III. SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI, DỰ ÁN 1 Sản phẩm KH&CN đó tạo ra:
b. Gợi ý những trường hợp nờn đặt stent cú phủ thuốc
4.2.2. Điều trị thuốc
* Điều trị thuốc th−ờng quy tr−ớc thủ thuật
Không ăn uống sau nửa đêm, có thể ăn nhẹ vào buổi sáng nếu thủ thuật tiến hành muộn.
Uống aspirin 162-325 mg, một ngày tr−ớc thủ thuật.
Uống clopidogrel liều tấn công 300 mg ít nhất 6 giờ tr−ớc khi làm thủ thuật hay 600 mg khi bắt đầu làm thủ thuật.
Nitrates và/hoặc chẹn kênh can xi. Thuốc an thần/chống lo lắng
Với bệnh nhân tiểu đ−ờng
Cho 1/2 liều insulin trong ngày tr−ớc thủ thủ thuật, truyền dịch có đ−ờng. Nếu có thể, nên tiến hành thủ thuật vào buổi sáng.
Dừng thuốc kháng vitamin K 4-6 ngày tr−ớc thủ thuật. Nếu cần thiết, có thể dùng heparin thay thế trừ tr−ờng hợp bệnh nhân có nguy cơ cao nh− sau thay van tim nhân tạo.
Bệnh nhân bị suy thận hay có nguy cơ cao bị suy thận.
Các bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy thận cấp sau thủ thuật bao gồm: Huyết áp tâm thu < 80 mmHg kéo dài > 1 giờ cần phải truyền thuốc vận mạch, bệnh nhân đ−ợc đặt bang đối xung trong động mạch chủ, suy tim nặng NYHA III-IV, tiền sử phù phổi cấp, bệnh nhân > 75 tuổi, thiếu máu (Hb < 39 g/l ở nam giới, < 36 g/l ở nữ giới), đáI tháo đ−ờng, dùng nhiều thuốc cản quang (> 200 ml), creatinin máu > 1,5 mg/dl (133àmol/l). Các bệnh nhân cần đ−ợc truyền đủ dịch tr−ớc thủ thuật: natriclorua 0,9% với liều 1ml/kg/giờ. Khi bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái cần cho thêm thuốc lợi tiểu.
Dị ứng thuốc cản quang.
Cho prednisone 60 mg, diphenhydramine 50 mg và cimetidine 300 mg buổi chiều và buổi tối ngày hôm tr−ớc và buổi sáng hôm làm thủ thuật.
Hydrocortisone (100 mg) và diphenhydramine (25-50 mg) đ−ợc tiêm tĩnh mạch ngay tr−ớc thủ thuật.
Dị ứng aspirin.
Thủ thuật nên trì hoãn, thử điều trị giải mẫn cảm cho bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân có tiền sử bị sốc phản vệ với aspirin, có thể dùng ticlopidine (250 mg x 2 lần/ngày) hay Clopidogrel (75 mg/ngày) thay thế.
Vai trò của sử dụng thuốc statin tr−ớc thủ thuật
Hoại tử cơ tim đ−ợc xác định bởi tăng men creatine kinase-MB (CK=MB) khá th−ờng gặp sau can thiệp ĐMV, có thể lên tới 40% các tr−ờng hợp. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân đều không có triệu chứng và sự hoại tử cơ tim này cũng không làm ảnh h−ởng đến chức năng tim, nh−ng dù chỉ tăng nhẹ men CK-MB cũng làm tăng tỷ lệ tử vong qua theo dõi lâu dài. Có rất nhiều chiến l−ợc điều trị đã đ−ợc áp dụng để giải quyết vấn đề này, nh−ng tổn th−ơng thiếu máu cơ tim liên quan đến thủ thuật vẫn là biến chứng th−ờng gặp nhất sau can thiệp ĐMV. Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy lợi ích của
việc điều trị bằng thuốc statin ở các bệnh nhân bị bệnh ĐMV hay ở các đối t−ợng bình th−ờng nh−ng có tăng cholesterol máu, và các nghiên cứu hồi cứu đã gợi ý rằng điều trị tr−ớc bằng statin có thể làm giảm tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim (NMCT) sau can thiệp ĐMV. Cho đến nay, ch−a có một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát nào đánh giá hiệu quả của statin đ−ợc sử dụng tr−ớc thủ thuật để phòng ngừa tổn th−ơng cơ tim. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có so sánh với giả d−ợc đầu tiên này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của việc điều trị atorvastatin 40 mg/ngày trong 7 ngày tr−ớc khi làm thủ thuật, đối với tổn th−ơng cơ tim đ−ợc xác định bằng sự giải phóng các men biểu hiện hoại tử cơ tim (CK-MB, troponin I và myoglobin) sau thủ thuật tái tạo ĐMV qua da ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính.
