L là khoảng cách truyền sóng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thông động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN LUẬN
4.2.4. Kiểu hẹp tổn thương ĐM
Đầu tiên, xét về tổn thương tại vị trí có phân nhánh và không phân nhánh của ĐMV. Tổn thương tại vị trí có phân nhánh và không phân nhánh dựa trên tất cả các tổn thương trên cây ĐMV kể cả nhánh chính và nhánh phụ. Các tổn thương này lấy những tổn thương với hẹp đường kính ≥ 50 %. Tổng tổn thương ở nhóm THA là 138 tổn thương (không kể trên thân chung) và 137 ở nhóm kTHA.
Tổn thương tại vị trí có phân nhánh của ĐMV nhóm THA B.ĐMV chiếm tỷ lệ rất cao so với không phân nhánh, ứng với tỷ lệ phân nhánh là 76,09% so với không phân nhánh là 23,91% khác rất có ý nghĩa (p< 0,0001). Trong mỗi nhánh ĐMV cũng đều có ưu thế như vậy. Ngược lại, ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV chưa thấy có sự khác nhau về tổn thương có và không có tại
vị trí phân nhánh với tỷ lệ là 51,1% và 48,9% cho mỗi loại. Từng mạch vành ở kTHA có ưu thế trong phân nhánh nhưng ĐMV phải có ưu thế ngược lại với không phân nhánh tỷ lệ cao hơn.
So hai nhóm, tổn thương tại vị trí phân nhánh ở THA nhiều hơn kTHA theo tỷ lệ 76,09% so với 51,1% có ý nghĩa p < 0,0001. Tổn thương tại vị trí phân nhánh của ĐMV có ưu thế trong THA và không có ưu thế trong nhóm kTHA. Tổn thương tại vị trí không phân nhánh chiếm ưu thế hơn ở nhóm kTHA so với THA theo tỷ lệ 48,9% so với 23,91% với ý nghĩa p < 0,0001.
Tăng tổn thương tại vị trí phân nhánh ở nhóm THA là vì sao? Đó là hậu quả tác động dòng máu trên nội mô mạch máu. Mặc dù sinh bệnh học của xơ vữa ĐM là một quá trình đa yếu tố phức tạp, tác động trượt thành (shear stress) do dòng chảy của máu như là một trong các yếu tố chính yếu gây xơ vữa. Lực trượt của dòng chảy tác động lên thành mạch được biến đổi thành tín hiệu sinh hóa mà dẫn đến các thay đổi trong hoạt động của thành mạch máu. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tác động trượt nội mô thấp điều hòa quá mức đáp ứng phân tử và gen, dẫn đến hình thành và tiến triển xơ vữa ĐM, thúc đẩy viêm, hình thành các tính năng khác cấu thành mảng bám không ổn định. Tác động trượt về sinh lý bảo vệ mạch, giúp ổn định nội mô và thành mạch. Duy trì ổn định một lực trượt mức sinh lý được biết đến rất quan trọng cho hoạt động chức năng bình thường của mạch máu, bao gồm điều hòa cấu trúc mạch máu cũng như ức chế sự tăng sinh, huyết khối và viêm thành mạch. Như vậy, tác động trượt thành có tác dụng bảo vệ tránh xơ vữa. Tuy nhiên, tác động trượt nội mô cao tăng kết tập tiểu cầu. Ngoài ra dòng chảy rối hoặc dao động gần vị trí phân nhánh ĐM, lỗ của nhánh phụ và chỗ uốn cong có liên quan với sự hình thành mảng xơ vữa. Lớp nội mạc mạch máu được chứng minh là có hoạt động đáp ứng khác nhau ở mức phân tử và tế bào với các mô hình dòng chảy biến đổi mà các đáp ứng này được biết làm thúc đẩy xơ vữa ĐM khi cùng phối hợp với các yếu tố nguy cơ hệ
thống đã được biết. Dòng chảy không tầng (rối) thúc đẩy biến đổi bộc lộ gen nội mô, sắp xếp khung tế bào, sửa chữa tổn thương, kết dính bạch cầu cũng như các giai đoạn viêm của thành ĐM, oxy hóa và tác động vận mạch. Tác động trượt thành xáo trộn cũng ảnh hưởng đến việc chọn lọc vị trí hình thành mảng bám xơ vữa ĐM cũng như tái cấu trúc thành mạch liên quan với nó, làm các mảng bám dễ thương tổn, tái hẹp stent và tăng sản tế bào cơ trơn nội mạc trong cầu nối tĩnh mạch. Vì vậy, chính tác động trượt của dòng máu với lưu lượng cao ở người THA khi đi qua các vị trí phân nhánh làm xuất hiện các góc có dòng chảy rối với lực trượt thành thấp góp phần vào sinh bệnh và rối loạn chức năng của thành mạch thông qua các cơ chế phân tử phức tạp thúc đẩy tạo tổn thương xơ vữa mà nhất là tại vị trí có phân nhánh [123].
