C. Kếtquả nghiờn cứu và bàn luận
3. Mức phớ, phương thức thanh toỏn và khảnăng đỏp ứng tài chớnh của quỹBHYT
ạ Mức phớ BHYT hiện hành
Mức phớ BHYT khu vực bắt buộc về cơbản khụng thay đổi trong nhiều năm qua, mặc dự đó cú nhiều lần sửa đổi Điều lệ BHYT. Đối với người lao động hưởng lương, mức phớ BHYT là 3% tiền lương và phụ cấp. Vỡ vậy, mức
đúng BHYT tăng tuyệt đối nhờ điều chỉnh tiền lương. Biểu đồ dưới đõy cho thấy rừ mức phớ BHYT bắt buộc tăng dần từ trờn 130.000 đồng/người/năm ở thời điểm năm 2000 lờn gần 230.000 đồng/người/năm trong năm 2004. Hiện tượng tăng mức đúng của khu vực bắt buộc chủ yếu do tỏc động của hai lần điều chỉnh mức lương tối thiểu vào năm 2001 và 2003.
Mức phớ BHYT tự nguyện và BHYT người nghốo thấp hơn nhiều lần so với BHYT bắt buộc. Khu vực BHYT tự nguyện, với trờn 95% số người tham gia là học sinh, sinh viờn, cú mức phớ dao động trờn 20.000đồng/học sinh/năm; mức phớ này được điều chỉnh sau khi thụng tưhướng dẫn BHYT tự nguyện được ban hành. Tương tự, mức phớ BHYT “truyền thống” cho người nghốo trước đõy là 30.000 đồng/người/năm đóđược điều chỉnh tăng lờn 50.000đồng từ cuối năm 2002 bằng quyết định số 139 của Thủ tướng Chớnh phủ(dự kiến sẽ được điều chỉnh tăng khụng đỏng kể trong thời gian tới).
132.7 156.6 163 213.4 227.6 0 50 100 150 200 250 2000 2001 2002 2003 2004 Bắt buộc Tự nguyện Người nghốo
Biểu đồ5. Diễn biến mức phớ BHYT theo nhúm đối tượng dưới tỏc độngcủa quyết định điều chỉnh mức lương tối thiểu, quyết định thành lập quỹ khỏm chữa bệnh người nghốo và quyđịnh mức phớ BHYT tự nguyện theo thụng tưsố 77.
Tăng lương 2001
Quyết định 139
Thụng tư77 Tăng lương 2003
Bảng 9.Mức phớ đúng BHYT bỡnh qn theo cỏc nhúmđối tượngtham gia
Năm 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Băt buộc 135.570 150.451 162.964 217.214 227.589 176.138
Tự nguyện 22.014 22.081 22.985 33.935 35.319 42.500
Ng. Nghốo 30.916 20.161 21.752 30.741 43.907 n.ạ
(Nguồn: BHXH VN; số liệu năm 2005 tớnh từ bỏo cỏo “Bỏo cỏo đỏnh giỏ tỡnh hỡnh thực hiện chớnh sỏch BHYT Việt Nam từ 1992 đến nay” của BHXH VN, 24/3/2006)20
Theo Điều lệ BHYT và cỏc thụng tưhướng dẫn thực hiện Điều lệBHYT hiện hành, một tỷ lệ lớn ngườitham gia BHYT bắt buộc cú mức phớ chỉ bằng 3% mức lương tối thiểụ Đặc biệt là từ 1/7/2005, sau khi Nghị định 63/2005/NĐ-CP cú hiệu lực thi hành, người nghốo trở thành đa số trong đối tượng tham gia BHYT bắt buộc (ước tớnh cú gần 20 triệu người nghốo được Nhà nước cấp thẻ BHYT bắt buộc). Mức phớ BHYT của người nghốo thấp sẽ làm giảm nguồn thu và suy yếu khả năng tài chớnh của quỹ BHYT. Số liệu thống kờ từ bỏo cỏo của BHXH Việt Nam cho thấy năm 2005 mức phớ bỡnh quõn khu vực bắt buộc đó giảm xuống 176.138 đồng/người, so với 227.589 đồng/người trong năm 2004. Mức phớ BHYT bỡnh quõn chung của mọi đối tượng năm 2005 giảm xuống chỉ cũn 124.260đồng. Nếu tũan bộ 20 triệu người nghốo đều được BHYT thỡ mức phớ bỡnh qn của nhúm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cú thể sẽ chỉ xấp xỉ 110.000 đồng/người, tương đương 7 USD người, trong khi chi phớ y tế bỡnh quõn đầu người năm 2003 ở nước ta đó là 26 USD.
