8. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
1.5.2.3. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn giai đoạn trầm cảm nặng, khụng cú cỏc triệu
cỏc triệu chứng loạn thần F32.2 [41]
- Cú 3 triệu chứng cơ bản và tối thiểu 4 trong số cỏc triệu chứng khỏc (một số đặc biờt phải nặng).
- Nếu cỏc triệu chứng đặc biệt nặng và khởi phỏt rất nhanh thỡ cú thể làm chẩn đoỏn này trước thời gian 2 tuần.
- Rất ớt khả năng duy trỡ được cỏc hoạt động xó hội nghề nghiệp hoặc sinh hoạt gia đỡnh.
- Hầu như triệu chứng cơ thể luụn cú mặt.
- Ngoài ra dựa vào sự cú mặt hay khụng của triệu chứng loạn thần (cỏc hoang tưởng, ảo giỏc hay sững sờ trầm cảm) người ta chia giai đoạn trầm cảm nặng thành 2 loại:
+ Loại khụng cú cỏc triệu chứng loạn thần (F32.2) + Loại cú kốm theo cỏc triệu chứng loạn thần (F32.3)
Túm lại: Trầm cảm là một căn bệnh thuộc về sức khỏe tinh thần ảnh hưởng lờn tất cả cỏc mặt đời sống của cỏ nhõn, gia đỡnh và xó hội, hàng năm trờn thế giới phải bỏ ra hơn 43,7 tỷ USD chi phớ trực tiếp cho cụng tỏc điều trị bệnh trầm cảm. Hiện nay cú rất nhiều nguyờn nhõn dẫn đến bệnh trầm cảm vớ dụ như: trầm cảm nội sinh, trầm cảm do stress, trầm cảm do cỏc tổn thương thực thể…Từ đõy đũi hỏi sự quan tõm đỳng mức của toàn xó hội, đõy là nhiệm vụ khụng của riờng ai mà là tất của tất cỏc cấp, cỏc ngành, của chớnh bản thõn và gia đỡnh của người bệnh.
47
Chƣơng 2
TỔ CHỨC NGHIấN CỨU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Tiến trỡnh thời gian tiến hành nghiờn cứu
- Thỏng 2/2012 tiến hành lập đề cương nghiờn cứu
- Thỏng 6/2012 hoàn thiện và bổ sung đề cương nghiờn cứu và nghiờn cứu hồ sơ và tiến hành chọn khỏch thể nghiờn cứu
- Thỏng 8/2012 thống nhất quy trỡnh tiến hành nghiờn cứu thực nghiệm Pictogram
- Thỏng 9/2012 tiến hành thực nghiệm và xõy dựng cỏc khung đỏnh giỏ thực nghiệm
- Từ thỏng 10/2012 đến 5/2013 hoàn thành việc nghiờn cứu trờn bệnh nhõn trầm cảm
- Thỏng 6/2013 tiến hành nghiờn cứu thực nghiệm trờn nhúm bỡnh thường dựa trờn những yếu tố về giới, trỡnh độ văn húa, tuổi
- Thỏng 7-9/2013 tiến hành phõn tớch số liệu và hoàn thành luận văn.
2.2. Địa bàn nghiờn cứu
Nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn được thực hiện tại Bệnh viện tõm thần Vĩnh Phỳc. Bệnh viện Tõm thần Vĩnh Phỳc nằm gần Quốc lộ 2, nơi cú vị trớ trung tõm thuận lợi trong tỉnh. Bệnh viện được thành lập theo quyết định số 03/QĐ-UBND của UBND tỉnh Vĩnh Phỳc với lịch sử hơn 10 năm hỡnh thành và phỏt triển BVTTVP đó khỏm và tiếp nhận cho rất nhiều bệnh nhõn trong tỉnh với cỏc loại bệnh khỏc nhau. Đõy là bệnh viện tuyến trờn trong lĩnh vực tõm thần của tỉnh, với trờn 130 giường bệnh với đội ngũ cỏc bỏc sỹ, y sỹ và điều dưỡng đầy đủ đỏp ứng cho số bệnh nhõn trong viện. Cũng chớnh vỡ vậy đõy luụn là địa chỉ hàng đầu trong lĩnh vực chẩn đoỏn và điều trị bệnh nhõn tõm thần trong tỉnh Vĩnh Phỳc. Do đõy là tuyến cuối trong tỉnh cho nờn số bệnh nhõn được tiếp nhận và điều trị tại đõy cú đủ cỏc loại bệnh khỏc nhau, trong đú số bệnh nhõn bị rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ khụng nhỏ.
