L là khoảng cách truyền sóng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thông động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN LUẬN
4.2.2. Tổn thương các động mạch vành
Nghiên cứu chúng tôi trên bệnh nhân THA B.ĐMV tổn thương ĐMLTT chiếm 73,33%, ĐMV phải 63,33%, ĐMM 45,0 %, thân chung 5,0 %. Nhóm kTHA B.ĐMV tỷ lệ này lần lượt là 80%, 43,33%, 36,67% và 5%.
Đi sâu phân tích bảng 3.8, cho thấy nhóm THA B.ĐMV thương tổn ĐMLTT là 73,33% cao hơn ĐMV phải 63,33%, tuy nhiên, sự ưu thế chưa khác biệt (p>0,05). Cả hai ĐMV này tổn thương đều cao hơn tổn thương ĐM mũ (tỷ lệ 45%). Xu hướng vượt trội ở ĐMLTT, ĐMV phải so với ĐM mũ được ghi nhận ở đây. Xét sâu hơn vào giới nam, ưu thế tổn thương ĐMLTT, ĐMV phải là tương đương và vượt trội hơn so với ĐM mũ còn lại. Như thế trong nam giới có sự gia tăng rõ tổn thương ở ĐMV phải lên tương đương với ĐMLTT. Ở nữ, sự vượt trội tổn thương ĐMLTT so với cả hai ĐMV phải và mũ. Sự vượt trội của ĐMV phải so với mũ mất đi chỉ còn tương đương nhau. Trên mỗi nhánh ĐMV chính không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Xét trên nhóm kTHA B.ĐMV tỷ lệ tổn thương là cao nhất 80% trên ĐMLTT tiếp đến là tỷ lệ mắc bệnh ĐMV phải 43,33% và cuối cùng là ĐMM chiếm tỷ lệ 36,67%. Sự ưu thế rõ ràng trên ĐMLTT có ý nghĩa hơn kể cả tổn thương ĐMV phải, không như tình trạng nhóm bệnh trên. Vượt trội rõ ở ĐMLTT rồi đến ĐMV phải, cuối cùng ĐM mũ. Ưu thế tổn thương ĐMV phải không nổi rõ như nhóm THA. Nam tổn ĐMLTT vượt trội hơn hai mạch vành chính còn lại. Nữ sự vượt trội đó là không rõ ràng, dù xu thế vẫn như
vậy. Trên từng nhánh ĐMV chính, ĐMLTT nam cao hơn nữ, còn các nhánh ĐMV còn lại không khác biệt tổn thương giữa nam và nữ.
Thân chung tổn thương rất thấp chiếm 5% trường hợp ở cả hai nhóm. So sánh hai nhóm ta thấy nổi trội lên có sự khác biệt giữa tổn thương ĐMV phải ở THA so với kTHA có ý nghĩa thống kê p <0,05, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm THA (63,33% so với 43,33% p< 0,05). Ở nam THA, tổn thương ĐMLTT và ĐMV phải ngang nhau và vượt trội hơn ĐM mũ. Ở nam kTHA, vượt trội rõ ràng trong ĐMLTT so với hai mạch còn lại. Nữ của cả hai nhóm có sự ưu thế tổn thương trong ĐMLTT so với hai ĐMV còn lại nhưng chưa ý nghĩa p> 0,05.
So sánh với nghiên cứu Ngô Văn Hùng tại Huế trên B.ĐMV với hội chứng chuyển hóa (HCCH) có tỷ lệ THA lên đến 92,3% (cũng gần xem như là nhóm bệnh THA) tỷ lệ tổn thương ĐMLLT, ĐMV phải và ĐM mũ lần lượt là 89,74%, 79,49% và 53,85%. Qua tỷ lệ này chúng tôi nhận thấy tổn thương từng ĐMV đều cao hơn nhóm bệnh THA B.ĐMV của chúng tôi trên 10% và đặc biệt cũng có tỷ lệ tổn thương ĐMV phải cao gần bằng ĐMLTT. Sự khác biệt giữa hai ĐM này chưa có ý nghĩa (p> 0,05), giống với nghiên cứu của chúng tôi tức có tăng tần suất tổn thương trên ĐMV phải lên mức gần với ĐMLTT. Khác biệt ở đây là có tần số tổn thương các nhánh cao hơn, khẳng định một lần nữa vai trò của hội chứng chuyển hóa tăng tổn thương ĐMV như đã được báo cáo.
