L là khoảng cách truyền sĩng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thơng động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN LUẬN
4.2.2. Tổn thương các động mạch vành
Nghiên cứu chúng tơi trên bệnh nhân THA B.ĐMV tổn thương ĐMLTT chiếm 73,33%, ĐMV phải 63,33%, ĐMM 45,0 %, thân chung 5,0 %. Nhĩm kTHA B.ĐMV tỷ lệ này lần lượt là 80%, 43,33%, 36,67% và 5%.
Đi sâu phân tích bảng 3.8, cho thấy nhĩm THA B.ĐMV thương tổn ĐMLTT là 73,33% cao hơn ĐMV phải 63,33%, tuy nhiên, sự ưu thế chưa khác biệt (p>0,05). Cả hai ĐMV này tổn thương đều cao hơn tổn thương ĐM mũ (tỷ lệ 45%). Xu hướng vượt trội ở ĐMLTT, ĐMV phải so với ĐM mũ được ghi nhận ở đây. Xét sâu hơn vào giới nam, ưu thế tổn thương ĐMLTT, ĐMV phải là tương đương và vượt trội hơn so với ĐM mũ cịn lại. Như thế trong nam giới cĩ sự gia tăng rõ tổn thương ở ĐMV phải lên tương đương với ĐMLTT. Ở nữ, sự vượt trội tổn thương ĐMLTT so với cả hai ĐMV phải và mũ. Sự vượt trội của ĐMV phải so với mũ mất đi chỉ cịn tương đương nhau. Trên mỗi nhánh ĐMV chính khơng cĩ sự khác biệt giữa nam và nữ.
Xét trên nhĩm kTHA B.ĐMV tỷ lệ tổn thương là cao nhất 80% trên ĐMLTT tiếp đến là tỷ lệ mắc bệnh ĐMV phải 43,33% và cuối cùng là ĐMM chiếm tỷ lệ 36,67%. Sự ưu thế rõ ràng trên ĐMLTT cĩ ý nghĩa hơn kể cả tổn thương ĐMV phải, khơng như tình trạng nhĩm bệnh trên. Vượt trội rõ ở ĐMLTT rồi đến ĐMV phải, cuối cùng ĐM mũ. Ưu thế tổn thương ĐMV phải khơng nổi rõ như nhĩm THA. Nam tổn ĐMLTT vượt trội hơn hai mạch vành chính cịn lại. Nữ sự vượt trội đĩ là khơng rõ ràng, dù xu thế vẫn như
vậy. Trên từng nhánh ĐMV chính, ĐMLTT nam cao hơn nữ, cịn các nhánh ĐMV cịn lại khơng khác biệt tổn thương giữa nam và nữ.
Thân chung tổn thương rất thấp chiếm 5% trường hợp ở cả hai nhĩm. So sánh hai nhĩm ta thấy nổi trội lên cĩ sự khác biệt giữa tổn thương ĐMV phải ở THA so với kTHA cĩ ý nghĩa thống kê p <0,05, với tỷ lệ cao hơn ở nhĩm THA (63,33% so với 43,33% p< 0,05). Ở nam THA, tổn thương ĐMLTT và ĐMV phải ngang nhau và vượt trội hơn ĐM mũ. Ở nam kTHA, vượt trội rõ ràng trong ĐMLTT so với hai mạch cịn lại. Nữ của cả hai nhĩm cĩ sự ưu thế tổn thương trong ĐMLTT so với hai ĐMV cịn lại nhưng chưa ý nghĩa p> 0,05.
So sánh với nghiên cứu Ngơ Văn Hùng tại Huế trên B.ĐMV với hội chứng chuyển hĩa (HCCH) cĩ tỷ lệ THA lên đến 92,3% (cũng gần xem như là nhĩm bệnh THA) tỷ lệ tổn thương ĐMLLT, ĐMV phải và ĐM mũ lần lượt là 89,74%, 79,49% và 53,85%. Qua tỷ lệ này chúng tơi nhận thấy tổn thương từng ĐMV đều cao hơn nhĩm bệnh THA B.ĐMV của chúng tơi trên 10% và đặc biệt cũng cĩ tỷ lệ tổn thương ĐMV phải cao gần bằng ĐMLTT. Sự khác biệt giữa hai ĐM này chưa cĩ ý nghĩa (p> 0,05), giống với nghiên cứu của chúng tơi tức cĩ tăng tần suất tổn thương trên ĐMV phải lên mức gần với ĐMLTT. Khác biệt ở đây là cĩ tần số tổn thương các nhánh cao hơn, khẳng định một lần nữa vai trị của hội chứng chuyển hĩa tăng tổn thương ĐMV như đã được báo cáo.
