L là khoảng cách truyền sĩng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thơng động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN LUẬN
4.2.4. Kiểu hẹp tổn thương ĐM
Đầu tiên, xét về tổn thương tại vị trí cĩ phân nhánh và khơng phân nhánh của ĐMV. Tổn thương tại vị trí cĩ phân nhánh và khơng phân nhánh dựa trên tất cả các tổn thương trên cây ĐMV kể cả nhánh chính và nhánh phụ. Các tổn thương này lấy những tổn thương với hẹp đường kính ≥ 50 %. Tổng tổn thương ở nhĩm THA là 138 tổn thương (khơng kể trên thân chung) và 137 ở nhĩm kTHA.
Tổn thương tại vị trí cĩ phân nhánh của ĐMV nhĩm THA B.ĐMV chiếm tỷ lệ rất cao so với khơng phân nhánh, ứng với tỷ lệ phân nhánh là 76,09% so với khơng phân nhánh là 23,91% khác rất cĩ ý nghĩa (p< 0,0001). Trong mỗi nhánh ĐMV cũng đều cĩ ưu thế như vậy. Ngược lại, ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV chưa thấy cĩ sự khác nhau về tổn thương cĩ và khơng cĩ tại
vị trí phân nhánh với tỷ lệ là 51,1% và 48,9% cho mỗi loại. Từng mạch vành ở kTHA cĩ ưu thế trong phân nhánh nhưng ĐMV phải cĩ ưu thế ngược lại với khơng phân nhánh tỷ lệ cao hơn.
So hai nhĩm, tổn thương tại vị trí phân nhánh ở THA nhiều hơn kTHA theo tỷ lệ 76,09% so với 51,1% cĩ ý nghĩa p < 0,0001. Tổn thương tại vị trí phân nhánh của ĐMV cĩ ưu thế trong THA và khơng cĩ ưu thế trong nhĩm kTHA. Tổn thương tại vị trí khơng phân nhánh chiếm ưu thế hơn ở nhĩm kTHA so với THA theo tỷ lệ 48,9% so với 23,91% với ý nghĩa p < 0,0001.
Tăng tổn thương tại vị trí phân nhánh ở nhĩm THA là vì sao? Đĩ là hậu quả tác động dịng máu trên nội mơ mạch máu. Mặc dù sinh bệnh học của xơ vữa ĐM là một quá trình đa yếu tố phức tạp, tác động trượt thành (shear stress) do dịng chảy của máu như là một trong các yếu tố chính yếu gây xơ vữa. Lực trượt của dịng chảy tác động lên thành mạch được biến đổi thành tín hiệu sinh hĩa mà dẫn đến các thay đổi trong hoạt động của thành mạch máu. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tác động trượt nội mơ thấp điều hịa quá mức đáp ứng phân tử và gen, dẫn đến hình thành và tiến triển xơ vữa ĐM, thúc đẩy viêm, hình thành các tính năng khác cấu thành mảng bám khơng ổn định. Tác động trượt về sinh lý bảo vệ mạch, giúp ổn định nội mơ và thành mạch. Duy trì ổn định một lực trượt mức sinh lý được biết đến rất quan trọng cho hoạt động chức năng bình thường của mạch máu, bao gồm điều hịa cấu trúc mạch máu cũng như ức chế sự tăng sinh, huyết khối và viêm thành mạch. Như vậy, tác động trượt thành cĩ tác dụng bảo vệ tránh xơ vữa. Tuy nhiên, tác động trượt nội mơ cao tăng kết tập tiểu cầu. Ngồi ra dịng chảy rối hoặc dao động gần vị trí phân nhánh ĐM, lỗ của nhánh phụ và chỗ uốn cong cĩ liên quan với sự hình thành mảng xơ vữa. Lớp nội mạc mạch máu được chứng minh là cĩ hoạt động đáp ứng khác nhau ở mức phân tử và tế bào với các mơ hình dịng chảy biến đổi mà các đáp ứng này được biết làm thúc đẩy xơ vữa ĐM khi cùng phối hợp với các yếu tố nguy cơ hệ
thống đã được biết. Dịng chảy khơng tầng (rối) thúc đẩy biến đổi bộc lộ gen nội mơ, sắp xếp khung tế bào, sửa chữa tổn thương, kết dính bạch cầu cũng như các giai đoạn viêm của thành ĐM, oxy hĩa và tác động vận mạch. Tác động trượt thành xáo trộn cũng ảnh hưởng đến việc chọn lọc vị trí hình thành mảng bám xơ vữa ĐM cũng như tái cấu trúc thành mạch liên quan với nĩ, làm các mảng bám dễ thương tổn, tái hẹp stent và tăng sản tế bào cơ trơn nội mạc trong cầu nối tĩnh mạch. Vì vậy, chính tác động trượt của dịng máu với lưu lượng cao ở người THA khi đi qua các vị trí phân nhánh làm xuất hiện các gĩc cĩ dịng chảy rối với lực trượt thành thấp gĩp phần vào sinh bệnh và rối loạn chức năng của thành mạch thơng qua các cơ chế phân tử phức tạp thúc đẩy tạo tổn thương xơ vữa mà nhất là tại vị trí cĩ phân nhánh [123].
