III. SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI, DỰ ÁN 1 Sản phẩm KH&CN đó tạo ra:
b. Gợi ý những trường hợp nờn đặt stent cú phủ thuốc
4.3.1. Các vấn đề sau can thiệp
Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp
Sau thủ thuật không có biến chứng, các bệnh nhân đ−ợc theo dõi 12-36 giờ ở trong khoa có các y tá lành nghề. Nếu thủ thuật có biến chứng nh− tắc mạch cấp, bóc tách ở nhánh động mạch lớn, hay tụt áp kéo dài thì bệnh nhân phải đ−ợc chăm sóc ở đơn vị điều trị tích cực. ĐTĐ 12 chuyển đạo đ−ợc ghi lại ngay sau thủ thuật và 6-12 giờ sau đó để phát hiện thiếu máu cơ tim thầm lặng.
Đau ngực tái phát sau thủ thuật xuất hiện tới 1/2 tất cả các bệnh nhân nằm viện. Việc quyết định trở lại phòng chụp mạch dựa vào đặc điểm của đau ngực và sự thay đổi trên ĐTĐ (đặc biệt là so với ĐTĐ tr−ớc thủ thuật).
Hạ huyết áp nhẹ có thể gặp sau can thiệp và th−ờng là do thuốc (thuốc an thần, nitrates, chẹn kênh can xi, chẹn bêta) và giảm thể tích tuần hoàn (thuốc cản quang gây lợi tiểu). Hạ huyết áp do các nguyên nhân trên đáp ứng với truyền dịch muối sinh lý. Hạ huyết áp sau thủ thuật có thể do các nguyên nhân trầm trọng hơn nh− tắc mạch cấp, chảy máu sau phúc mạc, hay nhiễm trùng máu.
Phát hiện các biến chứng. Chỉ định loại I.
Tất cả các bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc các triệu chứng gợi ý bị NMCT trong hay sau can thiệp ĐMV qua da và các bệnh nhân có biến chứng trong thủ thuật nên đ−ợc làm CK-MB và Troponin I hay T sau thủ thuật.
Chỉ định loại IIa.
Kiểm tra các dấu ấn sinh học của tim một cách th−ờng qui (CK-MB và/hoặc troponin I hay T) cho tất cả các bệnh nhân đ−ợc can thiệp ĐMV qua da trong vòng 8-12 giờ sau thủ thuật.
Biến chứng của thủ thuật đ−ợc chia thành 6 loại cơ bản:
Tử vong. NMCT.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu. Đột quỵ.
Các biến chứng tại vị trí làm đ−ờng vào động mạch. Bệnh thận do thuốc cản quang.
* Tử vong trong bệnh viện: bệnh nhân bị tử vong trong quá trình nằm viện. * NMCT xung quanh thủ thuật:
NMCT mới khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:
1. Sự tiến triển của đoạn ST chênh lên, xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tục trên điện tâm đồ hoặc xuất hiện blốc nhánh trái hoàn toàn mới.
2. Có bằng chứng hóa sinh của hoại tử cơ tim nh−: CK-MB ≥ 3 hoặc CK
≥ 3 lần giới hạn cao của bình th−ờng.
* Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong khi nằm viện:
Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành theo các loại sau:
1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chuẩn bị: thủ thuật trì hoãn mà không làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân.
2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành sớm: khi có tất cả các điều kiện sau đây:
Không chuẩn bị Không cấp cứu
Thủ thuật đòi hỏi phải tiến hành ngay trong thời gian bệnh nhân nằm viện nhằm làm giảm các biến chứng lâm sàng.
3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu: tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau:
* Có một trong các tiêu chuẩn rối loạn chức năng do thiếu máu:
- Đang thiếu máu cơ tim bao gồm đau thắt ngực khi nghỉ ngơi mặc dù đã đ−ợc điều trị nội khoa tối −u: dùng thuốc và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).
