L là khoảng cách truyền sóng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thông động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN LUẬN
4.3.1 Cứng động mạch theo AoPWV ở bệnh nhân THA nguyên phát có bệnh động mạch vành
bệnh động mạch vành
Cứng động mạch (arterial stiffness) là một vấn đề còn khá mới mẻ trong các vấn đề tim mạch học. Nó đang được gia tăng nghiên cứu trong những năm gần đây. Về mặt cơ chế CĐM có liên quan đến nhiều yếu tố như gen di truyền, vai trò tế bào cơ trơn và nội mô, sự lão hóa, tình trạng huyết áp tạo sức căng nền của động mạch, tình trạng lắng đọng canxi thành mạch, sự thu dung muối qua khẩu phần ăn, ĐTĐ, suy thận… [121], [142]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ lâm sàng chứng minh CĐM gia tăng dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mới mắc các bệnh tim mạch. Thay đổi thành mạch được tìm thấy ở giai đoạn sớm cả hai nơi động mạch nhỏ và lớn. Thay đổi protein thành mạch là chỉ dấu phát triển tổn thương mạch. Nếu thay đổi ở thận dẫn đến xơ vữa cầu thận, ở não đưa đến đột quị, ở vành sẽ gây NMCT hay đau thắt ngực và ở mạch ngoại biên gây hẹp hay phình mạch. ĐM là mẫu số chung của mọi biến cố tim mạch, vì vậy việc phát hiện sớm những thay đổi ở ĐM cụ thể như CĐM tăng lên như một marker sớm có vai trò dịch tễ trong điều tra tầm soát các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng [38], [70]. Đánh giá CĐM có nhiều thông số khác nhau như chỉ số đàn hồi xác định khả năng đàn hồi tại một điểm của ĐM, PWV xác định bản chất thành mạch một đoạn ĐM, chỉ số gia tăng… Trong đó, PWV được xem là “tiêu chuẩn vàng” đánh giá CĐM. Thực tiễn có nhiều biện pháp xác định PWV bằng xâm nhập và không xâm nhập. Phương pháp không xâm nhập có
ưu điểm về dịch tễ, dễ ứng dụng, tuy nhiên khó khăn trong xác định khoảng cách thật giữa hai điểm ĐM vì đo bên ngoài cơ thể. Phương pháp xâm nhập khó áp dụng rộng rãi, tuy nhiên độ chính xác cao hơn vì đo được khoảng cách thật giữa hai điểm ĐM khảo sát nhờ catheter luồn vào lòng ĐM. Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu bước đầu về lý thuyết, trên đối tượng chụp ĐMV nên phương pháp xâm nhập đo AoPWV được tiến hành.
AoPWV nhóm THA B.ĐMV tăng dần có ý nghĩa theo nhóm tuổi tăng, ≤ 55 là 9,87 ± 1,65 m/s, 55< - ≤ 65 tuổi là 10,7 ± 1,24 m/s và > 65 tuổi là 12,36 ± 2,48 m/s (p<0,01). Nhóm THA kB.ĐMV cũng có xu hướng tăng dần theo tuổi như trên với AoPWV lần lượt là 8,33 ± 1,26 m/s, 9,51±1,80 m/s và 10,31 ± 2,05 m/s. Theo từng nhóm tuổi của THA đều thấy AoPWV B.ĐMV lớn hơn nhóm kB.ĐMV. AoPWV THA B.ĐMV là 11,59 ± 2,35m/s lớn hơn nhóm THA kB.ĐMV là 9,56 ± 1,95 m/s (p<0,001).
Theo giới nhóm THA B.ĐMV và nhóm đối chứng THA kB.ĐMV, AoPWV tăng theo tuổi và xu hướng nam lớn hơn nữ nhưng chưa ý nghĩa. Ở nam, các nhóm tuổi có AoPWV lớn hơn ý nghĩa giữa bệnh so với đối chứng chỉ trừ nhóm 55<-≤ 65. Nữ các nhóm tuổi bệnh chưa cao hơn nhóm đối chưng (p>0,05) nhưng tính chung cả nhóm nữ đã trội hơn chứng (p< 0,05).
