4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.2.1Cơ chế quản lý tài chắnh của Nhà nước
Mục tiêu của bất cứ hệ thống y tế nào là nâng cao sức khỏe và kéo dài tuổi thọ cho người dân. đối với nước ta, với mức sống của ựại ựa số người dân hiện nay ựể tiếp cận ựược các dịch vụ y tế công nghệ cao không phải là
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 76
dễ dàng gì. Do vậy tài chắnh y tế ở nước ta cần chắnh là ựầu tư xây dựng hệ thống y tế dự phòng, chứ không phải tập trung ngân sách vào trang bị những thiết bị ựắt tiền mà ựại ựa số người dân ắt ựược hưởng lợi từ những ựầu tư như thếẦNhững năm gần ựây, sự phát triển kinh tế xã hội ựã làm tăng mức GDP bình quân ựầu ngườị Cùng với sự tăng lên của giá cả sinh hoạt cũng như xăng, dầu, ựiện nước cùng với sự bùng nổ về dịch bệnh thời gian gần ựây ựòi hỏi nguồn tài chắnh ựảm bảo cho nhu cầu hoạt ựộng y tế nói chung và hoạt ựộng y tế dự phòng nói riêng. Trên thực tế, hoạt ựộng dự phòng chưa ựược ựầu tư tương xứng so với nhu cầu, cụ thể mức ựầu tư cho lĩnh vực y tế dự phòng ựược thể hiện ở biểu ựồ dưới ựây:
60 30 30 40 70 0 10 20 30 40 50 60 70 Tỷ lệ (%) Dự phòng Khác Chỉ tiêu Phạm vi hoạt ựộng Chi NSNN
đồ thị 4.2: Ngân sách nhà nước phân bổ cho các lĩnh vực hoạt ựộng y tế
Bộ Y tế cho biết, hoạt ựộng về y tế dự phòng (YTDP) chiếm tới 60% hoạt ựộng về y tế nói chung nhưng kinh phắ ựầu tư cho nó còn rất khiêm tốn, chỉ chiếm 30% trong tổng chi cho hoạt ựộng y tế và mới ựáp ứng ựược 30% nhu cầu phòng chống dịchẦ để tăng ngân sách cho YTDP nhằm bảo ựảm công tác phòng chống dịch bệnh và chăm sóc sức khỏe ban ựầu, năm 2008, Quốc hội thông qua quy ựịnh phải dành ắt nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng. Tuy nhiên, thực tế khảo sát của Bộ Y tế tại các ựịa phương thì chi cho YTDP cũng mới chỉ ựạt khoảng 17 - 20% tổng chi ngân sách sự nghiệp y tế theo ựầu dân. Chắnh vì vậy, Nhà nước cần phải tăng ựầu tư cho ngành y tế dự
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 77
phòng, và qua ựó tạo ựiều kiện sao cho người nghèo có thể ựược ựiều trị như mọi thành phần khác trong xã hội, và từng bước nâng cao công bằng xã hộị
Bên cạnh ựó, việc phân bổ ngân sách cho YTDP hiện ựến nay chưa có văn bản cụ thể hướng dẫn nội dung, ựịnh mức phân bổ chi ngân sách cho y tế dự phòng khiến nhiều ựịa phương lúng túngẦ được biết, Bộ Y tế ựã nhiều lần ựề nghị Bộ Tài chắnh cùng xây dựng một Thông tư liên tịch ựể hướng dẫn chi YTDP, nhưng Thông tư liên tịch ựến nay vẫn chưa ựược ban hành.
