L là khoảng cách truyền sĩng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thơng động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN LUẬN
4.3.2 Mối liên quan giữa AoPWV với tổn thương vành
Nghiên cứu chúng tơi THA B.ĐMV cho thấy AoPWV trung bình của các phân nhĩm tổn thương 1,2,3 nhánh ĐMV là thứ tự 10,51 ± 1,23 m/s, 11,73 ± 2,64 m/s và 13,05 ± 2,26 m/s và sự khác nhau tốc độ giữa các phân nhĩm số nhánh là ý nghĩa thống kê (p<0,05) theo hướng tốc độ tăng theo số nhánh tổn thương tăng. Nhĩm đối chứng kTHA B.ĐMV AoPWV cũng tăng ý nghĩa theo số nhánh tổn thương 1,2,3 là 8,39±1,91 m/s, 10,61 ± 2,13 m/s và 11,34 ±1,67 m/s. So AoPWV trong mỗi nhĩm nhánh tổn thương thì cao hơn giữa THA và kTHA (p<0,05). THA cĩ vận tốc sĩng cao hơn và mức xơ vữa mạch vành tăng lên khi AoPWV tăng. Rõ ràng cứng mạch qua AoPWV tăng là một yếu tố dự báo bệnh ĐMV chúng ta cần quan tâm.
Alarhabi A.Y và cs cơng bố năm 2009 vận tốc sĩng mạch tăng theo số nhánh mạch vành tổn thương tăng là 11,13 ± 0,916, 15,22 ± 1,115 và 19,30 ± 2,056 (m/s) ứng với tổn thương 1, 2 và nhiều nhánh [20]. Kết quả này hơi
khác kết quả của chúng tơi, cĩ lẽ do đánh giá vận tốc sĩng ở đoạn ĐM khác với chúng tơi là cảnh đùi thay vì chủ lên với đùi và bằng phương pháp khơng xâm nhập. Mặt khác tuổi trung bình của bệnh nghiên cứu khác với chúng tơi, nhưng tương đồng số mạch tăng thì vận tốc sĩng tăng. Nghiên cứu của Park Jin-Shik et al (2005) là một nghiên cứu xâm nhập của AoPWV với bệnh ĐMV từ Hàn Quốc trên bệnh nhân tuổi 61.9 ± 9.43, cho thấy tổn thương 1,2,3 nhánh với AoPWV là 9,57; 10,11 và 11,89 (m/s), kết quả này tương đồng với chúng tơi vì cùng xâm nhập [96]. Vậy đứng trên số mạch tổn thương rõ ràng AoPWV tăng cùng với số mạch tổn thương tăng hay nĩi cách khác AoPWV tăng làm tăng xơ vữa ĐMV.
Tìm hiểu mối tương quan giữa AoPWV và điểm xơ vữa mạch vành Gensini chúng tơi nhận thấy cĩ mối tương quan thuận với r = 0,38, p < 0,01 ở nhĩm THA và r= 0,45 p<0,001 ở kTHA, mức độ tương quan chưa khác biệt giữa hai nhĩm (p>0,05) tuy nhiên cĩ hơi lớn hơn ở người kTHA.
So sánh các nghiên cứu khác như nghiên cứu Rhee M và cs (2010) trên bệnh ĐMV tuổi trung bình 59±7 nhận thấy tương quan vận tốc sĩng tim động mạch đùi khơng xâm nhập với điểm Gensini là r = 0,324, p< 0,001 [103]. Nghiên cứu Hope S.A. và cs (2007) trên bệnh ĐMV tuổi 59±14 tại Úc cho thấy PWV cảnh quay xâm nhập tương quan với điểm hẹp Gensini bổ sung r=0,55, p<0,001[49]. Điểm xơ vữa Gensini biểu hiện tình trạng tổn thương chung cả hệ mạch vành, kết hợp giữa độ hẹp khẩu kính và vị trí chức năng của từng đoạn mạch vành nên việc cĩ mối tương quan chặt chẽ là dễ hiểu. Trên hướng nghiên cứu này, Lee Y-S và cs (2006) cho thấy tương quan giữa vận tốc sĩng mạch khơng xâm nhập với điểm Gensini điều chỉnh kết hợp giữa độ hẹp mạch vành kèm theo 10 phân đoạn mạch vành, khơng quan tâm đến chức năng các đoạn đĩ, mức tương quan chặt khơng kém r = 0,55, p< 0,001 [71].