Nhiều mô hình toán học và thực nghiệm được dùng nghiên cứu huyết động học, đặc biệt là tác động trượt thành. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tác động trượt thành thể hiện mối tương quan chặt chẽ đến phát triển xơ vữa ĐM. Tổn thương xơ vữa ĐM khởi đầu không xuất hiện ngẫu nhiên trong cây ĐM, chúng thường có xu hướng hình thành và phát triển ở những vị trí nhất định, chẳng hạn như đâu xa ĐMC bụng, chỗ chia nhánh ĐMV và ĐM cảnh. Sự phân phối tác động trượt thành là một yếu tố quan trọng cần kiểm tra nhằm xác định đặc tính dòng chảy máu thông qua các động mạch. Tác động trượt đóng một vai trò quan trọng trong việc tái tạo thành động mạch và có thể gây thành động mạch dày lên. Tác động trượt thấp hoặc dao động như đã đề cập ở trên được xem là yếu tố nguy cơ phát triển tổn thương xơ vữa ĐM và được biết tương quan thuận với dày nội mạc cục bộ của thành động mạch. Lực trượt, vận tốc và áp lực là thông tin rất quan trọng về huyết động học của dòng máu. Sự hiện diện tình trạng huyết động học bất thường trong các ĐM gây đáp ứng sinh học bất thường. Biến đổi về tốc độ máu làm tác động trượt thành bị thay đổi, tạo ra các vùng hay túi mà ở đó sẽ phát triển xơ vữa. Ở chỗ ĐM hẹp nặng, áp lực tăng rất nhanh nên tác động trượt thành rất cao làm kích hoạt tiểu cầu gây huyết khối và tắc mạch. Chính vì những lý do trên
mà Byoung Kwon và cs 2001 đã đề nghị xem tác động trượt thành là yếu tố nguy cơ bổ sung cho phát triển xơ vữa. Như vậy, có liên quan giữa sự phát triển hẹp và dòng chảy máu trong ĐM, đặc biệt gia tăng khi có THA và nhất là tại những vị trí có phân nhánh của ĐMV [112].
Tóm lại, tổn thương tại vị trí phân nhánh trên nhóm THA B.ĐMV cao hơn so với nhóm kTHA B.ĐMV với OR= 3,0455 (95%CI: 1,8179 – 5,0969) p < 0,0001. Tổn thương nơi không phân nhánh thấp hơn ở nhóm B.ĐMV THA so với kTHA với OR= 0,3284(95%CI: 0,1962 – 0,5495) p < 0,0001.
Xét về kiểu hẹp A,B,C trong nhóm THA kiểu B có tỷ lệ cao nhất khác biệt rất có ý nghĩa thống kê so với hai loại còn lại p< 0,0001, tổn thương A và C tương đương. Tỷ lệ 3 kiểu A,B,C lần lượt là 22,46%, 51,45%, 26,09%. Trong từng ĐMV thì ĐMLTT tổn thương B vượt trội rõ, ĐMV phải cũng có vượt trội B nhưng ĐM mũ vượt trội B chưa rõ ràng hẳn. Trong nhóm kTHA kiểu B cũng có tỷ lệ cao nhất 43,80% trội hơn tổn thương A (20,43%) nhưng chưa vượt trội C (35,77%). Tỷ lệ 3 kiểu tổn thương A,B,C lần lượt là 20,43%, 43,80%, 35,77%. Trong ĐMLTT B, C tương đương và hơi lớn hơn A nhưng không ý nghĩa. ĐM mũ và ĐMV phải B trội hơn A nhưng không trội hẳn hơn C.
So giữa hai nhóm THA và kTHA thì lệ các kiểu tổn thương A, B và C không khác biệt (p> 0,05), nhưng nhóm THA tổn thương B trội hơn A,C rõ, trong kTHA tổn thương C tăng lên hơn nên đánh mất thế trội B như trong nhóm THA. Điều này liên quan đến dòng chảy máu mà nhất là trong các cá thể THA mức độ ảnh hưởng rõ ràng nặng hơn. Thông thường dòng chảy ảnh hưởng không đều mọi phía vì tương tác với thành mạch như nguyên tắc dòng sông phải có một bên lở một bên bồi, đặc biệt khi qua chỗ phân nhánh điều này sẽ rõ hơn. So với kết quả suy vành của Hồ Anh Bình, tổn thương kiểu A, B, C là 19,32%, 15,94%, 24,64%, nhóm THA B.ĐMV của chúng tôi thương tổn kiểu B cao hơn hẳn. Trong suy vành tỷ lệ kiểu C cao nhất 24,64 % gần giống kết quả nhóm kTHA của chúng tôi.