Mức phớ BHYT thấp là một trong cỏc yếu tố tỏc động mạnh nhất tới chất lượng dịch vụ y tế, sự khơng hài lịng của người tham gia BHYT và của người cungứng dịch vụ.
b. Phương thức thanh toỏn
Theo quy định hiện hành, cơsở khỏm chữa bệnh lựa chọn 1 trong hai phương thức thanh tốn chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT sauđõyđể hợp đồng với BHYT:
Thanh toỏn theo dịch vụ phớ, với trần chi trả khụng vượt quỏ 90% quỹ khỏm chữa bệnh (đối với cơsở y tế thực hiện khỏm chữa bệnh nội trỳ, ngoạitrỳ và cú thẻ BHYT đăng ký khỏm chữa bệnh ban đầu) hoặc khụng vượt quỏ 45% quỹ khỏm chữa bệnh đối với cơsở y tế chỉ khỏm chữa bệnh ngoại trỳ cú thẻ đăng ký khỏm chữa bệnh ban đầu;
Thanh toỏn theođịnh suất, với trần chi trả tương tự nhưkhi thanh toỏn theo dịch vụ phớ.
Cả hai phương thức thanh toỏn trờn đều cú những vướng mắc sau:
Trần thanh toỏn thấp, khụng đỏp ứng được nhu cầu chi phớ khỏm chữa bệnh của người tham gia BHYT. Nguyờn nhõn: mức phớ đúng BHYT thấp, dẫn tới quỹ khỏm chữa bệnh tớnh theo số thẻ thấp, đặc biệt tại cỏc cơsở y tế cú đơng ngườinghốođăng ký khỏm chữa bệnh;
Chi phớ khỏm chữa của bệnh nhõn được giới thiệu khỏm chữa bệnh tại tuyến trờn cao, luụn là nguy cơqõy ra chi phớ vượt trần của tuyến dưới; Hệ thống quản lý thụng tin của BHXH Việt Nam chưa phỏt triển, khụng đỏp
ứng được yờu cầu tổng hợp, thanh tốn chi phớ giữa cỏc tuyến;
Hiện trạng tổ chức cung ứng dịch vụ, thanh tốn chi phớ và mối quan hệ
BHXH – cơsở y tế
Kết quả nghiờn cứu cho thấy cỏc bệnh viện vẫn gặp nhiều trở ngại trong khỏm chữa bệnh cho bệnh nhõn BHYT. Trước hết, do trần thanh toỏn thấp nờn cỏc cơsở khỏm chữa bệnh tuyến đầu (trạm y tế xó, phũng khỏmđa khoa khu vực, bệnh viện huyện) phải đưa ra cỏc giải phỏp hạn chế cỏc dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhõn BHYT. Tại một số nơi, cỏn bộ BHXH trực tiếp can thiệp vào hoạt động chuyờn mụn y tế, ảnh hưởng tới chất lượng và quan hệ hợp tỏc giữa cỏc bờn liờn quan.
Nhiều cơsở y tế hạn chế gửi bệnh nhõn lờn tuyến trờn (để phũng ngừa tỡnh trạng vượt trần), cú thể ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ y tế của ngườitham
gia BHYT. Ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh, chi phớ KCB của bệnh nhõn ở ngoại tỉnh cũng cú thể khiến bệnh viện mất khả năng cõn đối và phải hạn chế chi phớ cho bệnh nhõn BHYT (vớ dụ tại Bệnhviện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn).