Số nhánh ĐMV tổn thương, kết quả chúng tơi cho thấy tương quan thuận mức chặt giữa số nhánh ĐMV tổn thương với AoPWV ở nhĩm THA
B.ĐMV là r= 0,57, p<0,01 và nhĩm kTHA B.ĐMV r= 0,54, p<0,001, mức tương quan khơng khác nhau giữa hai nhĩm THA và kTHA.
Nghiên cứu khác như Park Seong-Mi cs (2004) trên bệnh nhân ĐMV tuổi 65 ± 7 với tỷ lệ THA lên đến 91% bằng phương pháp xác định PWV chủ đùi như chúng tơi, cho thấy tương quan AoPWV với số nhánh tổn thương cĩ r= 0,53 p<0,001 [97]. Kết quả này gần với nghiên cứu chúng tơi, vậy kết quả của chúng tơi là khá tương đồng với các nghiên cứu khác, tuy nhiên vẫn chưa thấy khác biệt rõ CĐM qua vận tốc sĩng mạch giữa THA và kTHA lên tổn thương mạch vành.
Đi sâu phân tích độ hẹp đường kính các nhánh ĐMV, chúng tơi cĩ kết quả ở THA B.ĐMV tương quan thuận mức thấp giữa hẹp chỉ ở ĐMLTT với AoPWV r= 0,259, p<0,05, khơng thấy tương quan ở ĐMV phải và ĐMM. Nhĩm kTHA B.ĐMV tương quan AoPWV với hẹp ĐMM r= 0,38, p<0,01, và ĐMV phải r= 0,42, p< 0,01, khơng tương quan ở ĐMLTT. Đến đây, ta khơng so sánh mức tương quan vì các nhánh tương quan khác nhau, chỉ xét số nhánh cĩ tương quan, nhĩm THA chỉ cĩ 1 nhánh tương quan cịn kTHA 2 nhánh tương quan. Vậy cĩ khác biệt nhỏ giữa 2 nhĩm, xu hướng tương quan kém hơn giữa CĐM ở bệnh nhân THA so kTHA.
Mặt khác, một số nghiên cứu cho thấy quan hệ mật thiết giữa ALM và hậu quả bệnh ĐMV, cung cấp bằng chứng chắc chắn CĐM lớn là một yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV. Năm 2002, Boutouyrie và cs cơng bố nghiên cứu đầu tiên liên quan trực tiếp giữa chỉ số CĐM lớn là AoPWV với kết cục bị bệnh ĐMV qua 15 năm theo dõi trên một nhĩm người Pháp THA. Chỉ số CĐM bao gồm AoPWV cao hơn ý nghĩa ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV qua chụp vành so với những người khơng bệnh. Một số nghiên cứu cịn báo cáo mối liên hệ mạnh mẽ giữa CĐM và độ nặng bệnh ĐMV. Waddell và cs cho thấy cả độ giãn nở ĐM hệ thống và huyết áp trung tâm liên quan độc lập với độ hẹp đường kính ĐMV qua chụp mạch. Tương tự như vậy, chỉ số gia tăng và
huyết áp gia tăng cĩ liên quan với tăng nguy cơ bệnh ĐMV. Độ co giãn ĐM nhỏ (C2) cũng liên quan tỷ lệ lưu hành nhưng khơng chỉ riêng cho bệnh ĐMV. Thêm vào đĩ, độ nặng bệnh ĐMV và ALM ảnh hưởng đáng kể bởi CĐM lớn khi theo dõi ở phụ nữ sau mãn kinh. Trong thử nghiệm Estrogen thay thế và xơ vữa ĐM, ALM liên quan chặt chẽ với các chỉ số tiêu chuẩn xác định đường kính lịng ĐMV trong 3,2 năm tiếp theo. Sự liên kết chặt chẽ giữa CĐM lớn và độ nặng bệnh ĐMV biểu hiện qua các thơng số này tương quan chặt chẽ nhau [29], [65], [91], [133].