So với các nghiên cứu khác trên B.ĐMV chung không phải chỉ THA như Phạm Hoàn Tiến có tỷ lệ tổn thương ĐMLTT chiếm 50%, ĐMV phải 28,6%, ĐMM 19,9%, Thân chung 1,5%. Phân tích nghiên cứu này ta nhận thấy có sự vượt trội ĐMLTT, còn ĐMV phải tỷ lệ thấp hơn rõ có ý nghĩa thống kê [14]. Và so với nghiên cứu khác của Hồ Anh Bình ở bệnh nhân bệnh ĐMV chung thì tổn thương các nhánh như sau ĐMLTT 86,96%, ĐMV phải 57,97%, ĐMM 34,78%, Thân chung 1,25% [2]. Tổn thương ĐMLTT vẫn ưu thế hơn rõ so với ĐMM và ĐMV phải có ý nghĩa thống kê. Từ đây chúng tôi nhận thấy rằng B.ĐMV có THA tổn thương cao nhất ở ĐMLTT và ĐMV phải, rồi đến ĐMM.
Bảng 4.2 Tỷ lệ tổn thương ĐMV ở một số nhóm nghiên cứu B.ĐMV Nghiên cứu (năm, tại) Bệnh ĐMLTT (1) ĐMVp (2) P (1-2) ĐMM Thân chung Ngô Văn Hùng (2009, Huế) [5] HCCH (92,3% THA) 89,7% 79,40% > 0,05 58,30% 7,7% Hồ Anh Bình (2002, Huế) [2] B.ĐMV 86,96% 57,97% < 0,05 34,70% 1,25% Phạm Hoàn Tiến (2004, Hà Nội)[14] NMCT 50,0% 28,60% < 0,05 19,90% 1,5% Chúng tôi 2012, Huế B. ĐMV kTHA 80,00% 43,33% < 0,05 36,67% 5% Chúng tôi 2012, Huế B. ĐMV THA 73,33% 63,33% > 0,05 45,00% 5%
So với nghiên cứu của Cariou B và cs ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thân chung chiếm tỷ lệ 14% [30], theo Sukhija R ở bệnh xơ vữa thì tỷ lệ tổn thương thân chung là 18% [124]. Điều này chứng tỏ ở người đái tháo đường và người bệnh xơ vữa sự tổn thương ĐMV, đặc biệt tổn thương thân chung cao hơn nhiều so với bệnh nhân B.ĐMV có THA của chúng tôi.
Qua nghiên cứu của chúng tôi và phân tích so sánh với các nghiên cứu khác thì sự thật gì ẩn chứa sau sự gia tăng tổn thương ĐMV phải ở bệnh nhân THA. Chúng tôi xin giải thích vấn đề này theo phân tích suy luận riêng như sau: ta đã biết, thất trái hoạt động với hậu gánh nặng nề hơn nhiều so với thất phải thì cùng theo đó tổn thương vành trái cao hơn ĐMV phải là dễ hiểu nhưng khi có THA thì ĐMV phải tăng tổn thương. Khi THA hậu gánh thất trái tăng lên rất nhiều nhất là khi còn kèm hoạt động thể lực tăng như ở nam giới và lâu dài thậm chí còn gây phì đại thất trái. Khi hậu gánh tăng lên cùng với đó là nhu cầu năng lượng tăng lên tức là dòng máu vành tăng lên. Sự tăng nhu cầu tưới máu cho thất trái là đòi hỏi trên mọi thành thất trái, vách liên thất, thành bên và đặc biệt thành sau thất trái. Trong điều kiện bình thường, hệ vành trái đảm bảo máu cho thành trước, bên, vách liên thất và có
thể có dư cho thành sau. Nhưng khi hậu gánh tăng, việc đảm bảo máu đủ cho phần trước bên và vách liên thất cũng đã quá sức rồi, nếu tim hoạt động cường độ cao việc cung cấp máu cho thành sau quả là bài toán phức tạp cần giải quyết. Đến đây, chúng ta lại thấy một lần nữa tính xác đáng của phân tích minh chứng ở trên trong phần ưu thế tưới máu vành. Đúng vậy, nếu ưu thế tưới máu vành là trái thì tưới máu thành sau thất trái khi hoạt động cường độ cao như trong lao động gắng sức hay trong bệnh lý THA sẽ không có lời giải. Và qủa thực, chọn lọc tự nhiên qua đấu tranh sinh tồn đã có lời giải cho bài toán tưới máu thành sau thất trái bằng cách trao trọng trách qua cho ĐMVp mà kết quả chúng ta thấy ngày nay ưu thế tưới máu phải chiếm hơn 80% trường hợp. Dĩ nhiên, thất phải cũng gia tăng hoạt động nhưng không thể nào tăng đột biến như thất trái được, vì vậy ưu thế phải giúp ĐMVp tưới máu thành sau thất trái dễ dàng. Tưới máu thành sau tăng đột biến và lâu dài do tăng nhu cầu năng lượng bởi THA với tăng lưu lượng dòng máu qua ĐMVp đột biến, nhất là có hoạt động thể lực kèm theo như nam giới THA chính là mấu chốt giải thích tăng tỷ lệ tổn thương ĐMV phải ở người THA.