48
Bờn cạnh việc chẩn đoỏn và điều trị do cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa tõm thần điều trị bệnh viện cũn cú phũng tõm lý lõm sàng. Chức năng chớnh của phũng là thực hiện chẩn đoỏn tõm lý lõm sàng đối với những trường hợp theo yờu cầu của bỏc sỹ.
Ngoài nhiệm vụ chẩn đoỏn và điều trị cho bệnh nhõn cú những vấn đề liờn quan đến tõm thần thỡ Bệnh viện tõm thần Vĩnh Phỳc cũn cú nhiều hoạt động khỏc như: Tổ chức nghiờn cứu khoa học, tổ chức giảng dạy cho cỏc sinh viờn trường Trung cấp Y tế Vĩnh Phỳc, hàng thỏng tổ chức đi tuyến thực hiện khỏm và tuyờn truyền phổ biến sức khỏe tõm thần cho người dõn tại cộng đồng, ngoài ra viện cũn tiến thực hiện trưng cầu giỏm định phỏp y tõm thần cho cỏc cơ quan tiến hành tố tụng.
2.3. Khỏch thể nghiờn cứu
Do điều kiện khỏch quan về số lượng bệnh nhõn xuất hiện trong thời điểm chỳng tụi thực hiện đề tài. Sau khi loại bỏ những khỏch thể khụng đạt yờu cầu, chỳng tụi cũn 48 người là bệnh nhõn trầm cảm (là những người đó được chẩn đoỏn là trầm cảm theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn của ICD-10, loại trừ những trường hợp: Lưỡng cực, trầm cảm thứ phỏt…) và 45 người thuộc nhúm đối chứng đỏp ứng đầy đủ về giới tớnh, trỡnh độ học vấn, nghề nghiệp…Chỳng tụi đó nghiờn cứu nhúm bệnh nhõn và nhúm người bỡnh thường theo cơ cấu giới như sau:
Bảng 2.3.1. Cơ cấu giới của cỏc nhúm nghiờn cứu
Nam Nữ Tổng
Nhúm BT 15(33%) 30(67%) 45 Nhúm BN TC 15(31%) 33(69%) 48
49
Bảng 2.3.2. Cơ cấu tuổi của nhúm nghiờn cứu
Tuổi 18-30 Tuổi 31-50 Trờn 50 Tổng
Nhúm BT 13 (29%) 30 (66,6%) 2 (4,4%) 45 Nhúm BN TC 18 (38%) 26 (54%) 4 (8%) 48
Tổng 31 56 6 93
Bảng 2.3.3. Cơ cấu trỡnh độ văn húa của cỏc nhúm
PTTH Trung cấp Đại học Tổng
Nhúm BT 36 (80%) 4 (9%) 5 (11%) 45 Nhúm BN TC 39 (81%) 7 (15%) 2 (4%) 48
Tổng 75 11 7 93
Ngoài ra chỳng tụi cũn sử dụng nghiệm phỏp Beck để xỏc định mức độ trầm cảm của nhúm bệnh nhõn trầm cảm. Thang này gồm 13 mục, mỗi mục cú từ 2 - 4 mục nhỏ với cỏc mức độ từ 0 - 3. Cỏc đối tượng nghiờn cứu sẽ đọc hết tất cả cỏc mục này và vũng vào cỏc mức độ thể hiện đỳng trạng thỏi cảm xỳc của mỡnh. Nếu đối tượng cựng đỏnh dấu cho nhiều mục nhỏ trong cựng một mục lớn thỡ chỉ lấy kết quả ở mục nhỏ cú mức độ cao nhất. Thang trầm cảm Beck đó được sử dụng như