xuất sử dụng dịch vụ y tế thấp ở nhĩm người nghèo được thường được giải thích bằng một số lý do chính sau đây:

- _ Người nghèo thiếu hiểu biết về quyền lợi BHYT;

- - Người nghèo ít cĩ khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, bởi một số rào cản, trong đĩ cĩ vấn đề chỉ phí gián tiếp vượt quá khả năng tài chính của người nghèo (tiền ăn, tiền tàu xe, mất thu nhập khi đi chữa bệnh và

các khỏan phí khơng chính thức khác tại bệnh viện)

Bảng 7 Số lượt điều trị nội trú bình quân trong năm/100 người œĩ thẻ BHYT

theo nhĩm đối tượng tham gia, giai đoạn 2000 — 2004, cả nước

Đối tượng 2000 2001 2002 2003 2004 BHYT bắt buộc 16 18 17 16 17 BHYT người nghèo 5 6 5 5 6 BHYT tự nguyện 4 6 6 5 5

Nguồn: Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1993-2002, Nhà xuất bản Thống kê, Hà nội 2002 (số liệu 2000 — 2002) và báo cáo nội bộ của BHXHVN (số liệu 2003-2004)

34

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

c Các dịch vụ kỹ thuật cao chỉ phí lớn

Theo Điều lệ BHYT hiện hành và thơng tư số 21/2005 hướng dẫn thực

hiện Điều lệ, người bệnh BHYT được quỹ BHYT thanh tốn 100% chỉ phí của

dịch vụ kỹ thuật cao cĩ mức phí dưới 7 triệu đồng Khi chi phí dịch vụ kỹ thuật cao vượt quá 7 triệu đồng, người bệnh thuộc nhĩm ưu tiên đặc biệt!° vẫn

được quỹ BHYT thanh tốn tồn bộ chi phí Những bệnh nhân thuộc nhĩm ưu

tiên'” khác được quỹ BHYT chi tra 100% chi phi kỹ thuật cao cĩ chỉ phí khơng quá 20 triệu đồng Các nhĩm bệnh nhân cịn lại cùng chỉ trả 40% chi phí kỹ thuât cao khi chỉ phí vượt quá 7 triệu đồng, nhưng tổng số tiền được quỹ BHYT thanh tốn khơng vượt quá 20 triệu đồng một lần sử dụng dịch vụ

Tháng 10/2005, Bộ Y tế đã cơng bố danh mục 177 dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn nhằm thực hiện quy định tại thơng tư số 21/2005 nĩi trên” Quy định pháp lý về việc thanh tốn chi phí đối với dịch vụ y tế kỹ thuật cao đã giải quyết sự thiếu hụt trong chính sách kéo dài trong thời gian qua, tạo cơ sở để quỹ BHYT thanh tốn chỉ phí kỹ thuật cao cho người cung ứng dịch vụ, song mặt khác, do sự hạn chế mức thanh tốn (khơng quá 20 triệu đồng đối với nhĩm bệnh nhân khơng ưu tiên) ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT

Hiện nay, chưa cĩ số liệu đầy đủ về tỷ trọng chi phí của dịch vụ y tế kỹ thuật cao để đánh giá các phương án thanh tốn khác nhau Vì vậy, cần thiết thực hiện một nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng luật hoặc văn bản dưới luật về việc thanh tốn chỉ phí này

d Các dịch vụ y tế dự phịng

Theo các các quy định hiện hành, chính sách BHYT tập trung chủ yếu

cho khu vực điều trị mà khơng hỗ trợ cho khu vực dự phịng Thơng tư 21/2005 hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT nêu rõ người tham gia BHYT được hưởng

'® Bao gồm người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương bệnh bỉnh và người hưởng chính sách như thương binh bị mật sức lao động từ 81% trở lên, người cao

tuổi từ 90 tuổi trở lên

!” Bao gồm những người cĩ cơng với cách mạng ngồi nhĩm ưu tiên đặc biệt, ngừơi tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hĩ ahọc do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam, người cao tuơi khơng nơi nương tựa, người đang hưởng lương hưu, trợ cầp BHXH hàng tháng, và các đơi tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, người nghèo cĩ BHYT

18 Khung giá của trên 1000 địch vụ y tế, trong đĩ cĩ địch vụ y tế kỹ thuật cao, mới được liên bộ hướng

dẫn trong thơng tư số 03/2006/T TLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH, ban hành vào ngày 26/1/2006

Trang 10

quyền lợi khi “khám bệnh, chẵn đốn và phục hồi chức năng trong thời gian đều trị tại các cơ sở y tế” (khỏan 1, mục 1, phần II) Chẩn đốn, điều trị một số bệnh xã hội cĩ khả năng lây nhiễm cao cho cộng đồng cũng khơng được thanh tốn từ nguồn BHYT (ví dụ một số bệnh lây nhiễm qua đường tình dục) Tồn bộ các dịch vụ y tế dự phịng hoặc được nguồn ngân sách Nhà nước bao cấp, hoặc người tham gia BHYT phải chỉ trả Các xét nghiệm sàng loc (screening) chẳn đốn sớm một số bệnh được coi là rất hiệu quả trong điều trị (ví dụ phát hiện ung thư vú sớm ở phụ nữ) cho tới nay chưa thuộc lĩnh vực thanh tốn của

BHYT

Sự thiếu hụt của chính sách BHYT ở khu vực dự phịng là một trong những điểm cần cân nhắc xem xét điều chỉnh phù hợp với khả năng của quỹ BHYT, bởi đầu tư vào khu vực dự phịng là đầu tư mang lại hiệu quả cao, bảo đảm tốt hơn lợi ích của ngừoi tham gia BHYT cũng như lợi ích của quỹ BHYT e Khä năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ

Một trong những vướng mắc lớn nhất cùa quá trình thực hiện chính sách BHYT trong nhiều năm qua là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của hệ thống cung ứng dịch vụ đối với nhu cầu chăm sĩc sức khỏe cho người tham gia BHYT Những hạn chế đĩ dẫn tới sự chưa hài lịng các bên tham gia BHYT và làm suy giảm niềm tin của người Trong năm nay, TTYT quận tơi đã bị tham gia BHYT

quá tải rồi, nhiễu trường hợp đến lay sé nhung phải chờ cả ngay mới lấy được chưa kế lại phải xếp hàng chờ đến lượt khám ở các phịng Nếu mở rộng đối tượng BHYT lên thêm 20-

Sau khi Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng về chế độ khám chữa bệnh miễn phí

40% thì chắc là TTYT quận này khơng

thé đáp ứng được nhu cầu cho người nghèo được thực hiện,

đã cĩ 3,9 triệu người nghèo (tại thời

điểm cuối 2004) cĩ BHYT Tình

trạng quá tải khơng chỉ ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến trung ương, mà nay cịn xuất hiện phổ biến ở các trạm

(Lãnh đạo BHXH quận Tân Bình)

y tế xã

Tại Đồng Tháp, một số trạm y tế phải khám chữa bệnh cho 50 — 80 lượt bệnh nhân BHYT mỗi ngày Với biên chế hạn hẹp của trạm y lế xã, tình trạng

37

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

trạng cơ sở y tế bất buộc phải hạn chế quyền lợi của bệnh nhân và hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác Lãnh đạo một bệnh viện trung ương sau khi thơng tư 21 cĩ hiệu lực đã yêu cầu các bác sĩ khơng chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú vượt quá 100.000 đồng/đơn thuốc, phần kê vượt sẽ bị trừ vào lương

Cĩ nhiều nguyên nhân dẫn tới những hạn chế nĩi trên, song cĩ thể nêu nguyên nhân chủ yếu sau đây :

- _ Nguồn tài chính y tế hạn hẹp; mức phí BHYT thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi phí y tế;

- _ Cải cách trong hệ thống cung ứng dịch vụ chưa theo kịp để đáp ứng nhụ

cầu chăm sĩc sức khỏe ngày một cao hơn của người dân Mạng lưới chăm sĩc sức khỏe ban đầu đã làm tốt nhiệm vụ y tế dự phịng, đặc biệt là cơng tác tiêm chủng, song chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sĩc sức khỏe với cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, với gánh nặng bệnh tật ngày càng lớn ở nhĩm

các bệnh khơng lây nhiễm và tại nạn, thương tích Đa số các bệnh viện

cơng vẫn hoạt động theo cơ chế bao cấp, chưa phát huy được hiệu quả sử dụng các nguồn lực

Nếu khơng cĩ các giải pháp khắc phục được những nguyên nhân nĩi trên thì việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT sẽ làm tăng thêm nghịch lý người giàu được bao cấp nhiều hơn, vì người giàu cĩ điều kiện tốt hơn để hưởng dịch vụ chăm sĩc ở tuyến trên; mặt khác, hệ thống y tế khĩ phát triển vì phải cung cấp nhiều dịch vụ y tế theo giá thấp hơn chỉ phí thực tế

f Những vướng mắc trong đảm bảo quyền lợi BHYT

Kết quả một số điều tra gần đây cho thấy đánh giá của người tham gia BHYT đối với những cản trở trong khám chữa bệnh theo chế độ BHYT vẫn tập trung vào một số điểm sau:

Những cân trở xuất phát chủ yếu từ chính sách

o_ Tến kém thời gian chờ đợi do sự quá tải của các phịng khám (do khả năng đáp ứng của hệ thống y tế);

39

quá tải đĩ đã ảnh hưởng đến việc triển khai giám sát các chương trình y tế cơng cộng khác của trạm'$

Những hạn chế chủ yếu của hệ

thống cung ứng dịch vụ bao gồm:

“,, Chỉ khám bệnh cho người cĩ thẻ BHYT hàng ngày đã hết thời gian

rồi, thiểu cán bộ - thực hiện các - Mạng lưới chăm sĩc ban đầu

chương trình y tế ” (Cần bộ Tram chưa thỏa mãn nhụ cầu tiế n

Y tế xã Tân Thạnh, huyện Thanh ự u tiếp cậ

bình, tình Đẳng Tháp) dịch vụ y tế thuận lợi và cĩ chất

lượng Ơ khu œ nơng thơn,

Mức béi dưỡng | cho cán bộ y tế ong vu 9

Pe, thấp 500d một lằm khám bệnh kê trạm y tế xã là điểm tiếp cận gần đơn chưa đủ khuyến khích Việc vận dân nhát, nhưng đa số y - bác sĩ

chuyến thuốc từ huyện xuống xã ton

khơng cĩ linh phí trong khi cán bộ ở xã Ít cĩ thời gian và thiêu điêu

xã đi lại rất khĩ khăn Nên đưa thêm kiện (chuyên mơn trang bị kỹ

khỏan kinh phí này vào trong qui én (chuy , gu ợ định " (Lãnh đạo Trưng tâm Y tế thuật, thuốc) để chăm sĩc, khám

huyện Ba Bê) chữa bệnh cho người cĩ BHYT

" Tiền đi xe ơm từ xã lên huyện ‹ quá Điều này càng rõ hơn khi cần

tiền mua thude tai tram y tế sẽ chăm sĩc, theo dõi các bệnh

(Một bệnh nhân BHYT tại Trung tâm

\ ¥ té huvén Ba Bé) / khơng lây truyền ở tuyến xã Đa số người tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt được mục tiêu về chất lượng dịch vụ; - _ Khám chữa bệnh vượt tuyến dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên (bệnh viện tỉnh,

đặc biệt là các bệnh viện trung ương) và sự tốn kém của người tham gia BHYT Những tốn kém này xuất phát từ chỉ phí khơng chính thức và chỉ phí cơ hội rất đáng kể ở tuyến trên; những chỉ phí này thường lớn hơn so với chỉ phí được BHYT chỉ trả;

- _ Hệ thống cung ứng dịch vụ gặp khĩ khăn trong phục hồi chỉ phí khi khám

chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT Những quy định mới trong thanh tốn chỉ

phí khám chữa bệnh BHYT (theo thơng tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC) tiếp

tục tạo ra một số bất cập mới trong phục hồi chi phí Việc áp dụng trần thanh tốn bằng 90% quỹ khám chữa bệnh của số người đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đối với chỉ phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đĩ và chi phi phát sinh của bệnh nhân tại cơ sở y tế tuyến trên dẫn tới tinh

1? Trần Văn Tiến và CS, Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT tại Đơng Tháp, Viện CLCSYT, 2006

38

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

o_ Phân biệt đối xử giữa nộp tiền dịch vụ và BHYT: nộp tiền dịch vụ được ưu tiên hơn về thời gian và chất lượng dịch vụ (kẽ hở trong chính sách hiện hành tạo ra sự ưu tiên cho người trực tiếp nộp viện phí);

o_ Chỉ phí gián tiếp và chỉ phí cơ hội lớn, nằm ngồi chế độ BHYT (chỉ phí vận chuyền, ăn ở của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân và phí ngầm; nhiều người thân phải nghỉ làm việc hoặc phải thuê người chăm sĩc người ốm

trong bệnh viên) Trong khơng ít trường hợp, những chỉ phí nĩi trên lớn

hơn nhiều so với chỉ phí được thanh tốn theo chế độ BHYT, làm mắt đi ý

nghĩa của chính sách BHYT;

Những cân trở xuất phát từ quá trình triển khai thực hiện chính sách o Thái độ và tác phong của cán bộ BHXH chưa kịp chuyển từ cơ quan

“hành chính” sang cơ quan “phục vy’

o Nhiều thủ tục phiền hà (nộp tiền nhiều lần trong một lần khám, xếp hàng chờ đợi để nhận lại tiền mặc dù đã cĩ BHYT; phải quay về địa phương xin giấy giới thiệu của cơ sở y tế tuyến dưới, mặc dù cĩ chỉ định tái khám để theo dõi điều trị tiếp ở tuyến trên; phải xin cơ quan BHXH chứng nhận thời gian tham gia BHYT để được hưởng một số quyền lợi BHYT w );

Những cản trở nĩi trên tiếp tục cĩ tác động khơng thuận lợi cho quá trình mở rộng BHYT, đặc biệt là BHYT tự nguyện Đặc biệt là ảnh hưởng của phí ngầm; phí ngầm làm lu mờ, thậm chí làm mắt đi sự ưu việt của cơ chế chỉ trả trước: người tham gia BHYT cùng tham gia đĩng gĩp trước cho mục tiêu chăm sĩc sức khỏe, nhưng khi sử dụng dịch vụ y tế thì cĩ tâm lý nếu khơng nộp các

khỏan phí ngầm sẽ khơng được chăm sĩc thích đáng

3 Mức phí, phương thức thanh tốn và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT

a Mức phí BHYT hiện hành

Trang 11

đĩng BHYT tăng tuyệt đối nhờ điều chỉnh tiền lương Biểu đồ dưới đây cho thấy rõ mức phí BHYT bắt buộc tăng dần từ trên 130.000 đồngngườữnăm ở thời điểm năm 2000 lên gàn 230.000 đồng/ngườinăm trong năm 2004 Hiện tượng tăng mức đĩng của khu vực bắt buộc chủ yếu do tác động của hai lần điều chỉnh mức lương tối thiểu vào năm 2001 và 2003

Mức phí BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo thấp hơn nhiều lần so

với BHYT bắt buộc Khu vực BHYT tự nguyện, với trên 95% số người tham gia

là học sinh, sinh viên, cĩ mức phí dao động trên 20.000 đồng/học sinh/năm; mức phí này được điều chỉnh sau khi thơng tư hướng dẫn BHYT tự nguyện được ban hành Tương tự, mức phí BHYT “truyền thống” cho người nghèo trước đây là 30.000 đồng/người/năm đã được điều chỉnh tăng lên 50.000 đồng từ cuối năm 2002 bằng quyết định số 139 của Thủ tướng Chỉnh phủ (dự kiến sẽ được điều chỉnh tăng khơng đáng kể trong thời gian tới)

Tăng lương 2003 250 Tăng lương 2001 ®— Bát buộc #- Tự nguyện — — Người nghèo Thơng tư 77 Quyết định 139 2000 2001 2002 2003 2004

Biểu đồ 5 Diễn biến mức phí BHYT theo nhĩm đối tượng dưới tác động của quyết định điều chỉnh mức lương tối thiểu, quyết định thành lập quỹ khám chữa

bệnh người nghèo và quy định mức phí BHYT tự nguyện theo thơng tư số 77

4

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

b Phương thức thanh tốn

Theo quy định hiện hành, cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn 1 trong hai

phương thức thanh tốn chỉ phí khám chữa bệnh BHYT sau đây để hợp đồng

với BHYT:

= Thanh toan theo dich vu phi, với trần chỉ trả khơng vượt quá 90% quỹ khám chữa bệnh (đối với cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú và cĩ thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu) hoặc khơng vượt quá 45% quỹ khám chữa bệnh đối với cơ sở y tế chỉ khám chữa bệnh ngoại trú

cĩ thẻ đăng ký khám chữa bệnh bạn đầu;

* Thanh toan theo dinh suat, véi tran chi trả tương tự như khi thanh tốn theo

dich vu phi

Cả hai phương thức thanh tốn trên đều cĩ những vướng mắc sau: »= Trần thanh tốn thấp, khơng đáp ứng được nhu cầu chỉ phí khám chữa

bệnh của người tham gia BHYT Nguyên nhân: mức phí đĩng BHYT thấp, dẫn tới quỹ khám chữa bệnh tỉnh theo số thẻ thấp, đặc biệt tại các cơ sở y tế cĩ đơng người nghèo đăng ký khám chữa bệnh;

s Chỉ phí khám chữa của bệnh nhân được giới thiệu khám chữa bệnh tại

tuyến trên cao, luơn là nguy cơ qây ra chỉ phí vượt trần của tuyến dưới; » Hệ thống quản lý thơng tin của BHXH Việt Nam chựa phát triển, khơng đáp

ứng được yêu cầu tổng hợp, thanh tốn chỉ phí giữa các tuyến; Hiện trạng tơ chức cung ứng dịch vụ, thanh tốn chỉ phí và mối quan hộ BHXH ~ cơ sở y tố

Kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh viện vẫn gặp nhiều trở ngại trong khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT Trước hết, do trần thanh tốn thấp nên các cơ sở khám chữa bệnh tuyến đầu (trạm y tế xã, phịng khám đa khoa khu vực, bệnh viện huyện) phải đựa ra các giải pháp hạn chế các dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhân BHYT Tại một số nơi, cán bộ BHXH trực tiếp can thiệp vào hoạt động chuyên mơn y tế, ảnh hưởng tới chất lượng và quan hệ hợp tác giữa các bên liên quan

Nhiều cơ sở y tế hạn chế gửi bệnh nhân lên tuyến trên (để phịng ngừa tình trạng vượt trần), cĩ thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của người tham 4

Bảng 9 Mức phí đĩng BHYT bình quân theo các nhĩm đối tượng tham gia Năm 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Băt buộc | 135.570 | 150.451 | 162.964 | 217.214 | 227.589 | 176.138 | Tự nguyện 22014| 22.081} 22.985] 33.935| 35.319| 42.500 Ng Nghèo 30.916} 20.161| 21.752] 30.741| 43.907 na

(Nguồn: BHXH VN; số liệu năm 2005 tính từ báo cáo “Báo cáo đánh giá tình

hình thực hiện chính sách BHYT Việt Nam từ 1992 đến nay” của BHXH VN,

24/3/2008?