Tóm lại, có nguy cơ tổn thương ĐMLTT giảm và ĐMM tăng khi so sánh giữa nhóm THA với nhóm kTHA nhưng chưa có ý nghĩa (p> 0,05). Ngược lại tăng nguy cơ tổn thương ĐMVp với tỷ suất chênh OR = 2,2587 (95% CI: 1,0859 – 4,6985), p<0,05 khi so giữa B.ĐMV có THA và kTHA.
Xét về sự tích hợp số nhánh ĐMV bị tổn thương kết quả của chúng tôi nhóm tổn thương 1, 2, 3 nhánh và thân chung theo thứ tự tỷ lệ là 31,67%, 50,00%, 18,33% và 5% ở nhóm THA B.ĐMV và 58,33%, 25%, 16,67% và 5% ở nhóm kTHA B.ĐMV. Trong nhóm THA B.ĐMV tổn thương 2 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất 50,00% (p<0,05), tổn thương một nhánh hơi ưu thế hơn 31,67% so với 3 nhánh 18,33% (p>0,05). Xét theo giới thấy có xu hướng ưu thế tổn thương 2 nhánh, 1 nhánh rồi đến 3 nhánh nhưng sự trội không rõ (p>0,05). Trên cấp độ số nhánh tổn thương thì nam nữ chưa khác biệt.
Tổn thương 1 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm B.ĐMV không THA 58,33% (p<0,05), sau đó đến xu hướng 2 nhánh và 3 nhánh. Theo giới thì nam có tổn thương 1, 2 nhánh nhiều gần bằng nhau và nhiều hơn 3 nhánh. Ở nữ thì tổn thương 1 nhánh ưu thế hẳn so với 2,3 nhánh. Trên cấp độ số nhánh thì tổn thương 2 nhánh ở nữ thấp hơn nam có ý nghĩa (p<0,05) tức bệnh nặng hơn ở nam giới so với nữ giới. Trong nhóm THA B.ĐMV vì THA nên xóa biên giới tổn thương ĐMV khác nhau theo giới như trong kTHA do hậu quả tăng tưới máu thất trái cùng với tăng lưu lượng dòng vành mà đặc biệt ở ĐMV phải tưới máu thành sau thất trái.
So sánh hai nhóm: tổn thương ĐMV thân chung và 3 nhánh cho thấy không khác biệt giữa nhóm B.ĐMV có và không có THA, tỷ lệ tổn thương 3 nhánh là 18,33%, 16,67% ở nhóm THA và kTHA theo thứ tự. Tổn thương thân chung là 5% cho cả hai. Tổn thương 1, 2 nhánh ĐMV ngược lại cho thấy sự khác biệt rõ giữa hai nhóm, xu hướng giảm tổn thương 1 nhánh ở nhóm THA 30% so với 58,33% nhóm kTHA (p< 0,05) và gia tăng tổn thương 2 nhánh ở nhóm THA 50,00% so với 25 % nhóm kTHA (p< 0,05). Hình ảnh sai khác này chắc chắn là do gia tăng tổn thương nhiều nhánh mà đặc biệt tăng tổn thương ĐMV phải do tăng nhu cầu máu, tăng dòng chảy vành và tăng tác động của dòng máu lên thành mạch ở người THA.
