1.4.3.1. Đông phôi:
• Thời điểm: Phôi ngày 1, ngày 2, ngày3 (N1, N2, N3)
1.4.3.2. Rã đông:
•
Thời điểm: Trước chuyển phụi 24 tiếng.1.4.4. Chuẩn bị NMTC trong chuyển phôi đông lạnh
Không phải ở bất kỳ thời điểm nào, phôi cũng có thể bám dính và phát triển tại NMTC, ngoại trừ một giai đoạn ngắn có sự chấp nhận của NMTC hay còn gọi “cửa sổ làm tổ” của phôi.
Các nhà khoa học đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra thời điểm bắt đầu, độ dài và các yếu tố báo hiệu “cửa sổ làm tổ” của phôi. Đa số các nghiên cứu đều sử dụng thời điểm bắt đầu có sự sản xuất hay sử dụng progesterone làm mốc để tính thời điểm “cửa sổ làm tổ" và độ dài của cửa sổ
này thay đổi khoảng 48-84 giờ. Một số nghiên cứu cho rằng, các phác đồ kích thích buồng trứng có sử dụng kết hợp GnRH agonist và hMG/FSH làm tăng độ dài của cửa sổ làm tổ của phôi.
Sự chấp nhận của NMTC đòi hỏi phải có sự hiện diện của estradiol và progesterone với tỷ lệ thích hợp trong giai đoạn “cửa sổ làm tổ” của phôi, tỷ lệ này dao động từ 7,63-12,22 (E2: pmol/l; P4: nmol/l) [11]. Do đó, xác định “cửa sổ chuyển phôi” để trùng vào thời điểm “cửa sổ làm tổ” của phôi vào NMTC là mấu chốt của kỹ thuật chuẩn bị NMTC.
Có nhiều ph−ơng pháp để chuẩn bị NMTC trong một chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, trong đó ng−ời ta th−ờng sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị nội mạc tử cung.
Ph−ơng pháp này sử dụng kết hợp estradiol và progesterone để chuẩn bị NMTC. Cách này th−ờng thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sĩ do không cần phải theo dõi th−ờng xuyên và chi phí cũng không cao.
Liều estradiol trong pha nang noãn đ−ợc sử dụng có thể thay đổi cho giống với chu kỳ tự nhiên hay liều đ−ợc giữ cố định suốt pha nang noãn với tỷ lệ thai lâm sàng không khác nhau (De Ziegler D 1995, Novot D 1991) [54],[90].
Thời gian sử dụng estradiol thông th−ờng là 10-12 ngày để tạo điều kiện cho NMTC đ−ợc tiếp nhận và phát triển đầy đủ với estradiol. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, thời gian này có thể thay đổi từ 5-35 ngày mà kết quả vẫn không thay đổi. Progesterone có thể đ−ợc sử dụng đ−ờng đặt âm đạo hay đ−ờng tiêm bắp.
NMTC đ−ợc đánh giá qua siêu âm đầu dò âm đạo. Để đánh giá sự đáp ứng của NMTC và thăm dò liều nội tiết sử dụng cho từng BN, có thể sử dụng chu kỳ nội tiết thử nghiệm để chuẩn bị tốt hơn cho chu kỳ chuyển phôi thật sự.
Chuyển phôi trữ đ−ợc thực hiện sau sử dụng progesterone 2-3 ngày.
1.4.5. Các thuốc đ−ợc dùng trong ph−ơng pháp sử dụng nội tiết ngoại sinh để chuẩn bị NMTC
(1) Estradiol.
Estrogen trong điều trị có thể đ−ợc sử dụng d−ới 3 đ−ờng:
+ Đ−ờng uống: estrogen đ−ợc hấp thu qua niêm mạc ruột rất nhanh sau đó phần lớn đ−ợc chuyển hoá ở gan thành dạng ít hoạt tính và đ−ợc thải ra ngoài.
Gồm 2 loại:
Dẫn xuất từ những chất có nhân steroid: gồm hai loại estrogen tự nhiên estron (E1), estradiol (E2), estriol (E3) và các estrogen tổng hợp là dẫn xuất của E1, E2, E3.