Theo Điều lệ BHYT và các thơng tư hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT hiện hành, một tỷ lệ lớn người tham gia BHYT bắt buộc cĩ mức phí chỉ bằng 3% mức lương tối thiểu Đặc biệt là từ 1/7/2005, sau khi Nghị định 63/2005/NĐ-CP cĩ hiệu lực thi hành, người nghèo trở thành đa số trong đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (ước tính cĩ gần 20 triệu người nghèo được Nhà nước cấp thẻ BHYT bắt buộc) Mức phí BHYT của người nghèo thấp sẽ làm giảm nguồn thu và suy yếu khả năng tài chính của quỹ BHYT Số liệu thống kê từ báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy năm 2005 mức phí bình qn khu vực bất buộc đã giảm xuống 176.138 đồng/người, so với 227.589 đồng/người trong năm 2004 Mức phí BHYT bình qn chung của mọi đối tượng năm 2005 giảm xuống chỉ cịn 124.260 đồng Nếu fịan bộ 20 triệu người

nghèo đều được BHYT thì mức phí bình quân của nhĩm đối tượng tham gia

BHYT bắt buộc cĩ thể sẽ chỉ xấp xỉ 110.000 đồng/người, tương đương 7 USD người, trong khi chỉ phí y tễ bình quân đầu người năm 2003 ở nước ta đã là 26

USD

Mức phí BHYT thấp là một trong các yếu tố tác động mạnh nhất tới chất lượng dịch vụ y tế, sự khơng hài lịng của người tham gia BHYT và của người

cung ứng dịch vụ

?? Trần Văn Tiến, Bảo hiểm Y tế, trong Vietnam Health Sector Review 2006, B6 Y tế, chuẩn bị xuất bản

42

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

gia BHYT Ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh, chỉ phí KCB của bệnh nhân ở ngoại

tỉnh cũng cĩ thể khiến bệnh viện mất khả năng cân đối và phải hạn chế chỉ phí

cho bệnh nhân BHYT (ví dụ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn)

wees Quy 1/2006 bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đã chỉ hết 627 triệu, trong đĩ

từ quỹ BV là 387 triệu và từ quỹ chuyễn tuyến của huyện là 240 triệu, chuyễn lên tuyến trung ương 130 triệu Như vậy số tiền thực chí từ quỹ của bệnh viện

là 810 triệu Theo BV Đa khoa tỉnh cho biết BHXH tỉnh khĩan thẳng một cục

kinh phí cho BV tỉnh Quý 1/2006 là quý vắng bệnh nhân nhất nhưng bệnh viện đã chỉ hết 1⁄4 số quỹ khĩan cho bệnh viện Số tiên chuyễn tuyến trung ương lên đến 130 triệu, ( qui định là khơng quá 100 triệu đồng) được thơng báo cho BV nhưng khơng cĩ chỉ tiết các mục chỉ của số tiền đĩ Đề khỏi thâm hụt bệnh viện đã phải khống chế cả nội trú và ngoại trú Ví dụ các đơn thuốc cắp cho

ngoại trú dưới 50.000đ

Trung tâm Y tế huyện Ba Bồ: Mặc dù theo hợp đồng đã ký, BHXH phải cung cấp thơng tin số thẻ KCB ban đầu đăng ký tại TT Y tế huyện, nhưng thực tế TTYT huyện khơng được biết thơng tin này Luơn luơn cĩ 2 cán bộ của BHXH huyện ngơi tại TTYT giám sát họat động khám chữa bệnh và kê dơn của bác sĩ Các đơn thuốc ngọai trú dưới 20 000đ mới được duyệt Điều này làm

cho các bác sĩ rất ức chế khi kê đơn thuốc BHYT Tại TTYT huyện Ba Bễ, bệnh

nhân thường được điều trị trong 3 ngày nếu khơng khỏi sẽ chuyền tuyến trên Cách khống chế như thế này đã ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị ảnh hưởng đến quyễn lợi của bệnh nhân Một số ít đơn thuốc cĩ giá trị 50.000đ vẫn được BHXH chỉ trả, nhưng số đơn này chỉ chiếm khỏang 3-4% tổng số đơn thuốc Bằng cách trên, s6 thu và chỉ cho BHYT tại bệnh viện huyện Ba Bê luơn cân đối

“ Năm 2006, BHXH tinh chi phan bé cho ching tơi 1,9 ti quỹ KCB Trong 6 tháng đầu năm, chúng tơi đã chỉ hết 1,2 tỉ, dự kiến chỉ trong cả năm sẽ là 3 tỉ vì càng về cuỗi năm, bệnh tật càng nhiễu Do vậy, chúng tơi phải chỉ đạo anh em kê đơn thuốc cho người bệnh sao cho van dam bdo duoc tinh trang an tồn khơng bị vỡ quỹ Tơi biễ, ngồi số tiền 1,9 tỉ nêu trên, BHXH tinh con giữ của chúng tơi số tiên nhiều hơn thể để dự phịng thanh tốn da tuyến Thực tế những năm gân đây,

SỐ bệnh nhân chuyên tuyên của chúng tơi ngày càng Ít ”

(Ý kiến trong TLN cán bộ lãnh đạo BV huyện Quảng Xương, tỉnh Thanh Hố)

Trang 12

Ngược lại, tại nhiều bệnh viện tuyến trên, đặc biệt là tại Hà Nội và Thành

phố Hồ Chí Minh, bệnh nhân BHYT được sử dụng một cách rộng rãi mọi dịch

vụ y tế do khơng cĩ Tào cản' về mặt tài chính đối với lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị

Một điểm đáng lưu ý khác là thơng tư số 21/2005 giành quyền quyết định lựa chọn phương thức thanh tĩan cho cơ sở y tế, trong khi chỉ cĩ 2 phương thức thanh tĩan được hướng dẫn chỉ tiết: đĩ là thanh tĩan theo phí dịch vụ và thanh tốn theo định suất Đa số các bệnh viện cĩ thể sẽ lựa chọn phương

thức thanh tĩan theo phí dịch vụ, là phương thức thanh tĩan chi phí cĩ khả

năng khống chế chỉ phí kém hiệu quả nhất

Việc sử dụng phương thức thanh tĩan theo phí dịch vụ trong bối cảnh các bệnh viện cơng đang chuyển dần sang cơ chế bệnh viện tự chủ tài chính theo

quy định của Nghị định 10 cĩ thể dẫn tới tình trạng chỉ định sử dụng các dịch

vụ y tế khơng thực sự cần thiết, nhằm tăng thêm nguồn thu cho bệnh viện

c Khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT

Kết quả thống kê cho thấy chỉ tiêu từ quỹ khám chữa bệnh trong những năm gần đây cho thấy sự gia tăng đột biến Năm 2004, số chi khám chữa bệnh đã lớn gắn gáp đơi so với năm trước; trong khi số lượng người tham gia BHYT của năm 2004 chỉ lớn hơn năm 2003 là 12,B% (bảng 5) và các quy định về

quyền lợi và về thanh tốn chi phi khám chữa bệnh BHYT năm 2004 chưa cĩ gì thay đổi (tiếp tục thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo Nghị định

58/1998/NĐ-CP và bảng giá theo thơng tư 14)

Số liệu thống kê năm 2005 tiếp tục khẳng định xu hướng gia tăng chỉ phí rõ rệt: số chỉ từ qũy BHYT là 2775 tỉ đồng, gấp 1,57 lần số chi năm 2004 và xắp xỉ gấp 3 lần số chỉ năm 2003”” trong khi số người tham gia BHYT năm 2005 chỉ lớn hơn năm 2003 1,4 lần

?! Cơng văn số 1024/BHXH-VP ngày 24/3/2006 của Bảo hiểm xã hội Việt nam về báo cáo đánh giá tình hình thực hiện chế độ KCB BHYT ở Việt Nam