Nếu so với tổn thương ĐMV trong hội chứng chuyển hóa của Ngô Văn Hùng với tổn thương 1,2,3 nhánh là 20,5%, 28,2%, 51,3% theo thứ tự điều này chứng tỏ hội chứng chuyển hóa có tỷ tổn thương 3 nhánh cao, tức tổn thương vành nặng hơn nhóm THA B.ĐMV của nghiên cứu chúng tôi [5]. HCVC của Phạm Thu Linh thì nhóm có tổn thương 1, 2 và 3 nhánh tương ứng với tỷ lệ 33,33%, 29,25%, 10,33%. Chúng tôi thấy thương tổn nhóm B.ĐMV có THA của chúng tôi có hướng tích hợp đa số nhánh tổn thương với tỷ lệ cao hơn. Tổn thương 2 nhánh của chúng tôi 50% so với 29,25% của Linh và 3 nhánh của chúng tôi chiếm đến 18,33% so với 10,33% của Phạm Thu Linh.
Nếu so với nghiên cứu của R Hofmann (2005) [48] trên suy vành mạn, ĐTN ổn định tổn thương 1, 2 và 3 nhánh tương đương với tỷ lệ là 27,13%, 24,82%, 36,05%, chứng tỏ tình hình bệnh ĐMV ở người Châu Âu nặng hơn chúng ta xét về phân bố tổn thương trên mỗi nhánh, nhất là tổn thương 3 nhánh. Nếu so với nghiên cứu của Uddin SN (2005) ở bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tổn thương ba nhánh chiếm 58% [129], và ở nghiên cứu của Sukhija R trên bệnh nhân xơ vữa tổn thương ba nhánh trở lên còn cao hơn chiếm tỷ lệ 63% [30]. Kết quả nghiên cứu của hai tác giả trên cho thấy thương tổn mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường và đặc biệt xơ vữa là rất cao, hơn cả so với bệnh nhân B.ĐMV có THA của chúng tôi và có khả năng nhiều trong nhóm bệnh nghiên cứu của hai tác giả trên có hội chứng chuyển hóa nằm ẩn bên dưới. Xu thế tổn thương lan rộng và đặc biệt tổn thương thân chung là hạn chế lớn, kể cả chống chỉ định cho việc chỉ định can thiệp vành qua da vì có nguy cơ tái hẹp cao và có tỷ lệ tử vong cao. Ngược lại ở bệnh nhân HCVC nguy cơ cao (ĐTNKÔĐ/ NMCT không ST chênh lên, > 65 tuổi) qua thử nghiệm TIMI IIIB cho thấy thường thất bại với chiến lược điều trị bảo tồn sớm và có lợi từ chiến lược can thiệp sớm với tỷ lệ tử vong hay NMCT thấp hơn (14,8% so với 7,9%, p = 0,002) [4]. Việc điều trị THA trong B.ĐMV là một điều quan trọng vì mối quan hệ đặc biệt giữa hai bệnh này nên đã có khuyến cáo điều trị riêng cập nhật 2011 của Hội tim mạch Hoa Kỳ.
Tóm lại, tổn thương 1 nhánh thấp hơn với tỷ suất chênh OR= 0,1986 (95% CI: 0,088 - 0,448, p< 0,001), tổn thương 2 nhánh tăng với OR= 3,000 (95% CI:1,3848 – 6,499, p< 0,01) và tổn thương nhiều nhánh (≥ 2) tăng cao hơn với OR= 3,0211 (95% CI:1,4301 - 6,382, p< 0,01) ở nhóm THA so với kTHA. Vậy B.ĐMV ở nhóm THA có xu hướng lan rộng nhiều nhánh.
4.2.3 Phân bố tổn thương trên các nhánh ĐMV chính
Phân bố tổn thương trên ĐMLTT chúng tôi chỉ xét trên những cá thể có tổn thương ĐMLTT với 43 bệnh ở nhóm có THA và 48 bệnh ở nhóm kTHA. Tổn thương đoạn II có tỷ lệ xu hướng cao nhất ở cả hai nhóm, 60,47% nhóm có THA và 60,42% nhóm kTHA. Tổn thương vành ở nhóm kTHA giữa đoạn I và III khác nhau có ý nghĩa với đoạn I chiếm ưu thế 43,75% so với đoạn III 12.5% (p<0,05). Ưu thế này mất đi ở nhóm THA khi tổn thương đoạn I 37,21% so với đoạn III 18,61% (p> 0,05). Điều này có nghĩa ở nhóm THA có xu hướng gia tăng tổn thương đoạn xa hơn.