AoPWV nhóm kTHA B.ĐMV tăng dần có ý nghĩa theo nhóm tuổi ≤ 55 là 8,12 ± 2,56 m/s, >55/≤65 tuổi là 9,16 ± 1,20m/s và >65 tuổi là 10,20 ± 2,42 m/s (p<0,05). Nhóm kTHA kB.ĐMV cũng có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi tăng như trên với AoPWV lần lượt là 7,03 ±1,76 m/s, 8,05 ± 0,64 m/s và 8,80 ±1,65m/s. Trong từng nhóm tuổi kTHA giữa nhóm đối chứng và bệnh đều thấy AoPWV B.ĐMV lớn hơn nhóm kB.ĐMV (p<0,05), chỉ trừ nhóm ≤ 55 tuổi. AoPWV nhóm kTHA B.ĐMV là 9,44 ± 2,28m/s lớn hơn ý nghĩa so với nhóm kTHA kB.ĐMV là 8,07±1,88m/s (p<0,01).
Theo giới ở nhóm kTHA B.ĐMV và nhóm đối chứng kTHA kB.ĐMV cũng có AoPWV tăng theo tuổi và xu hướng nam lớn hơn nữ nhưng chưa có ý nghĩa. AoPWV nam bệnh 9,55 ± 2,37 m/s nữ bệnh 9,28 ± 2,19 m/s (p>0,05), nhóm đối chứng nam 8,56 ± 2,40m/s lớn nữ 7,63 ± 1,17 m/s có ý nghĩa (p<0,05). Ở hai giới theo các nhóm tuổi AoPWV bệnh chưa lớn hơn đối chứng (p> 0,05). Tính chung cả nhóm nữ bệnh lớn hơn chứng (p<0,05), nam bệnh chưa lớn hơn đối chứng (p> 0,05). AoPWV ở nhóm bệnh tăng nhanh theo tuổi hơn nhóm đối chứng.
Tìm hiểu thêm vấn đề này, chúng tôi thấy Irina Hlimonenko và cs (2008) nghiên cứu AoPWV hai nhóm bệnh ĐMV và người bình thường có kết quả 10,2 ±1,8 so với 6,6 ±0,8 (P< 0,01). So với chúng tôi AoPWV nhóm THA B.ĐMV là 11,59 ± 2,35m/s và THA kB.ĐMV là 9,56±1,95 m/s hay AoPWV nhóm kTHA B.ĐMV là 9,44 ± 2,28m/s và nhóm kTHA kB.ĐMV là 8,07±1,88m/s (p<0,001) thì có hơi khác, tuy nhiên ở đây nhóm người bình thường của Irina có tuổi trung bình 27,5 tuổi, nghĩa là rất trẻ so với nhóm chứng của chúng tôi, bên cạnh đó AoPWV đánh giá bằng không xâm nhập [51]. Nghiên cứu của Ahmed Yahya Alarhabi và cs (2009) đánh giá cứng động mạch bằng AoPWV không xâm nhập cảnh đùi cho thấy khác biệt gần tương tự chúng tôi giữa bệnh và chứng 11,13 ± 0,91 so với 8,14 ± 1,25 m⁄s, p< 0,001 [20]. Còn Marcin C và cs (2006) cũng có kết quả AoPWV giữa bệnh và không bệnh mạch vành là 13,0 so với 10,5 m/s, p < 0,01 với nhóm bệnh tuổi trung bình 63,5 ± 19,7 và đánh giá không xâm nhập [82]. Meaume S và cs (2001) nghiên cứu tại Pháp trên người già >70 tuổi cho thấy PWV cảnh đùi không xâm nhập THA B.ĐMV là 16,29 ± 2,91 m/s, THA kB.ĐMV 14,49 ± 1,65 m/s, kTHA B.ĐMV 14,75 ± 4,03 m/s, kTHA kB,ĐMV 12,29 ± 2,75 m/s. Kết quả này so với chúng tôi giống ở sự khác biệt giữa B.ĐMV và kB.ĐMV ở cả hai nhóm có hay không có THA đều có ý nghĩa (p<0,05), tăng
cao trong nhóm B.ĐMV hơn kB.ĐMV bất kể trên đối tượng THA hay là không. Tuy nhiên, về mặt trị số các nhóm đều có giá trị cao hơn nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do khác đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình cao 87 ± 7 tuổi và đo không xâm nhập cảnh đùi [88].