Cơ chế, chắnh sách còn chồng chéo, thiếu ựồng bộ. Một số cơ chế chắnh sách hiện hành chậm ựược sửa ựổi, bổ sung tạo ra sự không ựồng bộ trong quá trình thực hiện cơ chế quản lắ tài chắnh mớị Nếu như Nghị ựịnh số 10/2002/Nđ-CP ngày 16/01/2002 quy ựịnh chế ựộ tài chắnh áp dụng cho ựơn vị sự nghiệp có thu ựã ựánh dấu sự thay ựổi quan trọng về cơ chế quản lắ tài chắnh ựối với nhiều ựơn vị sự nghiệp trong ựó có các ựơn vị sự nghiệp y tế thì hai năm sau Thông tư liên tịch số 13/2004/TTLT/BYT- BTC-BNV ngày 27/02/2004 mới ựược ban hành ựể hướng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài chắnh, lao ựộng và tiền lương cho các ựơn vị sự nghiệp y tế. Như vậy, sau 2 năm ban hành Nghị ựịnh 10/2002 mới có thông tư hướng dẫn thực hiện cho ngành y tế. điều này ựã cho thấy tắnh ựặc thù của dịch vụ y tế cũng như giải thắch cho tiến ựộ chậm chạp của các cơ sở y tế khi triển khai chắnh sách nàỵ Tiếp theo ựó, Chắnh phủ ựã ban hành Nghị ựịnh 43/2006/Nđ-CP ngày 25/04/2006 quy ựịnh về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế, tài chắnh ựối với các ựơn vị sự nghiệp công lập. Không thể phủ nhận tắnh tắch cực của Nghị ựịnh 43/2006/Nđ-CP trong việc tạo ra hành lang pháp lý rộng rãi cho các ựơn vị sự nghịêp có thu phát huy tối ựa quyền tự chủ, quyền tự chịu trách nhiệm ựể phát triển ựơn vị, tăng thu nhập cho cán bộ. Tuy nhiên, việc thực hiện Nghị ựịnh 43/2006/Nđ-CP trong các cơ sở y tế diễn ra trong bối cảnh các chắnh sách liên quan hiện hành còn nhiều ựiểm không phù
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 78
hợp với tinh thần tự chủ của Nghị ựịnh 43/2006/Nđ-CP. điển hình là tắnh tự chủ của các cơ sở y tế về giá ựầu ra của sản phẩm dịch vụ y tế ựã bị giới hạn bởi khung giá viện phắ lạc hậu theo quy ựịnh của chắnh sách thu một phần viện phắ. Theo quy ựịnh, giá thu viện phắ tại các cơ sở y tế công lập phải theo khung giá chung trong ựó phần lớn mức giá vẫn theo quy ựịnh của khung giá cũ từ năm 1994. điều ựó có nghĩa là cơ sở y tế không ựược xác ựịnh giá thu viện phắ trên cơ sở hạch toán thu chi và thực tế ựịa phương. Phương thức này thiếu những yếu tố thúc ựẩy năng suất và hiệu quả sử dụng nguồn lực cũng như thiếu những yếu tố khuyến khắch tắnh năng ựộng của các ựơn vị.
- Quy ựịnh về thu một phần viện phắ vẫn chưa ựược sửa ựổi, bổ sung nên các trung tâm gặp nhiều khó khăn, vướng mắc trong việc thực hiện cơ chế thu chi, sử dụng khoản thu nàỵ Giá viện phắ hiện nay chỉ bao gồm một phần rất nhỏ trong tổng giá thành dịch vụ ựang gây ra nhiều bất cập xét cả về mặt hiệu quả kinh tế lẫn công bằng trong chăm sóc sức khỏẹ Trung tâm có hàng loạt các dịch vụ mới không có trong biểu giá quy ựịnh nhất là những dịch vụ sử dụng kỹ thuật cao gây khó khăn trong việc ựịnh giá thu dịch vụ. Mức thu hiện nay do cơ quan Nhà nước quy ựịnh ựã lạc hậu và ựơn vị chỉ ựược thu một phần viện phắ là nguyên nhân chắnh của việc chậm ựổi mới cơ sở vật chất và hạn chế nâng cao trình ựộ chuyên môn cũng như thu nhập của cán bộ công nhân viên. Cụ thể là :
Giá hiện ựang áp dụng ở nước ta không phải là giá tắnh ựủ mà chỉ là một phần.