một trắc nghiệm tõm lý để đỏnh giỏ mức độ trầm cảm một cỏch chớnh thức tại Việt Nam. Thang Beck rỳt gọn tương thớch với cỏc thang đỏnh giỏ trầm cảm khỏc như thang khảo sỏt trầm cảm Hamilton [48], thang Montgomery Asberts với hệ số tương quan về hiệu quả với 2 thang đỏnh giỏ này lần lượt là 85% và 82% [48]. Thang đỏnh giỏ trầm cảm Beck rỳt gọn cũng cho thấy cú hệ số tin cậy cao giống như thang khảo sỏt trầm cảm Beck 21 mục , hệ số tin cậy này dao động từ 0.73 - 0.92 tựy từng nghiờn cứu và hệ số tin cậy trung bỡnh là 0.86 [45].
50
- Điểm tối đa của thang này là 39 điểm. - Nếu ≤ 3 điểm: Khụng cú trầm cảm. - Nếu 4 - 7 điểm: Trầm cảm mức độ nhẹ. - Nếu 8 - 15 điểm: Trầm cảm mức độ vừa. - Nếu ≥ 16 điểm : Trầm cảm mức độ nặng.
Bảng 2.3.4. Cơ cấu mức độ bệnh của nhúm bệnh nhõn trầm cảm
Chỉ số Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng Tổng số Bệnh nhõn trầm cảm Nam 0 (0%) 2 (13,3%) 13(86,6%) 15 Nữ 3 (9,09%) 4 (12,1%) 26 (78,8%) 33 2.4.Tiến hành thực nghiệm
2.4.1. Cỏc phương tiện cần thiết
Mẫu phiếu in sẵn 16 cụm từ
1. Ngày hội vui 9. Luồng giú mỏt 2. Phỏt triển 10. Cụng bằng 3. Cụng việc nặng 11. Đờm tối 4.Bữa cơm ngon 12. Sự thật 5. Hành động dũng cảm 13. Hy vọng
6. Bệnh tật 14. Em bộ đúi
7. Hạnh phỳc 15. Lừa dối
8. Cõu hỏi độc ỏc 16. Đoàn kết - Giấy trắng khổ A4
- Bỳt dạ 6 màu Thiờn long ( gồm cỏc màu: đỏ, đen, tớm, xanh lỏ cõy, xanh da trời, vàng).
2.4.2. Cỏc bước làm thực nghiệm 2.4.2.1. Cỏch tiến hành 2.4.2.1. Cỏch tiến hành
Do vấn đề thời gian thực hiện đề tài cũng như việc thăm khỏm từng bệnh nhõn tõm thần bị hạn hẹp nờn chỳng tụi khụng đi theo hướng của
51
Kherxonxki B.G đó làm là thực hiện test và retest. Cú lẽ cũng chớnh vỡ lý do đú mà trong quỏ trỡnh thực hiện chỳng tụi khụng để bệnh nhõn tự do thực hiện ngoài những thụng tin cần thiết phải quan tõm như: Bệnh nhõn vẽ hỡnh gỡ và tại sao lại vẽ hỡnh đú bởi đõy là những thụng tin hết sức cần thiết để phõn tớch mức độ phự hợp giữa nội dung từng hỡnh vẽ và giải thớch của hỡnh vẽ. Do đú nếu trong quỏ trỡnh thực hiện mà bệnh nhõn chỉ vẽ mà khụng cú những giải thớch theo hướng dẫn ban đầu thỡ khi họ vẽ xong phải đặt cõu hỏi cho họ ngay, tất nhiờn nội dung cõu hỏi cần cú sự thay đổi thường xuyờn trỏnh việc đặt cõu hỏi như một người điều tra, hỏi cung.