Dẫn xuất có nhân stilben.
Sau uống thuốc sẽ có đỉnh cao vào 3 - 6 giờ sau uống và hàm l−ợng estradiol trong huyết t−ơng giảm sau 6 giờ, sau lại tăng lên do có chu kỳ gan – ruột.
+ Đ−ờng tiêm: có −u điểm là tránh đ−ợc rối loạn tiêu hoá và có khả năng tác dụng nhanh và kéo dài (estrogen phức hợp), hoặc loại có tác dụng chậm là những ester của estradiol.
+ Đ−ờng qua da: có tác dụng tại chỗ, không ảnh h−ởng tới chức năng gan. * Progynova: là một estrogen tự nhiên
- Thành phần hoá học: là estradiol dạng viên nén hàm l−ợng 2mg
- T−ơng tác thuốc: không nên phối hợp với Rifamycin, Phenitoin, Phenobarbital.
(2) Progesteron
- Các dạng của progesteron hay dùng trong điều trị: + Progesteron tự nhiên:
Progesteron dạng ống 25 mg tiêm bắp sâu. Utrogestan dạng uống 100mg, 200mg. Dạng bôi qua da progestogel.
+ Progestin tổng hợp: Lynestrenol (Orgametril), Duphaston
- Chống chỉ định: suy gan nặng, suy thận nặng.
1.5. hỗ trợ phôi thoát mμng:
1.5.1. Lịch sử phát triển
Vào năm 1989, GS Cohen và các cộng sự (Mỹ) cho thấy tỷ lệ phôi làm tổ khi điều trị IVF tăng lên nếu tạo một lỗ thủng trên lớp vỏ đàn hồi trong suốt xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP) bằng cơ học tr−ớc khi chuyển phôi vào tử cung. Các tác giả này cho rằng việc tạo một lỗ thủng trên ZP sẽ giúp phôi IVF thoát màng dễ hơn và tỷ lệ làm tổ của phôi sẽ cao hơn. Kỹ thuật này đ−ợc các tác giả đặt tên là kỹ thuật “hỗ trợ thoát màng”(assisted hatching). Trong hơn hai thập niên qua, nhiều kỹ thuật đã đ−ợc thử nghiệm và áp dụng trong hỗ trợ thoát màng nhằm làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON.
Tại Việt Nam kỹ thuật AH đ−ợc thực hiện lần đầu tiên tại BV Vạn Hạnh cho 1 phụ nữ vào tháng 5/ 2008 sau 6 lần TTON thất bại, phôi đ−ợc chuyển là phôi đông lạnh từ lần chuyển phôi 4/2008 và đ−ợc thực hiện kỹ thuật AH, kết quả đã thành công, bệnh nhân đã mang thai. Tại BV PSTW PGS. TS Nguyễn Viết Tiến đã triển khai kỹ thuật này từ tháng 5/2009, tới nay tỷ lệ thành công t−ơng đối cao ở nhóm chuyển phôi đông lạnh. Đây là tin vui cho những bệnh nhân TTTON nhiều lần thất bại. Với kỹ thuật này, những bệnh nhân sau những lần chuyển phôi t−ơi thất bại mà vẫn còn phôi đông lạnh thì sẽ đ−ợc tiến hành can thiệp AH nhằm mục đích nâng cao khả năng làm tổ của phôi trong buồng tử cung.
1.5.2. Cấu tạo và chức năng của màng trong suốt (ZP)
Khi nói tới yếu tố ảnh h−ởng tới tỷ lệ phôi thoát màng của IVF, ba yếu tố chính th−ờng đ−ợc nêu ra là: chất l−ợng phôi, thao tác chuyển phôi vào tử cung và khả năng tiếp nhận của tử cung. Tuy nhiên có một yếu tố quan trọng thuộc về các thành phần của phôi ít đ−ợc chú ý. Cấu trúc quan trọng đó là lớp vỏ đàn hồi xung quanh phôi có tên là “zona pellucida”(ZP). Màng này đ−ợc tạo thành bởi phức hợp các protein do tế bào trứng tiết ra. D−ới kính hiển vi điện tử, màng trong suốt (zp) là một quầng trong suốt bao xung quanh trứng và phôi.