Một trăm năm m−ơi ba bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định mạn tính ch−a đ−ợc điều trị bằng thuốc statin tr−ớc đó và đ−ợc can thiệp động mạch vành có chuẩn bị. Các bệnh nhân đ−ợc chia ngẫu nhiên sử dụng thuốc atorvastatin 40 mg/ngày (n=76) hay giả d−ợc (n=77) trong 7 ngày tr−ớc khi tiến hành thủ thuật. Nồng độ creatine kinase-MB, troponin I, và myoglobin đ−ợc định l−ợng tr−ớc thủ thuật và tại thời điểm 8 giờ, 24 giờ sau thủ thuật. Số bệnh nhân có nồng độ các men tim tăng (cao hơn giới hạn cao của bình th−ờng) sau thủ thuật thấp hơn rõ rệt ở nhóm statin so với nhóm giả d−ợc: 12% so với 35% với CK-MB (P=0,001), 20% so với 48% với troponin I (P=0,0004), và 22% so với 51% với myoglobin (P=0,0005). Tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim đ−ợc chẩn đoán dựa vào nồng độ CK-MB sau can thiệp ĐMV là 5% ở nhóm bệnh nhân dùng statin và 18% ở nhóm bệnh nhân dùng giả d−ợc (P=0,025). Nồng độ đỉnh sau thủ thuật của CK-MB (2,9 ±3 so với 7,5±18 ng/mL, P=0,007), troponin I (0,09 ±0,2 so với 0,47±1,3 ng/mL, P=0,0008), và myoglobin (58 ±36 so với 81±49 ng/mL, P=0,0002) cũng thấp hơn một cách rõ rệt ở nhóm statin so với nhóm giả d−ợc.
Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên đầu tiên cho thấy việc điều trị tr−ớc bằng atorvastatin làm giảm tỷ lệ bị tổn th−ơng cơ tim trong khi can thiệp ĐMV qua da so với giả d−ợc. Thực tế là atorvastatin đã làm giảm đáng kể sự giải phóng
tất cả các men tim sau thủ thuật, bao gồm myoglobin, troponin I và CK-MB. Một vài nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy statin có hiệu quả trong làm giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch qua theo dõi lâu dài ở các bệnh nhân có tăng cholesterol máu, bệnh nhân bị bệnh ĐMV, và ở các bệnh nhân đ−ợc can thiệp ĐMV qua da. ở nhóm can thiệp ĐMV qua da, statin th−ờng đ−ợc bắt đầu sử dụng ngay sau khi can thiệp ĐMV, thêm vào đó những nghiên cứu ngẫu nhiên này không tập trung vào hiệu quả của statin đến tổn th−ơng cơ tim trong khi làm thủ thuật. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân đ−ợc dùng atorvastatin 7 ngày tr−ớc khi can thiệp mà không phụ thuộc vào nồng độ cholesterol máu của họ. Các nghiên cứu quan sát tr−ớc đây cho thấy việc điều trị tr−ớc với statin có thể làm giảm tỷ lệ bị NMCT sau thủ thuật can thiệp ĐMV. Các nghiên cứu tiến cứu không ngẫu nhiên này bao gồm một số l−ợng lớn bệnh nhân đ−ợc điều trị với các loại statin khác nhau, với liều l−ợng và thời gian điều trị (hầu hết là không rõ) khác nhau. Ng−ợc lại, trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng một liều statin cố định trong một thời gian ngắn (atorvastatin 40 mg/ngày trong 7 ngày) tr−ớc khi tiến hành can thiệp, các bệnh nhân đ−ợc phân chia ngẫu nhiên và phân tích đa biến đã chứng minh đó là yếu tố duy nhất làm giảm tổn th−ơng cơ tim liên quan đến thủ thuật.