.....Quý I/2006 bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đó chi hết 627 triệu, trong đú từ quỹ BV là 387 triệu và từ quỹ chuyển tuyến của huyện là 240 triệu, chuyển lờn tuyến trung ương 130 triệụ Nhưvậy số tiền thực chi từ quỹ của bệnh viện là 510 triệụ Theo BV Đa khoa tỉnh cho biết BHXH tỉnh khúan thẳng một cục kinh phớ cho BV tỉnh. Quý I/2006 là quý vắng bệnh nhõn nhất nhưng bệnh viện
đó chi hết 1/4 số quỹ khúan cho bệnh viện. Số tiền chuyển tuyến trung ương lờn đến 130 triệu, ( qui địnhlà khụng quỏ 100 triệu đồng) được thụng bỏo cho BV nhưng khơng cú chi tiết cỏc mục chi của số tiền đú. Để khỏi thõm hụt bệnh viện đó phải khống chế cả nội trỳ và ngoại trỳ. Vớ dụ cỏc đơn thuốc cấp cho ngoại trỳ dưới 50.000đ ....
....Trung tõm Y tế huyện Ba Bể:Mặc dự theo hợp đồng đó ký, BHXH phải cung cấp thụng tin số thẻ KCB ban đầu đăng ký tại TT Y tế huyện, nhưng thực tế TTYT huyện khụng được biết thụng tin nàỵ Ln ln cú 2 cỏn bộ của BHXH huyện ngồi tại TTYT giỏm sỏt họat động khỏm chữa bệnh và kờ dơn của bỏc sĩ. Cỏc đơn thuốc ngọai trỳ dưới 20.000đ mới được duyệt. Điều này làm cho cỏc bỏc sĩ rất ức chế khi kờđơn thuốc BHYT. Tại TTYT huyện Ba Bể, bệnh nhõn thường được điều trị trong 3 ngày nếu khụng khỏi sẽ chuyển tuyến trờn. Cỏch khống chế nhưthế này đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị, ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhõn. Một số ớt đơn thuốc cú giỏ trị 50.000đ vẫn được BHXH chi trả, nhưng số đơn này chỉ chiếm khỏang 3-4% tổng số đơn thuốc. Bằng cỏch trờn, số thu và chi cho BHYT tại bệnh viện huyện Ba Bể luụn cõn đối ...
“... Năm 2006, BHXH tỉnh chỉ phõn bổ cho chỳng tụi 1,9 tỉ quỹ KCB. Trong 6
thỏng đầu năm, chỳng tụi đó chi hết 1,2 tỉ, dự kiến chi trong cả năm sẽ là 3 tỉ vỡ
càng về cuối năm, bệnh tật càng nhiềụ Do vậy, chỳng tụi phải chỉ đạo anh em kờ đơn thuốc cho người bệnh sao cho vẫn đảm bảo được tỡnh trạng an toàn khụng bị
vỡ quỹ. Tụi biết, ngoài số tiền 1,9 tỉ nờu trờn, BHXH tỉnh cũn giữ của chỳng tụi số
tiền nhiều hơn thế để dự phịng thanh tốnđa tuyến. Thực tế những năm gầnđõy, số bệnh nhõn chuyển tuyến của chỳng tụi ngày càng ớt...”
Ngược lại, tại nhiều bệnh viện tuyến trờn, đặc biệt là tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chớ Minh, bệnh nhõn BHYT được sử dụng một cỏch rộng rói mọi dịch vụ y tế do khơng cú ‘rào cản’ về mặt tài chớnh đối với lónh đạo bệnh viện và bỏc sĩ điều trị.
Một điểm đỏng lưu ý khỏc là thụng tưsố 21/2005 giành quyền quyết định lựa chọn phương thức thanh túan cho cơsở y tế, trong khi chỉ cú 2 phương thức thanh túan được hướng dẫn chi tiết: đú là thanh túan theo phớ dịch vụvà thanh toỏn theo định suất. Đa số cỏc bệnh viện cú thể sẽ lựa chọn phương thức thanh túan theo phớ dịch vụ, là phương thức thanh túan chi phớ cú khả năng khống chế chi phớ kộm hiệu quả nhất.