Sau thời gian 30- 45 phỳt thỡ chỳng tụi sẽ hỏi lại bệnh nhõn những cụm từ vừa vẽ bởi đõy là khoảng thời gian thường được sử dụng khi khảo sỏt trớ nhớ dài hạn.
2.4.2.2. Chuẩn bị
* Chuẩn bị dụng cụ:
- Mỏy ghi õm.
- Bỳt màu Thiờn Long - Giấy A4 để vẽ.
- Phũng test.
* Chuẩn bị bệnh nhõn:
Bệnh nhõn sẽ được nghiệm viờn thụng bỏo trước để chuẩn bị tõm lý và nhằm tạo một tõm lý thoải mỏi trước khi tiến hành làm nghiệm.
2.4.2.3. Hướng dẫn bệnh nhõn
“ Đõy là bài tập trớ nhớ thị giỏc, trớ nhớ thị giỏc là trớ nhớ bằng mắt. Tụi sẽ đọc những từ mà Anh/chị cần phải nhớ. Tụi chỉ đọc một lần thụi. Để cho dễ nhớ nhất, Anh/chị hóy vẽ ra giấy một hỡnh gỡ đú (đưa cho bệnh nhõn một tờ giấy) Anh/chị dựng màu tựy ý (đưa bộ bỳt dạ). Vẽ đẹp hay xấu khụng quan trọng. Cỏi chớnh, vẽ để nhớ từ. Cuối buổi tụi sẽ chỉ vào những hỡnh đú và Anh/chị nhớ lại xem chỗ đú để nhớ từ gỡ. Lưu ý khụng được viết chữ hoặc số”.
52
- Sau khi bệnh nhõn hiểu được cỏch làm thỡ đọc lần lượt từng từ.
- Hướng dẫn bổ sung: “Trong lỳc làm bài tập, Anh/chị hóy giải thớch cho tụi là Anh/chị vẽ hỡnh gỡ và tại sao vậy? Ở đõy Anh/chị vẽ hỡnh gỡ? Tại sao Anh/chị vẽ hỡnh này?
- Ghi lại tờn hỡnh vẽ và nội dung giải thớch của bệnh nhõn cũng như những phản ứng cảm xỳc, nhận xột kết quả kốm theo nếu cú (sử dụng mỏy ghi õm và camera).
- Sau 30 - 45 phỳt chỉ vào từng hỡnh vẽ (khụng cần phải theo thứ tự đó làm) và yờu cầu bệnh nhõn tỏi hiện từ. Khi chỉ vào từng hỡnh, cần đảo lộn thứ tự, trỏnh nhớ mỏy múc.
- Đỏnh dấu (+) vào biờn bản những từ khỏch thể tỏi hiện đỳng, đỏnh dấu (-) những từ khụng nhớ lại được, ghi lại những từ tỏi hiện sai.
2.4.2.4. Phõn tớch kết quả
Phõn tớch kết quả của Pictogram được phõn tớch theo cỏc chỉ số chỳng tụi xõy dựng dựa trờn cơ sở tham khảo cỏch phõn tớch của cỏc tỏc giả Liờn Xụ. Như chỳng ta đó biết trong tõm lý học thỡ cú rất nhiều phương phỏp vẽ hỡnh được sử dụng trong nhiều chuyờn ngành khỏc nhau, như trong tõm lý học trẻ em cú những phương phỏp thụng dụng như Test vẽ người của Goodenough ( Draw- A Man -Test), test vẽ nhà- cõy- người ( House- Tree- Person Test)... Hầu hết cỏc test này đều được xem như là cỏc test phúng chiếu.