45

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

quỹ, nhưng sang quý IV/2005 (thực hiện Điều lệ BHYT mới), quỹ BHYT đã bội

chỉ trên 10 tỉ đồng

Trong quý 1 năm 2006, theo số liệu thống kê ban đầu của BHXH tình Đồng Tháp, chi phí khám chữa bệnh đã vượt số thu (bằng 147,7% số thu trong quý) Nếu tính trên quỹ khám chữa bệnh được sử dụng trong quý thì số chi bằng 155,5% (xem bảng 11 dưới đây)

Bảng 11 Tình hình sử dụng quỹ BHYT quý I - 2006 tại Đồng Tháp (nguồn: số liệu thơng kê ban đầu của BHXH Đơng Tháp 2006)

Tong thu BHYT trong quy 11.379.704.076

Tổng quỹ KCB được sử dụng trong quý 10.810.718.872

Số chi KCB ngọai trú 11.228.270.835 Số chi KCB nội trú 5.580.110.049 Tổng chi KCB 16.808.380.884 Số chỉ vượt quỹ KCB 5.997.662.012 Tỷ lệ chỉ KCB trên tổng thu 147,7% Tỷ lệ chỉ KCB trên quỹ KCB 155,5%

Cần lưu ý rằng theo thống kê những năm trước đây thì chỉ phí khám chữa bệnh quý I trong năm luơn luơn là thấp nhất trong các quý Vì vậy, tình hình bội chi quỹ BHYT tại Đồng Tháp rất cĩ khả năng sẽ lớn hơn trong những quý tiếp theo của năm 2006 Điều đáng lưu ý thứ hai là quý IV năm 2005, tình trạng bội chỉ tại Đồng Tháp đã xảy ra lần đầu tiên sau 13 năm triển khai chính sách BHYT tại địa phương, và tình trạng bội chi đã khơng dừng lại mà tiếp tục gia tăng trong quy | nam 2006

So sánh chi phí khám chữa bệnh bình quân đầu người và mức đĩng bình quân đầu người theo các nhĩm đối tượng tham gia BHYT quý | nam 2006 tại Đồng Tháp cho thấy ngừoi nghèo là nhĩm duy nhất cĩ chi phí bình qn thấp hơn so với mức phí BHYT Trong các nhĩm cịn lại thì nhĩm tham gia BHYT tự nguyện cĩ chỉ phí bình quân đầu người cao hơn hẳn so với các nhĩm tham gia BHYT khác, gấp 8 lần người nghèo và gấp trên 4 lần so với chính mức đĩng BHYT của họ Như vậy, nếu khơng khống chế được tình trạng lựa chọn bắt lợi và khơng điều chỉnh được mức phí BHYT ở mức độ phù hợp thì van dé mat can đối quỹ BHYT sẽ tiếp tục nghiêm trọng hơn

47

Tại Hà nội, chi phí khám chữa Biểu đồ 6 So sánh chỉ phí KCB tại

bệnh tăng nhanh trong năm 2006, Hà nội giữa Q1/2006 và Q1/2005

khi so sánh với cùng kỳ năm

2005: chi phí KCB ngoại trú tăng

159%, chi phí điều trị nội trú tăng

189%, trong khi số người tham gia BHYT quý 1 năm 2006 chỉ bằng 103,5% số người năm 2005

Luot dieu tri chi phi KCB

Tại Thành phĩ Hồ Chí Minh, tồn bộ số thu BHYT năm 2005 chỉ đáp

ứng được 79,6% nhu cầu chỉ phí quyết tốn theo các quy định hiện hành (quỹ BHYT bội chỉ 119 tỉ đồng) Nếu so với nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực tế thì chắc chắn khả năng đáp ứng của quỹ cịn thấp hơn nữa

So sánh tổng chi phi KCB tai Bảng 10 Cân đối thu chỉ quỹ BHYT

Thành Phĩ Hồ Chí Minh với tổng số Thành phố Hồ Chí Minh năm 2005

thu BHYT (số thu tuyệt đối, khơng = Chi KCB ngoại trú: 244,4 ti

phân bổ cho quỹ dự phịng) cho thấy mức độ bội chi là 74,6 tỉ đồng, (chỉ hết 117,8% tồn bộ nguồn thu) Cần lưu ý rằng TP HCM cĩ

mức thu bình quân đầu người cao, » Chênh lệch so với tổng thu: nhưng cũng khơng cân đối được 74,6 tỉ

Mức độ bội chi quỹ BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh tăng nhanh trong

6 tháng đầu năm 2008 Theo báo cáo sơ bộ của BHXH thành phố, trong sáu tháng đầu năm 2008, số vượt chi đã lớn hơn 122 tỉ đồng

m Chi KCB nội tú: 249,0

= Tổng cộng: 493,4 tỉ

« Số thu BHYT: 418,8 tỉ

Tại tỉnh Đồng Tháp, tuy là một trong những tỉnh đạt được kết quả tốt

nhất trong thực hiện chính sách BHYT nhiều năm qua, với mức bao phủ BHYT

đạt trên 60% dân số, nhưng cũng đã phải đối mặt với tình trạng bội chi quỹ Năm 2004, BHXH tỉnh đã chỉ đến 98% quỹ và bắt đầu thâm hụt quỹ BHYT vào năm 2005 Trong 3 quý đầu năm 2005 (giai đoạn thực hiện Điều lệ BHYT cũ theo nghị định số 58/1998/NĐ-CP) BHXH Đồng Tháp vẫn giữ được cân đối

46

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Bảng 12 So sánh chỉ phí bình qn đầu người và mức đĩng bình quân đầu người theo nhĩm đối tượng tham gia BHYT tại Đồng tháp, quý I /2006 (Nguồn:

BHXH Đồng Tháp, 2006)

Nhĩm đối tượng Số người Số thuquý Mứcđĩng Chi KCB

I/2006 BQ B

ham gia BHYT tham gia

Bắt buộc 76.124 5.015.535.599 65.886 66.380 100,7% Người nghèo 195.066 2.925.056,935 14.995 11.540 77,0% Học sinh 167.900 1605.930,855 9.565 11.804 123,4% Tự nguyện khác 84.087 1.833.180,687 21.801 89.459 410,3%

Kết quả nghiên cứu cho thấy tại một số tỉnh miền núi phía bắc và Tây nguyên chưa xảy ra tình trạng bội chỉ quỹ BHYT Tại Gia Lai, chi phí KCB của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc trong năm 2005 chỉ bằng 11,4% số thu BHYT của nhĩm đối tượng này (chi 16,8 tỉ, thu 148,3 tỉ) Đáng chú ý là tỷ lệ sử dụng nguồn thu BHYT của người nghèo tuy mới bằng 63,8% số thu, nhưng cao hơn so với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác Trong khi đĩ, tình trạng bội chi đã xảy ra trong năm 2005 ở nhĩm BHYT tự nguyện; chương trình BHYT hộ gia đình chi 340% số thu, chương trình BHYT cho hội, đồn thê chỉ 1250% số thu

Tương tự như các tỉnh miền núi khác, số liệu điều tra tại tỉnh Bắc Kạn — một tỉnh miền núi phía bắc cho thay năm 2005, chỉ phí KCB của người tham gia BHYT bằng 89,3% số thu (tổng chi 4,27 tỉ trên tổng thu 6,16 tỉ) Tuy nhiên, tới quý 1 năm 2006, số liệu thống kê sơ bộ cho thấy tình trạng tăng chi phí đã bắt đầu xuất hiện tại Bắc Kạn Tổng chỉ phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú xấp xỉ bằng 1,4 tỉ, tương đương với 90% tổng thu Chi phí khám chữa bệnh

nội trú của chương trình BHYT tự nguyện riêng trong quý 1/2006 (120 triệu

đồng) đã cao hơn tổng chi nội trú cả năm 2005 (105 triệu đồng) Chi phí B ngoại trú của BHYT tự nguyện cũng tăng cao (quý 1/2006 bằng 44,3% tổng chỉ

nam 2005)

Kết quả nghiên cứu cho thấy rõ ràng chỉ phí KCB đang vượt quá khả

năng thanh tốn của quỹ BHYT Cơ quan BHXH Việt Nam gần đây cũng đã

Trang 13

tiếp tục thơng báo cĩ khả năng trong năm 2006 quỹ BHYT sẽ thiếu hụt khoảng 1200 tỉ

Phân tích số liệu thống kê và kết quả nghiên cứu định tính, thơng qua trên 60 cuộc thảo luận nhĩm và phỏng vấn sâu cho thay cĩ nhiều yếu tố dẫn tới tình trạng mắt cân đối quỹ BHYT Sau đây là những yếu tố cơ bản nhất tác động tới tình trạng gia tăng chỉ phí KCB BHYT năm 2004 và 2005:

a) Mở rộng diện bao phủ của BHYT tự nguyện, trong khi khơng thực hiện được các giải pháp hạn chế sự lựa chọn bát lợi, dẫn tới tình trạng các

quỹ BHYT tự nguyện mở rộng cửa cho người cĩ nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tham gia;

b)_ Mở rộng quyền lợi BHYT, trong đĩ cĩ danh mục thuốc chủ yếu của BYT _—

được tiếp tục bổ sung; bổ sung trên 1000 kỹ thuật mới, trong đĩ cĩ 177

dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn vào danh mục được thanh tốn từ quỹ

