Bài giảng rối loạn trầm cảm nặng chiến lược trị liệu ts bs ngô tích linh

RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG & CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU TS BS Ngơ Tích Linh BM Tâm Thần – ĐHYD Tp.HCM RL TÂM THẦN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU • 25% bệnh nhân có RLTT • 88% bệnh nhân có RLTT đến khám đầu tiên tại sở CSSKBĐ • Chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ qua TRẦM CẢM THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HOẶC ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Điều trị thích hợp (1/6 số bệnh nhân) Không được điều trị Điều trị không đúng Hirschfeld et al JAMA 1997;277:333-340 Tỷ lệ bệnh năm (%) NHỮNG THAN PHIỀN CƠ THỂ RẤT HIẾM KHI CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ Đau ngực Mệt mỏi Chóng mặt Nhức đầu Phù Đau lưng Mất ngủ Đau bụng Tê cóng Khó thở Kroenke K, Mangelsdorff AD Am J Med 1989;86:262-266 The bio-psychosocial model of depression The bio-psychosocial model of depression Genetic Disposition Psychosocial Development Triggering Event (especially experience of loss)                     Overwhelming   Helplessness Stress Alarm reaction Biological: Pituitary-Adrenal cortex activation cholinergic activation  Clinical: depressive and physical symptoms loss of self-esteem TRẦM CẢM – CHẨN ĐOÁN / DSM-IV TRIỆU CHỨNG CHÍNH Mất quan tâm và hứng thú Khí sắc trầm cảm Rối loa n ̣ Chậm ăn uốn g Rối loan ̣ giâc ́ ngủ ộng đ h ́ – kic Giảm giá tr ị – tội lội Mệt mo ̉i ó khăn Suy nghĩ kh ̣ sát Ý tưởng tư TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN DSM­V • • • • • • • • S  Sleep disturbance I   loss of Interesting G  feeling of Guilty E   loss of Energy C  loss of Concentration A  loss of Apetite P   Psychomotor disturbance S   Suicide TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN DSM­V • Với căng thẳng lo âu: có ít nhất 2 trong các  • • • • • triệu chứng sau xuất hiện trong phần lớn  thời gian: 1. Cảm giác căng thẳng hay bấn loạn 2. Cảm giác bồn chồn bất thường 3. Khó tập trung do lo âu 4. Sợ điều gì ghê gớm có thể xảy ra 5. Cảm giác có thể mất kiểm sốt bản thân CÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG • Rối loạn giấc ngủ • Đau mãn tính • Bệnh lý thực thể mãn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch …) • Các triệu chứng thể lý giải • Thường xun khám bệnh • Tình trạng sau sanh • Sang chấn tâm lý xã hội SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin SERTRALINE: SSRI với ức chế bơm dopamin • Có thêm tác dụng ức chế tái hấp thu dopamin gắn kết với sigma1 • Ức chế CYP2D6 chủ yếu liều cao • Hiệu trầm cảm khơng điển hình, cải thiện ngủ nhiều, mệt mỏi, phản ứng cảm xúc • Hiệu phối hợp với bupropion (Well-oft) có tác động yêú ức chế tái hấp thu dopamin • Vài bệnh nhân bị hoảng loạn  tăng liều từ từ đặc biệt có lo âu • Tác động sigma1có tác dụng chống lo âu, trầm cảm loạn thần PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin bơm norepinephrine PAROXETINE: SSRI với ức chế muscarin bơm norepinephrine • Ưu tiên bệnh nhân có lo âu kèm • Tác dụng an thần êm diệu xuất sớm so với fluoxetine sertraline tác dụng muscarin • Ức chế yếu tái hấp thu norepinephrin • Ức chế mạnh CYP2D6 • Gây rối loạn tình dục ức chế nitric oxide synthethase • Hội chứng ngưng thuốc: bồn chồn, rức, khó chịu hệ tiêu hố, chóng mặt, tay chân: phản ứng dội anticholinergic, phần