Phương phỏp Pictogram tuy khụng lấy việc vẽ tranh làm chủ đạo nhưng vẽ cũng là một phần cấu thành nờn phương phỏp, nếu trong quỏ trỡnh thực hiện nếu khỏch thể khụng vẽ cũng đồng nghĩa với việc khụng thực hiện test. Do đú, trong quỏ trỡnh phõn tớch kết quả của Pictogram nếu như chỉ dừng lại ở phõn tớch nội dung liờn tưởng, nội dung thao tỏc tư duy như Rubinstein X.Ia, Zeygarnik B.V hướng dẫn thỡ cũn bỏ mất nhiều thụng tin cú giỏ trị. Điều này đó được Kherxonxki B.G khẳng định qua nghiờn cứu của mỡnh.
Trờn cơ sở lý luận của phương phỏp Pictogram và tham khảo phương phỏp phõn tớch của cỏc tỏc giả người Nga như Rubinstein X.Ia, Zeygarnik B.V
53
và Kherxonxki B.G chỳng tụi đề xuất cỏch phõn tớch 11 yếu tố trong đú cú 7 yếu tố riờng cho từng hỡnh vẽ và 4 yếu tố chung cho tất cả cỏc hỡnh vẽ. Cỏc ký hiệu được sử dụng trong bảng hướng dẫn là những chữ viết tắt của tiếng Việt. Riờng kớ hiệu của cỏc yếu tố, chỳng tụi sử dụng chữ F (Factor) bởi thuật ngữ Factor khỏ thụng dụng trong ngành tõm lý học nước ta
Yếu tố F1 – Nội dung hỡnh vẽ : Bao gồm cỏc hỡnh đơn giản, hỡnh phức tạp
và đa hỡnh. Trong đú: Những chữ để trong ngoặc vuụng là ký hiệu được mó cho mỗi yếu tố.
* F1.1 – Hỡnh đơn giản : chỉ cú một hỡnh
- Hỡnh người :
+ Cả người [NG]
+ Một phần (đầu, mặt...) hay một bộ phận cơ thể (mắt, tay, tai...) [Ng].
+ Chi tiết nhỏ (tế bào, gen...) [ng].
- Động vật
+ Cả hỡnh [ĐV].
+Một bộ phận (mắt, chõn...) [Đv].
+ Chi tiết nhỏ (tế bào, một cỏi lụng chim...) [đv].
-Thực vật
+ Cả hỡnh [TV].
+ Một bộ phận (bụng hoa, lỏ...) [Tv]. + Chi tiết nhỏ (tế bào...) [tv].
- Bất động vật
+ Nhõn tạo (cuốc, cờ, bài hỏt...) [BĐv]. + Tự nhiờn (hũn đỏ, tảng đất...) [Bđv].
+ Siờu nhiờn (Một vật thể nào đú siờu tự nhiờn) [bđv].
- Kớ hiệu
+ Kớ hiệu toỏn học (dấu cộng, trừ...) [Ktt]. + Hỡnh học (hỡnh trũn, hỡnh vuụng...) [Hh].
54
+ Kớ hiệu phổ thụng (đồ thị, biển bỏo, logo...) [Kpt]. + Tự sỏng tạo [Kst].
*F1.2 Hỡnh phức tạp : cú từ hai yếu tố trở lờn gồm
- Tỡnh huống chung ( tỡnh huống cứu người chết đuối, cảnh cày ruộng, một bữa ăn của gia đỡnh...Song khụng cụ thể của ai, ở đõu hoặc khi nào) [Th].
- Tỡnh huống cụ thể (một tỡnh huống cụ thể nào đú, cú địa chỉ, thời gian hoặc cảnh đó cú trong thực tế, vớ dụ như cảnh mớt tinh tại hội trường Ba Đỡnh...) [th].
- Phong cảnh (cảnh luồng giú mỏt, cảnh đờm tối, nỳi đồi...) [Phc].