So với các nghiên cứu khác trên B.ĐMV chung khơng phải chỉ THA như Phạm Hồn Tiến cĩ tỷ lệ tổn thương ĐMLTT chiếm 50%, ĐMV phải 28,6%, ĐMM 19,9%, Thân chung 1,5%. Phân tích nghiên cứu này ta nhận thấy cĩ sự vượt trội ĐMLTT, cịn ĐMV phải tỷ lệ thấp hơn rõ cĩ ý nghĩa thống kê [14]. Và so với nghiên cứu khác của Hồ Anh Bình ở bệnh nhân bệnh ĐMV chung thì tổn thương các nhánh như sau ĐMLTT 86,96%, ĐMV phải 57,97%, ĐMM 34,78%, Thân chung 1,25% [2]. Tổn thương ĐMLTT vẫn ưu thế hơn rõ so với ĐMM và ĐMV phải cĩ ý nghĩa thống kê. Từ đây chúng tơi nhận thấy rằng B.ĐMV cĩ THA tổn thương cao nhất ở ĐMLTT và ĐMV phải, rồi đến ĐMM.
Bảng 4.2 Tỷ lệ tổn thương ĐMV ở một số nhĩm nghiên cứu B.ĐMV Nghiên cứu (năm, tại) Bệnh ĐMLTT (1) ĐMVp (2) P (1-2) ĐMM Thân chung Ngơ Văn Hùng (2009, Huế) [5] HCCH (92,3% THA) 89,7% 79,40% > 0,05 58,30% 7,7% Hồ Anh Bình (2002, Huế) [2] B.ĐMV 86,96% 57,97% < 0,05 34,70% 1,25% Phạm Hồn Tiến (2004, Hà Nội)[14] NMCT 50,0% 28,60% < 0,05 19,90% 1,5% Chúng tơi 2012, Huế B. ĐMV kTHA 80,00% 43,33% < 0,05 36,67% 5% Chúng tơi 2012, Huế B. ĐMV THA 73,33% 63,33% > 0,05 45,00% 5%
So với nghiên cứu của Cariou B và cs ở bệnh nhân đái tháo đường cĩ tổn thương thân chung chiếm tỷ lệ 14% [30], theo Sukhija R ở bệnh xơ vữa thì tỷ lệ tổn thương thân chung là 18% [124]. Điều này chứng tỏ ở người đái tháo đường và người bệnh xơ vữa sự tổn thương ĐMV, đặc biệt tổn thương thân chung cao hơn nhiều so với bệnh nhân B.ĐMV cĩ THA của chúng tơi.
Qua nghiên cứu của chúng tơi và phân tích so sánh với các nghiên cứu khác thì sự thật gì ẩn chứa sau sự gia tăng tổn thương ĐMV phải ở bệnh nhân THA. Chúng tơi xin giải thích vấn đề này theo phân tích suy luận riêng như sau: ta đã biết, thất trái hoạt động với hậu gánh nặng nề hơn nhiều so với thất phải thì cùng theo đĩ tổn thương vành trái cao hơn ĐMV phải là dễ hiểu nhưng khi cĩ THA thì ĐMV phải tăng tổn thương. Khi THA hậu gánh thất trái tăng lên rất nhiều nhất là khi cịn kèm hoạt động thể lực tăng như ở nam giới và lâu dài thậm chí cịn gây phì đại thất trái. Khi hậu gánh tăng lên cùng với đĩ là nhu cầu năng lượng tăng lên tức là dịng máu vành tăng lên. Sự tăng nhu cầu tưới máu cho thất trái là địi hỏi trên mọi thành thất trái, vách liên thất, thành bên và đặc biệt thành sau thất trái. Trong điều kiện bình thường, hệ vành trái đảm bảo máu cho thành trước, bên, vách liên thất và cĩ
thể cĩ dư cho thành sau. Nhưng khi hậu gánh tăng, việc đảm bảo máu đủ cho phần trước bên và vách liên thất cũng đã quá sức rồi, nếu tim hoạt động cường độ cao việc cung cấp máu cho thành sau quả là bài tốn phức tạp cần giải quyết. Đến đây, chúng ta lại thấy một lần nữa tính xác đáng của phân tích minh chứng ở trên trong phần ưu thế tưới máu vành. Đúng vậy, nếu ưu thế tưới máu vành là trái thì tưới máu thành sau thất trái khi hoạt động cường độ cao như trong lao động gắng sức hay trong bệnh lý THA sẽ khơng cĩ lời giải. Và qủa thực, chọn lọc tự nhiên qua đấu tranh sinh tồn đã cĩ lời giải cho bài tốn tưới máu thành sau thất trái bằng cách trao trọng trách qua cho ĐMVp mà kết quả chúng ta thấy ngày nay ưu thế tưới máu phải chiếm hơn 80% trường hợp. Dĩ nhiên, thất phải cũng gia tăng hoạt động nhưng khơng thể nào tăng đột biến như thất trái được, vì vậy ưu thế phải giúp ĐMVp tưới máu thành sau thất trái dễ dàng. Tưới máu thành sau tăng đột biến và lâu dài do tăng nhu cầu năng lượng bởi THA với tăng lưu lượng dịng máu qua ĐMVp đột biến, nhất là cĩ hoạt động thể lực kèm theo như nam giới THA chính là mấu chốt giải thích tăng tỷ lệ tổn thương ĐMV phải ở người THA.