Trong nghiên cứu này bao gồm các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mạn tính đ−ợc can thiệp ĐMV có chuẩn bị và ch−a đ−ợc điều trị bằng statin tr−ớc đó. Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiêm ngặt của nghiên cứu đã loại trừ hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ cao, và có thể là lợi ích của statin có thể còn rõ rệt hơn ở nhóm các bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là ở các bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định), nh− đ−ợc gợi ý bởi nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá vai trò của việc sử dụng atorvastatin liều cao cho các bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. Tỷ lệ các bệnh nhân đ−ợc điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa của tiểu cầu thấp hơn so với tiêu chuẩn của Hoa kỳ, điều đó phản ánh sự lựa chọn tự nhiên của các thủ thuật đ−ợc tiến hành cho các bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định, cũng nh− khuôn mẫu thực hành ở châu Âu. Tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị tr−ớc bằng atorvastatin
t−ơng tự nhau ở các bệnh nhân có hay không điều trị thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa của tiểu cầu. Hơn nữa, tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc điều trị tr−ớc với ticlopidin/clopidogrel, điều đó càng khẳng định lợi ích của statin đ−ợc sử dụng thêm vào phác đồ điều trị tốt nhất hiện hành. Phân tích đa biến cũng khẳng định lợi ích này độc lập với các yếu tố có thể gây nhiễu và các thuốc điều trị khác, với nguy cơ trung bình giảm 80%.
Tổn th−ơng cơ tim không triệu chứng đ−ợc đánh giá bởi tăng nồng độ CK-MB sau thủ thuật rất th−ờng gặp trong quá trình can thiệp ĐMV và có tỷ lệ từ 10% tới 40% các bệnh nhân. Trong phần lớn các tr−ờng hợp, chỉ có một l−ợng nhỏ men hoại tử cơ tim đ−ợc giải phóng mà không hề có thay đổi trên điện tim hay làm ảnh h−ởng đến chức năng tim. Tuy nhiên, cho dù chỉ có một l−ợng nhỏ CK-MB đ−ợc giải phóng cũng chứng tỏ có NMCT thực sự đ−ợc đánh giá bằng chụp cộng h−ởng từ và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong trong quá trình theo dõi. Việc điều trị để phòng ngừa tổn th−ơng cơ tim trong quá trình can thiệp ĐMV bao gồm truyền nitrat, tiêm thuốc chẹn bêta giao cảm vào ĐMV, thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa của tiểu cầu và adenosine, nh−ng không có một thuốc nào (một phần từ việc sử dụng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa của tiểu cầu) làm thay đổi mô hình thực hành hiện nay.
Một vấn đề còn bàn cãi là với ng−ỡng nào của men CK-MB sẽ làm tăng nguy cơ bị các biến chứng tim mạch? Hầu hết các nghiên cứu đều tìm thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ CK-MB tăng lên và nguy cơ tử vong. Nguy cơ cao hơn cho các bệnh nhân có nồng độ CK-MB tăng >5 lần giới hạn cao của bình th−ờng. Các phân tích tổng hợp gần đây (số liệu tổng hợp từ 23.230 bệnh nhân) cho thấy tăng nồng độ CK-MB trên giới hạn cao của bình th−ờng làm tăng tỷ lệ tử vong. Cụ thể là nồng độ CK-MB tăng gấp 1-3 lần làm tăng tỷ lệ tử vong 1,7% sau 1 năm, tỷ lệ này là 2,8% với nồng độ CK-MB tăng từ 3-5 lần và 7,4% với tăng >5 lần giới hạn cao của bình th−ờng. Kết quả t−ơng tự cũng ghi nhận đ−ợc trong nghiên cứu quan sát gần đây trên 8.409 bệnh nhân. Theo những số liệu này, giảm tuyệt đối sự giải phóng CK-MB 20% nh− trong nghiên cứu sẽ đ−ợc chuyển thành cứu sống thêm đ−ợc 6 trong 1000 bệnh nhân
đ−ợc điều trị sau 1 năm. Mặc dù, sự liên quan giữa tăng CK-MB và tỷ lệ tử vong qua theo dõi lâu dài đã đ−ợc xác định, vẫn cần chứng minh rằng phòng ngừa sự hoại tử xung quanh thủ thuật cũng có thể liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong lâu dài. Các nghiên cứu quan sát tr−ớc đây cho thấy lợi ích của việc điều trị tr−ớc bằng statin đối với sự hoại tử cơ tim liên quan đến thủ thuật đã làm giảm tỷ lệ tử vong cho tới 30 tháng.