* F1.3- Đa hỡnh
Đối tượng vẽ từ 2 tỡnh huống trở lờn. Vớ dụ như đối tượng đó vẽ xong một hỡnh, giải thớch lý do xong rồi lại vẽ một hỡnh mới khỏc khụng liờn quan gỡ với đầu tiờn [Đh].
Yếu tố F2- Nội dung giải thớch
- Hoàn cảnh- cụ thể (gắn với một tỡnh huống, một hoàn cảnh cụ thể, vớ dụ như bệnh nhõn vẽ lỏ cờ trước Lăng Bỏc Hồ) [Hc].
- Khỏi quỏt (giải thớch một cỏch chung chung, vớ dụ như bệnh nhõn vẽ lỏ cờ để nhớ ngày hội vui với giải thớch là ngày hội thường cú cờ hoa) [K+].
- Khỏi quỏt giả (khỏi quỏt mơ hồ, siờu tưởng, trừu tượng mơ hồ hoặc khụng cú nội dung gỡ) [K-].
Yếu tố F3 - í nghĩa cỏ nhõn
- Trung tớnh (khụng mó).
- Kinh nghiệm/ sở thớch cỏ nhõn (khi hỡnh vẽ thể hiện kinh nghiệm hoặc sở thớch của đối tượng, vớ dụ như bữa cơm ngon bệnh nhõn núi em rất thớch ăn cua nờn em vẽ con cua) [Kn].
- Thể hiện chớnh bản thõn [Cn].
Yếu tố F4 - Liờn tƣởng (mối quan hệ F1-F2)
55
- Bắc cầu (từ nội dung từ cần nhớ liờn tưởng đến một điều gỡ đú và từ đú lại liờn tưởng sang cỏi khỏc...cuối cựng, nội dung hỡnh vẽ khụng ăn nhập với nội dung khỏi niệm cần nhớ) [Lb].
- Liờn tưởng đồng õm (vớ dụ như vẽ con lừa để nhớ từ lừa dối) [Lđ]. - Liờn tưởng ngẫu nhiờn ( vớ dụ như vẽ hỡnh tam giỏc để nhớ ngày hội vui vỡ ngày hội vui cú 3 từ, hỡnh tam giỏc cú 3 cạnh) [Ln].
Yếu tố F5 - Sử dụng từ, chữ hoặc số. (mặc dự trong hướng dẫn trước khi
thực hiện là khụng được dựng chữ, số, tuy nhiờn trong quỏ trỡnh thực hiện vẫn cú những trường hợp bệnh nhõn cố tỡnh dựng. Khi đú buộc nhà trắc nghiệm phải chấp nhận ý muốn của đối tượng).
- Chữ cỏi
+ Chữ Việt, trực diện, bộc lộ [CVn]. + Chữ Việt, ngụy trang [cvn].
+ Chữ nước ngoài trực diện bộc lộ [CNn]. + Chữ nước ngoài, ngụy trang [cnn].
- Cụm từ
+Tiếng Việt bộc lộ [TVn]. + Tiếng Việt, ngụy trang [tvn]. + Tiếng nước ngoài [TNn].
+ Tiếng nước ngoài, ngụy trang [tnn].
Yếu tố F6 - Màu sắc - Đỏ [Đ]. - Đen [đ]. - Tớm [T]. - Xanh lỏ cõy [Xc]. - Xanh da trời [Xd]. - Vàng [V].
- Phối hợp nhiều màu trong cựng một hỡnh vẽ (quy định từ 2 màu trở lờn) [K].
56 Yếu tố F7- Từ chối - Từ chối vẽ hỡnh [H-]. - Từ chối giải thớch [G-]. Yếu tố F8- đƣờng nột - Đứt đoạn [- - -]. - Run [~ ~ ~].
- Cắt nhau (nột này vượt quỏ nột kia) [x].