Bảng 4.3 AoPWV so sánh giữa có và kB.ĐMV của một số nghiên cứu
Nghiên cứu (năm, tại) Phương pháp ĐM đánh giá
Tuổi (năm) AoPWV
P (1-2) (1-2) B.ĐMV kB.ĐMV B.ĐMV (1) kB.ĐMV (2) Irina H (2008, Estonia) [51] Không xâm nhập Cảnh - đùi 66 27,5 10,2 ±1,8 6,6 ±0,8 < 0,01 Alarhabi AY (2009,Malaysia) [20] Không xâm nhập Cảnh - đùi 54.1 ± 9.10 11,13 ± 0,91 8,14 ± 1,25 < 0,001 Marcin C (2006,Poland) [82] Không xâm nhập Cảnh - đùi 63,5 ± 19,7 13,0 10,5 < 0,01 Meaume S và cs(2001, France) [88] Không xâm nhập Cảnh - đùi 87 ± 7 (kTHA) 14,75 ± 4,03 12,29 ± 2,75 < 0,05 87 ± 7 (THA) 16,29 ± 2,91 14,49 ± 1,65 < 0,05 Chúng tôi 2012, Huế Xâm nhập ĐMC lên – ĐM đùi 64,88 (kTHA) 62,66 (kTHA) 9,44 ± 2,28 8,07 ±1,88 < 0,01 66,07 (THA) 63,17 (THA) 11,59 ± 2,35 9,56 ± 1,95 < 0,001
Qua các kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với các nghiên cưu khác và qua đó khẳng định cứng động mạch đánh giá bằng vận tốc sóng mạch đoạn ĐMC lên và ĐM đùi là có liên quan đến tổn thương ĐMV trên bệnh THA và kTHA. CĐM đóng vai trò đáng kể trong tiến trình bệnh ĐMV nặng lên và nhờ đó giúp tầm soát bệnh ĐMV nói riêng và bệnh tim mạch nói chung.
Tìm hiểu về AoPWV và huyết áp qua nghiên cứu chúng tôi thấy AoPWV nhóm THA cao hơn kTHA. Ở nhóm B.ĐMV THA AoPWV là 11,59 ± 2,35m/s so với B.ĐMV kTHA là 9,44 ± 2,28 m/s (p<0,05) và ở nhóm kB.ĐMV tốc độ sóng THA là 9,56 ± 1,95 m/s so với kTHA là
8.07±1.88 m/s (p<0,001). Điều này chứng tỏ THA làm tăng vận tốc sóng mạch. Theo phân độ THA, chúng tôi nhận thấy xu hướng tăng dần vận tốc sóng theo phân độ THA, tuy chưa thuần nhất. Nhóm phân độ 3 luôn cao hơn phân độ 1 ở cả nhóm bệnh và đối chứng, 11,09 ± 1,98 m/s cho độ 1 và 11,98 ± 2,23 m/s cho độ 3 ở THA B.ĐMV (p<0,05), nhóm kTHA B.ĐMV độ 1 là 9,4 ± 1,83 m/s và độ 3 là 10,48 ± 3,35 m/s (p<0,05). Sự không cao hơn ở phân độ 3 của nhóm THA B.ĐMV so với độ 2 có thể số cá thể độ 3 còn thấp (7 trường hợp) chưa đủ đại diện. Qua đây khẳng định THA làm tăng CĐM, phản ánh qua tăng vận tốc sóng mạch. Tuy nhiên, như phần tổng quan, huyết áp và cứng mạch có quan hệ song đôi nhân quả, tuy nhiên hướng ngược lại không thể chứng minh từ nghiên cứu này vì đây là nghiên cứu cắt ngang.