paroxetine bị phân giải men 2D6 • Có dạng phóng thích chậm khơng phổ biến FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1 FLUVOXAMINE: SSRI với gắn kết thụ thể sigma1 • Được giới thiệu thuốc chống trầm cảm chấp nhận điều trị rối loạn lo âu ám ảnh cưỡng chế Mỹ • Tác dụng gắn kết (đồng vận) với sigma1mạnh sertraline  tác dụng chống lo âu loạn thần mạnh • Dạng phóng thích chậm 1lần/ngày thay lần/ngày • Chỉ định rối loạn ám ảnh cưỡng chế ám ảnh sợ xã hội với tác dụng an thần yếu CITALOPRAM: SSRI với đồng phân trái ngược “ tốt” “xấu” CITALOPRAM: SSRI với đồng phân trái ngược “ tốt” “xấu” CITALOPRAM: SSRI với đồng phân trái ngược “ tốt” “xấu” CITALOPRAM: SSRI với đồng phân trái ngược “ tốt” “xấu” • • • • Gồm đồng phần R S Kháng histamin ức chế CYP2D6 yếu Dung nạp tốt ưu người già Và trường hợp đáp ứng liều thấp, thường phải dùng liều cao • R-citalopram tác dụng bơm serotonin không ức chế dẫn đến tranh chấp với S-citalopram việc ức chế bơm ĐỀ NGHỊ KẾT HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựa Đề nghị Liều Bằng chứng Đầu tiên Lithium 600-900mg Mức độ Olanzapine 5-15mg Mức độ Triiodothyronine 25-50 µg Mức độ Risperidone 0,5-2mg Mức độ Buspirone 30-60mg Mức độ Kích thích tâm thần Liều thơng thường Mức độ Lamotrigine 100-200mg Mức độ Trazodone 100-200mg Mức độ Tryptophan 2-4g Mức độ Thứ hai Thứ ba ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựa Đề nghị Bằng chứng Đầu tiên SSRI+mirtazapine/mianserine Mức độ Thứ hai SSRI/SNRI+bupropion SR Mức độ Thứ ba SSRI+TCA (lưu ý tăng TCA với vài SSRI) Mức độ SSRI + RIMA Mức độ ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM NẶNG VỚI BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM Bệnh lý Trị liệu Các bệnh lý tổng quát SSRI, chống trầm cảm hệ mới, TCA, kích thích tâm thần (mức độ 1) Bệnh lý tim mạch Citalopram,sertraline (mức độ 1) Notriptyline (mức độ 2) Ung thư Fluoxetine, mianserin, paroxetine (mức độ 2) Amitriptyline, desipramine (mức độ 2) Tiểu đường Fluoxetine, sertraline (mức độ 2) Nortriptyline thuốc TCA tác dụng norepinephrine làm xấu việc kiểm sốt glucose, khơng đề nghị Parkinson Nortriptyline,desipramine (mức độ 2) Paroxetine, sertraline (mức độ 3) Đột quị Citalopram, fluoxetine,nortriptyline, sertraline (mức độ 1) Kích thích tâm thần (mức độ 3) VẤN ĐỀ AN TOÀN KHI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM Tránh sử dụng thuốc chống trầm cảm: • Có nhiều khả ảnh hưởng đến bệnh lý thực thể tertiary amine TCA bệnh nhân tim mạch bupropion bệnh nhân động kinh • Tác dụng phụ làm gia tăng bệnh lý thực thể nortriptyline mirtazapine bệnh nhân tiểu đường • Tương tác với thuốc điều trị bệnh lý thực thể fluvoxamine với quinidine Chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp ... tế • Hiệu trị liệu rõ nét với thuốc tâm lý trị liệu • Gắn kết với trị liệu quan trọng việc điều trị cần nhiều thời gian CÁC THÔNG TIN TĂNG CƯỜNG VIỆC TN TRỊ • Các thuốc chống trầm cảm khơng gây... qua bác sĩ, bạn cảm thấy tốt • Các tác dụng phụ nhẹ thường gặp thường thời, bạn bị nhiều tác dụng phụ bạn nghĩ cần gọi bác sĩ ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM NẶNG Chọn lựa trị liệu Đầu tiên... SSRI) Mức độ SSRI + RIMA Mức độ ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM NẶNG VỚI BỆNH LÝ NỘI KHOA ĐI KÈM Bệnh lý Trị liệu Các bệnh lý tổng quát SSRI, chống trầm cảm hệ mới, TCA, kích thích tâm thần (mức độ