BHYT;

Cc — Mở rộng pham vi thanh tốn chỉ phí BHYT (vật tư tiêu hao, chi phí vận

chuyển wv.) va huy bỏ chế độ cùng chỉ trả 20% chi phí KCB; d) Thanh tốn chỉ phí KCB theo phí dịch vụ trong khi chưa cĩ cơ chế kiểm —

sốt chỉ phí phù hợp ở các cơ sở y tế tuyến trên đối với bệnh nhân chuyền tuyến, đặc biệt là các bệnh viên tuyến tỉnh và tuyến trung ương; e) Năng lực quản lý BHYT hạn chế, do sự hãng hụt về tính chuyên nghiệp —

trong quản lý BHYT: khơng tổ chức được hệ thống quản lý BHYT chuyên trách và chuyên nghiệp trên phạm vi cả nước,

Mối quan hệ hợp tác giữa cơ quan quản lý quỹ BHYT và cơ sở y tế;

— —

Thiếu sự phân cấp, phân quyền, phân trách nhiệm trong quản lý BHYT

—

g

(tâm lý “nồi cơm chung”)

d Mức độ bên vững tài chính của quỹ BHYT

Quỹ BHYT, được quản lý theo các quy định hiện hành cĩ nhiều yếu tố nguy cơ, cĩ thể sớm dẫn tới sự mắt cân bằng nghiêm trọng trong thời gian tới Trong năm 2005, quỹ BHYT đã bội chỉ trên 200 tỉ đồng và dự kiến trong năm

49

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

nhưng chỉ phí khám chữa bệnh của nhĩm bệnh nhân cĩ thẻ BHYT tự nguyện,

cũng trong năm 2005, đã xấp xỉ bằng 23 tỉ đồng, gấp gần 8 lần số thu Những yếu tố nguy cơ đối với cân đối quỹ BHYT xuất phát từ các quy

định hiên hành là:

= Mức phí BHYT được quy định thấp hơn chi phí khám chữa bệnh bình quân

đầu người,

Chưa cĩ thiết chế đủ mạnh dé khắc phục tình trạng khơng tham gia BHYT

bắt buộc, đặc biệt trong vực lao động ngồi nhà nước;

Cơ chế thực hiện BHYT tự nguyện khơng khắc phục sự lựa chon bat loi (adverse selection) - tạo điều kiện để nhĩm người cĩ nhu cầu khám chữa bệnh cao mua BHYT tự nguyện

Phương thức thanh tốn vẫn chủ yếu theo nguyên tắc phí dịch vụ; Gĩi quyền lợi vượt quá khả năng tài chính của quỹ;

Chưa cĩ quy định pháp lý phù hợp về danh mục thuốc và danh mục kỹ thuật;

Tính chuyên nghiệp và năng lực của tổ chức BHYT khơng cao (xin xem thêm phần 3.5 dưới đây)

oo Tổ chức quan ly va năng lực quản lý

a Hiện trạng

Theo quy định hiện hành, tổ chức chịu trách nhiệm thi hành chính sách

BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc

Chính phủ, với biên chế trên 10.000 cán bộ, viên chức, được tổ chức thành 3 cấp: cơ quan trung ương, cơ quan cấp tỉnh và cấp quận huyện BHXH Việt Nam cĩ nhiệm vụ chỉ đạo và tổ chức thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội; thu các khoản đĩng bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện, chi bảo hiểm xã hội theo thầm quyền, quản ly Quỹ bảo hiểm xã hội theo nguyên tắc tập trung và thống nhất

51

2008, mức bội chi sẽ trên 1000 tỉ đồng Riêng quỹ BHYT tự nguyện cũng cĩ số chi cao hơn 125% số thu trong năm

Cĩ ba nhĩm đối tượng tham gia BHYT cĩ ảnh hưởng trực tiếp tới sự bền

vững của quỹ BHYT Đĩ là người nghèo, người tham gia BHYT tự nguyện và người tham gia BHYT thuộc khu vực doanh nghiệp tư nhân nhỏ

Chính sách BHYT cho người nghèo là một giải pháp đúng đắn và thể hiện sự ưu việt của chế độ, nhưng cũng tiềm ẩn những nguy cơ mắt cân đối

quỹ BHYT trong tương lai

Mệnh giá thẻ BHYT cho người BHYT người nghèo: xu hướng bội

chi

nghèo dù cĩ nâng cao bằng mức

cà > N ˆ Cấp phát thẻ và sử dụng quỹ BHYT

phí bình của người lao động người nghèo năm 2005 tại một địa hưởng lương thì nguy cơ mấtcân Phương:

đối quỹ cũng khơng thể loại bỏ, o Số thẻ BHYT NN:

2 ky 2 ~ ˆ ˆ 4 o Số thu BHYT:

bởi tật cả những bệnh nhân mac sg ci xcp:

bệnh kéo dài, cĩ chỉ phí lớn đều 8 BOC

ư Mức phí cần thiết:

sẽ trở thành đối tượng được cấp thẻ BHYT người nghèo

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, nguồn thu cho quỹ BHYT người nghèo năm 2005 là 13,5 tỉ đồng, nhưng đã chỉ hết 63,5 tỉ đồng Riêng trong sáu tháng đầu nam 2006, nguồn thu quỹ BHYT cho người nghèo là 6,75 tỉ đồng nhưng da chi hết 33 tỉ, bằng 4,88 lần số thu

Ví dụ về bội chỉ quỹ BHYT người nghèo trong năm 2005 tại các địa phương nêu trên sẽ cĩ thể xảy trong tương lai ở tất cả các tỉnh, thành phố trong cả nước Về lâu dài, mệnh giá thẻ BHYT cho người nghèo sẽ phải điều chỉnh để cân đối được chi phí cho tất cả những bệnh nhân cĩ chỉ phí trên pham vi tồn quốc Điều này cần được tính tới trong dự tốn ngân sách nhà nước cấp cho quỹ BHYT người nghèo trong tương lai

Kết quả thực hiện BHYT tự nguyện tại Thành phố Hồ Chí Minh là một trong những ví dụ điển hình về sự mất cân đối quỹ bội chỉ quỹ BHYT tự nguyện Tại đây, số thu từ BHYT tự nguyện năm 2005 đạt trên 3 tỉ đồng,

50

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Hoạt động thu chi quỹ khám chữa bệnh BHYT được lồng ghép trong

các hoạt động thu chỉ quỹ hưu trí, quỹ trợ cấp nghỉ ốm, nghỉ thai sản Từ trung ương tới địa phương, hệ thống tổ chức hiện hành của BHXH VN khơng tổ chức riêng bộ máy chuyên trách về nghiệp vụ BHYT Ở cơ quan trung ương, chính sách BHYT được quản lý thực hiện cùng các chính sách hưu trí và bảo hiêm xã hội ngắn hạn khác tại 10 ban chuyên mơn (bao gồm: 1 Ban Chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, 2 Ban Kế hoạch — Tài chính; 3 Ban Thu bảo hiểm xã hội; 4 Ban Chi bảo hiểm xã hội; 5 Ban Bảo hiểm xã hội tự nguyện; 6 Ban Giám định y té; 7 Ban Tuyên truyền bảo hiểm xã hội; 8 Ban Hợp tác quốc té, 9 Ban Tơ chức cán bộ; và 10 Ban Kiểm tra)

Ở cấp tỉnh và cấp huyện, cơng tác BHYT cũng được thực hiện lồng ghép với các cơng tác thu chỉ quỹ hưu trí và quỹ BHXH ngắn hạn

Hoạt động giám sát, kiểm tra thực hiện các chính sách BHXH, trong đĩ cĩ chính sách BHYT được giao cho Hội đồng quản lý BHXH VN Hội đồng cĩ

các thành viên đại diện lãnh đạo của Bộ Tài chính, Bộ Lao động — Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Tổng Liên đồn Lao động Việt Nam và Tơng Giám đốc Bảo

hiểm xã hội Việt Nam

Tại tuyến y tế cơ sở, nơi các chế độ, chính sách đối với người tham gia BHYT cần được theo dõi sát sao nhát thì số lượng cán bộ và năng lực cán bộ

được phân cơng thực hiện nhiệm vụ này cịn hạn chế, khơng đáp ứng được

nhu cầu theo dõi, giám sát và đảm bảo quyền lợi, chất lượng dịch vụ y tế cũng như việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, kể cả tại các thành phố lớn Nhiều BHXH cấp huyện thiếu cán bộ giám định cĩ trình độ hiểu biết về y tế, tuy cĩ được đào tạo nhanh trong 3 tháng, nhưng vẫn khơng đáp ứng được yêu cầu của cơng tác giám định (ví dụ cĩ nhiệm vụ giám định việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT song khơng đọc được đơn thuốc)