Tĩm lại, cĩ nguy cơ tổn thương ĐMLTT giảm và ĐMM tăng khi so sánh giữa nhĩm THA với nhĩm kTHA nhưng chưa cĩ ý nghĩa (p> 0,05). Ngược lại tăng nguy cơ tổn thương ĐMVp với tỷ suất chênh OR = 2,2587 (95% CI: 1,0859 – 4,6985), p<0,05 khi so giữa B.ĐMV cĩ THA và kTHA.
Xét về sự tích hợp số nhánh ĐMV bị tổn thương kết quả của chúng tơi nhĩm tổn thương 1, 2, 3 nhánh và thân chung theo thứ tự tỷ lệ là 31,67%, 50,00%, 18,33% và 5% ở nhĩm THA B.ĐMV và 58,33%, 25%, 16,67% và 5% ở nhĩm kTHA B.ĐMV. Trong nhĩm THA B.ĐMV tổn thương 2 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất 50,00% (p<0,05), tổn thương một nhánh hơi ưu thế hơn 31,67% so với 3 nhánh 18,33% (p>0,05). Xét theo giới thấy cĩ xu hướng ưu thế tổn thương 2 nhánh, 1 nhánh rồi đến 3 nhánh nhưng sự trội khơng rõ (p>0,05). Trên cấp độ số nhánh tổn thương thì nam nữ chưa khác biệt.
Tổn thương 1 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhĩm B.ĐMV khơng THA 58,33% (p<0,05), sau đĩ đến xu hướng 2 nhánh và 3 nhánh. Theo giới thì nam cĩ tổn thương 1, 2 nhánh nhiều gần bằng nhau và nhiều hơn 3 nhánh. Ở nữ thì tổn thương 1 nhánh ưu thế hẳn so với 2,3 nhánh. Trên cấp độ số nhánh thì tổn thương 2 nhánh ở nữ thấp hơn nam cĩ ý nghĩa (p<0,05) tức bệnh nặng hơn ở nam giới so với nữ giới. Trong nhĩm THA B.ĐMV vì THA nên xĩa biên giới tổn thương ĐMV khác nhau theo giới như trong kTHA do hậu quả tăng tưới máu thất trái cùng với tăng lưu lượng dịng vành mà đặc biệt ở ĐMV phải tưới máu thành sau thất trái.
So sánh hai nhĩm: tổn thương ĐMV thân chung và 3 nhánh cho thấy khơng khác biệt giữa nhĩm B.ĐMV cĩ và khơng cĩ THA, tỷ lệ tổn thương 3 nhánh là 18,33%, 16,67% ở nhĩm THA và kTHA theo thứ tự. Tổn thương thân chung là 5% cho cả hai. Tổn thương 1, 2 nhánh ĐMV ngược lại cho thấy sự khác biệt rõ giữa hai nhĩm, xu hướng giảm tổn thương 1 nhánh ở nhĩm THA 30% so với 58,33% nhĩm kTHA (p< 0,05) và gia tăng tổn thương 2 nhánh ở nhĩm THA 50,00% so với 25 % nhĩm kTHA (p< 0,05). Hình ảnh sai khác này chắc chắn là do gia tăng tổn thương nhiều nhánh mà đặc biệt tăng tổn thương ĐMV phải do tăng nhu cầu máu, tăng dịng chảy vành và tăng tác động của dịng máu lên thành mạch ở người THA.