Việc sử dụng phương thức thanh túan theo phớ dịch vụ trong bốicảnh cỏc bệnh viện cụng đang chuyển dần sang cơchế bệnh viện tự chủ tài chớnh theo quy định của Nghị định 10 cú thể dẫn tới tỡnh trạng chỉ định sử dụng cỏc dịch vụ y tế khụng thực sự cần thiết, nhằm tăng thờm nguồn thu cho bệnh viện.
c. Khả năng đỏp ứng tài chớnh của quỹ BHYT
Kết quả thống kờ cho thấy chi tiờu từ quỹ khỏm chữa bệnh trong những năm gần đõy cho thấy sự gia tăng đột biến. Năm 2004, số chi khỏm chữa bệnh
đó lớn gần gấp đụiso với năm trước; trong khi số lượng người tham gia BHYT của năm 2004 chỉ lớn hơn năm 2003 là 12,6% (bảng 5) và cỏc quy định về quyền lợi và về thanh tốn chi phớ khỏm chữa bệnh BHYT năm 2004 chưa cú gỡ thay đổi (tiếp tục thanh tốn chi phớ khỏm chữa bệnh theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP và bảng giỏ theo thụng tư14).
Số liệu thống kờ năm 2005 tiếp tục khẳng định xu hướng gia tăng chi phớ rừ rệt: số chi từ qũy BHYT là 2775 tỉ đồng, gấp 1,57 lần số chi năm 2004 và xấp xỉ gấp 3 lần số chi năm 200321 trong khi số người tham gia BHYT năm 2005 chỉ lớn hơn năm 2003 1,4 lần.
21Cụng văn số 1024/BHXH-VP ngày 24/3/2006 của Bảo hiểm xó hội Việt nam về bỏo cỏo đỏnh giỏ tỡnh hỡnh thực hiện chế độ KCB BHYT ở Việt Nam
Tại Hà nội, chi phớ khỏm chữa bệnh tăng nhanh trong năm 2006, khi so sỏnh với cựng kỳ năm 2005: chi phớ KCB ngoại trỳ tăng 159%, chi phớ điều trị nội trỳ tăng 169%, trong khi số người tham gia BHYT quý 1 năm 2006 chỉ bằng 103,5% số người năm 2005.
Biểu đồ6.So sỏnh chi phớ KCB tại
Hà nội giữa Q1/2006 và Q1/2005
Tại Thành phố Hồ Chớ Minh, tồn bộ số thu BHYT năm 2005 chỉ đỏp ứng được 79,6% nhu cầu chi phớ quyết tốn theo cỏc quy định hiện hành (quỹ BHYT bội chi 119 tỉ đồng). Nếu so với nhu cầu chi phớ khỏm chữa bệnh thực tế thỡ chắc chắn khả năng đỏp ứng của quỹ cũn thấp hơn nữạ
Bảng 10. Cõnđối thu chi quỹ BHYT
Thành phố Hồ Chớ Minh năm 2005
So sỏnh tổng chi phớ KCB tại Thành Phố Hồ Chớ Minh với tổng số thu BHYT (số thu tuyệt đối, khụng phõn bổ cho quỹ dự phũng) cho thấy mức độ bội chi là 74,6 tỉ đồng, (chi hết 117,8% toàn bộ nguồn thu). Cần lưu ý rằng TP HCM cú mức thu bỡnh quõn đầu người cao, nhưng cũng khụng cõn đối được. Chi KCB ngoại trỳ: 244,4 tỉ Chi KCB nội trỳ: 249,0 tỉ Tổng cộng: 493,4 tỉ Số thu BHYT: 418,8 tỉ Chờnh lệch so với tổng thu: 74,6 tỉ
Mức độ bội chi quỹ BHYT tại Thành phố Hồ Chớ Minh tăng nhanh trong 6 thỏngđầu năm 2006. Theo bỏo cỏo sơbộ của BHXH thành phố, trong sỏu thỏngđầu năm 2006, số vượt chi đó lớn hơn 122 tỉ đồng.