Chức năng chính của màng ZP là ngăn ngừa hiện t−ợng đa thụ tinh, bảo vệ phôi trong những giai đoạn phát triển ban đầu và giúp cho các phôi bào không rời ra và áp sát vào nhau trong quá trình compaction. Tuy nhiên để có thể làm tổ, phôi phải thoát ra khỏi lớp màng bảo vệ này và bám vào niêm mạc tử cung. Hiện t−ợng này đ−ợc gọi là thoát màng (hatching), th−ờng xảy ra vào 6-7 ngày sau thụ tinh. Ng−ời ta cho rằng đây là kết quả của sự kết hợp giữa sự gia tăng áp suất bên trong của phôi ở giai đoạn phôi nang làm cho màng Zp mỏng đi và tác động của các loại enzyme (chủ yếu là lysin) có trong môi tr−ờng tử cung và bản thân phôi tiết ra [64],[75]. Mặc dù cơ chế sinh hoá chính xác còn ch−a đ−ợc rõ ràng, nhiều nghiên cứu cho thấy bản thân các hoạt động của phôi có ảnh h−ởng trực tiếp đến khả năng phôi thoát màng hơn là các tác động từ môi tr−ờng tử cung [88].
1.5.3. Các nghiên cứu và thực nghiệm
Trong các tr−ờng hợp thụ tinh trong ống nghiệm, phôi th−ờng đ−ợc nuôi cấy trong điều kiện in-vitro trong thời gian 2-5 ngày tr−ớc khi chuyển phôi. Trong môi tr−ờng invitro, có thể do điều kiện nuôi cấy khác môi tr−ờng in-vivo, nhất là khi điều kiện nuôi cấy ch−a đ−ợc tối −u hoá, màng ZP có thể bị thay đổi cấu trúc, trở nên chắc hơn, dẫn đến quá trình làm mỏng màng bị ảnh h−ởng [51],[52].
Nghiên cứu cho thấy có đến 54% phôi nang vào ngày 6-7 sau khi nuôi cấy trong môi tr−ờng in-vitro có bất th−ờng trong quá trình thoát màng [61]. Đó là ch−a kể đến có khoảng 15% các phôi nuôi cấy có màng ZP dầy hơn bình th−ờng [52] làm cho quá trình thoát màng của phôi bị ảnh h−ởng. Y văn cũng ghi nhận phôi TTTON th−ờng thoát màng trễ hơn phôi trong tự nhiên khoảng 1 ngày [82]. Do đó trong một số tr−ờng hợp, khi các phôi từ các chu kỳ TTTON thoát màng , NMTC có thể không còn phù hợp cho phôi làm tổ. Tỷ lệ làm tổ của phôi trong IVF dao động trung bình từ 15-20%. Tỷ lệ này khá thấp so với kết quả chuyển phôi của các động vật khác.
Nhiều nguyên nhân đ−ợc đ−a ra để giải thích tỷ lệ làm tổ thấp này. Một trong những yếu tố đ−ợc quan tâm là khả năng thoát màng bình th−ờng của của các phôi nuôi cấy bên ngoài cơ thể và đ−ợc chuyển thẳng vào buồng tử cung, không đi qua vòi trứng. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy phôi IVF vẫn có thể thoát màng và làm tổ với tốc độ chậm hơn in-vivo ( Mercader, 2001)[88]. Một giả thuyết của Cohen (1991) đ−a ra để giải thích phôi in-vitro gặp khó khăn khi thoát màng là do sự “cứng chắc” bất th−ờng của màng ZP. Tác giả nhận thấy rằng quá trình nuôi cấy in-vitro có thể làm hình thành mối liên kết chéo giữa các thành phần của ZP (zp1,zp2,zp3). Điều này làm một số phôi IVF thoát màng chậm hơn hoặc không thể thoát màng đ−ợc [51].