Theo bảng 3.20, 3.21 ta thấy có sự gia tăng vận tốc sóng mạch theo nhóm tuổi tăng dần ở cả nam và nữ cũng như cả nhóm bệnh và chứng hay nói cách khác tuổi càng lớn động mạch càng trở nên cứng và cùng theo đó vận tốc sóng mạch tăng theo. Bảng 3.26 tương quan thuận tuổi với AoPWV ở nhóm THA B.ĐMV là r= 0,38, p<0,01, nhóm THA kB.ĐMV r= 0,41, p<0,01; nhóm kTHA B.ĐMV r= 0, 43, p<0,01; kTHA kB.ĐMV r= 0,40, p<0,01. Vậy AoPWV tương quan thuận mức trung bình với tuổi.
Tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) khi nghiên cứu trên 123 người Việt Nam với tuổi 51,2 ± 13,9 bằng phương pháp không xâm nhập Complior thấy vận tốc sóng mạch cảnh đùi là 10,2 ± 1,6 m/s và tương quan thuận với tuổi r= 0,56 p<0,01 [6]. Nghiên cứu của Gary F.M và cs 2004 ở người khỏe mạnh tương quan tuổi với vận tốc sóng mạch cảnh đùi là ưu thế cao [40].
Chính sự gia tăng độ cứng mạch theo tuổi đưa đến làm tăng áp lực mạch và khi gia tăng áp lực mạch càng làm tăng các biến cố mạch vành. Như phần tổng quan, tuổi đời càng tăng thì trên thành mạch máu có sự gia tăng đứt gãy các thành phần elastin và sự dồn đống các sợi collagen chịu tải dẫn đến thành mạch kém đàn hồi, nghĩa là cứng lên. Sự cứng lên này làm cho
sóng mạch truyền đi nhanh hơn thay vì sẽ truyền đi chậm rãi như ở động mạch còn đàn hồi tốt của người trẻ.
Tổng hợp từ Framingham, PROCAM và một số nghiên cứu khác cho thấy: Huyết áp tâm thu quan hệ gần gũi với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành và tỷ lệ chết ở tất cả các nhóm tuổi và dự báo tốt hơn HATTr. Huyết áp tâm trương có khả năng dự báo nguy cơ bệnh tim mạch ở người trẻ (< 50 tuổi) là khá rõ ràng. Áp lực mạch hay hiệu áp là có khả năng dự báo nguy cơ bệnh tim mạch ở người lớn tuổi (> 60 tuổi) [25], [139].
Theo nghiên cứu Framingham cho thấy ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, HATT là yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất cho tiến triển bệnh mạch vành tử vong và không tử vong bao gồm MNCT, ĐTN. Có giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi 50 – 59. Ở tuổi này, vai trò dự báo của ba thông số HATT, HATTr, ALM gần như nhau. Sang tuổi 60, bắt đầu vượt trội khả năng dự báo của ALM đối với bệnh tim mạch, thậm chí còn cao hơn HATT. Giải thích cho hiện tượng này, người ta căn cứ huyết động và tính chất mạch máu của người trẻ và người già có khác nhau. Theo sinh lý, người già mạch máu giảm mô đàn hồi (giảm tính đàn hồi), tăng xơ và canxi làm thành mạch người trên 60 tuổi trở nên cứng, kém đàn hồi và làm tăng HATT và giảm HATTr [21], [80], [87].
Hình thành sóng áp lực ghi mọi nơi trong cây động mạch là tổng của sóng phát và sóng dội lại từ thành mạch ngoại vi. Ở động mạch ngoại vi sóng dội gia tăng chỉ phần HATT của sóng phát vì khoảng ngắn giữa chỗ đo và chỗ dội lại. Tuy nhiên, ở ĐM trung tâm sóng dội có thể gia tăng cả hai HATT và HATTr dựa vào tính chất cứng của thành ĐM lớn. Người trẻ ĐMC đàn hồi mềm mại, sóng mạch đập lan truyền một cách chậm rãi xuống cây ĐM và ngược lại sóng dội về ĐMC lên trễ hơn, vào cuối chu kỳ tim làm tăng HATTr. Ở người già, vận tốc sóng mạch tăng lên do thành mạch cứng, sóng dội đến sớm đầu chu kỳ tim và tăng HATT. Sự khuếch đại này tăng từ trung
tâm ra ngoại biên. Người THA trung niên, đề kháng mạch tăng dẫn đến tăng tính cứng thành động mạch lớn, quay lại làm giảm khuếch đại sóng mạch trong động mạch cánh tay. Điều này làm giảm sự tăng lên ở ngoại biên của HATT mà không tác động tăng lên ở HATTr (vốn gia tăng bởi phản hồi sóng mạch tăng). Hệ quả liên đới này làm người trung niên có HATTr vượt qua HATT như một yếu tố dự báo nguy cơ bệnh. Thêm vào đó, người trẻ sự khuếch đại giảm bằng sự tăng lên của HATTr, bất cứ thay đổi nào trong sự tăng lên của HATTr (làm giảm hiệu áp ngoại biên) kết hợp ngay với gia tăng lớn hơn của HATT trung tâm (tăng hiệu áp trung tâm), kết quả là hiệu áp hay áp lực mạch ngoại biên có xu hướng không dội lại hiệu áp trung tâm. Ở người già thì ngược lại, huyết áp ngoại biên và trung tâm xu hướng biến đổi song song. Điều khác biệt này có thể giải thích lý do hiệu áp hay ALM là một yếu tố dự báo nguy cơ tốt hơn ở người già [21], [139].