Tại tỉnhĐồng Thỏp, tuy là một trong những tỉnh đạt được kết quả tốt nhất trong thực hiện chớnh sỏch BHYT nhiều năm qua, với mức bao phủ BHYT
đạt trờn 60% dõn số, nhưng cũng đó phải đối mặt với tỡnh trạng bội chi quỹ. Năm 2004, BHXH tỉnh đó chiđến 98% quỹvà bắt đầu thõm hụt quỹ BHYT vào năm 2005. Trong 3 quý đầu năm 2005 (giai đoạn thực hiện Điều lệ BHYT cũ
quỹ, nhưng sang quý IV/2005 (thực hiện Điều lệ BHYT mới), quỹ BHYT đó bội chi trờn 10 tỉ đồng.
Trong quý 1 năm 2006, theo sốliệu thống kờ ban đầu của BHXH tỡnh
Đồng Thỏp, chi phớ khỏm chữa bệnh đó vượt sốthu (bằng 147,7% sốthu trong quý). Nếu tớnh trờn quỹkhỏm chữa bệnhđược sửdụng trong quý thỡ số chi bằng 155,5% (xem bảng 11 dướiđõy).
Bảng 11. Tỡnh hỡnh sửdụng quỹBHYT quý I – 2006 tại Đồng Thỏp (nguồn: sốliệu thống kờ banđầu của BHXHĐồng Thỏp. 2006)
Tổng thu BHYT trong quý 11.379.704.076
Tổng quỹ KCB được sử dụng trong quý 10.810.718.872
Số chi KCB ngọai trỳ 11.228.270.835
Số chi KCB nội trỳ 5.580.110.049
Tổng chi KCB 16.808.380.884
Số chi vượt quỹ KCB 5.997.662.012
Tỷ lệ chi KCB trờn tổng thu 147,7%
Tỷ lệ chi KCB trờn quỹ KCB 155,5%
Cần lưu ý rằng theo thống kờ những năm trước đõy thỡ chi phớ khỏm chữa bệnh quý I trong năm luụn luụn là thấp nhất trong cỏc quý. Vỡ vậy, tỡnh hỡnh bội chi quỹBHYT tại Đồng Thỏp rất cú khảnăng sẽlớn hơn trong những quý tiếp theo của năm 2006. Điều đỏng lưu ý thứhai là quý IV năm 2005, tỡnh trạng bội chi tại Đồng Thỏp đó xảy ra lầnđầu tiờn sau 13 năm triển khai chớnh sỏch BHYT tại địa phương, và tỡnh trạng bội chi đó khụng dừng lại mà tiếp tục gia tăng trong quý I năm 2006.
So sỏnh chi phớ khỏm chữa bệnh bỡnh quõn đầu người và mức đúng bỡnh quõn đầu người theo cỏc nhúm đối tượng tham gia BHYT quý I năm 2006 tại Đồng Thỏp cho thấy ngừoi nghốo là nhúm duy nhất cú chi phớ bỡnh qn thấp hơn so với mức phớ BHYT. Trong cỏc nhúm cịn lại thỡ nhúm tham gia BHYT tựnguyện cú chi phớ bỡnh qnđầu người cao hơn hẳn so với cỏc nhúm tham gia BHYT khỏc, gấp 8 lần người nghốo và gấp trờn 4 lần so với chớnh mức đúng BHYT của họ. Nhưvậy, nếu khụng khống chếđược tỡnh trạng lựa chọn bất lợi và khụng điều chỉnh được mức phớ BHYT ởmức độphự hợp thỡ vấnđềmất cõnđối quỹBHYT sẽtiếp tục nghiờm trọng hơn.
Bảng 12. So sỏnh chi phớ bỡnh qn đầu người và mức đúng bỡnh quõn đầu người theo nhúm đối tượng tham gia BHYT tại Đồng thỏp, quý I /2006 (Nguồn:
BHXH Đồng Thỏp, 2006).