Nếu so với tổn thương ĐMV trong hội chứng chuyển hĩa của Ngơ Văn Hùng với tổn thương 1,2,3 nhánh là 20,5%, 28,2%, 51,3% theo thứ tự điều này chứng tỏ hội chứng chuyển hĩa cĩ tỷ tổn thương 3 nhánh cao, tức tổn thương vành nặng hơn nhĩm THA B.ĐMV của nghiên cứu chúng tơi [5]. HCVC của Phạm Thu Linh thì nhĩm cĩ tổn thương 1, 2 và 3 nhánh tương ứng với tỷ lệ 33,33%, 29,25%, 10,33%. Chúng tơi thấy thương tổn nhĩm B.ĐMV cĩ THA của chúng tơi cĩ hướng tích hợp đa số nhánh tổn thương với tỷ lệ cao hơn. Tổn thương 2 nhánh của chúng tơi 50% so với 29,25% của Linh và 3 nhánh của chúng tơi chiếm đến 18,33% so với 10,33% của Phạm Thu Linh.
Nếu so với nghiên cứu của R Hofmann (2005) [48] trên suy vành mạn, ĐTN ổn định tổn thương 1, 2 và 3 nhánh tương đương với tỷ lệ là 27,13%, 24,82%, 36,05%, chứng tỏ tình hình bệnh ĐMV ở người Châu Âu nặng hơn chúng ta xét về phân bố tổn thương trên mỗi nhánh, nhất là tổn thương 3 nhánh. Nếu so với nghiên cứu của Uddin SN (2005) ở bệnh nhân ĐTĐ cĩ tỷ lệ tổn thương ba nhánh chiếm 58% [129], và ở nghiên cứu của Sukhija R trên bệnh nhân xơ vữa tổn thương ba nhánh trở lên cịn cao hơn chiếm tỷ lệ 63% [30]. Kết quả nghiên cứu của hai tác giả trên cho thấy thương tổn mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường và đặc biệt xơ vữa là rất cao, hơn cả so với bệnh nhân B.ĐMV cĩ THA của chúng tơi và cĩ khả năng nhiều trong nhĩm bệnh nghiên cứu của hai tác giả trên cĩ hội chứng chuyển hĩa nằm ẩn bên dưới. Xu thế tổn thương lan rộng và đặc biệt tổn thương thân chung là hạn chế lớn, kể cả chống chỉ định cho việc chỉ định can thiệp vành qua da vì cĩ nguy cơ tái hẹp cao và cĩ tỷ lệ tử vong cao. Ngược lại ở bệnh nhân HCVC nguy cơ cao (ĐTNKƠĐ/ NMCT khơng ST chênh lên, > 65 tuổi) qua thử nghiệm TIMI IIIB cho thấy thường thất bại với chiến lược điều trị bảo tồn sớm và cĩ lợi từ chiến lược can thiệp sớm với tỷ lệ tử vong hay NMCT thấp hơn (14,8% so với 7,9%, p = 0,002) [4]. Việc điều trị THA trong B.ĐMV là một điều quan trọng vì mối quan hệ đặc biệt giữa hai bệnh này nên đã cĩ khuyến cáo điều trị riêng cập nhật 2011 của Hội tim mạch Hoa Kỳ.
Tĩm lại, tổn thương 1 nhánh thấp hơn với tỷ suất chênh OR= 0,1986 (95% CI: 0,088 - 0,448, p< 0,001), tổn thương 2 nhánh tăng với OR= 3,000 (95% CI:1,3848 – 6,499, p< 0,01) và tổn thương nhiều nhánh (≥ 2) tăng cao hơn với OR= 3,0211 (95% CI:1,4301 - 6,382, p< 0,01) ở nhĩm THA so với kTHA. Vậy B.ĐMV ở nhĩm THA cĩ xu hướng lan rộng nhiều nhánh.
4.2.3 Phân bố tổn thương trên các nhánh ĐMV chính
Phân bố tổn thương trên ĐMLTT chúng tơi chỉ xét trên những cá thể cĩ tổn thương ĐMLTT với 43 bệnh ở nhĩm cĩ THA và 48 bệnh ở nhĩm kTHA. Tổn thương đoạn II cĩ tỷ lệ xu hướng cao nhất ở cả hai nhĩm, 60,47% nhĩm cĩ THA và 60,42% nhĩm kTHA. Tổn thương vành ở nhĩm kTHA giữa đoạn I và III khác nhau cĩ ý nghĩa với đoạn I chiếm ưu thế 43,75% so với đoạn III 12.5% (p<0,05). Ưu thế này mất đi ở nhĩm THA khi tổn thương đoạn I 37,21% so với đoạn III 18,61% (p> 0,05). Điều này cĩ nghĩa ở nhĩm THA cĩ xu hướng gia tăng tổn thương đoạn xa hơn.