Ứng dụng cơng nghệ thơng tin trong hệ thống quản lý BHYT vẫn đang ở giai đoạn sơ khai, mới chỉ đáp ứng một phần nhu cầu trong in thẻ - phiếu khám chữa bệnh Cho tới nay, BHXH Việt Nam vẫn chưa phát triển được phần mềm dùng chung trong hệ thống bệnh viện để quản lý dịch vụ khám chữa bệnh và

chỉ phí khám chữa bệnh BHYT

Trang 14

Biểu đồ 7 Số lượng cán bộ tin học tại 7 tỉnh miền núi phía bắc, nơi trên 80% dân số được hưởng chế độ BHYT

7 6 6 5 4 3 2 1 0

Cao Bac Lao Dien Ha SonLa Lal

Bang Kan Gai Bien Giang Chau

# Số lượng cán bộ tin học cĩ trình độ từ cao đẳng trở lên

Vì vậy, trong hệ thơng cung ứng dịch vụ y tế, cơng việc ghi chép, theo

dõi sử dụng dich vụ và chỉ phí khám chữa bệnh BHYT vẫn được thực hiện chủ

yếu theo phương pháp thủ cơng, tạo ra gánh nặng hành chính khá lớn cho đơn vị cung ứng dịch vụ, đặc biệt là tại các cơ sở y tế hiện đang quá tải bệnh nhân

BHYT Tại bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp cán bộ y tế

luơn luơn phải làm ngồi giờ để tập hợp chỉ phí BHYT theo mẫu của cơ quan BHXH Tắt cả các cơ sở y tế trong mẫu nghiên cứu đều mong muốn cĩ cải cách thủ tục hành chính và giảm nhẹ gánh nặng cơng việc bằng ứng dụng cơng nghệ thơng tin

b Nhận xét mơ hình lỗ chức quản lý hiện tại

Mơ hình tổ chức quản lý thực hiện chính sách BHYT hiện tại cĩ những đặc điểm như sau:

a) Chính sách BHYT được tổ chức thực hiện bởi một tổ chức khơng

chuyên trách riêng về nghiệp vụ BHYT, mang tính đặc thù của chuyên

ngành tài chính y tế Hoạt động BHYT được triển khai lồng ghép trong

một t6 chức đa năng, thực hiện cơng tác nghiệp vụ của nhiều quỹ cĩ

đặc điểm chuyên mơn khác biệt Tổ chức hiện hữu vừa thực hiện cơng

33

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

D Kếtluận

Từ kết quả nghiên cứu, đánh giá hiện trạng thực hiện chính sách BHYT, diện bao phủ, tình hình sử dụng và cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT,

khả năng cân đối quỹ BHYT theo các quy định pháp lý hiện hành và dự báo tình hình phát triển kinh tế - xã hội, cĩ thể rút ra những kết luận như sau:

Về diện bao phủ

e BHYT hiện đang bao phủ trên 30 triệu người, nhưng đa số người tham gia

BHYT lại là người nghèo, hoặc các đối tượng chính sách xã hội khác, được

nhà nước cấp ngân sách mua BHYT

e Cho tới nay, mới chỉ cĩ 5,75 triệu lao động trên 11 triệu lao động hưởng lương tham gia BHYT bắt buộc, để lại một khoảng trống lớn trong khu vực

cần thực hiện chính sách BHYT;

e Các chương trình BHYT tự nguyện cho khu vực lao động tự do, trong đĩ cĩ BHYT tự nguyện ở khu vực nơng thơn thực hiện theo chính sách hiện hành

mới chỉ bao phủ một phần rất nhỏ dân số và chưa đảm bảo được tính bền

vững;

e Sự bất cập trong các quy định pháp luật hiện hành và năng lực thực hiện chính sách tạo ra hiện trạng tham gia BHYT theo kiểu lựa chọn bắt lợi ở

khu vực BHYT tự nguyện cũng như trong khu vực lao động ngồi nhà nước, là nguy cơ lớn đối với cân đối quỹ BHYT;

Mức phí BHYT

e Mức phí BHYT bình quân đầu người theo các quy định hiện hành thấp hơn

nhiều so với nhu cầu chỉ phí y tế Ở khu vực BHYT bắt buộc, mức phí bình qn năm 2005 là 170.000 đồngngười/ năm; mức phí BHYT bình qn cho mọi đối tượng năm 2005 xắp xỉ 7,5 USD/người (chưa bằng 1/3 tổng chi phí y tế bình quân đầu người 20032)

?? Tổng chỉ phí y tế bình quân đầu người năm 2003 là 26 USD, theo thống kê của Báo cáo Tài khỏan y tế

quốc gia cơng bố 2006,

35

tác BHYT vừa thu chi quỹ hưu trí và các quỹ bảo hiểm xã hội ngắn hạn

khác

b)_ Mơ hình quản lý tập trung quỹ BHYT mâu thuẫn với xu hướng phân cấp, phân quyền ngày càng mạnh hơn trong quản lý tài chính y tế Các

=

nguồn tài chính chủ yếu cho hoạt động chăm sĩc sức khoẻ hiện nay (như ngân sách Nhà nước, viện phí) đang được quản lý phân cắp theo

pháp luật hiện hành;

c) Thiếu sự đồng bộ trong quản lý Nhà nước đối với các nguồn tài chính y tế: Nguồn tài chính y tế chủ yếu cho khu vực y tế cơng và y tế tư (ngân

~~

sách Nhà nước, bảo hiểm y tế và viện phí) được quản lý bởi những cơ quan khác nhau, theo các cơ chế khác nhau

d) Mơ hình hiện nay khĩ khuyến khích vai trị chủ động tích cực của các cơ quan cấp fỉnh và huyện trong việc mở rộng đối tượng BHYT, tăng cường hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; Vai trị của chính quyền cấp tỉnh, thành phố trong quá trình thực hiện, triển khai chính sách BHYT khĩ được thể hiện rõ

Cơ cấu của Hội đồng quản lý BHXH VN - cơ quan chịu trách nhiệm chỉ

đạo, giám sát thực thi chính sách BHYT — chưa đại diện đầy đủ cho các e ~~

bên tham gia vì chưa phù hợp với cơ cấu của người tham gia BHYT

(Hội đồng cĩ thành viên là đại diện Tổng liên đồn Lao động Việt Nam,

đại diện cho người làm cơng ăn lương, nhưng đa số người tham gia BHYT cịn lại chưa cĩ người đại diện trong Hội đồng quản lý); Kinh nghiệm quốc tế trong khu vực cũng tồn cầu cho thấy các quốc gia triển khai thành cơng chính sách BHYT đều dựa trên một tổ chức quản lý

BHYT chuyên nghiệp và áp dụng các mơ hình quản lý phân cấp phù hợp (dân số lớn, địa bàn rộng, năng lực quản lý chưa cao thì mức độ phân cấp phân

quyền càng lớn)

34

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

e_ Mức phí BHYT bình qn sẽ tiếp tục giảm trong năm 2008 do mở rộng đối tượng tham gia BHYT là người nghèo theo chuẩn nghèo mới

Phương thức thanh tốn

e Mac du cae van bản hiện hành đã mở ra nhiều phương thức thanh tốn chỉ phí khác nhau, nhưng trong thực tế phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ (fee-for-service) cĩ trần giới hạn đang phổ biến nhất;

e Mặc dù chỉ phí y tế được thanh tốn theo phí dịch vụ, nhưng người cung ứng dịch vụ khơng được thỏa mãn bởi trần thanh tốn bằng 90% quỹ khám chữa bệnh Trần thấp, do mức phí BHYT thấp dẫn tới sự giới hạn quyền lợi của người tham gia BHYT;

e Hơn nữa, khung giá viện phí khơng được cập nhật kịp thời, ảnh hưởng tới

quyền lợi của người bệnh và khả năng phục hồi chỉ phí của bệnh viện e _ Trần thanh tĩan đối với các nhĩm đối tượng khơng ưu tiên khi sử dụng các

dịch vụ kỹ thuật cao cĩ thể làm cho người bệnh BHYT thuộc các nhĩm này khơng cĩ khả năng tiếp cận dịch vụ y tế

e Loại bỏ cùng chỉ trả theo điều lệ BHYT hiện hành chưa đi kèm với các giải pháp khống chế chỉ phí (cost containment) là một trong các yếu tố dẫn tới tình trạng gia tăng chi phí y tế quá nhanh trong cuối năm 2005 và năm 2006;

Quyền lợi BHYT

« _ Gĩi quyền lợi BHYT theo quy định hiện hành là tồn diện;

e Tuy vậy, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại các vùng nơng thơn, miền núi là hạn chế, do chất lượng dịch vụ y tế tại tuyến xã chưa cao, trong khi tiếp cận với y tế tuyến trên khĩ khăn về mặt địa lý

¢ Quy dinh trần thanh tĩan (dù là thanh tĩan theo phí dịch vụ hay theo định suất) theo các văn bản hiện hành trong bối cảnh mức phí BHYT thấp khiến cho các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế khơng thể thực hiện đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT;