Một số tác giả khác cho rằng việc phôi thoát màng chậm sẽ tạo nên sự lệch pha giữa phôi sau khi thoát màng và nội mạc tử cung. Điều này làm cho
nội mạc tử cung trở nên không thuận lợi cho phôi sau khi thoát màng (Chen C 1999) [47]. Ngoài ra phôi thoát màng chậm cũng có thể ngăn cản sự trao đổi chất gia tăng của phôi nang trong khi đang phân chia rất nhanh vào giai đoạn cuối của phôi nang.
1.5.4. Các kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng
Các kỹ thuật đ−ợc áp dụng là ph−ơng pháp cơ học [49],[51], hoá học [84], sinh hoá, hay gần đây nhất là tia laser [41],[72] để thực hiện thao tác trên màng ZP. Với kỹ thuật trên, AH có thể thực hiện bằng cách làm mỏng màng Zona, tạo một lỗ thủng trên màng zona hay loại bỏ hoàn toàn màng zona. Nghiên cứu cho thấy cả bốn ph−ơng pháp đều có độ an toàn và hiệu quả nh− nhau trong việc hỗ trợ phôi thoát màng. Tuy nhiên với những −u nh−ợc điểm của từng ph−ơng pháp, hiện nay hai ph−ơng pháp đ−ợc áp dụng nhiều nhất là: Acid tyrode và laser [59],[72],[89].
1.5.4.1. Ph−ơng pháp sử dung acid Tyrode: Trong ph−ơng pháp này, màng Zona pelluciđa d−ới tác dụng của dung dịch có độ pH thấp sẽ bị bào mòn. Acid này có độ pH 2,2-2,6 đã đ−ợc sử dụng từ nhiều thập niên qua cho mục đích này[72]. Tuy nhiên kích th−ớc của lỗ thủng th−ờng khó kiểm soát vì phụ thuộc vào số l−ợng acid bơm ra, sự khác biệt về đặc tính của màng zona của từng phôi cũng đòi hỏi kinh nghiệm của ng−ời thao tác. Lợi điểm của acid tyrode là chi phí đầu t− thấp, cơ động. Do đó acid vẫn đ−ợc sử dụng rộng rãi tại các labo TTTON lớn trên thế gới và khu vực để hỗ trợ thoát màng. Sự an toàn của việc sử dụng acid trong hỗ trợ màng cũng đã đ−ợc chứng minh. SAI và cộng sự năm 2006 cho thấy trẻ sinh ra từ các chu kỳ hỗ trợ thoát màng bằng acid có tỷ lệ bất th−ờng nhiễm sắc thể t−ơng đ−ơng so với nhóm chứng [89].
1.5.4.2. Ph−ơng pháp sử dụng Laser: Việc sử dụng tia laser trong hỗ trợ phôi thoát màng đã đ−ợc triển khai ngay từ những năm cuối thập niên 80 .Tuy nhiên chỉ đến khi hệ thống laser không tiếp xúc trực tiếp ra đời và nhất là khi tổ chức D−ợc phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chính thức công nhận
laser đ−ợc sử dụng trong TTTON thì việc ứng dụng và lắp đặt hệ thống laser cho hỗ trợ thoát màng ngày càng trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Với những −u điểm nh− có độ chính xác cao, thời gian thực hiện ngắn, có thể ứng dụng trong một số kỹ thuật khác và quan trọng là không cần đòi hỏi nhiều kinh nghiệm ở ng−ời thực hiện, laser ngày càng đ−ợc sử dụng phổ biến [38],[59],[72].
1.5.5. Các nghiên cứu về hiệu quả của AH trên thế giới và Việt Nam.
Có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả của AH đã đ−ợc tiến hành và báo cáo. Tuy nhiên hiệu quả của AH trên lâm sàng vẫn còn đ−ợc tranh cãi. Gần đây, nhiều nghiên cứu đã công bố và đa số ủng hộ hiệu quả của AH trên lâm sàng.
1.5.5.1. Trên thế giới.
Theo nghiên cứu mới nhất của Das và cộng sự đ−ợc công bố trên th− viện Cochrane vào tháng 4/2009 [50]. Khi nghiên cứu phân tích tổng hợp số liệu của 28 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 3646 tr−ờng hợp. Về hiệu quả lâm của AH trên thai lâm sàng tăng 1,29 lần. Các tác giả kết luận rằng, nếu một trung tâm IVF có tỷ lệ thai lâm sàng trung bình là 25% thì AH có thể giúp tăng tỉ lệ thai lâm sàng lên mức 29% đến 49%.