Phân bố tổn thương trên ĐM mũ, chúng tơi chỉ xét trên những cá thể cĩ tổn thương ĐM mũ với 27 bệnh ở nhĩm THA và 22 bệnh ở nhĩm kTHA. Tổn thương đoạn gần và xa ở nhĩm B.ĐMV kTHA là khơng khác biệt với đoạn gần là 54,55% và xa 63,64% (p> 0,05). Tổn thương ĐM mũ ở nhĩm THA cĩ sự khác biệt rõ giữa đoạn gần 33,33 % so với ưu thế ở đoạn xa 66,67% (p< 0,05). Qua so sánh phân tích này chúng ta thấy tổn thương ĐM mũ ở THA cĩ xu hướng tổn thương đoạn xa rõ rệt hơn so với trên ĐMLTT. Điều này cĩ thể do tăng kháng lực trong đoạn xa của hệ ĐMV trái do THA. Phân bố tổn thương trên ĐMV phải chúng tơi cũng chỉ xét trên những cá thể cĩ tổn thương ĐMV phải với 38 bệnh ở nhĩm cĩ THA và 26 bệnh ở nhĩm kTHA. Tổn thương đoạn II cĩ tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhĩm, 65,79% nhĩm cĩ THA và 80,77% nhĩm kTHA. Tổn thương đoạn I cĩ xu hướng nhiều hơn đoạn III ở nhĩm THA nhưng chưa cĩ ý nghĩa với tỷ lệ tương ứng 28,95% so với 15,79% (p> 0,05). Ở nhĩm kTHA cĩ xu hướng ngược lại đoạn I 15,39%, đoạn III 26,92% nhưng chưa cĩ ý nghĩa thống kê p> 0,05. Điều này liên quan hình thái hình cánh cung của ĐMV phải với đoạn II nằm ngay giữa cánh cung sẽ chịu tác động của dịng máu nặng nhất và ở người THA đặc biệt như phân tích ở trên cĩ tăng lưu lượng dịng vành cho tưới máu thành sau thất trái tạo nên hình ảnh này.
Tacoy G. và cs (2008) nghiên cứu, tìm hiểu mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ đã biết với vị trí phân đoạn ĐMV. Tổng cộng cĩ 2760 bệnh nhân được chụp ĐMV thu vào nghiên cứu. Đánh giá phân đoạn ĐMV theo tiêu chuẩn AHA. Bệnh nhân phân thành 2 nhĩm (nhĩm 1: phân đoạn ĐMV bình thường; nhĩm 2: phân đoạn ĐMV với B.ĐMV). Hút thuốc lá được đánh giá liên quan cao với tổn thương thân chung (OR = 7,5; P = 0,005). ĐTĐ và nam giới tăng nguy cơ xơ vữa ĐM ở tất cả các phân đoạn ĐMV (OR = 2,7-2,2; P <0,001- P <,001). THA liên quan tổn thương phân nhánh ĐMV xa (OR = 1,4; P <0,001) và tiền sử gia đình liên quan tổn thương nhánh xa ĐM mũ (OR = 4,5; P = 0,005), Triglyceride tăng liên quan với tổn thương ĐMV phải (OR = 1,003, P = 0,03). Ảnh hưởng của tuổi lên bệnh là thấp (OR = 1,08, P <0,001). Tác giả kết luận các yếu tố nguy cơ cĩ thể tiên đốn vị trí phân đoạn tổn thương ĐMV. Từ nghiên cứu này so với nghiên cứu chúng tơi, cĩ sự tương đồng một phần ở xu thế phân đoạn của ĐMV trái nhiều hơn, trên ĐMV phải nghiên cứu của chúng tơi khơng thấy ưu thế tổn thương nhánh xa, hơn nữa hai thiết kế nghiên cứu là khác nhau nên cũng khĩ so sánh [125].
Mặc dù, cĩ sự tăng tổn thương ĐMV phải trong THA, nhưng dù sao vẫn khơng trơi hơn tổn thương ĐMLTT. Hình ảnh chung trong bệnh ĐMV dù cĩ THA hay khơng từ nặng đến nhẹ là ĐMLTT, ĐMV phải và sau cùng là ĐM mũ. Qua kết quả nghiên cứu, ta làm sao lý giải được sự tổn thương ưu thế như trên với nặng nề theo thứ tự tăng từ ĐMM, ĐMV phải và cuối cùng