bài 9 thuoc tri tram cam 1h

THUỐC TRỊ TRẦM CẢM TRẦM CẢM ❖ - Triệu chứng cảm xúc Tâm trạng, tư lự Suy nghĩ tiêu cực, đau khổ Lãnh đạm Bi quan, cảm giác tội lỗi Mất tính định, động lực ❖ - Triệu chứng sinh học Chậm chạp (suy nghĩ, hành động) Giảm cảm hứng Rối loạn giấc ngủ Rối loạn vị giác Trầm cảm (depression) ❖ Đơn cực (Unipolar) - 75%, tính gia đình - Liên quan stress - Lo lắng, bối rối => Trầm cảm phản ứng ❖ Lưỡng cực (Bipolar) - 25%, có tính gia đình - Khơng liên quan đến stress - Trầm cảm >< thao cuồng => Trầm cảm nội sinh GIẢ THUYẾT MONO-AMIN NHỮNG GIẢ THUYẾT KHÁC - Tình trạng, liên kết tế bào thần kinh thuộc hồi hải mã: có giảm liên kết tế bào TK BN trầm cảm - Vai trò gen 5-HT transporter gen (5-HTT) (CRHR1) mã hóa cho stress hormones — corticotrophin- releasing hormone or CRH CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NHÓM ỨC CHẾ TÁI HẤP THU (RE-UPTAKE INHIBITOR) ❖ SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) - Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin … ❖ TCA cổ điển (Tri-Cyclic Antidepressant) - Amitryptilin, imipramin, desipramin, nortryptilin, clomipramin ❖ SNRI (Serotonin and Norepinephrin reuptake inhibitor) - Venlafaxin, desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran ❖ NRI (Norepinephrin reuptake inhibitor): reboxetin, atomoxetin ❖ NDRI (Norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor): bupropion ❖ MONOAMIN RECEPTOR ANTAGONIST (NaSSA) - Mirtazapin, trazodon, mianserin ❖ MONOAMIN OXIDASE INHIBITOR (MAOi) - Không thuận nghịch/MAOA , MAOB: phenelzin, tranylcipromin - Thuận nghịch/MAOA: moclobemid CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SSRI: Ức chế thu hồi chọn lọc serotonin CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ❖ SSRI Thuốc khởi đầu: fluoxetin Paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, escitalopram Cơ chế tác động: - Ức chế tái thu hồi serotonin => tăng nồng độ serotonin synap - Hiệu lâm sàng: đến sau vài tuần (~ tuần) Dược động học: - Hấp thu qua đường uống - T1/2 : dài (> 24h) - Fluoxetin => norfluoxetin có hoạt tính => t1/2 > 100h => gây nhiều tương tác, thận trọng CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ❖ SSRI Thuốc Bào chế Liều/ngày T1/2 (h) T/động amin Fluoxetin PO 20-40mg 24-96 5-HT Paroxetin PO 20-40mg 24 5-HT Fluvoxamin PO 100-200mg 7-63 5-HT Sertralin PO 100-150mg 22-35 5-HT Citalopram PO 20-40mg 23-75 5-HT Escitalopram PO 10-20mg 27-59 5-HT Chỉ định - Trầm cảm - Rối loạn ám ảnh cưỡng chế - Rối loạn, lo sợ - Rối loạn ăn uống CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SSRI ❖ Tác dụng phụ - Hội chứng serotonin: nguy hiểm • • • • ❖ - - Tăng thân nhiệt Cứng cơ, giật Biến động nhanh dấu hiệu sinh tồn (TK tự động bất ổn) Biến động tâm thần (nhầm lẫn, kích động, lo sợ, mê sảng) Tự tử Rối loạn tình dục Kích động tiêu hóa (đau quặn, tiêu chảy, nơn mửa) Lo sợ, ngủ Tương tác thuốc Fluoxetin, paroxetin ức chế CYP2D6 => tương tác với TCA, carbamazepin, vinblastin, thioridazin Fluoxetin, fluvoxamin: ức chế CYP2C, CYP3A CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SSRI ❖ Chống định - Sử dụng đồng thời SSRI MAOi => hội chứng serotonin => cách 1-2 tuần - Sử dụng đồng thời với thioridazin => kéo dài thời gian QT thioridazin => ngưng 2-5 tuần (tùy t1/2) => rút thioridazin - Citalopram + pimozid: kéo dài QT ❖ Lưu ý - Giảm dần liều ngưng thuốc - Trẻ em: xu hướng thay đổi tâm tính, hành vi, tự tử - Hiệu quả: sertralin, paroxetin > fluoxetin - Fluoxetin gây buồn nôn, chảy mồ hôi, sụt cân < venlafaxin - Hiệu SSRI không khác TCA TDP 