Nhiều mơ hình tốn học và thực nghiệm được dùng nghiên cứu huyết động học, đặc biệt là tác động trượt thành. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tác động trượt thành thể hiện mối tương quan chặt chẽ đến phát triển xơ vữa ĐM. Tổn thương xơ vữa ĐM khởi đầu khơng xuất hiện ngẫu nhiên trong cây ĐM, chúng thường cĩ xu hướng hình thành và phát triển ở những vị trí nhất định, chẳng hạn như đâu xa ĐMC bụng, chỗ chia nhánh ĐMV và ĐM cảnh. Sự phân phối tác động trượt thành là một yếu tố quan trọng cần kiểm tra nhằm xác định đặc tính dịng chảy máu thơng qua các động mạch. Tác động trượt đĩng một vai trị quan trọng trong việc tái tạo thành động mạch và cĩ thể gây thành động mạch dày lên. Tác động trượt thấp hoặc dao động như đã đề cập ở trên được xem là yếu tố nguy cơ phát triển tổn thương xơ vữa ĐM và được biết tương quan thuận với dày nội mạc cục bộ của thành động mạch. Lực trượt, vận tốc và áp lực là thơng tin rất quan trọng về huyết động học của dịng máu. Sự hiện diện tình trạng huyết động học bất thường trong các ĐM gây đáp ứng sinh học bất thường. Biến đổi về tốc độ máu làm tác động trượt thành bị thay đổi, tạo ra các vùng hay túi mà ở đĩ sẽ phát triển xơ vữa. Ở chỗ ĐM hẹp nặng, áp lực tăng rất nhanh nên tác động trượt thành rất cao làm kích hoạt tiểu cầu gây huyết khối và tắc mạch. Chính vì những lý do trên
mà Byoung Kwon và cs 2001 đã đề nghị xem tác động trượt thành là yếu tố nguy cơ bổ sung cho phát triển xơ vữa. Như vậy, cĩ liên quan giữa sự phát triển hẹp và dịng chảy máu trong ĐM, đặc biệt gia tăng khi cĩ THA và nhất là tại những vị trí cĩ phân nhánh của ĐMV [112].
Tĩm lại, tổn thương tại vị trí phân nhánh trên nhĩm THA B.ĐMV cao hơn so với nhĩm kTHA B.ĐMV với OR= 3,0455 (95%CI: 1,8179 – 5,0969) p < 0,0001. Tổn thương nơi khơng phân nhánh thấp hơn ở nhĩm B.ĐMV THA so với kTHA với OR= 0,3284(95%CI: 0,1962 – 0,5495) p < 0,0001.
Xét về kiểu hẹp A,B,C trong nhĩm THA kiểu B cĩ tỷ lệ cao nhất khác biệt rất cĩ ý nghĩa thống kê so với hai loại cịn lại p< 0,0001, tổn thương A và C tương đương. Tỷ lệ 3 kiểu A,B,C lần lượt là 22,46%, 51,45%, 26,09%. Trong từng ĐMV thì ĐMLTT tổn thương B vượt trội rõ, ĐMV phải cũng cĩ vượt trội B nhưng ĐM mũ vượt trội B chưa rõ ràng hẳn. Trong nhĩm kTHA kiểu B cũng cĩ tỷ lệ cao nhất 43,80% trội hơn tổn thương A (20,43%) nhưng chưa vượt trội C (35,77%). Tỷ lệ 3 kiểu tổn thương A,B,C lần lượt là 20,43%, 43,80%, 35,77%. Trong ĐMLTT B, C tương đương và hơi lớn hơn A nhưng khơng ý nghĩa. ĐM mũ và ĐMV phải B trội hơn A nhưng khơng trội hẳn hơn C.
So giữa hai nhĩm THA và kTHA thì lệ các kiểu tổn thương A, B và C khơng khác biệt (p> 0,05), nhưng nhĩm THA tổn thương B trội hơn A,C rõ, trong kTHA tổn thương C tăng lên hơn nên đánh mất thế trội B như trong nhĩm THA. Điều này liên quan đến dịng chảy máu mà nhất là trong các cá thể THA mức độ ảnh hưởng rõ ràng nặng hơn. Thơng thường dịng chảy ảnh hưởng khơng đều mọi phía vì tương tác với thành mạch như nguyên tắc dịng sơng phải cĩ một bên lở một bên bồi, đặc biệt khi qua chỗ phân nhánh điều này sẽ rõ hơn. So với kết quả suy vành của Hồ Anh Bình, tổn thương kiểu A, B, C là 19,32%, 15,94%, 24,64%, nhĩm THA B.ĐMV của chúng tơi thương tổn kiểu B cao hơn hẳn. Trong suy vành tỷ lệ kiểu C cao nhất 24,64 % gần giống kết quả nhĩm kTHA của chúng tơi.