III. SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI, DỰ ÁN 1 Sản phẩm KH&CN đó tạo ra:
1. Tiếng Việt ĐM: Động mạch
VẤN ĐỀ AN TOÀN LÂU DÀI KHI ĐẶT STENT PHỦ THUỐC
Khi ra đời, DES đó mang lại một sự lạc quan quỏ mức cho cỏc nhà tim mạch can thiệp. Tuy nhiờn, đến năm 2006, một số bỏo cỏo đó cảnh bỏo vềđộ an toàn của DES qua theo dừi lõu dài.
Một vấn đề rất rừ là DES làm giảm tỷ lệ tỏi hẹp lại trong stent so với BMS. Tuy nhiờn, việc tỏi hẹp là quỏ trỡnh diễn ra từ từ, gõy triệu chứng và cần phải can thiệp hoặc phẫu thuật nhưng thường khụng gõy nguy hiểm đến tớnh mạng ngay. Trỏi lại, những biến cố tắc mạch đột ngột do huyết khối cú thể gõy biến cố nặng trầm trọng và cú thể chết người. vấn đề đặt ra với DES là cú đạt được mức độ an toàn (ớt nhất ngang với BMS). Cỏc lo ngại về độ an toàn của DES đó được phõn tớch về huyết khối trong stent (huyết khối muộn), tử vong, nhồi mỏu cơ tim, giảm mạng lưới tuần hoàn bàng hệ, tăng phản ứng quỏ mẫn tại chỗ…
Huyết khối trong stent (Stent thrombosis)
Huyết khối trong stent xảy ra khoảng 1 % tổng số bệnh nhõn được đặt DES trong năm đầu tiờn. Việc xuất hiện huyết khối khi đặt DES cú lẽ cú liờn quan đến việc chậm của quỏ trỡnh nội mạc húa phủ stent (do thuốc ức chế) dẫn đến việc dễ hỡnh thành huyết khối trờn stent (dự sao cũng là dị vật trong lũng mạch).
Việc hỡnh thành huyết khối này là nguyờn nhõn trong phần lớn cỏc trường hợp dẫn đến tử vong hoặc nhồi mỏu cơ tim cấp sau đặt DES.
Tử vong và Nhồi mỏu cơ tim cấp sau đặt DES
Bờn cạnh việc quan ngại về huyết khối muộn trong stent, mối quan tõm về tỷ lệ tử vong và NMCT cấp sau đặt DES cũng được bàn đến nhiều trong thời gian vừa qua. Một số thống kờ tổng hợp năm 2006 đó đề cập đến vấn đề này gõy nờn sự chỳ ý quan trọng của giới Y học và Xó hội. Tuy nhiờn, khi phõn tớch kỹ và qua theo dừi lõu hơn, tỷ lệ tử vong và NMCT ở nhúm đặt DES cũng khụng khỏc biệt so với nhúm BMS [36-40].
Một nghiờn cứu tổng hợp trờn 3445 bệnh nhõn lấy ra từ 4 nghiờn cứu ngẫu nhiờn so sỏnh giữa BMS và PES [40] đó cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhúm này qua theo dừi 3,2 năm.
Trong thực tế lõm sàng, cú 2 nghiờn cứu ghi chộp trờn thực hành là nghiờn cứu (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) trờn 13,000 bệnh nhõn đó cho thấy cú tỷ lệ tử vong cú vẻ cao hơn ở nhúm được dựng DES trong thời gian theo dừi từ 6 thỏng đến 3 năm [42]. Tuy vậy, khi theo dừi đến 4 năm thỡ khụng thấy sự khỏc biệt đỏng kể [43,44]. Một nghiờn cứu khỏc là REAL registry trờn 10,000 bệnh nhõn nguy cơ cao được can thiệp ĐMV cũng đang được tiến hành [19] .
Đối với nhúm bệnh nhõn bị đỏi thỏo đường: tỷ lệ tử vong sau đặt DES rất khỏc nhau qua cỏc nghiờn cứu, cú nghiờn cứu cho thấy cú sự gia tăng tỷ lệ tử vong (12.2% so với 4.4%, hazard ratio 2.9, 95% CI 1.4-6.1) trong một nghiờn nghiờn cứu tổng hợp [37], nhưng một số nghiờn cứu tổng hợp khỏc lại khụng thấy sự khỏc biệt[38,46].
Những phõn tớch trờn cho thấy, việc huyết khối muộn trong DES là một thực tế, tuy nhiờn cũng khụng đủ bằng chứng kết luận DES gõy nguy hiểm so với BMS.
Khi phõn tớch sõu hơn, người ta thấy, việc huyết khối trong DES thường liờn quan đến việc dựng cỏc thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khụng được tụn trọng. Do vậy, khuyến cỏo mới của cỏc Hội Tim mạch thường nờu ra sự cần thiết phải dựng 2 loại thuốc ức chế ngưng kết tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) trong vũng ớt nhất 1 năm.
Chức năng tuần hoàn bàng hệ ĐMV
Việc ức chế cỏc yếu tố phỏt triển (growth factors), cytokines, và chemotactic proteins bởi cỏc thuốc bọc trong DES cú thể ảnh hưởng đến dũng chảy phớa sau và hệ tuần hoàn bàng hệ của ĐMV. Trong một nghiờn cứu trờn 60 bệnh nhõn cú triệu chứng sau đặt stent, tiến hành chụp lại ĐMV [48], chỉ số tuần hoàn bàng hệ (collateral flow index (CFI) và điện tõm đồ được phõn tớch cho thấy: 1) CFI giảm đỏng kể ở những bệnh nhõn được đặt DES so với nhúm BMS (0.154 so với 0.224) và, 2) mức chờnh lờn của ST ≥ 1 mV khi bơm búng thường gặp hơn ở nhúm DES (83 so với 55%).
Đõy cú lẽ cũng gúp thờm phần giải thớch cho biến cố huyết khối trong stent dễ gặp hơn ở nhúm DES.
Phản ứng quỏ mức (Hypersensitivity reactions)
Khi đặt DES cú thể cú một số phản ứng quỏ mức, tuy nhiờn những phản ứng toàn thõn thường là do việc dung thuốc phối hợp (aspirin, clopidogrel).
Một số phản ứng tại chỗ cú thể gặp: viờm, loột, phỡnh, khụng liền nội mạc…