CĐM lớn cĩ thể là dấu hiệu hoặc gây xơ vữa ĐMV hay đĩng gĩp vào làm tăng thiếu máu cục bộ vành độc lập với bất kỳ mối quan hệ nào khác với xơ vữa ĐMV. Khả năng đầu tiên xơ vữa ĐMV và ĐMC phát triển song song, cứng động mạch lớn chỉ đơn giản là một biện pháp thay thế của xơ vữa động mạch ở cả hai khu vực, xơ vữa động mạch thúc đẩy cứng động mạch cĩ thể cũng được thành lập. Ví dụ ở khỉ, phát triển xơ vữa ĐMC với chế độ ăn gây xơ vữa cĩ liên quan với tăng PWV. Quan trọng hơn là CĐM lớn cĩ thể gây xơ vữa ĐMV, độc lập với xơ vữa động mạch, tuổi hay yếu tố di truyền. CĐM lớn được chứng minh chắc chắn cĩ tính di truyền và một số gen quy định cấu trúc ĐM cĩ liên quan với CĐM trong nhiều bối cảnh khác nhau. Những cá thể CĐM lớn được dự báo cĩ ALM cao, vì thế gây ảnh hưỡng xấu tới tình trạng huyết động, qua đĩ làm dễ cho xơ vữa ĐM. Nghiên cứu trên ĐM cảnh của thỏ sống cho thấy ALM cao gây rối loạn chức năng nội mơ chỉ điểm qua phản ứng với acetylcholine và là tiền đề xơ vữa ĐMV [65].
Bất kể CĐM lớn là dấu hiệu của xơ vữa ĐMV hoặc thực sự gĩp phần vào phát triển của nĩ đều cĩ những tác động bất lợi về quan hệ giữa cung cầu máu cơ tim. ALM cao do CĐM lớn ảnh hưởng dư hậu mạch vành qua HATT và hậu gánh tăng. Hậu gánh tăng mãn tính dẫn đến phì đại thất trái, giảm tỷ lệ mao mạch trên tế bào cơ tim. Tưới máu mạch vành cĩ khả năng giảm thứ phát do giảm HATTr. Thật vậy, nghiên cứu trên chĩ đã chứng minh rõ, khi
tim chĩ tống máu vào cầu nối ĐMC cứng gây tăng ALM và tăng nhu cầu năng lượng tim để duy trì cung lượng tim. Ngồi ra, tưới máu vành đặc biệt tổn hại nặng khi tống máu vào ĐMC cứng với hẹp ĐMV sẵn cĩ. Những dữ liệu này chứng minh tăng cứng ĐMC liên hệ chặt chẽ giữa hiệu suất tâm thu và tưới máu cơ tim. Các mơ hình thử nghiệm lâm sàng hợp lý gần đây chứng minh bởi Leung và cs. Bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da thì đầu cĩ ĐMC cứng cho thấy lưu lượng vành thấp hơn, đáp ứng kém hơn với làm giàu lưu lượng vành và chỉ cải thiện nhỏ trong lưu lượng máu vành sau can thiệp. Nghiên cứu này, bệnh nhân được chia vào 2 nhĩm, người cĩ vận tốc sĩng mạch thấp (# 6 m/ s) và cao (# 9 m/ s). Những người vận tốc sĩng mạch thấp, đáp ứng với làm giàu máu ĐMV lớn hơn gấp ba lần sau can thiệp. Do cơ chế năng lực thể chất được chứng minh ở B.ĐMV bất kỳ mức độ, bệnh nhân cĩ CĐM lớn ngưỡng thiếu máu cục bộ thấp hơn qua thử nghiệm bằng máy chạy bộ tiêu chuẩn. Trong nghiên cứu, khi độ co giãn ĐM hệ thống trung bình 0,43 tăng lên 0,53, thời gian trung bình để thiếu máu cục bộ sẽ tăng 18s (bệnh nhân tuổi trung bình 62), trong khi giảm huyết áp gia tăng trung bình từ 23% đến 18%, tăng thời gian thiếu máu cục bộ 13s. Do đĩ, ảnh hưởng của độ cứng vào thời gian thiếu máu cục bộ là khiêm tốn, nhưng vẫn cĩ thể tính được. CĐM lớn khả năng gĩp phần vào nguy cơ thiếu máu cục bộ và là mục tiêu điều trị tiềm năng cho các cá nhân bệnh ĐMV [65], [66], [72].