Phân bố tổn thương trên ĐM mũ, chúng tôi chỉ xét trên những cá thể có tổn thương ĐM mũ với 27 bệnh ở nhóm THA và 22 bệnh ở nhóm kTHA. Tổn thương đoạn gần và xa ở nhóm B.ĐMV kTHA là không khác biệt với đoạn gần là 54,55% và xa 63,64% (p> 0,05). Tổn thương ĐM mũ ở nhóm THA có sự khác biệt rõ giữa đoạn gần 33,33 % so với ưu thế ở đoạn xa 66,67% (p< 0,05). Qua so sánh phân tích này chúng ta thấy tổn thương ĐM mũ ở THA có xu hướng tổn thương đoạn xa rõ rệt hơn so với trên ĐMLTT. Điều này có thể do tăng kháng lực trong đoạn xa của hệ ĐMV trái do THA. Phân bố tổn thương trên ĐMV phải chúng tôi cũng chỉ xét trên những cá thể có tổn thương ĐMV phải với 38 bệnh ở nhóm có THA và 26 bệnh ở nhóm kTHA. Tổn thương đoạn II có tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, 65,79% nhóm có THA và 80,77% nhóm kTHA. Tổn thương đoạn I có xu hướng nhiều hơn đoạn III ở nhóm THA nhưng chưa có ý nghĩa với tỷ lệ tương ứng 28,95% so với 15,79% (p> 0,05). Ở nhóm kTHA có xu hướng ngược lại đoạn I 15,39%, đoạn III 26,92% nhưng chưa có ý nghĩa thống kê p> 0,05. Điều này liên quan hình thái hình cánh cung của ĐMV phải với đoạn II nằm ngay giữa cánh cung sẽ chịu tác động của dòng máu nặng nhất và ở người THA đặc biệt như phân tích ở trên có tăng lưu lượng dòng vành cho tưới máu thành sau thất trái tạo nên hình ảnh này.
Tacoy G. và cs (2008) nghiên cứu, tìm hiểu mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ đã biết với vị trí phân đoạn ĐMV. Tổng cộng có 2760 bệnh nhân được chụp ĐMV thu vào nghiên cứu. Đánh giá phân đoạn ĐMV theo tiêu chuẩn AHA. Bệnh nhân phân thành 2 nhóm (nhóm 1: phân đoạn ĐMV bình thường; nhóm 2: phân đoạn ĐMV với B.ĐMV). Hút thuốc lá được đánh giá liên quan cao với tổn thương thân chung (OR = 7,5; P = 0,005). ĐTĐ và nam giới tăng nguy cơ xơ vữa ĐM ở tất cả các phân đoạn ĐMV (OR = 2,7-2,2; P <0,001- P <,001). THA liên quan tổn thương phân nhánh ĐMV xa (OR = 1,4; P <0,001) và tiền sử gia đình liên quan tổn thương nhánh xa ĐM mũ (OR = 4,5; P = 0,005), Triglyceride tăng liên quan với tổn thương ĐMV phải (OR = 1,003, P = 0,03). Ảnh hưởng của tuổi lên bệnh là thấp (OR = 1,08, P <0,001). Tác giả kết luận các yếu tố nguy cơ có thể tiên đoán vị trí phân đoạn tổn thương ĐMV. Từ nghiên cứu này so với nghiên cứu chúng tôi, có sự tương đồng một phần ở xu thế phân đoạn của ĐMV trái nhiều hơn, trên ĐMV phải nghiên cứu của chúng tôi không thấy ưu thế tổn thương nhánh xa, hơn nữa hai thiết kế nghiên cứu là khác nhau nên cũng khó so sánh [125].
Mặc dù, có sự tăng tổn thương ĐMV phải trong THA, nhưng dù sao vẫn không trôi hơn tổn thương ĐMLTT. Hình ảnh chung trong bệnh ĐMV dù có THA hay không từ nặng đến nhẹ là ĐMLTT, ĐMV phải và sau cùng là ĐM mũ. Qua kết quả nghiên cứu, ta làm sao lý giải được sự tổn thương ưu thế như trên với nặng nề theo thứ tự tăng từ ĐMM, ĐMV phải và cuối cùng