10 CÁC NHĨM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TCA ❖ Tác dụng phụ - Kháng cholinergic: • Khơ miệng, táo bón, lưu giữ nước tiểu • Lú lẫn, nhìn mờ, tăng nhãn áp - An thần: kháng H1 - Hạ huyết áp tư thế: chẹn alpha - Nguy hiểm: độc tính tim mạch (ư/chế dẫn truyền, nghẽn tim, tụt huyết áp) dùng liều cao Thuốc M-receptor H1-receptor α1 – receptor Amitryptilin ++++ ++++ +++ Trimipramin ++ +++ ++ Doxepin ++ +++ ++ Imipramin ++ + ++ Clomipramin ++ + ++ Nortriptylin ++ + + Maprotilin + ++ + Desipramin + + 14 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TCA ❖ Chống định: - Sử dụng đồng thời TCA với MAOi => hội chứng serotonin  Cách 1-2 tuần ❖ Tương tác thuốc - amitryptilin, imipramin, clomipramin, doxepin: ức chế CYP2C19 ❖ - Lưu ý: Thận trọng: bí tiểu, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, glaucom Nguy hiểm sử dụng liều Hiệu ~ SSRI nhiều TDP Amitryptilin: nhiều TDP >< desipramin 15 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SNRI: serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor 16 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SNRI Thuốc khởi đầu: venlafaxin Desvenlafaxin, duloxetin, milnacipran ❖Cơ chế tác động: - Ức chế thu hồi 5-HT NE => tăng nồng độ 5-HT, NE synap - venlafaxin: 5-HT >>> NE - Milnacipran: 5-HT = NE - Hiệu lâm sàng: đến chậm (~ tuần) ❖ Dược động học: -Hấp thu qua đường uống -T1/2 ngắn SSRI -Venlafaxin chuyển hóa thành desvenlafaxin -Milnacipran: bị chuyển hóa 17 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SNRI Thuốc Bào chế Liều/ngày T1/2 (h) T/động amin Venlafaxin PO (ER) 75-225mg 4-10 5-HT >>> NE Desvenlafaxin PO 50mg 11 5-HT > NE Duloxetin PO 80-100mg 12 5-HT > NE Milnacipran PO 100-200mg 8-10 5-HT = NE ❖Chỉ định - Trầm cảm - Rối loạn lo âu tổng quát - Rối loạn lo âu xã hội - Lo sợ 18 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM SNRI ❖Tác dụng phụ - Kích động tiêu hóa: đau quặn, tiêu chảy - Hoa mắt, chóng mặt - Mất ngủ - Rối loạn tình dục - Chảy mồ hôi - Khô miệng - Tăng huyết áp (lệ thuộc liều) ❖Chống định - Dùng đồng thời SNRI MAOi => hội chứng serotonin Cách 1-2 tuần ❖Lưu ý - Giảm dần liều ngừng thuốc - Venlafaxin chuyển hóa CYP2D6 => polymorphisms 19 CÁC NHĨM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NRI: norepinephrine reuptake inhibitor Thuốc: reboxetin, atomoxetin, bupropion ❖Cơ chế tác động: - Ức chế tái thu hồi NE=> tăng nồng độ NE Synap - Bupropion ức chế tái thu hồi NE DA - Hiệu lâm sàng TCA ❖Dược động học - Hấp thu qua đường uống - T1/2 ngắn, thường dùng liều ngày - Chuyển hóa gan 20 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NRI Thuốc Bào chế Liều/ngày T1/2 (h) T/động amin Reboxetin PO 8-10mg 13 NE Atomoxetin PO 40-80mg TE: 1-1,4mg/kg NE Bupropion PO 200-300mg 11-14 NE, DA ❖Chỉ định: - Trầm cảm - Rối loạn tăng động thiếu ý (ADHD): atomoxetin - Cai thuốc lá: bupropion ❖Tác dụng phụ: - Ít gây TDP tiêu hóa - Ít gây rối loạn tình dục Chống định: động kinh, dùng chung với MAOi (bupropion) 21 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NaSSA: Noradrenergic selective serotonergic antidepressant – monoamine receptor antagonist Thuốc khởi đầu: Mianserin (ít dùng suy tủy) Mirtazapin ❖Cơ chế tác động - Chẹn alpha 2- autoreceptor alpha 2- heteroreceptor => giảm chế phản hồi ngược => tăng dẫn truyền noradrenergic serotonergic - Chẹn 5-HT2 => tăng dẫn truyền qua 5-HT1 - Chẹn 5-HT3 => giảm TDP - Chẹn H1 => an thần - Trazodon: chẹn 5-HT2, ức chế tái thu hồi serotonin - Hiệu lâm sàng: đến chậm (~ tuần) 22 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NaSSA ❖Dược động học - Hấp thu qua đường uống - T1/2 20-40h - Chuyển hóa gan, đào thải qua thận => giảm liều BN gan, thận, cao tuổi ❖Chỉ định – liều dùng - Trầm cảm - 15-45 mg/ngày ❖Tác dụng phụ -An thần -Tăng cân (do kích thích vị giác) -Hiếm xảy ra: giảm bạch cầu trung tính ❖Chống định: sử dụng đồng thời với MAOi => hội chứng serotonin 23 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM MAOi: Monoamine oxidase inhibitor - Ức chế chọn lọc MAO-B: selegilin, rasagilin - Ức chế chọn lọc MAO-A: Moclobemid (thuận nghịch) - Ức chế không chọn lọc, không thuận nghịch MAO-A: phenelzin, tranylcypromin ❖Cơ chế tác động - Ức chế MAO => ức chế phân hủy NE, DA, 5-HT - Hiệu lâm sàng: đến chậm (~ tuần) ❖Dược động học: - Hấp thu qua đường uống - T1/2 ngắn - Chuyển hóa gan 24 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM MAOi Thuốc Phenelzin Bào chế Liều/ngày T1/2 (h) T/động amin PO 30-60mg 11 5-HT, NE, DA Tranycypromin PO 20-30mg 1,5-3 5-HT, NE, DA selegilin 10mg DA PO ❖Chỉ định - Trầm cảm - MAO-B: parkinson ❖Chống định - Sử dụng với SSRI,SNRI, TCA … - Thức ăn nhiều tyramin ❖Tác dụng phụ - Rối loạn giấc ngủ - Tăng cân - Tụt huyết áp tư - Rối loạn tình dục - Nguy hiểm: tăng huyết áp 25 LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Ban đầu: liều nhiều lần -> liều lần (do t1/2 dài) TCA SSRI -Chọn lựa ban đầu: SSRI thuốc Đặc biệt bệnh nhân có khuynh hướng tự tử, trẻ tuổi -Nortriptylin, desipramin: chọn lựa cho BN cao tuổi, dùng liều TB nhiều lần -Bệnh nặng, kéo dài, xu hướng tự tử, lưỡng cực => liều mạnh MAOi -Chỉ định hạn chế, cân nhắc lợi ích >< độc tính, tương tác -Chọn lựa sau cho BN nặng -Thay số trị liệu chuẩn thất bại -Có lợi trường hợp kèm theo ám ảnh sợ hãi, lo âu, lo sợ, khó chịu, trầm cảm mạn tính > năm -Hiệu tương tự imipramin, SSRI 26 LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ❖Trầm cảm lưỡng cực -Lithium, thuốc ổn định tâm tính, thuốc chống co giật lamotrigin -Thuốc chống trầm cảm: tạm thời thêm vào -Phối hợp SSRI/atypical antipsychotic (fluoxetin/olanzapin; Symbyax) FDA approved ❖Thời gian điều trị -Trầm cảm: thường giảm tự phát sau 6-12 tháng nguy tái phát xảy sau ngưng thuốc (50% tháng, 65-70% sau năm 85% sau năm) => Tiếp tục trì thuốc tối thiểu tháng sau phục hồi rõ lâm sàng 27 THUỐC ĐIỀU TRỊ LO ÂU RL lo âu lan tỏa Lo âu, lo lắng mức vấn đề hàng ngày Cơn hoảng sợ Cơn sợ hãi mức RL lo âu mang tính xã hội Ám ảnh sợ hãi Xấu hổ, mắc cỡ, sợ bị đánh giá … Côn trùng, độ cao … Anxiety disorder 1st line drugs 2nd line drugs Alternatives RL lo âu lan tỏa Duloxetin Benzodiazepin Hydroxyzin Escitalopram Buspiron Pregabalin Paroxetin Imipramin Venlafaxin Sertralin SSRI Alprazolam Venlafaxin XR Clomipramin RL hoảng sợ Phenelzin Clonazepam Imipramin RL lo âu xã hội Escitalopram Citalopram Buspiron Fluvoxamin Clonazepam Gabapentin Paroxetin Mirtazapin Sertralin Phenelzin Venlafaxin XR Pregabalin 28 ... THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TCA: Tri cyclic antidepressant 11 CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TCA Thuốc khởi đầu: amitryptilin Despiramin, imipramin, nortriptylin, clomipramin, trimipramin, doxepin, maprotilin... 100-200mg 14-62 NE (3) Imipramin PO, IM 100-200mg 9- 24 5-HT/NE (1/1) Nortryptilin PO 75-150mg 18 -93 5-HT/NE (?/2) Clomipramin PO 100-200mg 22-84 5-HT/NE (3/1) Trimipramin PO 75-200mg 23 NE (1) Doxepin...TRẦM CẢM ❖ - Tri? ??u chứng cảm xúc Tâm trạng, tư lự Suy nghĩ tiêu cực, đau khổ Lãnh đạm Bi quan, cảm giác tội lỗi Mất tính định, động lực ❖ - Tri? ??u chứng sinh học Chậm chạp (suy