Theo Mark, cấu thành nên giá trị của sản phẩm gồm : C1 + C2 + V + M
Các sản phẩm của y tế là các sản phẩm mang tắnh dịch vụ. Do ựó giá thành của các dịch vụ y tế cũng phải bao gồm các yếu tố trên. Trong ựó :
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 79
C2 Ờ Chi phắ trực tiếp gồm : Thuốc ( chiếm 50-55%) ; Phim ; Máu ; Dịch ; Vật tư tiêu hao ; Khấu hao TSCđ ; Một phần tiền công
V gồm : Chi phắ ựào tạo ; Lương
M : giá trị thặng dư ( biểu hiện ra lợi nhuận)
Hiện nay ở Việt Nam mới chỉ tắnh một phần trong khoản C2- chi phắ trực tiếp nhưng cũng không ựủ. Giá hiện nay chỉ gồm thuốc, phim, máu, dịch truyền còn vật tư tiêu hao, khấu hao TSCđ và một phần tiền công chưa tắnh trong giá mà do Nhà nước bao cấp. Trong khi ựó, tại các nước có nền kinh tế phát triển, thậm chắ tại ngay các trung tâm y tế nước ngoài tại Việt Nam ựều áp dụng mức giá tắnh ựủ nên mức này khá cao so với giá phắ dự phòng của nước tạ Xét trên khắa cạnh hiệu quả tổng hợp của nền kinh tế thì mức giá như hiện nay không những không hiệu quả về kinh tế mà còn gây mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. Người dân chỉ phải nộp một phần nhỏ trong tổng chi phắ sử dụng dịch vụ y tế còn lại do Nhà nước bao cấp. điều này là không phù hợp trong ựiều kiện nguồn NSNN hạn hẹp.
Trong những năm tới tỷ trọng này nếu có tăng thêm nữa cũng vẫn không thể ựáp ứng ựược nhu cầu ựầu tư, hơn nữa tỷ trọng này không thể cứ tăng thêm ựược mãi vì nhu cầu của các ngành khác trong xã hội cũng rất caọ điều này cho thấy nếu tài chắnh y tế dự phòng chỉ Ộtrông ựợiỢ vào NSNN thì chắc chắn sẽ không theo kịp sự phát triển và nhu cầu của xã hội, bên cạnh ựó cũng cho thấy tắnh cấp bách cần ựổi mới toàn diện cơ chế tài chắnh y tế dự phòng, có như vậy nền tài chắnh y tế mới có thể huy ựộng ựược nhiều nguồn lực ựầu tư hơn trong tương laị
Việc phân bổ tài chắnh cho y tế dự phòng hiện nay ựang có nhiều vướng mắc. Việc tắnh toán tách bạch rành mạch các khoản chi cho YTDP rất khó khăn do YTDP bao gồm nhiều hoạt ựộng, nguồn chi và mục chi khác nhaụ Hiện nay, kinh phắ chi cho YTDP thông qua nhiều dòng kinh phắ như hỗ trợ trực tiếp cho cơ sở y tế hoặc hỗ trợ thông qua chương trình mục tiêu y
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 80
tế quốc gia, dự ánẦ Chắnh vì vậy, ựể xác ựịnh ựược kinh phắ ựược cấp cho YTDP ựã ựủ hay chưa theo tinh thần của Nghị quyết số 18 Quốc Hội khóa XII còn khá phức tạp.