CĐM là một cơ chế gây thiếu máu cục bộ, cũng phụ thuộc vào tỷ lệ tăng HATT đơn độc và đồng xuất hiện với B.ĐMV. Tăng HATT đơn độc ảnh hưởng đến 26% dân số trên 55 tuổi và là yếu tố dự báo mạnh mẽ của các biến cố tim và mạch máu não. Nam và nữ ở độ tuổi 25 và 64 cĩ tăng HATT đơn độc, nguy cơ tương đối bệnh mạch vành là 1,5 và 2,2, so với các đối tượng huyết áp bình thường. Như đã thảo luận, quan hệ chặt chẽ giữa CĐM và bệnh xơ vữa mạch vành cho thấy phần lớn các bệnh nhân B.ĐMV cĩ mức CĐM cao và do đĩ tăng ALM. Trong khi mức độ cao này khơng phải lúc
nào cũng rơi vào bệnh nhân tăng HATT đơn độc, tuy nhiên ALM cao sẽ ảnh hưởng đến ngưỡng thiếu máu cục bộ [35], [65].
Qua những phân tích ở trên, đến đây chúng tơi cĩ thể khẳng định chắc chắn CĐM đánh giá bằng AoPWV liên quan đến tổn thương xơ vữa ĐMV. Tuy nhiên sự liên quan này là độc lập riêng hay cịn phục thuộc yếu tố nào khác. Vấn đề này được kiểm tra bằng các mơ hình phân tích tương quan hồi qui đa biến giữa các biến phụ thuộc như điểm tổn thương ĐMV Gensini và số lượng nhánh ĐMV bị xơ vữa với một loạt các yếu tố nguy cơ như tuổi, giới, lipid máu, hút thuốc lá, ĐTĐ, huyết áp .v.v. để đi đến kết luân vấn đề.
Từ bảng 3.31 mơ hình đa biến kiểm tra biến phụ thuộc điểm Gensini tổn thương ĐMV của bệnh nhân THA ta nhận thấy các biến độc lập và AoPWV chịu mức trách nhiệm chung là 27,65% (R2 = 0,2765), hằng số (điểm cắt trục tung) của đường hồi qui tuyến tính là -0,08315, hệ số hồi qui (độ dốc) β các biến lần lượt như trên bảng 3.31 và hệ số tương quan riêng phần r của các yếu tố hay biến độc lập thứ tự theo bảng đã nêu. Mức độ ý nghĩa thống kê càng cao khi giá trị p càng nhỏ. Từ mơ hình phân tích đa biến (bảng 3.31) ta thấy chỉ cịn AoPWV là cịn ý nghĩa dự báo độc lập tổn thương ĐMV theo điểm Gensini ở bệnh nhân THA B.ĐMV với mức trách nhiệm riêng của AoPWV là 17,81% (r2 = 0,1781, p = 0,0168), phần cịn lại do các yếu tố khác là 9,84% (27,65% – 17,81%). Kết luận CĐM đánh giá bằng AoPWV là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo độ nặng thương tổn ĐMV qua điểm Gensini ở bệnh nhân THA.
Để so sánh ta tiếp tục lặp lại mơ hình đánh giá này cho thương tổn vành ở bệnh nhân kTHA. Theo kết quả mơ hình phân tích đa biến bảng 3.33 giữa biến phụ thuộc điểm Gensini tổn thương ĐMV ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV với các biến độc lập và AoPWV, ta nhận thấy mức chịu trách nhiệm chung của các yếu tố này lên điểm Gensini của bệnh nhân là 38,52% (R2 = 0,3852), điểm cắt trục tung của đường hồi qui là 18.09, các hệ số tương quan riêng phần r của các biến độc lập theo bảng. Từ đĩ ta thấy khi phân tích đa
biến cũng chỉ cịn AoPWV là cịn ý nghĩa dự báo độc lập tổn thương ĐMV theo điểm Gensini ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV với mức trách nhiệm riêng của nĩ là 20,52% (r2= 0,2052, p = 0,0073). Kết luận cũng cĩ ở đây là CĐM đánh giá bằng AoPWV là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo độ nặng thương tổn ĐMV qua điểm Gensini ở bệnh nhân kTHA. Vậy cả hai nhĩm THA và kTHA AoPWV đều là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo mức nặng bệnh ĐMV.