PROCAM khẳng định: Người trung niên, ALM khả năng như HATT dự báo nguy cơ bệnh ĐMV, cả hai yếu tố này dự báo tốt hơn so với HATTr. Nguy cơ kết hợp với tăng ALM tăng theo tuổi và ở người già sự kết hợp này cao hơn kết hợp với HATT. Tỷ lệ nhỏ người già bình thường ban đầu đã có tăng nguy cơ mạch vành do tăng ALM. ALM tăng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở người già với HA qui ước. Từ nghiên cứu PROCAM cho thấy ở người già THA với hiệu áp 70 mmHg nguy cơ bệnh ĐMV sau 10 năm là 48,8% so với 12,3% ở người có hiệu áp ở mức < 60 mmHg (p = 0,022) [21].
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây nhằm mục tiêu giảm HA để ngừa tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tập trung xác định loại thuốc hạ huyết áp hoặc các loại thuốc khác tối ưu bảo vệ bệnh nhân ở tuổi trung niên. Nghiên cứu dưới nhóm tập trung vào nhóm tuổi rất cao (tuổi ≥ 80 năm) ở bệnh nhân THA và bệnh ĐMV cho thấy không có sự khác biệt về bệnh suất và tử suất giữa các chiến lược điều trị thuốc hạ huyết áp, nhưng khuyến cáo mạnh mẽ là tăng nguy cơ bệnh tim mạch liên quan với giảm huyết áp, đặc
biệt là HATT theo tuổi tăng. Khuyến cáo này là rõ nhất đối với nhóm người tuổi rất cao và một phát hiện tương tự cũng được quan sát thấy trên nhóm tuổi 70 - <80 tuổi. Điều này là đáng lưu tâm vì số lượng ngày càng tăng của bệnh nhân rất già THA có B.ĐMV, sẽ tăng nguy cơ khi một trong hai HATT hoặc HATTr giảm dưới mức 140 và 70 mmHg tương ứng. Cũng đang chờ nhiều dữ liệu mới hơn củng cố. Dẫu sao, điều này cũng ý nghĩa với các bệnh nhân > 70 tuổi bị bệnh ĐMV và THA, tuổi tăng lên sẽ có tăng nguy cơ liên quan với mức huyết áp thấp hơn, đặc biệt là HATT dưới 140 mmHg [36]. Trong cơ chế sinh lý bệnh trình bày ở tổng quan, ĐMC cứng hơn theo tuổi và bệnh theo đó là thay đổi dạng thức tưới máu cơ tim với dòng vành vốn dĩ phụ thuộc HATTr trở nên dần dần chuyển qua phụ thuộc dòng tâm thu cùng với sự cứng lên của ĐMC. Vì vậy, bệnh nhân càng già mạch càng cứng nên khi hạ HATT sẽ giảm dòng vành nên nguy cơ bệnh tim mạch tăng lên. Đây thật sự là yếu tố sinh lý bệnh hết sức quan trọng cần được nghiên cứu làm sáng tỏ và là yếu tố trung tâm trong quan hệ huyết áp, B.ĐMV và CĐM.