Trang 15

e _ Mặt khác, các chính sách về sử dụng nguồn thu viện phí, thu BHYT, quản lý thuốc và giá thuốc, về tự chủ bệnh viện cĩ tác động khơng tích cực đối

với bệnh nhân BHYT và quỹ BHYT

e Gidi han quyén lợi trong sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao chỉ phí lớn đối với nhĩm bệnh nhân khơng ưu tiên tạo ra nghịch lý quỹ BHYT khơng bảo hiểm cho người bệnh khi họ cần tới bảo hiểm nhất (khi cần sử dụng một vài dịch vụ kỹ thuật cao chỉ phí rất lớn — ví dụ đặt sten nong động mạch vành)

Khả năng bền vững tài chính

e Những yếu tố nguy cơ nhự lựa chọn bất lợi, mức phí thấp, giải pháp kiểm sốt chỉ phí y tế chưa hiệu quả vv đang dẫn tới sự mất cân đối tài chính của quỹ BHYT bắt buộc, đặc biệt là quỹ BHYT tự nguyện;

« Thiết kế chính sách hiện hành bộc lộ một số yếu tố ảnh hưởng tới tính bền vững tài chính của quỹ BHYT như: mức phí thấp, khơng cùng chỉ trả khơng kèm theo giải pháp kiểm sốt chỉ phí, phương thức thanh tĩan khơng hợp lý, thiếu cơ chế phù hợp quản lý sử dụng thuốc và giá tthuốc, thiếu hạn chế lựa chọn bất lợi, quy định về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT khơng đi theo hướng chuyên nghiệp

«e Số liệu thống kê năm 2004, 2005 và số liệu ban đầu của 2006 đã cho thấy

tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đã lớn hơn số thu BHYT; xu hướng bội

chỉ ngày càng lớn là khơng thể khắc phục, nếu khơng cĩ các giải pháp sửa đổi chính sách và sửa đổi cách tổ chức thực hiện

Xu hướng phát triển BHYT

- _ Chương trình BHYT bắt buộc cho lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp nhỏ ngồi nhà nước cĩ tính khả thi thấp, do chưa hội đủ các điều kiện kinh tế xã hội cần thiết;

- _ Chương trình BHYT cho người nghèo sẽ ngày càng địi hỏi mức độ hỗ trợ lớn hơn của ngân sách nhà nước với mệnh giá thẻ BHYT ngày càng cao hơn, do tồn bộ người cĩ yêu cầu chỉ phí y tế lớn của cả nước sẽ trở thành người nghèo được cấp thê miễn phí;

37

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

E Khuyến nghị

I Đối với văn bản luật và dưới luật về BHYT 1 Về diện bao phủ

e Chương trình BHYT bắt buộc nên mở rộng đối tượng hưởng lợi đến những người ăn theo là thân nhân (bố, mẹ, vợ, chồng, con w) chưa cĩ BHYT bắt buộc của người làm cơng ăn lương;

Đối với khu vực lao động chính quy ngồi nhà nước, cần cĩ các giải pháp đảm bảo sự tham gia của chủ sử dụng lao động Luật BHYT, với các quy định về thanh tra BHYT sẽ tạo ra một thiết chế mạnh hơn trong thực hiện BHYT ở khu vực lao động ngồi nhà nước;

Trong khi hệ thống quản lý Nhà nước chung chưa đủ năng lực để quản lý khu vực lao động ngồi nhà nước, cần giới hạn đối tượng tham gia BHYT ở khu vực này trong phạm vi cĩ thể kiểm sĩat được, nhằm khắc phục tình trạng lựa chọn bất lợi;

Thực hiện chuyển bao cấp của nhà nước cho người cung ứng dịch vụ sang bao cấp cho người sử dụng dịch vụ y tế thuộc nhĩm khơng cĩ khả năng đĩng gĩp tài chính (hỗ trợ nơng dân tham gia BHYT);

Cần cĩ các quy định khống chế lựa chọn bất lợi trong các chương trình BHYT tự nguyện (sửa đổi thơng tư số 22, nâng tỷ lệ tham gia tối thiểu tới mức phù hợp), lập tức dừng các chương trình bán “lẻ” thẻ BHYT tự nguyện riêng cho những người đang cĩ nhu cầu khám chữa bệnh với chỉ phí lớn,

trong khi những người cịn lại khơng tham gia;

2 Về quyên lợi BHYT

» Cần cĩ quy định rõ ràng hơn về gĩi quyền BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật Gĩi quyền lợi BHYT cần bao trùm các nhu cầu chăm sĩc sức

39

- _ Theo các quy định hiện hành, các chương trình BHYT tự nguyện rất ít cĩ khả năng vừa cân đối được quỹ lại vừa mở rộng diện bao phủ - _ Mơ hình đơn quỹ, quản lý tập trung khơng phân cắp trong quản lý BHYT

hiện nay khĩ phát huy tính chủ động tích cực của từng tỉnh, thành phố trong quá trình mở rộng các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện và khai thác triệt để khu vực BHYT bắt buộc,

- Nếu khơng cĩ điều chỉnh chính sách kịp thời, sự mất cân đối quỹ BHYT nghiêm trọng là khơng tránh khỏi

38

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

khỏe trong lĩnh vực phịng bệnh và chữa bệnh và phù hợp với khả năng đĩng gĩp tài chính của người tham gia BHYT

Cần cĩ quy định pháp lý về việc cập nhật danh mục thuốc, danh mục các kỹ thuật, dịch vụ y tế đảm bảo người cĩ BHYT được sử dụng một cách hợp lý các tiến bộ trong chẩn đĩan, điều trị;

Cần hịan thiện các quy định pháp lý đảm bảo cơ chế cho người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở (đặc biệt là tại khu vực nơng thơn, miền núi)

Cần hịan thiện các văn bản pháp lý để đảm bảo loại trừ những dịch vụ kỹ thuật khơng tương xứng với khả năng tài chính của quỹ BHYT ra khỏi gĩi

quyền lợi BHYT (như kỹ thuật ghép tạng)

® Vé nghĩa vụ đĩng gĩp

Mức phí BHYT cần được xác định sao cho cĩ thể đáp ứng được chỉ phí của nhu cầu chăm sĩc sức khỏe cơ bản Ít nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chỉ phí điều trị” Chừng nào mức phí cịn thấp hơn quá nhiều so với nhu cầu chỉ phí y tế thì chừng đĩ ý nghĩa của cơ chế tài chính BHYT trong cải cách mới chỉ là nửa vời

Đối với khu vực BHYT cho người nghèo, cần tính tới khả năng hầu hết người bệnh nặng, chi phí lớn kéo dài ở cả nước sẽ trở thành người nghèo (bẫy nghèo trong y tế) và được hưởng lợi từ quỹ BHYT cho người nghèo Như vậy, cần dự báo khả năng mức phí BHYT người nghèo ngày càng cao (dần dần cĩ thể cao hơn mức phí của nhĩm đối tượng lao động hưởng lương)

Mức phí BHYT khu vực của người làm cơng ăn lương cần căn cứ theo thu nhập thực tế, thay vì tính theo tiền lương danh nghĩa, nhằm mục đích đảm ? Giá sử chỉ phí y tế đành cho điều trị là 60% tổng chỉ phí y tế thì phí BHYT bình quân đầu người hiện

Trang 16

bảo người tham gia BHYT đĩng gĩp theo khả năng thực sự, chứ khơng đĩng gĩp theo khả năng danh nghĩa

¢ Đề đảm bảo cơng bằng, nhà nước cần cĩ trách nhiệm sử dụng ngân sách để cùng đĩng gĩp phí BHYT cho người tham gia BHYT khu vực lao động tự do, trước hết là cho nơng dân

4 Về phương thức thanh tốn

e _ Luật BHYT cần quy định về các phương thức thanh tĩan chỉ phi khám chữa bệnh BHYT giữa quỹ BHYT và nhà cung ứng dịch vụ (cơng và tư), ưu tiên sử dụng các phương thức thanh tĩan khuyến khích tính chỉ phí hiệu quả Nên từng bước thay thế phương thức thanh tốn phí dịch vụ bằng các phương pháp phù hợp hơn; thực hiện các giải pháp khống chế chỉ phí y tế (thơng qua phương thức thanh tốn phù hợp) nhằm đảm bảo tính bền vững về tải chính cho hệ thống y tế - quỹ BHYT Tuy nhiên, cũng chỉ nên thay đi phương thức thanh tốn khi đã điều chỉnh được mức phí BHYT phù hợp, bởi với mức phí thấp thì sự thay đổi phương thức thanh tốn khơng cĩ ý nghĩa và khĩ được chấp nhận

e Cần tiếp tục xem xét vấn đề cùng chi tra chi phi khám chữa bệnh của người tham gia BHYT ở mức độ cùng chỉ trả và phương pháp nộp tiền cùng

chỉ trả hợp lý, thay vì cho việc quỹ BHYT chỉ trả 100% chi phí khám chữa

bệnh như hiện nay (nhưng mặt khác quỹ BHYT lại chỉ chi trả tới một mức nhất định đối với một số dịch vụ y tế cho một số nhĩm đối tượng) e _ Phương thức thanh tốn được luật quy định phải dựa trên cơ sở phục hồi