- NMCT cấp trong vòng 24 giờ tr−ớc khi can thiệp. - Phù phổi cấp phải đặt nội khí quản.
* Có một trong hai rối loạn chức năng cơ học: - Sốc tim d−ới sự hỗ trợ tuần hoàn.
- Sốc tim không có hỗ trợ tuần hoàn.
4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn (salvage): bệnh nhân đ−ợc cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) trong khi chuyển đến phòng mổ.
* Tai biến mạch máu n∙o/đột quị:
Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại ít nhất sau 24 giờ.
* Các biến chứng mạch máu:
Chảy máu: mất máu tại vị trí đ−ờng vào động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảm hemoglobin > 3,0 g/dl. Chảy máu tại vị trí chọc mạch: có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đ−ờng kính > 10 cm hoặc tụ máu ở bên ngoài.
Tắc mạch: tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đ−ờng vào đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa. Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi kèm theo mất mạch hay tín hiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.
Bóc tách thành mạch: là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm tr−ợt và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, th−ờng xuất hiện tại vị trí làm đ−ờng vào qua da.
Giả phình mạch: là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm đ−ờng vào phát hiện trên chụp mạch hay siêu âm mạch.
Thông động-tĩnh mạch: là sự nối thông giữa vị trí làm đ−ờng vào động mạch và tĩnh mạch đ−ợc phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, và th−ờng biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.
* Suy thận:
Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2,0 mg/dl (hoặc tăng ≥ 50% chỉ số bất bình th−ờng tr−ớc đó) so với tr−ớc khi làm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo.
Vai trò của các ph−ơng tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.
Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị cho các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tiến hành an toàn mà không cần dùng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) hay máy hỗ trợ tim phổi (CPS). Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao nh− can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có thể đ−ợc tiến hành một cách th−ờng quy không cần đến sự hỗ trợ của AIBP hay CPS. CPS chỉ nên giành các cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, nh− rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốc tim. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là đối với các bệnh nhân ở gianh giới của tình trạng không ổn định về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim, hay sốc tim đặt bóng đối xung trong ĐMC ngay tr−ớc khi can thiệp ĐMV qua da sẽ làm cải thiện tiên l−ợng của bệnh nhân. Do vậy, tr−ớc khi can thiệp cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nên đặt một đ−ờng vào ở động mạch đùi ở bên đối diện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối xung trong ĐMC nếu cần thiết.
Khi can thiệp các bệnh nhân có nguy cơ cao nên xem xét các ph−ơng pháp điều trị thay thế nh− phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, nên có ngoại khoa hỗ trợ, hoặc dùng các ph−ơng tiện hỗ trợ huyết động tr−ớc khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.
Nếu kết quả can thiệp tốt, không cần truyền heparin. Tuy nhiên, nếu kết quả không tối −u, có thể cho truyền heparin 18-48 giờ sau thủ thuật để duy trì ACT 160-200 giây hay PTT 2,0-2,5 lần chứng.
Nitroglycerin (30-100 mcg/phút) truyền tĩnh mạch, sau đó cho uống hay dán tr−ớc ngực. Các bệnh nhân đều đ−ợc dùng aspirin (162-325 mg/ngày) và nitrates tác dụng kéo dài trong 6 tháng.
Rút sheath, vận động và ra viện
Sheath động mạch đùi đ−ợc rút ra 4-6 giờ sau khi ngừng truyền heparin. Bệnh nhân phải nằm bất động trên gi−ờng ít nhất 1 giờ cho mỗi French kích th−ớc của sheath (thí dụ 6F = 6 giờ).
Hầu hết các bệnh nhân can thiệp không có biến chứng đ−ợc xuất viện 24-36 giờ sau thủ thuật. Các bệnh nhân đ−ợc h−ớng dẫn báo cáo ngay các triệu chứng mới xuất hiện hay triệu chứng tái phát, h−ớng dẫn các hoạt động hòa nhập cộng đồng, thuốc uống khi ra viện và hẹn ngày tái khám.