Nhúmđối tượng tham gia BHYT
Số người tham gia Số thuquý I/2006 Mức đúng BQ Chi KCB BQ Chi/ mức đúng Bắt buộc 76.124 5.015.535.599 65.886 66.380 100,7%
Ngườinghốo 195.066 2.925.056,935 14.995 11.540 77,0%
Học sinh 167.900 1605.930,855 9.565 11.804 123,4%
Tự nguyện khỏc 84.087 1.833.180,687 21.801 89.459 410,3%
Kết quả nghiờn cứu cho thấy tại một số tỉnh miền nỳi phớa bắc và Tõy nguyờn chưa xảy ra tỡnh trạng bội chi quỹ BHYT. Tại Gia Lai, chi phớ KCB của
đối tượng tham gia BHYT bắt buộc trong năm 2005 chỉ bằng 11,4% số thu BHYT của nhúm đối tượng này (chi 16,8 tỉ, thu 148,3 tỉ). Đỏng chỳ ý là tỷ lệ sử dụng nguồn thu BHYT của người nghốo tuy mới bằng 63,8% số thu, nhưng cao hơn so với đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khỏc. Trong khi đú, tỡnh trạng bội chi đó xảy ra trong năm 2005 ở nhúm BHYT tự nguyện; chương trỡnh BHYT hộ gia đỡnh chi 340% số thu, chương trỡnh BHYT cho hội, đoàn thể chi 1250% số thụ
Tương tự nhưcỏc tỉnh miền nỳi khỏc, số liệu điều tra tại tỉnh Bắc Kạn – một tỉnh miền nỳi phớa bắc cho thấy năm 2005, chi phớ KCB của người tham gia BHYT bằng 69,3% số thu (tổng chi 4,27 tỉ trờn tổng thu 6,16 tỉ). Tuy nhiờn, tới quý 1 năm 2006, số liệu thống kờ sơbộ cho thấy tỡnh trạng tăng chi phớ đó bắt đầu xuất hiện tại Bắc Kạn. Tổng chi phớ khỏm chữa bệnh ngoại trỳ và nội trỳ xấp xỉ bằng 1,4 tỉ, tươngđương với 90% tổng thụ Chi phớ khỏm chữa bệnh nộitrỳ của chương trỡnh BHYT tự nguyện riờng trong quý 1/2006 (120 triệu
đồng) đó cao hơn tổng chi nộitrỳ cả năm 2005 (105 triệu đồng). Chi phớ B ngoại trỳ của BHYT tự nguyện cũng tăng cao (quý 1/2006 bằng 44,3% tổng chi năm 2005).
Kết quả nghiờn cứu cho thấy rừ ràng chi phớ KCB đang vượt quỏ khả năng thanh toỏn của quỹ BHYT. Cơquan BHXH Việt Nam gần đõy cũng đó
tiếp tục thơng bỏo cú khả năng trong năm 2006 quỹ BHYT sẽ thiếu hụt khoảng 1200 tỉ.
Phõn tớch số liệu thống kờ và kết quả nghiờn cứu định tớnh, thơng qua trờn 60 cuộc thảo luận nhúm và phỏng vấn sõu cho thấy cú nhiều yếu tố dẫn tới tỡnh trạng mất cõn đối quỹ BHYT. Sau đõy là những yếu tốcơbản nhất tỏc
động tới tỡnh trạng gia tăng chi phớ KCB BHYT năm 2004 và 2005:
a) Mở rộng diện bao phủ của BHYT tự nguyện, trong khi khụng thực hiện
được cỏc giải phỏp hạn chế sựlựa chọn bất lợi, dẫn tới tỡnh trạng cỏc quỹ BHYT tự nguyện mở rộng cửa cho người cú nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tham gia;
b) Mở rộng quyền lợi BHYT, trongđú cú danh mục thuốc chủ yếu của BYT
được tiếp tục bổ sung; bổ sung trờn 1000 kỹ thuật mới, trong đú cú 177 dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn vào danh mục được thanh toỏn từ quỹ BHYT;
c) Mở rộng pham vi thanh tốn chi phớ BHYT (vật tưtiờu hao, chi phớ vận chuyển vv.) và huỷ bỏ chế độ cựng chi trả 20% chi phớ KCB;