đủ chỉ phí cho các bệnh viện; kể cả chỉ phí tại các bệnh viện tư Nếu các

phương thức thanh tốn khơng phục hồi được chỉ phí y tế thì khơng những khơng thê đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT mà mặt khác, cũng khơng thể phát triển được hệ thống bệnh viện cơng một cách bền vững

61

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

hội đồng chuyên mơn cĩ thể bao gồm: Hội đồng tư vấn danh mục thuốc BHYT, Hội đồng tư vấn y học cho BHYT

II Đối với các văn bản luật cĩ liên quan khác

Cần tiếp tục hồn thiện các văn bản luật cĩ liên quan đảm bảo sự nhất quán về chính sách trong phát triển hệ thống y tế dựa trên hệ thống BHYT xã hội theo mé hinh Bismarck, cy thé la:

* Phát triển hệ thống bệnh viện cơng theo hướng thay đổi cơ chế quản lý, chuyển dần mơ hình bệnh viện cơng được bao cấp tài chính từ ngân sách (bệnh viện theo mơ hình y tế Semashko) sang mơ hình bệnh viện cơng cung cấp dịch vụ theo hợp đồng BHYT Cần sửa đổi điều chỉnh Nghị định 10 theo hướng vừa giao quyền tự chủ cho các bệnh viên cơng, nhưng cĩ cơ chế quản lý đảm bảo tính hiệu quả, cơng bằng trong chăm sĩc sức khoé

e Tiép tục cải cách đảm bảo người cĩ BHYT được lựa chọn cơ sở y tế chăm sĩc ban đầu cĩ khả năng cung cấp dịch vụ cĩ chất lượng, thơng qua cơ chế hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các bác sĩ tại trạm y tế xã hoặc thày thuốc gia đình;

e _ Tiến tới thực hiện phân bổ tài chính y tế theo khối lượng dịch vụ y tế (chữa

bệnh và dự phịng) thơng qua hợp đồng với quỹ BHYT, thay vì bao cấp chủ

yếu từ ngân sách nhà nước như hiện nay

«e Sửa đổi chính sách kinh doanh BHYT thương mại theo hướng tiến tới mọi người dân đều tham gia BHYT xã hội để được hưởng các dịch vụ y tế cơ bản, đồng thời tạo điều kiện để những người cĩ khả năng thì tham gia BHYT thương mại để được hưởng các dịch vụ y tế nâng cao (ví dụ chọn thầy thuốc theo nguyện vọng, điều trị tại các bệnh viện - khách sạn, chữa bệnh ở nước ngồi v.v ) Quan trọng là các chương trình BHYT thương mại khơng chỉ trả những dịch vụ y tế cơ bản thuộc gới quyền lợi của BHYT

bất buộc

63

5 Về tổ chức quân lý

Tăng quyên lực cho cơ quan BHYT: Luật BHYT cần giao cho tổ chức thực hiện BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám sát thu đĩng BHYT và quyền hạn thực hiện các biện pháp xử phạt đủ mạnh nhằm đảm bảo thi hành Luật BHYT bắt buộc;

Tăng cường phân cấp: Luật BHYT cần quy định xác định mơ hình tổ chức BHYT phù hợp hơn cho hồn cảnh địa lý, kinh tế và xã hội của nước ta Đặc điểm của một quốc gia đơng dân (trên 90 triệu dân trong 10 năm tới), nền kinh tế của nước đang phát triển, hệ thống y tế đang tiếp tục chuyển đổi là những yếu tố quan trọng cần tính tới trong thiết kế hệ thống tổ chức Trong giai đoạn một — hai thập kỷ tới, mơ hình đƯ chức BHYT đa quỹ?“ hoặc đơn quỹ nhưng cĩ phân cấp mạnh sẽ phù hợp hơn đối với thực trạng khác biệt lớn giữa các tỉnh, thành phố về kinh tế, xã hội, phù hợp với sự phân cấp mạnh mẽ trong quản lý ngân sách nhà nước, quản lý hệ thống cung

ứng dịch vụ phịng bệnh, chữa bệnh Đồng thời mơ hình đa quỹ cũng cĩ thể

tạo ra sự chủ động cho từng địa phương, đặc biệt trong giai đoạn phát triển các chương trình BHYT tự nguyện

Thực hiện chuyên nghiệp hĩa hoại động BHYT: Đề cĩ đáp ứng tốt hơn cho mục tiêu BHYT tồn dân, cần nâng cao năng lực quản lý của hệ thống

BHYT bằng cách chuyên nghiệp hĩa cơng tác BHYT, tách biệt hoạt động

BHYT ra khỏi hoạt động của quỹ hưu trí, thất nghiệp; giải pháp tổ chức cần

thiết là thiết kế bộ máy quản lý BHYT độc lập với bộ máy quản lý quỹ hưu

trí Mơ hình đa quỹ cũng chỉ cĩ thể thực hiện được khi cĩ sự tách biệt hoạt động BHYT và hoạt động quản lý quỹ hưu trí

Thành lập và phát huy vai trị của các tỗ chức chuyên mơn trong hệ thơng BHYT: Luật BHYT cũng cần tạo cơ sở để thành lập các Hội đồng chuyên mơn phục vụ cho quá trình xây dựng, hồn thiên và sửa đổi bố sung gĩi quyền lợi BHYT, danh mục thuốc BHYT, danh mục kỹ thuật BHYT Những

? Mơ hình đa quỹ: tơ chức quỹ BHYT theo tỉnh, thành phố, hoạt đơng theo những nguyên tắc chung,

nhưng được sự quản lý chủ động, tích cực của các cấp chính quyền địa phương, song song với quỹ dự

phịng hoặc quỹ tái bảo hiểm quốc gia nhằm chỉa sẻ rủi ro giữa các quỹ cấp tỉnh Mơ hình này tương tự

với mơ hình hiện tại của Đức, Nhật và một số quốc gia phát triển khác,

62

Viện CLCSYT - Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách BHYT

Tài liệu tham khảo chính

1 BCH TW, Văn kiện Đại hội IX, 2001

2 Bộ Y tế, Niên giám thơng kê Y tố 2004,

3 Bộ Chính trị, Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị

về cơng tác chăm sĩc, bảo vệ và nâng cáo sức khỏe nhân dân trong

tình hình mới

4 Bộ y tế, Vietnam Health Report 2002

5 Bộ Y tế, Naffonal Health Accounts, NXB Thống kê, Hà nội, 2004 6 BHYT Việt Nam, Niên giám thống kê Bảo hiểm y tế 1992-2002, Hà nội,

2002

7 BHXH Việt Nam, Tạp chí BHXH Việt Nam, các số ra năm 2004, 2005,2006;

8 Chính phủ, Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 ban hành Điều lệ

BHYT

9 Chính phủ, Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về khám chữa bệnh cho người nghèo;

10 Chính phủ, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều

lệ BHYT;

11.Dương Tuần Đức, Nghiên cứu cơ cầu bệnh tật và chỉ phí khám chữa

bệnh nội trú của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại Hà nội năm 2004,

Luận văn Thạc sĩ Y tế cơng cộng, Hà Nội, 2005

12.VG Minh Hanh va CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tai

Thanh Hố, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách VY tế,

2006

13.Liên bộ Y tế, Tài chính, Thơng tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC

ngày 27 tháng 7 năm 2005;

14.Liên bộ Y tế, Tài chính, Thơng tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC

ngày 24/8/200514 hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;

15.Liên bộ Y tế, Tài chính, Thơng tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTC

hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;

16 Trần Mai Oanh và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại

Gia Lai, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006 17.Alexander S Preker, Quy Carrin: Health Financing for Poor People —

Resource Mobilization and Risk Sharing, the World Bank, 2004;

18 Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Bắc Ninh, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

19.Nguyễn Khánh Phương và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách 2 20t tại Hà Nội, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y té, 2006

Trang 17

20.Phạm Đỗ Nhật Tân, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội, Chính sách bảo hiểm xã hội: thực trạng và định hướng trong thời gian tới, Website Bộ

Lao động và thương binh xã hội, truy nhập 13/9/2005;

21 Tràn Văn Tiến và CS, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Đồng Tháp, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế,

2006

22 Trần Văn Tiến, Bảo hiểm y tế, trong Vietnam Health Sector Review 2006, Bộ Y té, tài liệu sắp xuất bản

23.Luu Viết Tĩnh, “Mơ tả thục trạng và một số yếu tố liên quan đến việc mua và sử dụng th ẻ BHYT theo hộ gia đình tại xã Thịnh Hưng, huyện

Yên Bình, tỉnh Yên Bá, Luận văn Thạc sĩ y tế cơng cộng, Đại học y tế cơng cộng, Hà nội, 2008

24 Tổng cục thống kê, Niên giám thống kê 2005, Nhà xuất bản Thống kê,

2006

25 Khương Anh Tuấn và G8, Đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT tại Thành phố Hồ Chí Minh, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2006

26 Phan Hồng Vân và CS, Đánh giá tình hình thục hiện chính sách BHYT tại Bắc Kạn, Báo cáo chuyên đề, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế,

2006