Từ khi Chắnh phủ ban hành Nghị ựịnh 95-CP về việc thu một phần viện phắ năm 1994 cho ựến nay vẫn không có thay ựổi chắnh thức nào về mặt văn bản. Sau 16 năm, giá viện phắ trên lý thuyết vẫn áp dụng khung giá từ năm 1994 ựã bộc lộ quá nhiều bất hợp lý so với mặt bằng giá cả chung của xã hộị Ở Việt Nam với thu nhập còn thấp, khả năng chi trả dịch vụ y tế của người dân ựương nhiên cũng chưa cao, do vậy tài chắnh y tế phải hướng tới mục tiêu công bằng và an sinh xã hộị Vì vậy cơ chế tài chắnh y tế dự phòng phải tạo ựiều kiện khơi dậy và phát huy mọi tiềm năng cho y tế, cả cơ sở vật chất cũng như con người, làm cho xã hội quan tâm hơn tới ngành y tế, ựầu tư cho y tế và chăm lo rèn luyện sức khỏe; ựồng thời tạo ựiều kiện cho các ựơn vị y tế phát huy ựầy ựủ nội lực; phát huy tắnh sáng tạo của con người và sử dụng nguồn lực có hiệu quả nhất. Chắnh vì phắ dự phòng không bù ựắp ựủ chi phắ cho các dịch vụ dự phòng nên ựể tồn tại ựược trong nền kinh tế thị trường, các cơ sở triển khai dịch vụ y tế dự phòng ựã tự áp dụng các quy ựịnh và hình thức khác nhau nhằm tăng thêm nguồn thu, bù ựắp vào khoản thiếu hụt. điều này dẫn ựến nhiều hậu quả tiêu cực khác như giá một số dịch vụ gia tăng khó kiểm soát, trong ựó có vấn ựề lạm dụng thuốc và xét nghiệm .
Như vậy, những bất hợp lắ trong quy ựịnh giá phắ chuẩn ựã dẫn ựến nhiều hậu quả tiêu cực khác, dẫn ựến tình trạng rất khó kiểm soát giá DVYT dự phòng cũng như việc sử dụng DVYT của các cơ sở. Thực trạng này càng ựòi hỏi nhu cầu cần ựổi mới toàn diện về giá phắ và cơ chế tài chắnh.
Mặt khác, xét trên khắa cạnh công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ thì mức giá hiện nay cũng không phù hợp. Theo nhiều nghiên cứu của các chuyên gia trong và ngoài nước thì mức thu ở Việt Nam là cao mặc dù
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 81
mới chỉ tắnh một phần chi phắ. Trong khi ựó, dù là người giàu hay nghèo thì khi sử dụng các dịch vụ y tế ựều chịu cùng một mức giá. Rõ ràng gánh nặng về giá dịch vụ y tế ựổ lên vai người nghèo gây ra bất công bằng. Chắnh ựiều này không chỉ gây ra mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ mà còn tạo ra ỘBẫy nghèo ựói Ợ ảnh hưởng ựến chắnh sách phát triển kinh tế xã hội khác như chắnh sách xóa ựói giảm nghèoẦ
Bảng 4.6: Ý kiến ựánh giá của người dân về khả năng tham gia sử dụng dịch vụ YTDP Hộ nghèo Hộ trung bình Hộ Khá Sử dụng Số lượng Tỷ lệ ( %) Số lượng Tỷ lệ ( %) Số lượng Tỷ lệ ( %) Dịch vụ miễn phắ 20 20 70 70 10 10 Dịch vụ có hỗ trợ 5 5 60 60 35 35 Dịch vụ theo giá thị trường 2 2 35 35 63 63 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nguồn: Tổng hợp số liệu ựiều tra
Tuy người dân ựã nhận thức ựược tầm quan trọng của việc tham gia sử dụng dịch vụ YTDP là rất quan trọng, nhưng do ựiều kiện kinh tế hay về mức ựộ hiểu biết về một số dịch bệnh là hạn chế nên mức ựộ tham gia vào chương trình dự phòng trong y tế là rất khác nhau khi ựưa có sự khác biệt trong việc thu phắ YTDP.
Cơ sở quản lắ của Nhà nước hiện hành chủ yếu mang tắnh khai thác (thu nộp) mà chưa kắch thắch tăng trưởng, nuôi dưỡng và phát triển nguồn thụ Bởi theo quy ựịnh hiện hành nguồn thu phắ dùng ựể tăng cường khả năng cung cấp vật tư tiêu hao, trang thiết bị y tế, thưởng cho cán bộ công nhân viên và nộp NSNN. Ngoài ra, mối quan hệ giữa các bộ ngành còn nhiều ựiều chưa thống nhất từ khâu lập kế hoạch phân phối, cấp phát và kiểm tra quyết toán. đặc
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 82
biệt là chưa có hệ thống tiêu chuẩn cũng như phương pháp, ựể ựánh giá hiệu quả sử dụng các ựồng vốn chi tiêu trong trung tâm y tế.