Troponin I nhạy với sự hoại tử cơ tim hơn CK-MB và troponin T. Mặc dù ý nghĩa lâm sàng của giải phóng troponin I sau can thiệp ĐMV ít đ−ợc nghiên cứu, các nghiên cứu quan sát thấy có sự liên quan giữa sự giải phóng troponin I và các biến chứng trong bệnh viện. Nồng độ troponin I bình th−ờng sau can thiệp ĐMV thực sự loại trừ nguy cơ bị các biến chứng trong bệnh viện. Hơn nữa, nghiên cứu này thấy tăng troponin I là một yếu tố tiên l−ợng độc lập bị các biến chứng tim mạch chính sau 1 năm theo dõi, đặc biệt là việc phải tái can thiệp ĐMV. Nh− vậy, hiệu quả của atorvastatin đối với sự giải phóng troponin I có thể có những lợi ích lâm sàng có ý nghĩa. Cuối cùng, tác dụng bảo vệ của atorvastatin trên tổn th−ơng cơ tim quan sát thấy trong nghiên cứu này đ−ợc khẳng định bởi việc làm giảm đáng kể tất cả 3 men tim, bao gồm cả myoglobin.
Cơ chế của những tác dụng có lợi của atorvastatin vẫn ch−a hoàn toàn rõ ràng. Nghiên cứu quan sát tr−ớc đây gợi ý rằng tác dụng chống viêm của statin có thể đóng vai trò quan trọng và thấy rằng lợi ích của statin rõ rệt hơn ở các bệnh nhân có tăng protein C phản ứng. Statin có vai trò quan trọng chống viêm trên cả cơ thể ng−ời và trong thực nghiệm, và tình trạng viêm tr−ớc can thiệp ĐMV làm tăng nguy cơ bị hoại tử cơ tim sau thủ thuật và các biến chứng tim mạch trong quá trình theo dõi. Tác dụng chống viêm của statin có thể đóng góp làm giảm hoại tử cơ tim do tắc các vi mạch trong khi can thiệp ĐMV. Điều này đ−ợc chứng minh bởi các bằng chứng thực nghiệm cho thấy tác dụng bảo vệ của statin trên mô hình thiếu máu/tái t−ới máu, bởi tác dụng trên vi mạch, sự dính tế bào và chức năng của tiểu cầu, và bởi xu h−ớng làm giảm nồng độ protein C phản ứng quan sát thấy trong nghiên cứu này. Nghiên
cứu gần đây cho thấy thậm chí với một liều statin duy nhất có thể làm cải thiện đáng kể chức năng nội mạc, do vậy thậm chí với một liệu trình điều trị statin ngắn ngày có thể có tác dụng quan trọng lên chức năng nội mạc và quá trình viêm.
Kết luận, nghiên cứu này cho thấy việc điều trị với atorvastatin 40 mg/ngày 1 tuần tr−ớc khi can thiệp ĐMV có thể làm giảm tổn th−ơng cơ tim liên quan đến thủ thuật ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Với giá thành rẻ và nguy cơ rất thấp của liệu trình, có thể ủng hộ việc sử dụng th−ờng qui phác đồ này cho các bệnh nhân đ−ợc tái tạo ĐMV qua da.
Điều trị thuốc ngay tr−ớc thủ thuật.
Truyền nitroglycerin liên tục (30-100 mcg/phút) để phòng chống co thắt mạch. Tiêm thuốc chẹn kênh can xi vào ĐMV (verapamil 100-500 mcg), đặc biệt tr−ớc khi khoan cắt mảng xơ vữa hay trong tình huống lâm sàng dự đoán tr−ớc có thể không có dòng chảy trong ĐMV.
Heparin đ−ợc dùng trong tất cả các thủ thuật can thiệp (tiêm tĩnh mạch 70 đơn vị/kg). Các bệnh nhân đ−ợc truyền heparin liên tục tr−ớc thủ thuật có thể có biểu hiện kháng thuốc, do đó cần phải dùng heparin liều cao hơn.
Đặt tạo nhịp tim.
Đặt tạo nhịp tạm thời cho các bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền mức độ cao hoặc những thủ thuật có nguy cơ cao gây rối loạn dẫn truyền, bao gồm cầu nối tĩnh mạch, ĐMV phải, ĐM mũ, hay khoan cắt mảng xơ vữa ở ĐMV phải.
Viết giấy cam đoan
Bắt buộc các bác sĩ tim mạch can thiệp phải giải thích nguy cơ và lợi ích của thủ thuật can thiệp, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, và điều trị nội khoa với bệnh nhân và gia đình. Thành công ban đầu, các biến chứng có thể gặp (bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) và tái hẹp muộn... cũng cần đ−ợc giải thích. Bệnh nhân hoặc ng−ời có trách nhiệm phải ký vào giấy cam đoan.