Theo nghiên cứu của Dayal- 2007 [53] thực hiện trên bệnh nhân thất bại 1 chu kỳ IVF tr−ớc đó, so sánh 2 nhóm có AH và không AH. Kết quả cho thấy tỷ lệ phôi làm tổ tăng (18% so với 6% ) và tỷ lệ thai lâm sàng cũng tăng (42% so với 12%).
1.5.6.2. Tại Việt Nam.
Theo nghiên cứu của Đặng Quang Vinh và cộng sự khi so sánh hiệu quả giữa 2 nhóm AH có laser và AH với dung dịch Tyrode trong kỹ thuật HTSS cho thấy trong 100 tr−ờng hợp laser và 100 tr−ờng hợp tyrode. Tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ thai lâm sàng của 2 nhóm lần l−ợt là 21,2% và 43% so với 22,1% và 41%. Sự khác biệt không ý nghĩa nghĩa thống kê. [32].(Theo nghiên
cứu của Phan Thanh Lan (2007) tại BV PSTW tỷ lệ có thai lâm sàng của bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh là 16,7%[11]).
Nghiên cứu của Lê Thụy Hồng Khả khi so sánh ph−ơng pháp làm mỏng và tạo lỗ thủng trên màng trong suốt (ZP) khi thực hiện AH với Laser. Các tác giả báo cáo tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng của nhóm làm mỏng ZP lần l−ợt là 20,4% và 42% (nhóm làm mỏng ZP) so với 17,3% và 36% (làm thủng ZP). [7]
1.6. Một số yếu tố liên quan đến chuyển phôi đông lạnh. 1.6.1. tuổi của ng−ời phụ nữ. 1.6.1. tuổi của ng−ời phụ nữ.
Tuổi của ng−ời phụ nữ là yếu tố quan trọng ảnh h−ởng tới kết quả có thai. Tuổi càng cao thì tỷ lệ có thai càng giảm, đặc biệt sau tuổi 40. Theo nghiên cứu của J.X.Wang (2001) ở Australia tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh < 40 tuổi là 16,4% cao hơn đáng kể so với tỷ lệ có thai lâm sàng của phụ nữ chuyển phôi đông lạnh ở tuổi 40-44 là 7,5% [70]. T−ơng tự, theo P-O Karlstrom (1997 ) tỷ lệ này là 19% và 5% với (p < 0,01) [98].
Cho đến nay ng−ời ta cho rằng tỷ lệ thành công giảm chủ yếu do giảm
chất l−ợng và số l−ợng trứng có đ−ợc khi kích thích buồng trứng. Sự phát triển
của NMTC thích hợp cho sự làm tổ và phát triển của phôi hoàn toàn có thể
điều khiển bằng các nội tiết tố ngoại sinh [68].
Y văn thế giới cho thấy ch−ơng trình cho trứng rất hiệu quả đối với các BN lớn tuổi. Đặc biệt, Paulson và cộng sự, năm 1997 đã báo cáo thành công ở một tr−ờng hợp 63 tuổi và đây đ−ợc ghi nhận là tr−ờng hợp phụ nữ lớn tuổi nhất trên thế giới có thai bằng kỹ thuật xin trứng – TTTON [97].
Các bằng chứng khoa học hiện nay xác nhận tử cung ng−ời có thể duy trì khả năng mang thai rất lâu sau khi mãn kinh nếu đ−ợc sự hỗ trợ của nội tiết ngoại sinh.
1.6.2. Nguyên nhân vô sinh.
Theo J.X.Wang (2001) và cs nhóm BN < 40 tuổi chuyển phôi đông lạnh bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ làm tổ là 8,2% thấp hơn đáng kể so với các nhóm nguyên nhân khác 10,2% [70].
1.6.3. Thời gian bảo quản phôi.
Theo Nguyễn Thị Minh (2006) [18] làm tại trung tâm Hỗ Trợ Sinh Sản thuộc bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phôi còn nguyên vẹn sau rã đông