Tiếp tục kiểm tra tính độc lập với số nhánh ĐMV tổn thương, phân tích đa biến theo mơ hình bảng 3.32 giữa biến phụ thuộc là số nhánh tổn thương ĐMV ở bệnh nhân THA B.ĐMV với các biến độc lập như trên và AoPWV, tương tự ta nhận thấy mức chịu trách nhiệm chung của các yếu tố này lên số nhánh ĐMV bị tổn thương là 30,15% (R2 = 0,3015), hệ số tương quan r riêng phần của các biến độc lập lên biến phụ thuộc thứ tự theo bảng. Từ đĩ ta thấy chỉ cịn vận tốc sĩng mạch là cịn ý nghĩa dự báo độc lập ở bệnh nhân THA B.ĐMV với mức trách nhiệm riêng là 14,14% (rp2 = 0,1414, p= 0,0015). Kết luận CĐM đánh giá bằng AoPWV là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo độ nặng B.ĐMV qua số nhánh ĐMV tổn thương ở bệnh nhân THA.
Tương tự kiểm tra đối chứng như mơ hình bảng 3.34 phân tích đa biến giữa số nhánh tổn thương ĐMV ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV với các biến độc lập và AoPWV, ta nhận thấy mức trách nhiệm chung của các yếu tố này lên số nhánh ĐMV bị tổn thương là 44,88% (R2 = 0,4488). Ta thấy AoPWV vẫn cịn ý nghĩa dự báo độc lập số nhánh tổn thương ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV với rp= 0,539, p < 0,0001. Kết luận CĐM đánh giá bằng AoPWV là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo độ nặng thương tổn ĐMV qua số nhánh bệnh ở bệnh nhân kTHA.
Khi so sánh mức tương quan qua hai hệ số tương quan ở trên ở bệnh nhân THA rp= 0,376 so với kTHA là rp= 0,539, ta thấy khơng khác nhau ý nghĩa (p> 0,05). Điều này cĩ thể số cá thể nghiên cứu cịn nhỏ chưa đủ chứng minh mối tương quan khác nhau ý nghĩa giữa hai nhĩm. Tiến hành
thử tính với giả thiết là hai hệ số tương quan trên nếu để đạt được khác cĩ ý nghĩa thì chúng tơi nhận thấy phải cở mẫu cho mỗi nhĩm bệnh ở trên phải lớn hơn 180 (cụ thể ≥ 182 cá thể) bệnh mới cĩ sự khác biệt ý nghĩa.
Khi kiểm duyệt lại các số liệu từ bậc tương quan giữa hai nhĩm THA và kTHA ta thấy với điểm Gensini hệ số tương quan của hai nhĩm lần lượt là r= 0,376 và r= 0,453, với số nhánh bệnh r= 0,566 và r= 0,539, ở các nhánh vành THA cĩ tương quan 1 nhánh (ĐMLTT), kTHA cĩ tương quan 2 nhánh (ĐMM, ĐMV phải), trong Gensini đa biến THA r= 0,422 và kTHA r= 0,453 và trong số nhánh đa biến THA r= 0,376 so với r= 0,539 thì nhận thấy cĩ xu hướng như là trong THA cĩ dự báo tương quan yếu hơn so với kTHA.
Từ năm 2002 Boutouyrie P và cs đã tiến hành nghiên cứu cắt dọc trên 1045 cá thể THA cũng đã khẳng định cứng động mạch là yếu tố dự báo độc lập cho biến cố vành nguyên phát trên người THA [29].
Kết luận cuối cùng cứng động mạch đánh giá qua vận tốc sĩng mạch đoạn ĐMC lên và ĐM đùi là yếu tố nguy cơ độc lập dự báo nguy cơ và độ nặng bệnh ĐMV ở bất luận bệnh nhân THA hay là kTHA.
Khả năng xu hướng dự báo bệnh mạch vành của AoPWV ở bệnh nhân THA thấp hơn so với kTHA là vấn đề cần làm sáng tỏ bằng một nghiên cứu lớn hơn là cần thiết. Trong vấn đề này ta cĩ thể tạm nhận định như sau CĐM liên quan và dự báo xơ vữa ĐMV xuyên suốt trên cá thể THA hay kTHA và